ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tn. ADENGAN DEMENSIA

Oleh :
Aristiyani Fajrinia
Dian Nurraeni P
Dimas Kurniawan
Ema Fitriyanah
Lilis Wijayati
Nunky Arsitasari

(1.13.013)
(1.13.025)
(1.13.026)
(1.13.033)
(1.13.0)
(1.13.065)

PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATAN SEMESTER VII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TELOGOREJO
SEMARANG
2016

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tn. ADENGAN DEMENSIA
I.

Tinjauan Kasus
Tn. A usia 79 tahun, tinggal serumah dengan anak dan cucu nya. Tn. A dulunya
bekerja di pabrik alumunium, Kondisi fisik Tn. A saat ini mengalami gangguan
memori dan orientasi. Selain itu klien tidak mampu melakukan perawatan diri secara
mandiri melainkan membutuhkan bantuan orang lain. Tn. A sering lupa jalan pulang
apa bila sedang berpergian, sulit mandi, berpakaian, dan toileting, Tn. A juga sering
tersinggung dan mudah marah. Sebelumnya klien pernah dibawa berobat ke
puskesmas dan di diagnosa oleh dokter bahwa Tn. A menderita demensia.

II.

Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama Lansia
Umur
Jenis kelamin
Status merital
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
Alamat
Sumber pendapatan

: Tn. A
: 79 tahun
:Laki- laki
: Menikah
: Islam
: Jawa / Indonesia
: SMA
: Semarang
:Ada, (pendapatan Tn.A didapatkan dari anak-

anaknya)
Keluarga yang dapat dihubungi : Ada, (anak terakhir)
III.

Riwayat Kesehatan
Keluhan yang dirasakan saat ini : Keluarga klien mengatakan bahwa Tn. A
mengalami gangguan memori dan orientasi, dan Tn. A juga sering lupa jalan pulang
apa bila sedang berpergian, sulit mandi, berpakaian, dan toileting, Tn. A juga sering
tersinggung dan mudah marah.

IV.

Status Fisiologis
Postur tulang belakang Tn.A lordosis, dengan tanda-tanda vital, TD : 140/80 MmHg,
S : 370C, RR: 24 x/menit, N : 75 x/menit, BB : 45 kg, TB: 158 cm, IMT : 18 kg/m 2
(Berat badan kurang dari normal).

V.

Pengkajian Head To Toe

1. Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut memutih/ beruban, keadaan rambut
rontok, kulit kepala kotor dan bau.
2. Mata/ penglihatan
Ketajaman penglihatan klien kabur, sclera putih dan jernih, ukuran isocor, warna
gelap, reaksi terhadap cahaya miosis. Refleks pupil sama besar, dan bereaksi
terhadap cahaya, konjungtiva anemis, lapang pandang kurang jelas, penglihatan
klien terasa kabur apabila tidak menggunakan kacamata.
3. Hidung/penciuman
Bentuk simetris, struktur bagian dalam merah muda, fungsi penciuman klien
kurang baik.
4. Telinga/ pendengaran
Warna kulit luar telinga bagian luar sawo matang, tidak terdapat lesi, kulit telinga
berkurang elastisitasnya. fungsi pendengaran kurang baik, tidak ada nyeri, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
5. Mulut/pengecap
Bibir berwarna pucat, simetris, kelembaban baik, mukosa mulut kering, gigi
kurang bersih, ada caries, gigi tidak lengkap, kaadaan gusi kurang baik, tidak ada
peradangan. Fungsi mengunyah kurang baik, fungsi pengecap tidak begitu baik,
fungsi bicara kurang jelas, bau mulut, refleks menelan juga kurang baik.
6. Leher
Saat diraba tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening, kelenjar tryroid
dan sub mandibulalis baik, kaku kuduk dan sulit menelan tidak ada.
7. Dada
a. Pernapasan
I: bentuk dada simetris, kwalitas nafas cepat, klien tidak ada batuk dan
tidakmenggunakan alat bantu pernapasan
P: tidak terdapat tonjolan, tactile fremitus seimbang kiri dan kanan
P: perkusi dada resonan
A: suara napas vesicular
b. Kardiovaskuler
I : bentuk jantung simetris.
P : Denyut nadi perifer teraba melemah, ictus kordis teraba.
P: Perkusi terdapat bunyi pekak
A: Bunyi jantung normal Lub Dub (tidak ada bunyi tambahan), biasanya S1
terdengar lebih keras dari pada S2, namun nada S1 lebih rendah sedangkan
S2 tinggi. Jarak antara bunyi lub dan dub sekitar 1 detik / kurang.
8. Abdomen
I: Tidak terdapat lesi, dan perut pasien tidak membuncit.
A: Bising usus normal ( 10 x /menit )

P: Tidak teraba masa.

P : Perkusi terdengar : Tympani
9. Genetalia
Kebersihan : baik, tidak ada hemoroid dan tidak ada hernia.
10. Ekstremitas
Kekuatan otot klien 4 dan terdapat kaku sendi, gaya berjalan klien lambat.
4444 4444
4444 4444
Ket : dapat gerak dan dapat melawan hambatan yang ringan.
Postur tubuh : Lordosis
Rentang gerak : Terbatas
Tremor : Tidak
Edema kaki : Tidak
Penggunaan alat bantu : Tidak
11. Integumen
Kebersihan kulit baik, warna pucat, kelembaban kulit kering,turgo kulit tidak
elastis tidak ada gangguan pada kulit
VI.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Masalah emosional
Keluarga mengatakan Tn.A susah tidur karena sering was-was/kuatir. Keluhan
yang dirasakan kurang lebih 3 bulan.
Kesimpulan : Tn.A mengalami gangguan emosional
2. Pengukuran tingkat depresi
Pernyataan
Ya
1. Apakah bapak atau ibu sekarang merasa puas dengan
kehidupannya ?
2. Apakah bapak atau ibu telah meninggalkan banyak
kegiatan atau kesenangan akhir-akhir ini ?

3. Apakah bapak atau ibu merasa hampa/kosong dalam

hidup ini ?

Tidak

4. Apakah bapak atau ibu sering merasa bosan ?

5. Apakah bapak atau ibu merasa mempunyai harapan
yang baik di masa depan ?

6. Apakah bapak atau ibu mempunyai pikiran jelek yang

mengganggu terus-menerus ?
7. Apakah bapak atau ibu memiliki semangat yang baik
setiap saat ?

8. Apakah bapak atau ibu takut bahwa sesuatu yang buruk

akan terjadi pada anda ?
9. Apakah bapak atau ibu merasa bahagia pada sebagian

besar waktu ?
10. Apakah bapak atau ibu sering merasa resah dan

gelisah ?
11. Apakah bapak atau ibu merasa tidak mampu berbuat
apa-apa ?

12. Apakah bapak atau ibu sering merasa khawatir tentang

masa depan ?
13. Apakah bapak atau ibu senang tinggal dirumah daripada

keluar rumah ?
14. Apakah bapak atau ibu akhir-akhir ini sering lupa ?

15. Apakah bapak atau ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu

saat ini menyenangkan ?

16. Apakah bapak atau ibu sering merasa sedih dan putus

asa ?
17. Apakah bapak atau ibu merasa tidak berharga akhir-
akhir ini ?

18. Apakah bapak atau ibu sering merasa khawatir tentang

masalalu ?
19. Apakah

bapak

atau

ibu

merasa

hidup

ini

mengemberikan ?
20. Apakah bapak atau ibu untuk memulai kegiatan yang
baru ?
21. Apakah bapak atau ibu merasa penuh semangat ?

22. Apakah bapak atau ibu merasa situasi sekarang tidak

ada harapan ?

23. Apakah bapak atau ibu berpikir bahwa orang lain lebih
baik keadaannya daripada bapak atau ibu ?

24. Apakah bapak atau ibu sering marah karena hal-hal

sepele ?
25. Apakah bapak atau ibu sering merasa ingin menangis ?

26. Apakah bapak atau ibu sulit berkonsentrsi ?

27. Apakah bapak atau ibu merasa senang saat bangun tidur
?
28. Apakah bapak

atau

ibu tidak suka berkumpul

dipertemuan social ?
29. Apakah mudah bagi bapak atau ibu membuat suatu
keputusan ?
30. Apakah pikiran bapak atau ibu masih tetap mudah
dalam memikirkan sesuatu seperti ini ?

Skor 15
Kesimpulan : Skala Depresi Tn.A Mild Depression (depresi sedang)
3. Tingkat kerusakan intelektual
Benar

Salah

Pertanyaan

1. Tanggal berapa hari ini ?

2. Hari apa sekarang ?
3. Apa nama tempat ini ?
4. Dimana alamat anda ?
5. Berapa umur anda ?
6. Kapan anda lahir ?
7. Siapa presiden Indonesia ?
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9. Siapa nama ibu anda ?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari

setiap angka baru, secara menurun.

Jumlah : 8 (Fungsi intelektual kerusakan berat)
4. Identifikasi aspek kognitif
Skor

Skor

maksimu

manul

Orientasi

Sekarang hari, tanggal, bulan, tahun, berapa dan musim

apa?
Sekarang kita berada dimana? Jalan, no rumah, kota,
kabupaten, provinsi.
REGISTRASI
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, satu
detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah manula
mengulang ke 3 nama tersebut. Berikan satu angka
untuk setiap jawaban yang benar. Bila masih salah,
ulanglah penyebutan ke 3 nama benda tersebut, sampai
ia dapat mengulangnya dengan benar. Hitunglah
jumalah percobaan dan catatlah (bola, kursi, sepatu).
ATENSI DAN KALKULASI
Hitunglah berturut-urut selang 7 mulai dari 100 ke
bawah 1 angka untuk tiap jawaban yang benar. Berhenti
setelah 5 hitungan. (93, 86, 79, 72, 65). Kemungkinan
lain : ejaalah kata dunia dari akhir ke awal (a-i-n-u-d)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah
disebutkan di atas. Berikan 1 angka untuk setiap
jawaban yang benar.
BAHASA
a. Apakah nama benda-benda ini? (perlihatkan

pensil dan arloji) (2 angka)

b. Ulanglah kalimat berikut: jika tidak dan atau
tapi (1 angka)
c. Laksanakan 3 buah perintah ini : peganglah
selembar

kertas

lipatlah kertas

dengan

tangan

itu pada

kananmu,

pertengahan dan

letakanlah di lantai (3 angka)

d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut :
PEJAMKAN MATA ANDA (1ANGKA)
e. Tulislah sebuah kalimat (1 angka)
f. Tirulah gambar ini (1 angka)

VII.

PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok : < 3 batang sehari
1. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekwensi makan : 3 kali sehari
Jumlah makan yang dihabiskan : 1 porsi habis
Makanan tambahan : dihabiskan
b. Pola pemenuhan cairan
Frekwensi minum : > 3 gelas sehari
Jenis minuman : air putih, teh
c. Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur : 4-6 jam
Gangguan tidur berupa : sering terbangun
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur : santai
d. Pola eliminasi BAB
Frekwansi BAB : 1 kali sehari
Konsistensi : lembek
Gangguan BAB : tidak ada
e. Pola BAK
Frekwensi BAK : > 6 kali sehari
Warna urine : kuning keruh
Gangguan BAK : retensi urine
f. Pola aktifitas
Pola pemenuhan kebersihan diri mandi : 2 kali sehari
Memakai sabun dan menyikat gigi 2 kali sehari menggunakan pasta gigi,
berpakaian 2 kaliu sehari.
2. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari
Pengkajian fungsional berdasar Barthel Indeks ; Mahoney & Barthel, 1965
N
o

Aktivitas
Bantuan

Nilai
Mandiri

1
2

Makan
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan

sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur

Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir,

10
5
5

4
5
6

mencukur dan menggosok gigi

5
Aktivitas toilet
0
Mandi
Berjalan di jalan yang datar (jika tidak
15
7
5
mampu berjalan lakukan dengan kursi roda)
8
5
Naik turun tangga
9
5
Berpakaian termasuk mengenakan sepatu
10
10
Mengontrol defekasi
40
Mengontrol berkemih
JUMLAH
PENILAIAN : Tn.A mengalami ketergantungan berat/sangat tergantung.
VIII.

Pengkajian Lingkungan
Keamanan dan Transportasi
Terdapat penanggulangan kebakaran
Terdapat penanggulangan bencana
Transportasi
Kondisi jalan masuk ke rumah : Rata
Jenis transportasi yang dimiliki : Tidak ada

IX.

Pengkajian Tingkat Demensia

Pengkajian menggunakan Short Portable Mental Status Quisionare (SPMSQ)
No
Daftar Pertanyaan
1. Tanggal berapakah hari ini ? (bulan,
2.
tahun)
3.
Hari apakah hari ini?
4.
Apakah nama tempat ini?
Berapa nomor telfon bapak/ ibu ? (bila
5.
6. tidak ada, di jalan apakah rumah bapak/
ibuk?
7.
Berapakah umur bapak/ ibuk?
8.
Kapan bapak/ ibu lahir? (Tanggal, bulan,
9.
10. tahun)
Siapakah nama presiden kita sekarang?
Siapakah
nama
presiden
kita
sebelumnya?
Siapakah nama ibu anda?
5=6 berapa?
Penilaian:

Benar

Tidak Benar

0-2 kesalahan : baik

3-4 kesalahan : demensia ringan
5-7 kesalahan : demensia sedang
8-10 kesalahan: demensia berat
Keterangan : Tn. A mengalami demensia sedang

X.

Analisa data
No
.
1.

2.

Data

Etiologi

DS: Keluarga mengatakan klien

sering tersinggung dan mudah
marah, sering lupa jalan pulang
bila berpergian.
DO: Klien tampak mengalami
gangguan memori dan orientasi,
klien tampak bingung.

Masalah

Perubahan
Perubahan pola
fisiologis
pikir
(degenerasi neuron
ireversibel)

DS: Keluarga klien sulit mandi,

berpakaian dan toileting
DO: Kuku klien tampak kotor,

Defisit perawatan
diri

Menurunya
kemampuan

Badan klien Bau, Penampilan

merawat diri

kurang menarik, Kulit kepala

kotor dan bau, Mulut klien bau.
DS:
3.

Klien

mengalami

mengatakan

penurunan

berat

badan, tidak nafsu untuk makan

dan minum.

Kurang asupan
makanan

Ketidakseimbanga
n

nutrisi

dari

kurang

kebutuhan

DO: konjungtiva anemis, mukosa

tubuh

bibir kering, dan terlihat pucat,

IMT : 18 kg/m2 (Berat badan
kurang dari normal).

XI.

Prioritas Diagnose Keperawatan

No

Kriteria

Perhitunga

Nila

Pembenaran

n
i
Perubahan pola piker berhubungan dengan Perubahan fisiologis (degenerasi neuron
ireversibel) ditandai dengan hilangnya ingatan atau memori, hilang konsentrasi
1.
Sifat masalah
3/3 x 1
1
bila keadaan tersebut tidak
Skala:
ancaman
segera diatasi maka akan
kesehatan
membuat
lansia
menjadi
tertekan.
2.
Kemungkinan masalah
x2
1
Membutuhkan beberapa usaha
dapat diubah
dan
pendekatan
untuk
Skala: mudah
menenangkan pasien, dengan
cara memberikan perawatan
rehabilitative pada Tn. A saat
menjelang kematiannya.
3.
Potensi masalah dapat
3/3 x 1
1
Masalah dapat dicegah Apabila
dicegah
Tn.A
mendapatkan
Skala: cukup
dukungan,baik
dukungan
psikologis maupun spiritual dari
kelurga,perawat, dan orangorang disekitarnya.
4.
Menonjolnya masalah
1/2 x 1
1/2 Tn.A merasakan kebingungan,
Skala: masalah tidak
ini merupakan masalah, dan
dirasakan
harus segera ditangani, karena

pasien dapat tertekan apabila

tidak diatasi kecemasannya,
sehingga dapat mempengaruhi
kondisi
pasien
menjadi
memburuk dan pasien merasa
terus tertekan dan ketakutan.
1.

2.

3.
4.

Jumlah Skor
4 1/2
Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan kurang asupan makanan
Sifat masalah
3/3 x 1
1
Apabila keadaan tersebut tidak
Skala: ancaman
segera diatasi maka akan
kesehatan
mempengaruhi atau
mengganggu kesehatan lansia.
Kemungkinan masalah
2/2 x 2
2
Apabila lansia diberikan
dapat diubah
management nutrisi yang baik
Skala: mudah
maka dapat mempengaruhi
status nutrisi pada lansia
Kemungkinan masalah
3/3 x 1
1
Kemungkinan masalah untuk
dapat diubah
diubah pada lansia cukup
Skala: mudah
Potensi masalah dapat
2/2 x 1
1
Masalah harus segera diatasi
dicegah
karena dapat mempengaruhi
Skala: cukup
kesehatan lansia
Jumlah Skor
5

Defisist perawatan diri berhubungan dengan menurunya kemampuan perawtan diri

1.
Sifat masalah
2/3 x 1
2/3 Masalah tersebut dapat menjadi
Skala: ancaman
ancaman bagi kesehatan.
kesehatan
beresiko untuk lansia menyakiti
dirinya sendiri karena wujud
rasa penolakan akan waktu
2.

3.

4.

Kemungkinan masalah
dapat diubah
Skala: mudah

2/2x 2

Kemungkinan masalah
dapat diubah
Skala: mudah

3/3 x 1

Potensi masalah dapat

dicegah
Skala: cukup

0/2 x 1

kematiannya.
Masalah tersebut dapat diatasi
apa bila lansia mau menerima

kondisinya saat ini.

Kemungkinan masalah dapat
diubah apabila pasien mau

menerima kondisinya saat ini.

Potensi masalah tersebut dapat
diubah apabila pasien mau
menerima kondisinya dan
mendapatkan perawatan paliatif
dengan baik.

Jumlah Skor

3 2/3

XII.

Rencana Askep Individu

No.
1.

Diagnosa

NOC

Keperawatan
Perubahan
pola Setelah
pikir berhubungan tindakan

Intervensi (NIC)
dilakukan

a. Kembangkan lingkungan yang

keperawatan

mendukung, serta hubungan

dengan Perubahan selama 3 x 24 jam klien

fisiologis

mampu

mengenal

(degenerasi neuron perubahan

ireversibel)

dalam

dengan kriteria Hasil:

hilangnya

ingatan memori,

kemampuan kognitif
untuk

menjalin

konsekuensi kejadian
yang

menegangkan

terhadap emosi dan

-

pikiran tentang diri

Mampu
mengembangkan
strategi

antara

klien

keluarga, perawat.
b. Pertahankan lingkungan yang

dengan klien
d. Panggil klien dengan namanya
e. Gunakan suara yang agak

Mampu
memperlihatkan

hilang konsentrasi

baik

menyenangkan dan tenang.

c. Tatap wajah ketika berbicara

berpikir.

ditandai
atau

yang

untuk

mengatasi anggapan
diri yang negative.

rendah dan berbicara dengan

perlahan dengan klien.

2.

Ketidakseimbanga
n

nutrisi

dari

Setelah

dilakukan

kurang tindakan

keperawatan

kebutuhan selama

3 x 24 jam

Monitor nutrisi
a. Tentukan status gizi pasien dan

tubuh berhubungan nutrisi seimbang.

kemampuan untuk memenuhi

dengan intake tidak Kriteria Hasil :

kebutuhan gizi.

adekuat

klien

mampu

mengidentifikasi
-

klien

mengalami

peningkatan

berat

badan.
-

diri

Tidak terjadi tanda-

sesuai

dengan

kemampuanya.

Mampu

melakukan

aktivits

perawatan

sesuai

tingkat

kemampuan.
Mampu meggunakan
sumber

pribadi/

komunikasi
dapat
bantuan

dan bantuan sesuai kebutuhan.

b. Perhatikan adanya tanda- tanda
nonverbal yang fisiologis.
c. Beri banyak waktu untuk
melakukan tugas
d. Bantu mengenakan pakaian yang

Kriteria Hasil:

diri

f. Kolaborasi dengan ahli gizi

keperawatan a. Identifikasi kebutuhan bersihan diri

dapat merawaat dirinya

e. Monitor jumlah nutrisi dan

untuk menentukan jumlah kalori

dengan menurunya selama 3 x 24 jam klien

kemampuan

d. Monitor berat badan pasien

dan nutrisi yang dibutuhkan.

dilakukan Manajemen perawatan diri

Setelah

berhubungan tindakan

sedikit tapi sering

kandungan kalori untuk lansia

tanda malnutrisi
Defisist perawatan

b. Observasi status nutrisi pasien.

c. Anjurkan pasien untuk makan

kebutuhan nutrisi

3.

Manajemen nutrisi

yang

memberikan

rapid an indah.

XIII.

Evaluasi
Hari/tanggal

Dx
1

Evaluasi
S: Keluarga mengatakan klien sering tersinggung dan
mudah marah, masih sering lupa jalan pulang bila
berpergian.
O: Klien tampak mengalami gangguan memori dan
orientasi, klien tampak bingung.
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

Pertahankan lingkungan yang menyenangkan dan

tenang.
Tatap wajah ketika berbicara dengan klien, Panggil

klien dengan namanya

Gunakan suara yang agak rendah dan berbicara
dengan perlahan dengan klien.

S: Keluarga klien sulit mandi, berpakaian dan toileting

O:Kuku klien tampak kotor, Badan klien Bau,
Penampilan kurang menarik, Kulit kepala kotor dan bau,
Mulut klien bau.
A: Masalah belum teratasi
3

P: Lanjutkan Intervensi
Manajemen nutrisi
-

Tentukan status gizi pasien dan kemampuan untuk

memenuhi kebutuhan gizi

Observasi status nutrisi pasien
Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori untuk
lansia

TTd

S: Klien mengatakan mengalami penurunan berat badan,

tidak nafsu untuk makan dan minum.
O: konjungtiva anemis, mukosa bibir kering, dan terlihat
pucat, IMT : 18 kg/m2 (Berat badan kurang dari normal
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Manajemen perawatan diri

Identifikasi kebutuhan bersihan diri dan bantuan

sesuai kebutuhan.
Perhatikan adanya tanda- tanda nonverbal yang

fisiologis.B
eri banyak waktu untuk melakukan tugas
Bantu mengenakan pakaian yang rapid an indah