LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NENEK M DENGANREMATIK
DI WISMA RAFLESIA BPPLU PAGAR DEWA
1. Pengkajian
Nama panti
: BPPLU Pagar Dewa Provinsi Bengkulu
Alamat panti
: Jl. Adam Malik No 9 pagar dewa provinsi Bengkulu
Tanggal pengkajian : 03-11-2015
No. register
:A. Identitas klien
Nama
: Nenek M
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 71 tahun
Agama
: islam
Status perkawinan
:kawin
Pendidikan terakhir
: SD
Lama tinggal di panti
: empat(4)tahun
Sumber pendapatan
:Keluarga yang dapat dihubungi : Anak
Riwayat Pekerjaan
:wirausaha
B. Alasan kunjungan ke panti
Klien mengatakan masuk

ke panti karena keinginan sendiri.tidak ada

dorongan dari orang lain.

C. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan memiliki masalah kesehatan dahulu yaitu kangker
tulang,maag.
2. Riwayat kesehatan sekarang
klien mengatakan lututnya sakit jika di lipat ke belakang dan nyerinya
seperti ditusuk-tusuk.klien juga mengatakan nyerinya di lutut kiri dan
kanan serta persendian bahunya. klien mengatakan nyeri sering terasa di
pagi hari dan cuaca dingin.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Nenek M mengatakan di dalam keluarganya tidak ada penyakit yang
kronik yang pernah dialami keluarganya.
D. Status fisiologis
Postur tulang :bungkuk
Tanda- tanda vital dan status gizi
Suhu
: 36,50C
Tekanan darah : 130/ 90 mmHg
Nadi
: 80x/i
Respirasi
: 21x/i

BB
: 40 kg
TB
: 155cm
E. Pengkajian Head to toe
1. Kepala
Kebersihan
: bersih
Kerontokan rambut : tidak ada keluhan
Keluhan
: tidak ada keluhan
2. Mata
Konjungtiva
: an anemis
Sklera
: an ikterik
Strabismus
: tidak ada keluhan
Penglihatan
: rabun
Peradangan
: tidak ada keluhan
Riwayat katarak : tidak ada.
Keluhan
: tidak ada keluhan
3. Hidung
Bentuk
: simetris
Peradangan
: tidak ada keluhan
Penciuman
: tidak terganggu
4. Mulut dan tenggorokan
Kebersihan
: bersih
Mukosa
: lembab
Peradangan/ stamatitis : tidak ada keluhan
Gigi geligi
: lengkap
Radang gusi
: tidak ada keluhan
Kesulitan mengunyah : tidak ada keluhan
Kesulitan menelan : tidak ada keluhan
5. Telinga
Kebersihan
: bersih
Peradangan
: tidak ada keluhan
Pendengaran
: jelas
Keluhan lain
:tidak ada keluhan
6. Leher
Pembesaran kljar tirood : tidak ada keluhan
Jvp
: teraba 2 cm di atas lateral
Kaku kuduk
:tidak ada keluhan
7. Dada
Bentuk dada
: simetris
Retraksi
:tidak terdapat retraksi dinding dada
Wheezing
: tidak ada keluhan
Ronchi
: tidak ada keluhan
Suara jantung tambahan
: tidak ada keluhan
Ictus cordis
:teraba pada ics ke 4 dan 5
8. Abdomen
Bentuk
: simestris
Nyeri tekan : tidak ada keluhan
Kembung :tidak ada keluhan
Bising usus : 12x/i

Massa

: tidak ada keluhan

9. Genitalia
Kebersihan
: bersih
Haemoroid
: tidak ada
Hernia
: tidak ada
10. Ektremitas
Kekuatan otot :111 555
555 555
(skala 0-5)
0:lumpuh
1:ada kontraksi
2:melawan gravitasi dengan sokongan
3:melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
Reflek

Kana

Kir

Bisep
Tricep

n
-

i
+
+

s
Knee
Achile

+
+

+
+

s
4:melawan gravitasi tapi ada tahanan sedikit
5:melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
Postur tubuh : bungkuk
Rentang gerak : maksimal
Deformitas : jari kaki bengkok
Tremor : tidak ada
Edema kaki : tidak ada
Penggunaan alat bantu : tidak ada
Reflek

11. Integument
Kebersihan
Warna
Kelembaban

: bersih
: sawo matang
: lembab

Gangguan pada kulit

: tidak ada

F. Pengkajian keseimbangan untuk lansia

4. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Bangun dari kursi :
Nenek Mmasih dapat bangun dari duduk dengan sekali gerakan tetapi
terkadang memegang objek untuk dukungan, pada saat berdiri pertama
kali nenektampak stabil .
Duduk di kursi
Nenek M duduk dikursi secara perlahan dan mengatur posisi duduk
untuk bersandar dan posisi yang nyaman.
Menahan dorongan pada sternum
Nenek Mmemegang objek dukungan untuk menahan dorongan pada
sternum.
Mata tertutup
Nenek M menggerakan kaki dan memegang objek dukungan yang teraba
untuk menahan dorongan.
Perputaran leher
Nenek M mengeluh pusing dan menggegam objek dukungan.
Gerakan menggapai sesuatu
Nenek M masih bisa menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
Membukuk
Nenek M masih mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek
kecil seperti pulpen dari lantai, tidak memerlukan usaha multiple untuk
bangun.
5. Komponen gaya bergerak atau berjalan
Saat diminta berjalan pada tempat yang telah ditentukan nenek M tidak
tampak ragu dan perlahan berjalan pada tempat yang ditentukan, tanpa
memegang objek.

Ketinggian langkah kaki

Nenek M tidak menggeser / menyeret kaki dan tidak mengangkat kaki
terlalu tinggi (> 2 inchi ).

Kontinuitas langkah kaki

Setelah langkah-langkah awal, kontiunitas langkah kaki masih konsisten.

Kesimetrisan langkah
Panjang langkah kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada perbedaan yang
signifikan.
Penyimpangan jalur saat berjalan tidak terjadi berbalik
Nenek M berhenti terlebih dahulu sebelum berbalik dan mulai

membalikkan langkah dengan perlahan.

b. Pengkajian psikososial
hubungan dengan orang lain dalam wisma :
1. Tidak kenal
2. Sebatas kenal
3. Mampu berinteraksi
4. Mampu bekerjasama
nenek M mampu berinteraksi dengan teman-teman diwismanya dan
hubungan terbina baik.
hubungan dengan orang lain di luar wisma di dalam panti.
1. Tidak kenal
2. Sebatas kenal
3. Mampu berinteraksi
4. Mampu bekerjasama
Nenek Mmengatakan sering main ke wisma yang laindan sering
mengobrol bersama-sama.
kebiasaan lansia berinteraksi kewisma lainnya dalam panti .
1. Selalu
2. Sering
3. Jarang
4. Tidak pernah
nenek Msering melakukan interaksi dengan teman-teman di
wismanya.

Stabilitas emosional
1. Labil
2. Stabil
3. Iritabel
4. Datar
nenek M mengatakan emosinya kadang-kadang labil karena sering
kesal dengan teman sewismanya.
Motivasi penghuni panti
1. Kemauan sendiri
2. Terpaksa
Nenek M mengatakan masuk ke panti atas dasar keinginannya
sendiri,karena nenek M tidak mau membebani anak-anaknya.
Frekuensi kunjungan keluaraga
1. 1 kali/bulan
2.

2 kali/ bulan

3. 2 kali / tahun
4. Tidak pernah
nenek MMengatakan cucunya sering mengunjunginya dipanti. Nenek
Mmengatakan merasa senang karena dikunjungi karena bisa mengobrol
tentang keluarga lainnya.
a. Pengkajian Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1 :
1. Apakah klien mengalami susah tidur

: ya , klien susah tidur

2. Ada masalah atau banyak pikiran

: tidak ada.

3. Apakah klien murung atau menangis sendiri : tidak

4. Apakah klien sering was-was atau kwatir : tidak

lanjutkan pertanyaan tahap ke 2

Jika jawabannya ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan?
Ya, lebih dari 1 bulan.
2. Ada masalah atau banyak pikiran ? tidak ada
3. Ada gangguan atau masalah dengan orang lain ?
Tidak ada
4. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ?nenek mengatakan
sering minum vitamin agar tidak susah tidur.
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah
emosional ada atau ada gangguan emosional

Kesimpulan : berdasarkan pengkajian di atas dapat disimpulkan kemungkinan

nenek terdapat gangguan emosional di karenakan nenek susah tidur.

b. Pengukuran tingkat depresi

Skala depresi geriatric ( GDS) , yesavage dkk, 1983
No
Pernyataan
1. Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas
dengan kehidupannya ?
2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak
kegiatan atau kesenangan akhir-akhir ini ?
3. Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong
dalam hidup ini ?
4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ?
5. Apakah bapak / ibu merasa mempunyai harapan
yang baik di masa depan ?
6. Apakah bapak/ibu mempunyaipikiran jelek
yang mengganggu terus menerus ?
7. Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang
baik setiap saat ?
8. Apakah bapak/ibu takut bahasa sesuatu yang
buruk akan terjadi pada anda ?
9. Apakah bapak /ibu bahagia sebagian besar
waktu?
10 Apakah bapak/ibusering merasa tidak mampu
.
berbuat apa-apa?
11. Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan
gelisah?
12 Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah
.
daripada keluar dan mengerjakan sesuatu?
13 Apakah bapak /ibu sering merasa khawatir
.
tentang masa depan?
14 Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering
.
pelupa?
15 Apakah bapak/ibu piker bahwa hidup bapak/ibu
.
sekarang menyenangkan?
16 Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan
.
putus asa?
17 Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir.
akhir ini?
18 Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir
.
tentang masa lalu?
19 Apakah bapak/ibu merasa hidup ini
.
menggembirakan?
20 Apakah sulit bagi Bapak/ibu untuk memulai
.
kegiatan yang baru?

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Ya

Tidak
Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

21. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat?

22. Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini
tidak ada harapan?
23. Apakah bapak/ibu berfikir bahwaorang lain
lebih baik keadaannya daripada bapak/ibu?
24. Apakah bapak/ibu sering marah karena hal
sepele?
25. Apakah bapak/ibu sering merasa ingin
menangis?
26. Apakah bapak/ibu sulit berkonsentrasi?
27. Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun
tidur dipagi hari?
28. Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di
pertemuan social?
29. Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu
keputusan?
30. Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah
dalam memikirkan sesuatu seperti dulu?

Ya

Ya

Tidak
Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya
Ya

Tidak
Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Sumber : Burns, 1991. Assasment Scales in old Age Psychiatry Martin Duintz Ltd.
London,P 2-3
Scor : Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal ( setiap jawaban yang
bercetak tebal
mempuyai nilai 1)
0 10 = Not depressed
11 20 = Mild depressed
21 30 = Severe depressed
Nilai 5 :not depressed
a. Pengukuran tingkat kerusakan intelektual
Short portable mental status questioner ( SPMSQ) :
Benar
Salah
Nomor
Pertanyaan

1
Tanggal berapa hari ini ?

2
Hari apa sekarang ?

3
Apa nama tempat ini ?

4
Dimana alamat ini ?

5
Berapa umur anda ?

6
Kapan anda lahir ?

7
Siapa presiden Indonesia?

8
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

9
Siapa nama ibu anda?

10
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap anggota
baru, secara menurun.
Jumlah : 8
2

Sumber : burn, 1999. Assessment scales in old age psychiatry. Martin dunitz,ltd.
London p. 55- 57.
Interpretasi
Salah 0-2 : fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 5-7 : fungsi intelektuaal kerusakan sedang
Salah 8-10 ; fungsi intelektual kerusakan berat
Hasilnya : salah 0-2 : fungsi intelektual utuh
b. Identifikasi aspek kognitif
Mini mental state examination ( MMSE ) ; folstein MF,1995
Skor
Minimu
m
5

Skor
Manual
4

5
3

3
3

Orientasi
Sekarang (hari),(tanggal),(bulan),(tahun),berapa dan
musim apa ? 4
Sekarang kita berada dimana ?(jalan),(no.rumah),(kota),
(kabupaten),(propinsi) 3
REGISTRASI
Pewawancara menyebutkan 3 benda , 1 detik untuk tiap
benda.
Kemudian mintalah pasien mengulang ke 3 nama
tersebut,berikan satu angka untuk setiap jawaban yang
benar.bila masih salah,ulang ke 3 penyebutan nama
tersebut.sampai ia dapat mengulangnya dengan benar.
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah (kertas , pena,
jam)
(jumlah percobaan : 3) 3
ATENSI DAN KALKULASI
Hitunglah berturut turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah
1 angka untuk tiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5
hitungan (93,86,79,72).Kemungkinan lain : ejalah kata
dunia dari akhir ke awal
(a,I,n,u,d)
3
MENGINGAT KEMBALI (RECAU)
Tanyakan kembali nama ke 3 benda.yang telah di sebutkan
di atas
Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang benar .3

10

Sekor
total

23

BAHASA
a.Apakah nama benda-benda ini?(perlihatkan pena dan
buku) (2)
b.ulanglah kalimat berikut : jika tidak dan atau tapi (1)
c.Laksanakan tiga buah perintah ini : peganglah selembar
kertas dengan tangan kanan mu,lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakan di lantai (3)
d.bacalah dan laksanakan perintah berikut : Pejamkan
mata anda (1)
e.Tulislah sebuah kalimat (1)
f.Tirulah gambar ini (1)

Sumber : Burnis,1999.Assesment Scales in old Age Psychiatry.Marthin Dunitz

Ltd.London,P.35
Skor
Nilai 24-30 : normal
Nilai 17-23 : Probable gangguan kognitif
Nilai 0-16 : Definitif gangguan kognitif
Hasilnya : 23 : normal
G. Pengkajian perilaku terhadap kesehatan
a. Pola pemenuhan kebutuhan sehari- hari
1. Pola Pemenuhan kebutuhan nutrisi
nenekM mengatakan makan 3x sehari, pagi, siang, dan malam. Nenek
Mmengatakan jika telat makan perutnya sering sakit.
2. Pola pemenuhan cairan
nenekMmengatakan sudah jarang minum kopi semenjak penyakit magh
ny, nenek hanya minum air putih
3. Pola kebiasaan tidur
nenekM mengatakan kadang kadang susah untuk tidur, tapi jika minum
vitamin yang di belikannya di apotik lebih mudah untuk tidur.
4. Pola eliminasi
nenekMmengatakan buang air kecilnya teratur hanya saja BAB kurang
lancar.
5. Pola Aktivitas sehari- hari
nenekM mengatakan masih kuat melakukan aktivitas sehari-hari, hanya
saja lututnya sakit ketika di tengkukkan.
b. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari- hari
Pengkajian Fungsional berdasar Barthel indeks ; Mahaney & Barthel,1965

11

N
o

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Aktivitas

Nilai

Makan
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur
dan sebaliknya termasuk duduk di tempat
tidur.
Kebersihan diri ,mencuci muka
,menyisir,mencukur dan
Menggosok gigi
Aktivitas toilet
Berjalan di jalan yang datar (jika tidak
mampu berjalan
Lakukan dengan kursi roda)
Mandi
Naik turun tangga
Berpakaian termasuk mengenakan sepatu
Mengontrol defekasi
Mengontrol berkemih

12

Bantuan

Mandir
i

Nilai
manul
ar
10
15

5
5-10

10
15

5sssss
s

5
10

10
15

10
15

0
5
5
5
5

5
10
10
10
10

5
10
10
10
10

JUMLAH

100

100

Sumber : Burns,1999.Assesment Scales m old Age psychiatry.Martin Dunitz

Ltd.London,P.133
Penilaian
0-2

: Ketergantungan

21-61 : Ketergantungan berat/sangat tergantung

62-90 : Ketergantungan berat
91-99 : Ketergantungan ringan
100

: Mandiri
Hasil : Tingkat kemandirian nenek M dalam kehidupan sehari-hari
berada pada tingkat ketergantungan mandiri dengan score 100

H. Pengkajian lingkungan
Pemukiman
Luas bangunan 15x15m berbentuk rumah dengan 6 buah kamar, 1 ruang TV,
2 kamar mandi, dan teras depan. Bangunan sudah permanen , atap genteng,
dinding tembok dan lantai keramik. Lantai dalam wisma dalam keadaan
bersih, ventilasi dan jendela ada ditiap kamar dan ruangan, pencahayaan
baik.
Sanitasi
Penyediaan air bersih menggunakan sumur yang di alirkan melalui pipa,
kalau untuk air minum nenek mengambil air yang disediakan dari dapur
umum atau nenek memasak air sendiri.Untuk toileting menggunakan
jamban leher angsa secara bersama dimana jarak septic tank > 10
meter.Untuk pembuangan sampah, sampah ditimbun dan dibakar di belakan
wisma oleh petugas panti atau nenek yang membersihkan lingkungan sekitar
rumah.
Fasilitas
Nenek M mengatakan di panti kadang-kadang ada kegiatan lansia, nenek M
selalu ikutan kegiatan yang diadakan di panti tersebut.Nenek M mengatakan
jika ada acara pertemuan atau TAK biasanya ruangan yang dipakai adalah

13

ruang aula, untuk sarana hiburan yang dimanfaatkan adalah TV, sarana
ibadah di panti ada yaitu mushola
Keamanan dan transportasi
Nenek M mengatakan jalan masuk panti tidak rata, banyak turunan, tidak
ada alat transportasi yang nenek miliki, tidak ada juga sarana komunikasi
yang bisa digunakan.Cara penyebaran informasi hanya secara langsung dari
mulut ke mulut.
I. Pengkajian spritual/ kultural
1. Pelaksanaan ibadah
Nenek M mengatakan beragama islam, nenek M mengatakan ia sholat 5
waktu setiap hari.

2. Keyakinan tentang kesehatan

Nenek M mengatakan ia sakit karena sudah tua dan juga karena

kehendak Allah, klien juga sering melaksanakan sholat 5 waktu.

14

1. ANALISA DATA
Nama :Nenek M
Umur :71 Thn
Dx medis: Rematik
Wisma :Raflesia
No
1

Data
DS :

Etiologi
Proses inflamasi

P : klien mengatakan
lututnya sakit jika di
lipat ke belakang
Q : klien mengatakan
nyerinya seperti ditusuktusuk
R : klien mengatakan
nyerinya di lutut kiri dan
kanan serta persendian
bahunya.
S : 6 (skala sedang)
rentang 1-10
T : klien mengatakan
nyeri sering terasa di
pagi hari dan cuaca
dingin

DO:
Lutut klien tampak
susah bila di lipat ke

belakang
Klien tampak perlahan

jika menaiki tangga

TTV
S : 36,50C
TD : 130/ 90 mmHg
ND: 80x/i
RR: 2x/i

15

Masalah
Nyeri

DS :

Gangguan fungsi

Gangguan mobilitas

sendi

fisik

tangan sebalah

Gangguan citra

Peningkatan

kanannya sudah di

tubuh

penggunaan energi

Klien mengatakan
lututnya sering sakit
Klien mengatakan sering
mandi air hangat di pagi
hari untuk mengurangi
nyerinya
Klien mengatakan
lututnya sakit jika di
lipat ke belakang
sehingga klien shalat
menggunakan kursi.
Klien mengatakan jika
berjalan menaiki tangga
kakinya juga terasa sakit
DO :

Klien tampak shalat

menggunakan kursi
Klien tampak perlahan
menaiki tangga
meskipun klien masih

mampu berjalan
TTV
S : 36,50C
TD : 130/ 90 mmHg
ND : 80x/i
RR : 21x/i
DS:
Klien mengatakan
3

amputasi akibat kanker

tulang
Klien mengatakan
setelah tangannya di
amputasi klien agak
kesulitan untuk

16

melakukan pekerjaan

umum
Klien memngatakan
sering melasa minder
saat berbaur dengan
lingkunagan sekitar

DO:
Klien tampak
menggunakan satu
tangan untuk

beraktifitas
Klien terlihat sering
menyendiri
TTV
S : 36,50C
TD : 130/ 90 mmHg
ND : 80x/i
RR : 21x/i

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan Proses inflamasi
2. Gangguan mobilits fisik berhubungan dengan gangguan fungsi sendi
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk
melaksanakan tugas-tugas umum,peningkatan penggunaan energi

17

3. NCP (Nursing Care Planing)

n

Diagnosa

Tujuan

Kriteria Hasil

o
1

keperawatan
Nyeri

Setelah

Menunjukkan

berhubungan

dilakukan

hilang

lokasi dan intensitas (skala

kebutuhan manajemen nyeri dan

dengan

atau terkontrol
keperawata Terlihat rileks
TTV
n 3x24 jam S : 36,50C
TD : 130/ 90
diharapkan

0-10). Catat faktor- faktor

keefektifan program
2. Matras yang lembut atau empuk,

inflamasi

nyeri

proses intervensi

nyeri

pada mmHg

pasien dapat ND : 80x/i

berkurang
atau hilang

RR : 21x/i

Intervensi

Rasional

1.Kaji keluhan nyeri, catat 1. Membantu

yang

mempercepat

dan

tanda tanda rasa sakit

nonverbal.
2.Berikan matras/kasur beras,
bantal

kecil.

dalam

menentukan

bantal yang besar akan mencegah

pemeliharaan kesejajaran tubuh
yang tepat, menempatkan stres

Tinggikan

pada sendi yang sakit. Peninggian

linen tempat tidur sesuai

linen tempat tidur menurunkan

kebutuhan.
3.Biarkan pasien mengambil

tekanan

pada

sendi

yang

terinflamasi/nyeri
posisi yang nyaman pada 3. Pada penyakit berat tirah baring
waktu tidur atau duduk di

mungkin

diperlukan

untuk

kursi.
membatasi nyeri/ cedera sendi
4.Anjurkan pasien untuk mandi 4. Panas meningkatkan relaksasi
air hangat dan sediakan

otot dan mobilitas, menurunkan

waslap

rasa

hangat

untuk

mengompres sendi sendi

sakit

dan

melepaskan

kekakuan otot di pagi hari.

yang sakit beberapa kali

5. Meningkatkan

18

relaksasi/

sehari
5.Berikan mesase yang lembut

1.
dapat 1.Pertahankan istirahat tirah 1. Untuk mencegah kelelahan dan

Gangguan mobilits Setelah

Nyeri

fisik berhubungan

dilakukan

dengan gangguan

intervensi

bekurang
Aktivitas fisik

fungsi sendi

keperawata

ND : 80x/i
RR : 22x/i

fisik
berkurang

berhubungan

jika

diperlukan
2.Bantu
bergerak

tegak dan duduk tinggi,

berdiri, berjalan.
4.Berikan lingkungan

mempertahankan kekuatan
2. Mempertahankan/meningkatkan

Setelah

di

lakukan

dengan perubahan

intervensi

kemampuan untuk

selama 3x24

Kemampuan

1.Dorong pengungkapan

untuk

mengenai masalah tentang

melaksanaka

proses penyakit,harapan

n tugas-tugas

masa depan

19

kecelakaan atau jatuh.

yang

aman.

Gangguan citra
tubuh

baring/duduk

dengan
fungsi sendi, kekuatan otot,
normal
TTV
rentang gerak aktif/pasif
mempertahankan
n 3x24 jam S : 36,50C
3. Memaksimalkan fungsi sendi dan
TD : 130/ 80 3.Dorong
diharapkan
pasien
mempertahankan mobilitas
mmHg
gangguan
mempertahankan
postur 4. Menghindari
cidera
akibat
mobiltas

mengurangi tegangan otot.

1.untuk

memberi

pengetahuan

tentang proses penyakit

2.memberi
pemahaman

pengertian

dan

tengtang

suatu

perubahan pada klien

melaksanakan

jam

umum

tugas-tugas

diharapkan

kembali

umum,peningkata

rasa

n penggunaan
energi.

2.diskusikan arti dari

3.menghindari prilaku-prilaku yang

kehilangan,perubahan pada

tidak di inginkan.

normal
klien
kepercayaan TTV 0
3.susun batasan prilaku mal
S : 36,5 C
diri
dan TD : 130/ 80
adaptif,bantu klien untuk
kemampuan

mmHg

mengidentifikasi prilaku

untuk

ND : 80x/i

positif yang dapat

menghadapi

RR : 22x/i

membantu koping

penyait
dapat
meningkat

CATATAN PERKENBANGAN
No Hari/tgl
1
selasa,03

Diagnosa
Nyeri berhubungan

november

dengan proses

2015

inflamasi

waktu
11.30
12.00

Implementasi
- Mengkaji keluhan nyeri
- Menyarankan pasien
untuk mandi air hangat
di pagi hari untuk

20

Evaluasi
14.00
S:

Klien mengatakan lutunya sakit

12.00
DS :

12.30
P : klien
13.00
mengatakan
lututnya sakit jika
di lipat ke
belakang
Q : klien
mengatakan
nyerinya seperti
ditusuk-tusuk
R : klien
mengatakan
nyerinya di lutut
kiri dan kanan
serta persendian
bahunya.
S : 6 (skala
sedang) rentang 110
T : klien
mengatakan nyeri
sering terasa di
pagi hari dan cuaca
dingin.

mngurangi nyeri
jika di lipat

Klien mengatakan sudah lama

kakinya
Menyarankan pasien
mengalami nyeri di lututnya
untuk mengompres
Klien mengatakan shlt
kakinya jika sakit
mengggunakan kursi
Membantu Mengambil
nasi pasien ke dapur
O:
umum
Klien tampak menaiki tangga
memberikan kesempatan
perlahan- lahan
untuk beristirahat/tidur

Klien tampak nyeri jika

sejenak, karena pasien
pulang dari jalan- jalan.
lutunya di tengkuk
Klien tampak semangat dalam
aktivitas sehari- hari
TTV
S : 36,50C
TD : 130/ 90 mmHg
ND : 80x/i
RR : 21x/i
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan

21

DO:
Lutut klien tampak
susah bila di lipat

Bobi susanto,s.kep

ke belakang
Klien tampak
perlahan jika
menaiki tangga
TTV
S : 36,50C
TD
: 130/ 90
mmHg
ND: 80x/i
RR: 2x/i

Gangguan mobilitas
fisik berhubungan

11.30

11.30

istirahat

dengan gangguan

tirah

baring/

duduk

fungsi sendi

Membantu

DS :

menggerakkan

ekstremitas

Klien mengatakan
lututnya sering

14.00

Mempertahankan

bantuan

22

S:

terasa nyeri jika menaiki

klien
dengan
seminimal

Klien mengatakan kaki nya

tangga sehingga klien menaiki

tangga dengan perlahan.

Klien mengatakan tidak bisa
shlat seperti biasa, melainkan

sakit
Klien mengatakan
sering mandi air
hangat di pagi hari
untuk mengurangi
nyerinya
Klien mengatakan
lututnya sakit jika
di lipat ke
belakang sehingga
klien shalat
menggunakan
kursi.
Klien mengatakan
jika berjalan
menaiki tangga
kakinya juga terasa
sakit
DO :

mungkin

harus menggunakan kursi.

Klien mengatakan masih

Memberikan lingkungan

mampu untuk aktivitas sehari-

yang nyaman

hari meskipun tidak sekuat

dulu
O:

Klien

tampak

shlt

menggunakan kursi
Klien
tampak

perlahan

menaiki tangga
TTV
S : 36,50C
TD : 130/ 90 mmHg
ND : 80x/i
RR : 21x/i

Klien tampak

A: masalah belum teratasi

shalat

P: intervensi di lanjutkan

menggunakan
3

kursi
Klien tampak
perlahan menaiki

11:00

tangga meskipun

23

klien masih

mampu berjalan
TTV
S : 36,50C
TD : 130/ 90

11:00

Bobi susanto,s.kep

mmHg
ND : 80x/i
RR : 21x/i

14:00
S:
Klien mengatakan saat

Gangguan citra tubuh

berhubungan dengan

beraktifitas klien hanya

perubahan

menggunakan satu tangan

Klien mengatakan klien

kemampuan untuk
melaksanakan tugas-

merasa malu dengan

tugas

keadaanya yang sekarang

umum,peningkatan

terhadap harapan klien di

penggunaan
energi,ketidak
seibangan mobilitas
DS:
Klien
mengatakan

memberikan dukungan

masa yang akan datang

mengkaji setiap prilaku
yang dilakukan oleh

O:

klien
memberikan rasa
nyaman kepada klien

24

Klien tampak melakukan

kegiatan menggunakan sebelah

tangannya
Klien tampak sering terlihat
menyendiri

A:masalah belum teratasi

tangan sebalah

terhadap lungkungannya

S : 36,50C
TD : 130/ 90 mmHg

kanannya sudah
di amputasi

ND : 80x/i

akibat kanker

P: TTV

RR : 21x/i

tulang
Klien
mengatakan
setelah tangannya

Bobi susanto,s.kep

di amputasi klien
agak kesulitan
untuk melakukan

pekerjaan umum
Klien
memngatakan
sering merasa
minder saat
berbaur dengan
lingkunagan
sekitar

DO:
Klien tampak

25

menggunakan
satu tangan untuk

beraktifitas
Klien terlihat
sering

menyendiri
TTV
S : 36,50C
TD : 130/ 90
mmHg
ND : 80x/i
RR : 21x/i

26

No Hari/tgl
1
Rabu,04

Diagnosa
Nyeri berhubungan

november

dengan proses

2015

inflamasi

waktu
11.00
11.30

DS :

P : klien
mengatakan
lututnya sakit jika
di lipat ke
belakang
Q : klien
mengatakan
nyerinya seperti
ditusuk-tusuk
R : klien
mengatakan
nyerinya di lutut
kiri dan kanan

13.00

Implementasi
- Mengkaji keluhan nyeri
- Menyarankan pasien
untuk mandi air hangat
di pagi hari untuk
mngurangi nyeri
kakinya
- Menyarankan pasien
untuk mengompres
kakinya jika sakit
- memberikan kesempatan
untuk beristirahat/tidur.

Evaluasi
14.00
S:

Klien mengatakan lutunya

masih sakit jika di lipat
Klien mengatakan sudah lama
mengalami nyeri di lututnya
Klien mengatakan shlt
mengggunakan kursi
Klien mengatakan nyeri nya
sudah agak berkurang jika
mandi air hangat di pagi hari

O:

27

Klien tampak menaiki tangga

perlahan- lahan
Klien tampak nyeri jika

lutunya di tengkuk
Klien
tampak
semangat

serta persendian
bahunya.
S : 6 (skala
sedang) rentang 110
T : klien
mengatakan nyeri
sering terasa di
pagi hari dan cuaca
dingin.

dalam aktivitas sehari- hari

TTV
S : 36,50C
TD : 130/ 90 mmHg
ND : 80x/i
RR : 21x/i

A : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan

DO:
Lutut klien tampak
susah bila di lipat
ke belakang
Klien tampak
perlahan jika

Bobi susanto,s.kep

menaiki tangga
TTV
S : 36,50C
TD
: 130/ 90
mmHg
ND: 80x/i
RR: 2x/i

28

Gangguan mobilitas
fisik berhubungan

13.30

istirahat

dengan gangguan

tirah

baring/

duduk

fungsi sendi

Membantu

DS :

menggerakkan

ekstremitas

Klien mengatakan
lututnya sering
sakit
Klien mengatakan
sering mandi air
hangat di pagi hari
untuk mengurangi
nyerinya
Klien mengatakan
lututnya sakit jika
di lipat ke
belakang sehingga
klien shalat
menggunakan
kursi.
Klien mengatakan
jika berjalan
menaiki tangga
kakinya juga terasa
sakit
DO :

14.00

Mempertahankan

bantuan

S:

Klien mengatakan kaki nya

terasa nyeri jika menaiki

klien

tangga sehingga klien

menaiki tangga dengan

dengan
seminimal

perlahan.
Klien mengatakan tidak bisa

mungkin

shlat seperti biasa, melainkan

Memberikan lingkungan

harus menggunakan kursi.

Klien mengatakan masih

yang nyaman

mampu untuk aktivitas

sehari- hari meskipun tidak
sekuat dulu
O:

Klien

menggunakan kursi
Klien
tampak
perlahan

tampak

menaiki tangga
TTV
S : 36,50C
TD : 130/ 90 mmHg
ND : 80x/i
RR : 21x/i
29

shlt

No Hari/tgl
1
Kamis,05

Diagnosa
Nyeri berhubungan

november

dengan proses inflamasi

2015

DS :

waktu
11.00
11.30

P : klien mengatakan
lututnya sakit jika di 13.00
lipat ke belakang
Q : klien
mengatakan
nyerinya seperti
ditusuk-tusuk
R : klien
mengatakan
nyerinya di lutut kiri
dan kanan serta
persendian bahunya.
S : 6 (skala sedang)
rentang 1-10
T : klien
mengatakan nyeri
sering terasa di pagi
hari dan cuaca
dingin.

Implementasi
- Mengkaji keluhan nyeri
- Menyarankan pasien untuk
mandi air hangat di pagi hari
untuk mngurangi nyeri
kakinya
- Menyarankan pasien untuk
mengompres kakinya jika
sakit
- memberikan kesempatan
untuk beristirahat/tidur
sejenak, karena pasien
selesai mengikuti TAK

Evaluasi
14.00
S:

Klien mengatakan lutunya

masih sakit jika di lipat
Klien mengatakan sudah
lama mengalami nyeri di
lututnya
Klien mengatakan shlt
mengggunakan kursi
Klien mengatakan nyeri nya
sudah agak berkurang jika
mandi air hangat di pagi
hari

O:

Klien tampak menaiki

tangga perlahan- lahan

Klien tampak nyeri jika

lutunya di tengkuk
Klien tampak semangat
dalam

DO:

30

aktivitas

hari
TTV
S : 36,50C

sehari-

 Lutut klien tampak

TD : 130/ 90 mmHg
ND : 80x/i

susah bila di lipat

RR : 21x/i

ke belakang
Klien tampak

A : masalah belum teratasi

perlahan jika

P : intervensi di lanjutkan

menaiki tangga
TTV
S : 36,50C
TD
: 130/ 90
mmHg
ND: 80x/i
RR: 2x/i
Bobi susanto,s.kep

Gangguan mobilitas
fisik berhubungan

13.30

istirahat

Membantu
menggerakkan

klien

DS :

mungkin

Memberikan

31

lingkungan

Klien mengatakan kaki

nya terasa nyeri jika

ekstremitas

dengan bantuan seminimal

Klien mengatakan
lututnya sering sakit

14.00
S:

tirah baring/ duduk

dengan gangguan
fungsi sendi

Mempertahankan

menaiki tangga sehingga

klien menaiki tangga

dengan perlahan.
Klien mengatakan tidak

Klien mengatakan
sering mandi air
hangat di pagi hari
untuk mengurangi
nyerinya
Klien mengatakan
lututnya sakit jika di
lipat ke belakang
sehingga klien shalat
menggunakan kursi.
Klien mengatakan
jika berjalan
menaiki tangga
kakinya juga terasa
sakit
DO :

bisa shlat seperti biasa,

yang nyaman

melainkan harus

menggunakan kursi.
Klien mengatakan masih
mampu untuk aktivitas
sehari- hari meskipun
tidak sekuat dulu

O:

Klien

menggunakan kursi
Klien tampak perlahan

tampak

Klien tampak

menaiki tangga
TTV
S : 36,50C
TD : 130/ 90 mmHg

shalat

ND : 80x/i

menggunakan

RR : 21x/i

kursi
Klien tampak

A: masalah belum teratasi

13:30

P: intervensi di lanjutkan

perlahan menaiki
tangga meskipun
klien masih
mampu berjalan

32

shlt

TTV
S : 36,50C
TD : 130/ 90

Bobi susanto,s.kep

mmHg
ND : 80x/i
RR : 21x/i
Gangguan citra tubuh

terhadap harapan klien di

14:00
S:

masa yang akan datang

mengkaji setiap prilaku yang

dilakukan oleh klien

memberikan rasa nyaman

berhubungan dengan
perubahan kemampuan
untuk melaksanakan
tugas-tugas

memberikan dukungan

umum,peningkatan

kepada klien terhadap

penggunaan

lungkungannya

Klien mengatakan
mulai terbiasa
beraktifitas dengan
menggunakan satu

energi,ketidak

seibangan mobilitas

tangan
Klien mengatakan
sudah menerima
apapun yang orang

DS:
Klien mengatakan

katakan tentang k

tangan sebalah

kurangannya

kanannya sudah di

O:

amputasi akibat

33

Klien sudah tampak

kanker tulang
Klien mengatakan

rileks melakukan

setelah tangannya

tangan
Klien sudah mulai

kegiatan dengan satu

di amputasi klien

agak kesulitan

tampak mengikuti

untuk melakukan

kegiatan di luar

pekerjaan umum
Klien

wisma,meskipun masih

memngatakan
sering merasa
minder saat

ND : 80x/i

berbaur dengan

RR : 21x/i

lingkunagan

A: masalah belum teratasi

sekitar

P: intervensi di lanjutkan

DO:
Klien tampak
menggunakan satu
tangan untuk

sering menyendiri
TTV
S : 36,50C
TD : 130/ 90 mmHg

beraktifitas
Klien terlihat
sering menyendiri

34

Bobi susanto,S.kep

TTV
S : 36,50C
TD : 130/ 90
mmHg
ND : 80x/i
RR : 21x/i

35