LAPORAN KASUS KEPERAWATAN GERONTIK

PADA KAKEK BR DENGAN HIPERTENSI

DI WISMA MAWAR BPPLU PAGAR DEWA
PROVINSI BENGKULU

DISUSUN OLEH :
NAMA : YANCHE GUSTIAWAN
NMP : 1426050013

PERSEPTOR

CO. PERSEPTOR

( Ns.Ida Rahmawati,S.Kep )

(Januar Tahmidi, SKM)

)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU

2014
LAPORAN KASUS
I. Pengkajian
Nama Panti

: BPPLU Pagar Dewa Provinsi Bengkulu

Alamat Panti

: Pagar Dewa

Tanggal Masuk

: 2011

Tanggal Pengkajian

: 25-11-2014

No. Register

: 05-35-66

A. Identitas Klien
Nama
Alamat
Jenis kelamin
Umur
Status perkawinan
Agama
Suku
Pendidikan terakhir
Lama tinggal di panti
Sumber pendapatan
Keluarga yang dapat dihubungi
Riwayat pekerjaan

: Tn. BR
: Padang Palualai (Seluma timur)
: laki-laki
: 74 tahun
: Kawin
: Kristen
: Tindaon
: SR (SekolahRakyat)
: 3 tahun
: Bantuan
: Istri
: Petani

B. Alasan masuk panti

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak mampu lagi bekerja berat dikarenakan
klien mengidap penyakit hernia hipertensi dan hemoroid klien belum
mempunyai biaya untuk operasi.
C. Riwayat Kesehatan
1. Masalah Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan ada banyak penyakit kronik yang dideritanya semenjak
21 tahun yang lalu yaitu penyakit hernia hipertensi dan hemoroid.
2. Masalah Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan dirinya saat ini mengidap penyakit hernia, hemoroid
dan hipertensi, klien sering nyeri kepala dan berat pada tengkuk,
keluhannya terjadi secara perlahan-lahan dan waktunya tidak menentu
dan klien segera tidur untuk mengurangi nyeri kepala tersebut. Klien juga
mengatakan mengkonsumsi obat-obat warung untuk mengatasi nyerinya.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit kronik pada keluarga klien
D. Status Fisiologis
1. Postur tulang

: Masih terlihat tegak

2. Tanda- tanda vital dan status gizi

Suhu
: 36,5 0 c
Tekanan darah
: 180/100 mmHg
Berat badan
: 47 kg
Tinggi badan
:158 cm
Tingkat kesadaran
:Composmentis
E. Pengkajian Head to Toe

1. Kepala
Kebersihan
Kerontokan rambut
Keluhan

: Bersih
: Tidak Ada kerontokan
: Tidak Ada keluhan

2. Mata
Konjungtiva
Sklera
Strabismus
Penglihatan
Peradangan
Riwayat katarak
Keluhan

: An anemis
: An ikterik
: Tida strabismus
: OD:6/6 dan OS: 6/6
: Tidak ada peradangan
: Tidak ada riwayat katarak
: Tidak ada keluhan

3. Hidung
Bentuk
Peradangan
Penciuman

: Simetris
: tidak ada peradangan
: Tidak terganggu

4. Mulut dan tenggorokan

Kebersihan
: Bersih
Mukosa
: Lembab
Peradangan/stomatitis : Tidak ada peradangan
Gigi geligi
: Ada yang lepas 5 buah
Radang gusi
: Tidak Ada radang gusi
Kesulitan mengunyah : Tidak ada kesulitan mengunyah
Kesulitan menelan
: Tidak ada kesulitan menelan
5. Telinga
Kebersihan
Peradangan
Pendengaran
Keluhan lain

: Bersih
: Tidak ada peradanagn
: Tidak ada gangguan pendengaran
: Tidak ada keluhan pada telinga

6. Leher
Pembesaran kel.tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
JVP
: Teraba 2 cm pada lateralis
Kaku kuduk
: Tidak ada kaku kuduk
7. Dada
Bentuk dada
Retraksi
Wheezing
Ronchi

: Simetris
: Tidak ada retraksi
: Tidak ada bunyi wheezing
:Tidak terdengar ronchi

Suara jantung tambahan: Tidak ada bunyi jantung tambahan

Ictus kordis
: Teraba pada ICS 4 dan 5
8. Abdomen
Bentuk
Nyeri tekan
Kembung
Bising usus
Massa

: Simetris
: Tidak ada nyeri tekan
: Tidak kembung
: 10 x/ menit
: Tidak ada massa

9. Genitalia
Kebersihan
Haemoroid
Hernia

: Bersih
: Ada hemoroid
: Terdapat hernia Skrotalis

Ekstremitas
Kekuatan otot
555 555
555 555
(Skala 0-5)
0: Lumpuh
1: Ada kontraksi
2: Melawan gravitasi dengan sokongan
3:Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4: Melawan gravitasi tapi ada tahanan sedikit
5: Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

Postur tubuh

: Terlihat Tegak normal

Rentang gerak

: Kanan : tidak ada keterbatasan gerak

Kiri

: tidak ada keterbatasan gerak

Deformitas

: tidak ada deformitas

Tremor

: tidak ada tremor

Edema kaki

: tidak ada edema

Penggunaan alat bantu: Tidak ada alat bantu

Reflek
Refleks
Biseps
Trisep
Patela
Archiles

Kanan
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+

10. Integumen
Kebersihan
Warna
Kelembaban
Gangguan pada kulit
Turgor

:
:
:
:
:

Bersih
Sawo matang
Lembab
Tidak ada gangguan
Keriput

F. Pengkajian keseimbangan untuk lansia (tinneti,ME dan ginter, SF. 1998)

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Bangun dari kursi
Bergerak dengan lancar
Duduk di kursi
Bergerak dengan lancar
Menahan dorongan pada sternum
Klien tidak memegang objek dukungan untuk menahan dorongan pada sternum.
Mata tertutup
Menggerakkan kaki dan tidak memegang objek dukungan untuk menahan
dorongan.
Gerakan menggapai sesuatu
Klien mampu menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya.
Membungkuk
Klien mampu membungkuk untuk mengambil objek kecil dari lantai dan berdiri
tanpa memegang alat bantu.
2. Komponen Gaya Bergerak dan Berjalan
Berjalan dengan lancer..
Ketinggian langkah kaki

Klien masih mampu mengangkat kaki dengan ketinggian kira-kira 20 cm.

Kontinuitas langkah kaki
Setelah langkah-langkah awal, kontinuitas langkah kaki masih konsisten.
Kesimetrisan langkah kaki
Klien melangkah dengan langkah-langkah normal untuk lansia
Penyimpangan jalur saat berjalan
Tidak ada penyimpangan alur saat berjalan
Berbalik
Klien bisa berbalik tanpa berhenti terlebih dahulu
G. Pengkajian Psikososial
a) Hubungan dengan orang lain dalam wisma : klien mampu berinteraksi dengan
orang lain yang berada didalam wisma.
b) Hubungan klien dengan orang lain di luar wisma, klien tampak akrab dengan
orang yang berada di wisma lain.
c) Kebiasaan lansia, sering berinteraksi ke wisma lainnya.
d) Stabilitas emosi, emosi klien stabil, klien tampak tenang dengan emosi yang
menetap sesuai dengan stimulus yang ada.
e) Motivasi penghuni panti, klien mendapat dukungan dari penghuni panti yang lain
f) Frekuensi kunjungan keluarga, kadang-kadang ada istri yang menjenguk klien di
panti
a. Pengkajian Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1. Apakah klien mengalami susah tidur : ya, kadang-kadang.
2. Ada masalah atau banyak pikiran : ya ada masalah dan banyak pikiran.
3. Apakah klien murung atau menangis sendiri : tidak.
4. Apakah klien sering was-was atau khawatir : tidak.
Lanjutkan pertanyaan tahap ke 2,
jika jawabannya ya 1 atau lebih.
Pertanyaan tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan ?
2.
3.
4.
5.

ya, keluhan sudah lebih dari 3 bulan

Ada masalah atau banyak pikiran ? ya
Ada gangguan atau masalah dengan orang lain ? Tidak ada
Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ? ya
Cenderung mengurung diri ? Tidak

Lebih dari atau sama dengan 1

Jawaban ya, maka masalah emosional
Ada atau ada gangguan emosional
Kesimpulan: Datuk BR mempunyai gangguan emosional.

a. Pengukuran tingkat depresi

Skala Depresi Geriatric (GDS), Yesavage dkk, 1983
No Pernyataan
1.

Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan

kehidupannya?

2.

Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan

atau kesenangan akhir-akhir ini?

3.

Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong dalam

hidup ini?

4.

Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ?

5.

Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang

baik di masa depan ?

6.

Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang

mengganggu terus menerus ?

7.

Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap

saat ?

8.

Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk

akan terjadi pada anda ?

9.

Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian besar

waktu?

10. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu berbuat

apa-apa?
11. Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah ?
12. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah dari
pada keluar dan mengerjakan sesuatu ?
13. Apakah bapak/ibu sering mersa khawatir tentang masa
depan ?
14. Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa?

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

15. Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

25. Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis ?

Ya

Tidak

26. Apakah bapak/ibu sulit berkosentrasi ?

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

sekarang ini menyenangkan ?

16. Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa ?
17. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhir
ini?
18. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa
lalu?
19. Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan?
20. Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai kegiatan
yang baru?
21. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ?
22. Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada
harapan ?
23. Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik
keadaannya dari pada bapak/ibu?
24. Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal yang
sepele ?

27. Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur

dipagi hari ?
28. Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di pertemuan
social ?
29. Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat

suatu

keputusan ?
30. Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam
memikirkan sesuatu seperti dulu ?

Jumlah : 3
0 10 = Not Depressed
11 20 = Mild Depressed
21 30 = Severe Depresed
Kesimpulan : Tn. AL mendapatkan nilai 3 pada pengukuran GDS. Klien
termasuk pada Not Depressed

b. Pengukuran tingkat kerusakan intelektual

Short Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ); Pfeiffer E, 1975

Benar

Salah

Pertanyaan

Nomor

1.

Tanggal berapa hari ini ?

2.

Hari apa sekarang ?

3.

Apa nama tempat ini ?

4.

Dimana alamat anda ?

5.

Berapa umur anda ?

6.

Kapan anda lahir ?

7.

Siapa Presiden Indonesia

8.

Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?

9.

Siapa nama ibu anda ?

10.

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3

dari setiap angka baru, secara menurun.

Jumlah : 6

Hasil : Salah 6 (fungsi intelektual kerusakan sedang)

Interpretasi :
Salah 0 2 : fungsi intelektual utuh
Salah 3 4 : fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 5 7 : fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 8 10 : fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : klien mempunyai jawaban salah 0 buah pada pengukuran SPMSQ,
sehingga klien memiliki Fungsi intelektual utuh.
c. Identifikasi aspek kognitif
Mini Mental State Examination (MMSE); Folstein MF, 1975
Skor

Skor

Maksimum

Manula

Orientasi

Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun), berapa

dan (musim) apa?

Sekarang kita berada dimana? (jalan), (no. rumah),

(kota), (kabupaten), (propinsi).
REGISTRASI

Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1

detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah lansia
mengulang ke 3 nama tersebut. Berikan satu angka
untuk setiap jawaban yang benar. Bila masih salah,
ulanglah penyebutan ke 3 nama tersebut, sampai ia
dapat mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah
percobaan dan catatlah (bola, kursi, sepatu)
(jumlah percobaan 4 x)
ATENSI DAN KALKULASI

Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke

bawah 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.
Berhenti setelah 5 hitungan. (93, 86, 79, 72, 65).
Kemungkinan lain : ejalah kata dunia dari akhir ke
awal (a-i-n-u-d).
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah

disebutkan di atas. Berikan 1 angka untuk setiap
jawaban yang benar.
BAHASA

a. apakah nama benda-benda ini ? (perlihatkan

pensil dan arloji) (2 angka)
b. ulanglah kalimat berikut : Jika Tidak Dan Atau
Tapi (1 angka)
c. laksanakan 3 buah perintah ini : peganglah
selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah
kertas itu pada pertengahan dan letakkan di lantai
(3 angka)
d. bacalah dan laksanakan perintah berikut :
pejamkan mata anda (1 angka).
e. Tulislah sebuah kalimat (1 angka)
f. Tirulah gambar ini (1 angka)

Skor Total

13

Skor : 30 (Normal)
Nilai 24 30

: Normal

Nilai 17 23

: Probable gangguan kognitif

Nilai 0 16

: Definitif gangguan kognitif

Kesimpulan

: Klien mempunyai skor 30, jadi klien dalam keadaan normal

H. Pengkajian perilaku terhadap kesehatan

Kebiasaan merokok : Tidak merokok
a. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi :
Klie makan 3 x sehari, jumlah makanan yang dihabiskan hanya 1 porsi.
Pola pemenuhan cairan :
Klien hanya minum air putih dan jarang sekali minum air teh atau kopi. Klien
minum sebanyak 2,5 liter sehari.
Pola kebiasaan tidur :
Klien mengatakan kadang-kadang susah tidur pada malam hari.
Pola eliminasi BAB/ BAK :
BAB dan BAK Lancar.
Pola aktifitas :
Klien tidak bisa beraktivitas terlalu berat dikarenakan klien mengidap hernia.
b. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari
Pengkajian Fungsional berdasar
Barthel Indeks ; Mahoney & Barthel, 1965
Nilai
No

1.

Aktivitas

Makan
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan

2.

Nilai

Bantuan

Mandiri

10

10

5 10

15

15

10

10

manula

sebaliknya , termasuk duduk di tempat tidur.

Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir,

3.

mencukur dan menggosok gigi.

4.

Aktivitas toilet

5.

Mandi

Berjalan di jalan yang datar (jika tidak

10

15

15

6.

mampu berjalan lakukan dengan kursi roda)

7.

Naik turun tangga

10

10

8.

Berpakaian termasuk mengenakan sepatu

10

10

9.

Mengontrol defekasi

10

10

10.

Mengontrol berkemih

10

10

100

100

Jumlah

Penilain :
02

: ketergantungan

21 61

: ketergantungan berat/ sangat tergantung

62 90

: ketergantungan berat

91 99

: ketergantungan ringan

100

: Mandiri

Kesimpulan : Tingkat kemandirian Tn. BR sehari-hari adalah mandiri

I. Pengkajian lingkungan
Pemukiman
Luar bangunan 150 meter persegi, berbentuk rumah dengan 6 buah kamar tidur,
1 ruang TV, kamar mandi, teras depan dan teras samping. Banguna sudah
permanen, atap genteng, dinding tembok dan lantai keramik. Lantai dalam wisma
terlihat kotor, ventilasi dan jendela ada di setiap kamar dan ruangan.
Pencahayaan baik, alat-alat rumah tangga yaitu alat makan, alat kebersihan
tersedia. Di dalam kamar klien terlihat bersih.
Penyediaan air bersih (MCK) menggunakan sumur yang dialirkan melalui pipa.
Kalau untuk minum klien mengambilnya dari dapur umum atau dari air galon
yang ada di ruangan. Untuk toileting menggunaka jamban jenis leher angsa
secara bersama-sama, untuk pembuangan sampah ditimbun atau di bakar di
belakang wisma. Di wisma belum ada penanggulangan sampah pengerat.
J. pengkajian spiritual/kultural
1. pelaksanaan ibadah
Klien mengaku sering beribadah ke greja.

2. keyakinan tentang kesehatan

Klien mengatakan sehat itu adalah segalanya.

ANALISA DATA
Nama

: Tn. BR

Umur

: 74 tahun

Dx. Medis

: HIPERTENSI

Wisma

: Mawar

No
1

Data
DS:

Klien

Etiologi

mengatakan

kepalanya
nyeri
P:

Masalah

terasa

Bila

TD

meningkat
Q: Tidak

terlalu

nyeri
R: Kepala
S:

Tidak

peningkatan tekanan
vaskuler serebral

Nyeri kepala

Peningkatan afterload.

Risiko tinggi terhadap

penurunan curah
jantung.

mengganggu
aktivitas,

Skala

nyeri: 3
T: Tidak menentu
dan

terjadinya

perlahan-lahan.
DO:

KU: Klien tampak

meringis
Klien

tampak

memegangi

DS:

kepalanya
Klien tampak lemah
TTV:
TD: 180/100 mmHg
N : 80 x/m
P : 20 x/m
S : 36,5 C

Klien

mengatakan

merasa pusing.
Klien
mengatakan
nyeri

di

bagian

tengkuk.

DO:

KU: Klien

terlhat

lemas
Klien tampak pusing
TTV:
TD: 180/100 mmHg
N : 80 x/m

P : 20 x/m
S : 36,5 C

Diagnosa Yang Mungkin Muncul

1. Nyeri akut:sakit kepala b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral pada region sub
oksipital
2. Risiko tinggi

terhadap

penurunan

curah

jantung

afterload,vasokontriksi,hipertrofi dan iskemia miokardia

b.d

peningkatan