FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kapas Baru 7 / 70, Kecamatan Tambaksari Surabaya Indonesia.
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Register :-
Diagnosa medis : Infeksi Toxoplasma
Tanggal persalinan :-
Tanggal masuk : Kamis , 21 Januari 2020
Tanggal pengkajian : Kamis , 21 Januari 2020

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. P
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Laki – Laki
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Swasta (Security)
Hubungan dengan pasien: Suami
Alamat : Kapas Baru 7/70, Kecamatan Tambaksari Surabaya Indonesia.

B. ALASAN MASUK RS
Karena ibu ingin memeriksakan kandungan dankesehatan dirinya.
C. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI
Ibu mengeluh mengalami nyeri di perut, tubuh menjadi mudah lelah, ruam kulit atau
gatal.
D. RIWAYAT KESEHATAN
P
Q
R
S
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
- Ibu tidak memiliki alergi terhadap apapun, tidak pernah memiliki kebiasaan merokok,
munum alkohol dan tidak mengkonsumsi obat – obatan
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

- Ibu tidak pernah memiliki riwayat penyakit menular seperti hepatitis, TBC, HIV/AIDS
- Ibu juga tidak pernah memiliki penyakit keturunan seperti diabetes melitus, hipertensi,
sickle cell dissae, Alergi, Epilepsi, dan penkait jantung.
- Ibu juga tidak memiliki riwayat gangguan mental.

G. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche. : 12 tahun
2) Lamanya haid. : 7 – 8 hari
3) Siklus. : 28 hari
4) Banyaknya. : 3 – 4 kali ganti pembalut.
5) Sifat darah : normal
6) HPHT. : Rabu , 20 Januari 2020
7) Taksiran persalinan.

b. Riwayat perkawinan (suami danistri)

1) usia perkawinan : 2 tahun
2) lama perkawinan : 2 tahun
3) pernikahan yang ke– : pertama

c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil. :-
2) Waktu dan lama penggunaan. :-
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut. :-
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan sekarang. :-
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga. :-
2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu
G….. P…… A…..

Tgl Umur Jeni Tempa Jenis Masalah Keada

No partu kehamil s t kelam BB Hamil Lahir Nifas Bayi an
s an partu penolo in anak
s ng

b. Riwayat kehamilan sekarang

1) Klien merasa hamil….......bulan.
2) Keluhan waktu hamil.
3) Gerakan anak pertama dirasakan.
4) Imunisasi.
5) Penambahan BB selama hamil.
6) Pemeriksaan kehamilan teratur/tidak.
7) Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan.
H. DATA BIOLOGIS
1. Aktivitas Kehidupan Sehari–Hari/Activity Daily Living (ADL)

No ADL Sebelum Hamil Setelah Hamil

1 NUTRISI MAKAN MAKAN
MAKAN • jenis menu : semua menu • jenis menu : kadang
• jenis menu • frekuensi memilih – milih
• frekuensi • porsi : cukup ( 3 kali sehari) makanan.
• porsi • pantangan : - • frekuensi
• pantangan • keluhan : - • porsi : cukup ( 3 kali
• keluhan MINUM sehari)
MINUM • jenis minuman : air putih, • pantangan : -
• jenis minuman jus buah. • sering mual
• frekuensi • frekuensi MINUM
• jenis minuman : air
• jumlah • jumlah : setiap setengah
putih, jus buah.
• pantangan jam
• pantangan : - • frekuensi
• keluhan
• keluhan : - • jumlah : setiap setengah
jam
• pantangan : -
• sering mual
2 ISTIRAHAT dan TIDUR MALAM MALAM
MALAM • 7 – 8 jam / hari • 7 – 8 jam / hari
• berapa jam • dari jam 21.00 s.d. jam 5 • dari jam 21.00 s.d. jam 5
• dari jam …..s.d. jam…. SIANG SIANG
• kesukaran tidur • berapa jam 1-2 jam/ hari • berapa jam 1-2 jam/ hari
SIANG • dari jam 12.30s.d. jam • dari jam 12.30s.d. jam
• berapa jam 14.00. 14.00.
• dari jam …..s.d. jam….
• kesukaran tidur
3 ELIMINASI ELIMINASI ELIMINASI
BAK BAK BAK
• frekuensi • +/- 4 kali sehari • +/- 4 kali sehari
• jumlah • Berwarna kuning • Berwarna kuning
Tidak
• warna • Tidak masalah masalah
• bau
 No ADL Sebelum Hamil Setelah Hamil
• kesulitan BAB BAB
BAB • BAB konsistensi lembek • BAB konsistensi lembek
• frekuensi • 1 kali sehari • 1 kali sehari
• jumlah • Bau khas feses dan tidak ada Bau khas feses dan tidak ada
masalah. masalah
• warna
• bau
• kesulitan

4 PERSONAL HYGIENE • Mandi 2 kali sehari

MANDI • Mandi 2 kali sehari • Gosok gigi 2 kali sehari
• frekuensi • Gosok gigi 2 kali sehari • Keramas 3 kali seminggu
• menggunakan sabun • Keramas 3 kali seminggu • Ganti baju 2 – 3 kali
• frekuensi gosok gigi • Ganti baju 2 – 3 kali sehari sehari
• gangguan
BERPAKAIAN
frekuensi ganti pakaian
5 MOBILITAS dan • melakukan pekerjaan rumah • melakukan pekerjaan
AKTIVITAS tangga seperti biasa rumah tangga seperti
• aktivitas yang dilakukan • rutin berolahraga sebanyak 3 biasa, namun mengurangi
• kesulitan kali dalam seminggu. pekerjaan berat.
• rutin berolahraga
sebanyak 3 kali dalam
seminggu.
• Bumil senang mengikuti
kelas senam kehamilan.
• Bumil senang bermain
dengan kucing di sore
hari.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum
• Kondisi umum :
• Tingkat kesadaran : Compos mantis / sadar penuh.
• TTV (T, N, R, S) :
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36,7 o C
Nadi : 85 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
 • BB/TB : sebelum hamil : 50 kg setelah hamil: 55kg
b. Sistem pernafasan
- Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : normal

c. Sistem kardiovaskuler
- TD : 120/80 mmhg, N : 85x/menit, R: 20x/menit, S:36,5oC
- Sianosis : normal
- Konjungtiva : normal
- bunyi jantung : normal
- extremitas : normal
- tidak ada edema

d. Sistem pencernaan
- Kelembapan membran mukosa : normal
- Tidak terdapat edema
- Tidak terdapat hemoroid

e. Sistem persyarafan
- Status mental : normal
- Tidak terjadi kejang
- Reflex patela : normal

f. Sistem panca indra

- Fungsi penglihatan : normal
- Pendengaran : normal
- Penciuman : normal
- Pengecapan : normal
- Perabaan : normal

g. Sistem perkemihan
- Tidak berkemih secara berlebihan, serta tidak terdapat benjolan di saluran perkemihan.

h. Sistem integumen
- Striase Gravidarium garis berwarna pink kemerahan tidak sama rata dengan kulit,
Turgor selama 2 detik.

i. Sistem endokrin
- Pembesaran kelenjar tiroid normal
- Tremor : tremor saat mengangkat barang berat.
j. Sistem muskuloskeletal : ROM aktif tanpa bantuan orang lain

k. Sistem reproduksi : Areola menonjol, vagina berwarna merah kegelapan, TFU 34cm –
DJJ 150x/menit – TBJ 28 gr.
I. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
Ibu telah memiliki pengetahuan cara pemberian ASI dan merawat bayi, berencana menggunakan
ASI murni tanpa susu formula, ibu dan suami menginginkan bayi perempuan, ketika merawat bayi
nantinya sang ibu didampingi oleh mertuanya.

b. Persepsi diri
Saat ini ibu hanya memikirkan kesehatan janinnya hingga masa persalinan nanti, memiliki
harapan agar semua proses dapat berjalan dengan lancar dan bayi lahir dengan keadaan sehat.
Ibu merasakan perubahan emosi ketika hamil, lebih berhati – hati sering mual dipagi hari .

c. Konsep diri
Ibu memiliki konsep diri yang kuat, dan harga diri yang baik.

d. Hubungan/komunikasi
Ibu memiliki komunikasi yang baik dan cukup lancar. Bahasa yang digunakan sehari – hari
adalah bahasa jawa dan bahasa Indonesia.

e. Kebiasaan seksual
Tidak memiliki gangguan hubungan seksual.

2. Spiritual
Ibu beragama islam , menjalankan sholat 5 waktu dan yakin akan pertolongan tuhan. Sehingga
selalu memiliki aura dan pikiran yang positif.

J. DATA PENUNJANG
- HB : 11,2 gr%
- Reduksi : negatif
- Protein : negatif
- Golongan darah : O
- USG :-
- CTG :-
- NST :-

K. PENGOBATAN

II. ANALISA DATA

 Data Kemungkinan Etiologi Masalah
DS : Hamil 28 minggu Cemas
- Ibu mengatakan umurnya
24 tahun
- Ibu mengatakan ini
kehamilan yang pertama janin tunggal, hidup.
- Ibu mengatakan gerakan
janin dalam satu hari ini
aktif sebanyak 7 kali Cemas akan keselamatan bayinya.
- Ibu mengatakan cemas
dengan kondisi calon bayi
nya, keadaannya
mengalami nyeri perut,
tubuh menjadi mudah
lelah, ruam kulit atau
gatal.
DO :
- KU : baik
- Kesadaran :
composmentis
- BB/TB : 55kg/ 155cm
- TD : 120/80 mmHg
- N : 85 x / menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,5 oC
- Muka tidak pucat
- Konjungtiva mata anemis
- Bibir tidak pucat
- HB : 11,2gr%

DS : Hamil 28 minggu Resiko terjadinya cidera

- Klien mengeluh sering
pusing, keletihan, kaki
terasa pegal dan TD : 120/80mmHg
kesemutan.
DO :
- TD : 120/80 mmHg Keletihan
- Suhu : 36,7 o C
- Nadi : 85 x / menit Cedera
- Pernafasan : 20 x / menit
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
1.
2.
IV. PERENCANAAN dan IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

V. CATATAN PERKEMBANGAN

Catatan
No Hari/Tanggal Paraf/Nama Jelas
Perkembanga
n
S
O
A
P
I
E
 FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ANTE NATAL

Dilakukan
No Aspek yang
Y Tidak
dinilai
a
Persiapan alat
1 Catatan keperawatan
2 Alat untuk mencatat
3 Stetoskop mono aural (laenec)/ dopler
4 Thermometer raksa
5 Pita ukur (meteran)
6 Stetoskop
7 Spigmomanometer
8 Hammer reflex
9 Alat perineal higiene: kom tutup berisi kapas lembap
dalam tempatnya, bengkok, sarung tangan, perlak dan
pengalas.
10 Timbangan badan
11 Penlight
12 Alat tenun/ selimut
13 Jam detik

Tahap pra interaksi

14 Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
15 Siapkan alat–alat
16 Cuci tangan

Tahap Orientasi
17 Beri salam
18 Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien
19 Lakukan kontrak
20 Anjurkan klien untuk BAK sebelum pemeriksaan
21 Pastikan privacy klien terjaga/tutup sampiran
22 Pastikan penerangan/cahaya cukup
23 Atur posisi klien

Tahap Kerja
Pemeriksaan umum
 Dilakukan
No Aspek yang
Y Tidak
dinilai
a
24 Lakukan pemeriksaan keadaan umum dan kesadaran
Klien
25 Periksa TTV: TD, RR, N, S, dan BB
26 Kaji kesimetrisan kepala, rambut
27 Kaji konjungtiva, sklera
28 Kaji hidung, penciuman
29 Kaji bibir, gigi
30 Kaji telinga, mastoid
31 Kaji adanya pembesaran KGB, thyroid
Pemeriksaan thoraks

32 Auskultasi jantung paru

33 Inspeksi kesimetrisan payudara, areola mamae &
penonjolan puting susu
34 Palpasi seluruh area mamae & kaji pengeluaran
kolostrum (jika tidak ada kontraindikasi)
Pemeriksaan abdomen

35 Lakukan inspeksi abdomen

36 Lakukan manuver leopold 1
37 Lakukan manuver leopold 2
38 Lakukan manuver leopold 3
39 Lakukan manuver leopold 4
40 Tentukan TFU menurut teknik McDonald
41 Auskultasi DJJ
42 Nilai frekuensi, keteraturan, kekuatan, detak jantung
Pemeriksaan perineum

43 Atur posisi klien

44 Kaji kebersihan perineum
45 Kaji adanya perdarahan/ pengeluaran pervaginam,
hemoroid, varises, lekorhea, luka parut, massa, cairan
Pemeriksaan extremitas bawah

46 Kaji ada/tidaknya edema

 Dilakukan
No Aspek yang
Y Tidak
dinilai
a
47 Kaji adanya varises
48 Lakukan reflex patella
49 Bereskan alat–alat
50 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
Tahap terminasi
51 Evaluasi perasaan klien
52 Simpulkan hasil kegiatan
53 Lakukan kontrak untuk selanjutnya
54 Beri salam
55 Cuci tangan