SKRINING HEEADSSS

HOME
EDUCATION/EMPLOYMENT
EATING/EXERCISE
ACTIVITY
DRUG
Untuk mencegah miss opportunity SEKSUALITY
atau kehilangan kesempatan untuk SAFETY
mengetahui masalah SUICIDE AND DEPRESSION

NI MADE JENDRI
0818602790
 KOMPONEN SKRINING HEEADSSS (BAHAN PERTANYAAN UNTUK MEMUDAHKAN MENGGALI INFORMASI DAN MASALAH REMAJA) SILAHKAN DIPILIH KIRA2 YANG
PENTING TERKAIT KONDISI REMAJA)
MEMERIKSA KEMUNGKINAN REMAJA MEMILIKI MASALAH DI DALAM RUMAH (HOME)

Menggali keadaan di rumah terkait 3 hal utama:

- Tingkat kenyamanan di rumah/tempat tinggal
- Punya pihak pendukung (remaja merasa aman, bisa bicara secara terbuka serta meminta tolong
pada orang tersebut) di rumah/tempat tinggal
- Hal yang umumnya terjadi di rumah yang bisa menjadi “warisan” perilaku berisiko (kekerasan,
penggunaan alkohol dan penggunaan obat terlarang)

1. Alamat:
2. Tinggal dengan siapa?
a. Keluarga inti (ibu dan bapak)
b. Keluarga tidak inti (paman, tante, kakek, nenek atau lainnya)
c. Sendiri
d. Bersama pasangan
e. Bersama kakak
f. Bersama sepupu
g. Bersama teman

3. Apakah di rumah kamu memiliki orang yang mendukung kamu?

Nama:
No Telepon/HP:
Hubungan dengan kamu:
4. Apakah kamu memiliki ruang privasi di rumah? Seperti kamar sendiri? Ya/tidak
5. Apakah kamu tinggal berpindah-pindah? Ya/tidak
- Dalam 3 tahun belakangan ini apakah kamu tinggal di tempat yang sama atau sering berpindah?
- Jika pindah, dalam 3 tahun belakangan ini berapa kali kamu berpindah?
1 kali
1-3 kali
4 – 6 kali
Lebih dari 6 kali
6. Apakah kamu merasa nyaman di rumah?
7. Apakah ada hal yang membuat kamu merasa tidak nyaman di rumah?
- Jika ada yang membuat merasa tidak nyaman, biasanya apakah masalah yang sering membuat
 tidak nyaman itu berulang?
- Seberapa sering kamu merasa tidak nyaman di rumah? Dalam 30 hari terakhir seberapa sering
kita merasa tidak nyaman?
a. Jarang
b. Lumayan sering
c. Sering
8. Apakah dalam 30 hari terakhir terjadi masalah kekerasan (Fisik, Psikis, Seksual, penelantaran,
eksploitasi, trafficking) di rumah kamu?
a) Jarang (kurang dari 3 kali)
b) Lumayan sering (3 sampai 5 kali)
c) Sering (diatas 5 kali)
d) Kapan? Jelaskan kejadiannya.

9. Apakah dalam 30 hari terakhir terjadi masalah penggunaan rokok, alkohol dan Napza di rumah
kamu?

10. Apakah ada hal lain yang terjadi di rumah yang ingin kamu ceritakan kepada kami?

MEMERIKSA KEMUNGKINAN REMAJA MEMILIKI MASALAH DI YANG TERKAIT DENGAN PENDIDIKAN

(EDUCATION) ATAU PEKERJAAN (EMPLOYMENT)

Menggali keadaan di sekolah/tempat kerja terkait 3 hal utama:

- Tingkat kenyamanan di sekolah/tempat kerja
- Punya pihak pendukung (remaja merasa aman, bisa bicara secara terbuka serta meminta tolong
pada orang ini) di sekolah/tempat kerja
- Hal yang umumnya terjadi di sekolah/tempat kerja yang bisa menjadi “warisan” perilaku
berisiko (kekerasan, penggunaan alkohol dan penggunaan obat terlarang)

1. Kamu sekolah di mana dan kelas berapa dan atau Kamu kerja di mana?
2. Apakah pergi ke sekolah atau ke tempat kerja membuat kamu senang?
3. Adakah hal yang kamu sukai di sekolah atau di tempat kerja?
4. Adakah beban atau hal yang di sekolah yang membuat kamu merasa tidak nyaman?
5. Apakah ada orang yang kamu percaya atau orang yang kamu rasa nyaman untuk berdiskusi tentang
masalah kamu?
6. Dalam 30 hari belakangan ini, berapa hari kamu memutuskan untuk tidak datang ke sekolah atau
tempat kerja yang bukan karena sakit (karena enggan, tidak ingin, atau tidak merasa termotivasi)
 7. Apakah di sekolah/tempat kerja kamu merasa punya teman?
- Jika punya, bisa ceritakan tentang teman-teman kamu?
- Apa yang sering mereka lakukan untuk bersenang-senang?
8. Apakah selama satu tahun ini kamu pernah pindah sekolah?
9. Pernahkah kamu mengalami hal yang tidak menyenangkan di sekolah, misalnya kekerasaan atau
bullying atau hal yang menjadi beban di hati kamu? Ceritakan kejadian tersebut.

MEMERIKSA KEMUNGKINAN REMAJA MEMILIKI MASALAH DI YANG TERKAIT DENGAN POLA MAKAN DAN
OLAH RAGA (EATING and EXERCISE) Ukur BB, TB dan IMT.

1. Apakah kamu memiliki kebiasaan sarapan, makan siang, dan makan malam?
2. Apa yang biasanya kamu makan saat sarapan, makan siang, dan makan malam?
3. Apakah kamu sedang menjalani Diet?
4. Kadang-kadang bila sedang stres seseorang dapat makan berlebih atau justru tidak mau makan,
bagaimana dengan kamu?
5. Adakah perubahan berat badan belakangan ini?
6. Apakah ada yang kamu suka dan kamu tidak suka pada tubuh mu?
7. Olahraga apa yang kamu lakukan?
8. Seberapa sering kamu berolahraga dalam seminggu?

MEMERIKSA KEMUNGKINAN REMAJA MEMILIKI MASALAH DI YANG TERKAIT DENGAN AKTIVITAS

(ACTIVITY) kemungkinan adanya KECANDUAN GADGET dan Perilaku negative laiinnya.

1. Saat waktu luang apa yang kamu lakukan?

2. Apa yang kamu lakukan untuk bersenang-senang?
3. Apakah hobby kamu? Apa musik favoritmu?
4. Berapa lama kamu menonton TV tiap malam?
5. Berapa lama kamu menggunakan gawai atau hp setiap hari?
6. Apakah yang kamu sukai pada dirimu?
7. Siapa teman dekatmu? (di sekolah/di luar sekolah?)
8. Bagaimana hubungan kamu dengan teman-teman sebaya kamu?
9. Apakah pendapat teman-temanmu tentang kamu?
MEMERIKSA KEMUNGKINAN REMAJA MEMILIKI MASALAH DI YANG TERKAIT DENGAN OBAT-OBATAN
(DRUGS)

1. Banyak remaja seusiamu sudah mulai mengenal rokok atau obat-obatan/alkohol, adakah teman-
temanmu yang seperti itu?
2. Bagaimana dengan kamu? Apakah kamu pernah merokok?
3. Jika iya sejak kapan dan Berapa banyak kamu pakai dan seberapa sering?
4. Bagaimana cara menggunakannya?
5. Dari mana dana untuk membelinya?
6. Bagaimana efek rokok/narkoba pada kamu?
7. Apakah ada peningkatan pemakaian zat-zat tersebut akhir-akhir ini?
8. Apa yang kamu dan temanmu lakukan ketika kalian memakai zat-zat tersebut?

MEMERIKSA KEMUNGKINAN REMAJA MEMILIKI MASALAH DI YANG TERKAIT DENGAN AKTIVITAS SEKSUAL
(SEXUALITY)
1. Apakah kamu sudah menstruasi untuk perempuan /mimpi basah untuk laki-laki?
2. Apakah menstruasi kamu teratur?
3. Biasanya remaja seusia mu sudah mulai tertarik dengan pacaran dan hubungan seksual
4. Apakah kamu pernah pacaran?
5. Apakah kamu pernah melakukan hubungan seksual sengan laki-laki/perempuan atau keduanya.
6. Apakah kamu menggunaakan pengaman? (kondom atau kontrasepsi lainnya?)
7. Bagaimana pendapatmu tentang kontrasepsi dan pencegahan IMS?
8. Apakah kamu merasa kamu seorang heteroseksual, atau seorang gay, lesbian, biseksual,
transgender?
9. Apakah kamu pernah mengalami masalah infeksi menular seksual?
10. Apakah kamu pernah mengalami masalah kehamilan yang tidak diinginkan?
11. Bila kamu pernah berhubungan seksual, apakah kamu tertekan saat melakukan hubungan seksual?
12. Apakah kamu mendapatkan pemaksaan untuk melakukan hubungan seksual?
13. Siapa yang melakukan pemaksaan seksual ? (umur, pdd, pekerjaan?, hubungan dengan kamu?
14. Apakah kamu pernah mengalami masalah kekerasan seksual lainnya?
 15. Identifikasi mengenai kemungkinan remaja pernah menjadi korban kekerasan seksual !

MEMERIKSA KEMUNGKINAN REMAJA MEMILIKI MASALAH DI YANG TERKAIT DENGAN KESELAMATAN

(SAFETY)

1. Apakah kamu tidak merasa aman berada di rumah?

2. Apakah kamu tidak merasa aman berada di tengah masyarakat?
3. Apakah kamu tidak merasa aman di lingkungan sekolah?
4. Apakah kamu tidak merasa aman berada di jalan (sebagai pengemudi ataupun pejalan kaki) ?
5. Apakah kamu pernah membawa senjata tajam?

MEMERIKSA KEMUNGKINAN REMAJA MEMILIKI MASALAH DI YANG TERKAIT DENGAN STRESS,

SUICIDE/DEPRESSION (BUNUH DIRI/DEPRESI ) Jika klien mengalami masalah psikososial bisa menggunakan
form SRQ (Self Reporting Quisionare) untuk melengkapi pertanyaan berikut :

1. Terkadang saat sedang sedih, seorang bisa merasakan ingin melukai diri, bahkan melakukan perbuatan
bunuh diri, apakah kamu pernah?
2. Apakah kamu pernah melakukan tindakan yang dapat membahayakan diri sendiri (melukai diri, atau
membuat dirimu dalam situasi yang tidak aman, termasuk hubungan seksual yang tidak aman atau
tindakan bunuh diri)?
3. Apa yang dapat mencegahmu untuk melakukan hal tersebut?
4. Apa yang kamu lakukan saat kamu sedih, marah dan terluka?
5. Apakah kamu merasa sedih atau putus asa yang berlebihan?
 Bila ya, sudah berapa lama kamu alami?
6. Apakah kamu pernah merasa hilang ketertarikan terhadap sesuatu yang kamu suka?
7. Kalau dihitung dengan skala 1 s/d 10 (1 untuk menggambarkan perasaan sangat sedih dan 10 untuk
perasaan sangat gembira), saat ini perasaan kamu berada di skala mana?
8. Apakah kamu memiliki masalah tidur (sulit tidur atau sering terbangun ketika tertidur atau sering
mengalami mimpi buruk)?
9. Apakah kamu pernah merasakan cemas, gugup atau stress? Misalnya pada suasana keramaian?
10. Pernah kah kamu merasakan dirimu sangat bersemangat? Atau merasakan dirimu bisa merubah dunia?
11. Seberapa sering kamu merasa seperti ini?
12. Siapa yang biasanya kamu ajak bicara ketika kamu sedang sedih?
13. Apa yang kamu lakukan jika mengalami masalah sedih, stress atau depresi tsb?