DATA FOKUS

DATA SUBJECTIVE DATA OBJEKTIVE

1. Hasil Pemeriksaan Fisik
 Klien mengatakan batuk sudah 2 minggu TTV :
(batuk produktif)  TD : 110/70 mmHg
 Klien mengatakan demam  Suhu : 38,2 ° c
 Klien mengatakan sudah 3 hari sesak nafas  Nadi : 74 x / menit
 Klien mengatakan rasa haus berlebih  Bb : 59 kg
 Klien mengatkan BAB sudah 4x dengan  Tb : 165 cm
konsistensi cair tanpa lendir dan darah
 Klien mengatakan makan tidak teratur 3 Mata : cekung
hari yang lalu karena memiliki hobi makan Kulit : elastisitas turgor menurun
pedas dan gorengan Abdomen : lemas dan simetris
 Klien mengatakan memiliki riwayat sakit Konjungtiva : anemis
thypoid 1 tahun yang lalu, pernah dirawat Kapilari : refil <4 detik
dibulan juni 2018 Bunyi nafas : ronchi basah
Urine : berwarna pekat

2. Hasil pemeriksaan
laboratorium
 Hemoglobin : 10,4 Gr%
 Hematokrit : 34 %
 Leukosit : 18.000

3. Klien mendapatkan
terapi infus RL 20 tts/menit
(makro),
cefotaxim 2x1 gr ,
paracetamol jika demam,
oksigen 2-4 liter/menit
 ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi
1. DS : Gangguan pertukaran Ketidakseimbangan
  klien mengatakan Gas ventilasi-perfusi , perubahan
membran alveolus-kapiler
sesak nafas terus-
menerus
 Klien mengatakan
memiliki riwayat
asma 2 tahun yang
lalu
 Klien mengatakan
Gangguan ventilasi Gangguan metabolisme ,
sering di rawat spontan kelelahan otot pernapasan
dengan keluhan asma
 Klien memgatakan
nafsu makan baik
 Klien mengatakan
bab/bak tidak ada
masalah
 klien mengatakan
orang tua Memiliki
riwayat penderita
asma

DO :
 Klien batuk disertai
lendir berwarna putih
 klien menggunakan
Combivent inhalasi

 Klien masuk Rs 27 juli

2010 pukul 10.00
dengan keluhan sesak
nafas

 adanya penyakit thypoid

 klien mengatakan mual
dan muntah 3kali
DO :
 Bb: 59 kg
 Tb : 165 cm
 Abdomen lemas dan
simetris
 Konjungtiva anemis
 Hematokrit : 34%
 Hemoglobin : 10,4 Gr %
 Leukosit 18.000

3. DS :
 Klien mengatakan rasa
haus berlebih
 Klien mengatakan BAB
sudah 4x dengan
konsistensi cair tanpa
disertai lendir dan darah
DO :
 Mata cekung
 Turgor kulit elatisitas
menurun
 Bibir kering
 Kapiler refil <4 detik
 Urine berwarna pekat
 Td : 110/70 mmHg
 Suhu : 38,2 ° c
 Nadi 74x/ menit

MASALAH YANG ADA:

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

2. Risiko Defisit Nutrisi

3. Hipovolemia

DIAGNOSIS PRIORITAS :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
dibuktikan dengan batuk tidak efektif, sesak nafas, suara ronchi basah
2. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif dan kekurangan intake
cairan dibuktikan dengan rasa haus berlebih, BAB sudah 4x dengan konsensi cair
tanpa disertai lendir dan darah, turgor kulit elatisitas menurun, bibir kering, urin
berwarna pekat, mata cekung
 3. Risiko defisit nutrisi dibuktikan dengan ketidakmampuan menelan makanan dan
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. “M” Hari/Tanggal : Kamis/25 April 2019
Jenis Kelamin : Laki-Laki No.Reg : 2008001
No Kamar/Bed :8/5

Diagnosa Intervensi
No Tujuan Rasional
Keperawatan Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas Bersihan jalan 1. Monitor pola 1. Mengidentifikasi
tidak efektif b.d. nafas menjadi nafas pola nafas pasien
hipersekresi jalan efektif, dengan 2. Monitor adanya 2. Untuk mengetahui
nafas kriteria hasil: produksi sputum pengeluaran sekret
DS : 1.     Sesak nafas 3. Ajarkan klien 3. Batuk efektif
  Klien mengatakan berkurang, untuk latihan membantu
batuk sudah 3.     
2 Secret hilang batuk efektif mengeluarkan
 Diagnosa Intervensi
No Tujuan Rasional
Keperawatan Keperawatan
minggu (batuk 4. Anjurkan klien secret
produktif) untuk posisi semi 4. Meningkatkan
 Klien mengatakan
sudah 3 hari sesak fowler ekspansi paru dan
nafas 5. Berikan terapi membuka area
DO : oksigen jalan nafas
 Bunyi nafas Ronkhi 6. Kolaborasi 5. Membantu supply
Basah pemberian oksigen
 Rr : 22x/menit mukolitik atau 6. Mengencerkan
ekspektoran dahak yang kental
sehingga mudah
dikeluarkan
2 Risiko nutrisi d.d. Kebutuhan 1. identifikasi status 1. Berguna dalam
ketidakmampuan nutrisi klien nutrisi klien mengidentifikasika
menelan makanan dan terpenuhi, 2. Monitor asupan n nutrisi dan cairan
ketidakmampuan dengan kriteria dan keluarnya 2.  Mengukur
mengabsorpsi hasil : makanan keefektifan nutrisi
makanan         Nafsu 3. Catat adanya 3. Mendefinisikan
DS : makan anoreksia dan pemecahan
 anoreksia meningkat mual muntah masalah untuk
 klien mengatakan 4. Anjurkan klien meningkatkan
makan teratur 3
hari yang lalu untuk bedrest intake nutrisi
karena memiliki 4. Dapat membantu
hobi makan pedas
5. Ajarkan menghemat energi
dan gorengan
 adanya penyakit keterampilan 5. Mencegah
thypoid koping untuk gasteritis
 kliean mengatakan
penyelesaian
mual dan muntah
3kali masalah perilaku
makan

DO
 Bb: 59 kg
 Tb : 165 cm
 Abdomen lemas
dan simetris
 Diagnosa Intervensi
No Tujuan Rasional
Keperawatan Keperawatan
 Konjungtiva
anemis
 Hematokrit : 34%
 Hemoglobin : 10,4
Gr %
 Leukosit 18.000
3 Hipovolemia b.d. Kebutuhan 1. Monitor intake 1. Mengidentifikasi
DS: cairan klien dan output masuk dan
 Klien mengatakan terpenuhi, cairan keluarnya cairan
rasa haus berlebih dengan kriteria 2. Hitung 2. Menidentifikasi
 Klien mengatakan
BAB sudah 4x : kebutuhan kebutuhan yang
dengan konsistensi Pengeluaran cairan terpenuhi
cair tanpa disertai
lendir dan darah output normal 3. Anjurkan klien 3. Meningkatkan
memperbanyak asupan cairan
DO : asupan cairan. 4. Membantu
 Mata cekung 4. Kolabolarasi mencukupi
 Turgor kulit
pemberian kebutuhan cairan
elatisitas menurun
 Bibir kering cairan
 Kapiler refil <4 IV isotonis
detik
 Urine berwarna
pekat
 Td : 110/70
 Suhu : 38,2 ° c
 Nadi 74x/ menit

Intervensi
No. Intervensi Rasional
Latihan Batuk Efektif Latihan Batuk Efektif
1. Observasi Observasi
- Identifikasi kemampuan batuk - untuk mengetahui kapasitas
- Monitor adanya retensi sputum batuk
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran - untuk mengetahui adanya
 nafas batuk berdahak
- Monitor input dan output cairan ( mis. - untuk mengetahui tanda dan
Jumlah dan karakteristik ) gejala infeksi saluran nafas
Terapeutik demam,hidung
- Atur posisi semi fowler atau fowler tersumbat,pilek ,nyeri kepala,
- Pasang perlak dan bengkok dipangkuan nyeri otot, bersin-bersin,batuk
pasien berdahak ,sesak nafas , mengi
- Buang sekret pada tempat sputum .
Edukasi - untuk mengetahui peningkatan
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif jumlah sekret tidak berwarna
- Anjurkan tarik napas panjang dalam atau air umumnya normal dan
melalui hidung selama 4 detik, ditahan harus menurun sesuai kemajuan
selama 2 detik, kemudian keluarkan dari penyembuhan
mulut dengan bibir mencucu ( dibulatkan ) Terapeutik
selama 8 detik - untuk membantu
- mengulangi tarik napas dalam hingga 3 mengoptimalkan ekspansi
kali paru
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung - untuk memudahkan dalam
setelah tarik napas dalam yang ke 3 mengambil barang
Kolaborasi - untuk mengetahui volume,
- Pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika jenis, warna lendir yang di
perlu hasilkan
Edukasi
- untuk melatih otot-otot
pernafasan agar dapat
melakukan fungsi dengan
baik dan mengeluarkan
seputum yang ada di saluran
pernafasan
- utuk melatih mengeluarkan
batuk efektif
- untuk mmelatih
mengeluarkan dahak secara
efektif
- untuk melatih mengeluarkan
sputum secara keseluruhan
kolaborasi
- untuk mengencerkan secret
agar mudah keluar

N Pemberian Analgesik Pemberian analgesik

Observasi Observasi
- Identifikasi karakteristik nyeri ( mis. - Untuk mengetahui
Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, atau membantu
intensitas, frekueeni, durasi ) mengevalusi tingkat
- Identifikasi riwayat alergi obat nyeri
- Identifikasi kesesuaian jenis analgesik - untuk mengevaluasi
 ( mis. Narkotika, non narkotik, atau NSAID tindakan yang tepat
) dengan tingkat keparahan nyeri untuk antisipasi reaksi
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan alergi obat
sesudah pemberian analgesik - untuk memperbaiki
- Monitor efektifitas analgesik fungsi pernafasan dan
Terapeutik mengurangi nyeri
- Diskusikan jenis analgesik yang di sesuai sesuai dengan tingkat
untuk mencapai analgesia optimal ,jika keparahan nyeri
perlu - untuk mengetahui cara
- Pertimbangkan penggunaan infus kontinu , pemberian analgesik
atau bolus untuk mempertahankan dalam sebelumdan sesudah
serum - mengetahui
- Tetapkan target efektifitas analgesiik untuk keberhasilam
mengoptimalkan respons klien pemberian analgesik
- Dokumentasikan respons terhadap efek Terapeutik
analgesik dan efekk yang tidak dingginkan - untuk mengetahui resep
Edukasi analgesik sesuai kebutuhan
- Jelaskan efek terapi dan efek - untuk mengetahui cara
samping obat menginfus yang baik dan
Kolaborasi benar
- Kolaborasi pemberian dosis dan - untuk mencapai standar
jenis analgesik ,sesuai indikasi sesuai yang diingginkan
terhadap klien
- menyajikan data terhadap
efek analgesik dan efek yang
tidak dinggginkan
Edukasi
- untuk mengetahui secara
keseluruhan efek-efek
samping dari obat
Kolaborasi
- untuk memberikan dosis
yang sesuai dan jenis
analgesik

No Intervensi Rasional
2. Manajemen gangguan makanan Manajemen gangguan
Observasi makanan
- Monitor asupan dan keluarnya makanan dan Observasi
cairan serta kebutuhan kalori - Mengetahaui kebutuhan
Terapeutik
makanan dan cairan
- Timbang berat badan secara rutin
didalam tubuh
- Diskusikan perilaku makan dan jumlah
Terapeutik
aktivitas fisik (termasuk olahraga ) yang
- Mengetahui berat badan
sesuai
- Lakukan kontrak perilaku (mis. Target berat yang ideal
badan , tanggung jawab perilaku )
 - Dampingi kekamar mandi untuk - Mengetahui jumlah
pengamatan perilaku memuntahkan kembali
asupan makanan sesuai
makanan
kebutuhan tubuh dan
- Berikan penguatan positif terhadap
kondisi fisik yang seuai
keberhasilan target dan perubahan perilaku
- Menegtahui secara
- Berikan konsekuensi jika tidak mencapai
target sesuai kontrak penuh tentang target
- Rencanakan program pengobatan untuk di berat badan,perilaku dan
rumah (mis.medis, konseling) tanggung jawab
Edukasi - Mengetahui secara
- Anjurkan membuat catatan harian tentang penuh hasil yang di
perasaan dan situasi pemicu pengeluaran muntahkan pasien
makanan (mis. Pengeluaran yang di - Memberikan dorongan
sengaja,muntah,aktivitas berlebihan )
- Ajarkan aturan diet yang tepat moral dan perilau yang
- Ajarkan keterampilan koping untuk lebih baik
penyelesaian masalah perilaku makan - Memberikan resiko
Kolaborasi yang terjadi jika tidak
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target mencapai target
berat badan,kebutuhan kalori dan pilihan - Membuat jadwal
makanan
pengobatan secara rutin
melalui medis dan
konseling
Edukasi
- Membuat program
pencatatan harian guna
mengetahui perasaan ,
situasi pemicu
makanan ,
muntah,aktivitas
berlebih
- Membuat rencana
program harian diet
yang tepat dan benar
- Membuat rencana
program harian
bagaimana dalam
menyelesaikan suatu
permasalahan
Kolaborasi
- Membuat suatu program
harian tentang target
berat badan, jumlah
kebutuha kalori dan
pilihan makanan

2. Manajemen nutrisi
Observasi Obsevasi
- Identifikasi status nutrisi - untuk mengukur status
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
gizi seorang, untuk
- Identifikasi makanan yang disukai
mengetahui
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
pertumbuhan fisik
nutrien
- Mengetahi makanan apa
- Identifiasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik saja yang boleh
- Monitor asupan makanan dikonsumsi dan yang
- Monitor berat badan tidak boleh dikonsumsi
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium - Mengetahui konsumsi
Terapeutik makanan yang menjaid
- Lakukan oral hygiene sebelum makan ,jika favorit pasien
perlu - Mengetahui jumlah
- Fasilitasi menentukan pedoman diet
(mis.piramida makanan) kebutuhan dan jenis
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu nutrien pasien
yang sesuai - Untuk mempermudah
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi dalam proses mencerna
protein makanan
- Berikan suplemen makanan, jika perlu - Untuk mengetahui pola
- Hentikan pemeberian makan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral dapat di konsumsi makan
toleransi - Untuk mengetahui berat
Edukasi badan yang ideal
- anjurkan posisi duduk , jika mampu - Mengetahui
- ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi meningkatakan
- kolaborasi pemberian medikasi sebelum efektivitas program
makan (mis.pereda nyeri,antiemetik),jika pengobatan, termasuk
perlu sumber diet nutrisi yang
- kolaborasi dengan ahli gizi untuk dibutuhkan.
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien Terapeutik
yang di butuhkan ,jika perlu - Untuk menghindari
pertumbuhan bakteri
dan jamur di rongga
mulut
- Untuk mengetahui
sarana petunjuk tentang
diet
- Untuk memberikan rasa
nyaman dan aman
terhadap pasien
- Untuk mempertahankan
fungsi vital tubuh dan
untuk pertumbuhan
fungsi tubuh
- Untuk meningkatkan
 nafsu makan
- tidak usah memasang
selang nasogatrik jika
pasien mampu menelan
makanan
Edukasi
- untuk memberikan
posisi yang nyaman
- membantu dalam
rencana diet untuk
memenuhi kebutuhan
individual.
Kolaborasi
- menggonsumsi obat
pereda nyeri,antiemetik
jika perlu digunakan
- membantu dalam
menghitung jumlah
kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkanuntuk
memenuhi kebutuhan
individual.

No Intervensi Rasional
1 Manajemen hipovelemia Observasi
Observasi - untuk mengetahui
- periksa tanda dan gejala hipovolemia
secara lengkap
(mis.frekuensi nadi meningkat ,nadi lambat
tentang tanda dan
lemah,tekanan darah menurun , tekanan nadi
gejala hipovolemia
menyempit , turgor kulit menurun , membran
- untuk mengetahui
mukosa kering,volume urin menurun
,hematokrit meningkat,haus, lemah) jumlah cairan yang
- monitor intanke dan output cairan masuk dan keluar
Terapeutik Terapeutik
- hitung kebutuhan cairan - untuk mengetahui
- berikan posisi modified trendelenbung jumlah cairan agar
- berikan asupan cairan oral terhindar dari
Edukasi dehidrasi
- anjurkan memperbanyak asupan cairan oral - untuk memberikan
- anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak rasa nyaman
Kolaborasi - agar mudah
- kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. dilarutkan dan
NaCl,RL) dikonsumsi oleh
- kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis anak-anak
 (mis.glukosa 2,5%,NaCI 0,4%) Edukasi
- kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. - agar mudah
Albumin, plasmanate)
dilarutkan dengan air
- kolaborasi pemberian produk darah
untuk
mengkonsumsinya

2 Pemantauan cairan - agar terhindar dari

Observasi penyakit stroke
- monitor frekuensi dan kekuatan nadi Kolaborasi
- monitor frekuensi napas - cairan intravena
- monitor tekanan darah
diperlukan untuk
- monitor berat badan
menghasilkan energi
- monitor waktu pengisian kapiler
saat beraktivitas
- monitor elasisitas atau turgor kulit
- cairan intravena
- monitor jumlah,warna dan berat jenis urine
- monitor kadar albumin dan protein total diperlukan untuk
- monitor hasil pemeriksaan serum mengatasi kehilangan
(mis.osmolaratis serum,hematokrit,natrium cairan tubuh secara
,kalium ,BUN) hebat
- monitor intake dan output cairan - untuk mentransfursi
- identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. darah jika pasien
Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah mengalami
,tekanan darah menurun,tekanan nadi kekurangan darah
menyempit,tugor kulit menurun, membran Observasi
mukosa kering,volume urine menurun - perubahan tanda vital
,hematokrit meningkat,haus,lemah,kosentrasi
urine meningkat ,berat badan menurun dalam paisen dapat
waktu singkat) menggambarkan
- identifikasi tanda-tanda hipervolemia tanda umum pasien
(mis.dispnea,ederna perifer ,ederna - mengetahu perubahan
anasarka,JVP meningkat,CVP meningkat , napas pasien
refleks hepatojugular positif ,berat badan - mengtahui perubahan
menurun dalam waktu singkat)
- identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan tekanan darah
cairan(mis. Prosedur pembedahan - mengetahui
mayor,trauma/perdarahan , luka bakar , perubahan penurunan
aferesis ,obstruksi intestinal, peradangan berat badan lebih dari
pankreas, penyakit ginjal,dan kelenjar 20% menunjukan
disfungsi intestinal) gejala serius
Terapeutik kekurangan nutrisi
- atur interval waktu pemantauan sesuai dengan - mengetahui kapan
kondisi pasien
- dokumentasikan hasil pemantauan kaapiler akan
Edukasi digunakan dan
- jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan dipakai
- informasikan hasil pemantauan ,jika perlu - mengetahui secara
 keselurruhan
bagaimana serum
berfungsi
- mengetahui secraa
lengkap apakah
pasien benar benar
kekurangan cairan
atau tidak
- mengetahui secara
keseluruhan tentag
keseimbangan cairan
pada pasien
Terapeutik
- agar supaya
menghindari hal
yang tidak di
ingginkan
- mengetahu data data
selma pemeriksaan
Edukasi
- agar pasien dapat
mengetahu
pemeriksaan secara
lengkap dan
keseluruhan
- memberitahui
tentang apa yang
penyakit pasien yang
di deritta
LUARAN INTERVENSI KEPERAWATAN:
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
Luaran utama bersihan jalan nafas ekspektasi meningkat
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam maka bersihan jalan nafas
meningkat dengan kriteria hasil:
1. Produksi sputum menurun
2. Batuk efektif meningkat
3. Sesak nafas (dispnea) menurun
4. Suara ronchi menurun
5. Frekuensi nafas membaik
Luaran tambahan:
1. Mengi menurun
2. Wheezing menurun
3. Mekonium (pada neonatus) menurun
 4. Ortopnea menurun
5. Sulit bicara menurun
6. Sianosis menurun
7. Gelisah menurun
8. Pola nafas membaik

2. Hipovolemia
Luaran utama status cairan ekspektasi membaik
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x 24 jam maka status cairan
membaik dengan kriteria hasil:
1. Konsentrasi urine menurun
2. Intake cairan membaik
3. Tekanan darah membaik
4. Suhu tubuh membaik
5. Keluhan haus menurun
6. Suara napas tambahan menurun
7. Tugor kulit meningkat
8. Kadar Hb membaik
9. Kadar Ht membaik
10. Dispnea menurun
11. Membran mukosa membaik
Luaran tambahan:
1. Kekuatan nadi meningkat
2. Output urine meningkat
3. Pengisian vena meningkat
4. Ortopnea menurun
5. Paroxysmal Nocturnal Nyspnea (PND) menurun
6. Ederna anasarka menurun
7. Edema perifer menurun
8. Berat badan menurun
9. Distensi vena jugularis menurun
10. Kongesti paru menurun
11. Perasaan lemah menurun
12. Frekuensi nadi membaik
13. Tekanan nadi membaik
14. Jugular Venous Pressure (JVP) membaik
15. Cental venous pressure membaik
16. Refluks hepatojugular membaik
17. Berat badan membaik
18. Hepatomegall membaik
19. Oliguria membaik
20. Status mental membaik

3. Risiko Defisit Nutrisi

Luaran utama status nutrisi ekspektasi membaik
Setalah di lakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam maka status nutrisi
membaik dengan kteria hasil :
1. Kekuatan otot menelan meningkat
2. Nafsu makan membaik
3. Diare menurun
4. Frekuensi makan membaik
5. Membran mukosa membaik
Luaran tambahan :
1. Porsi makanan yang di habiskan cukup meningkat
2. Kekuatan otot mengunyah meningkat
3. Verbalisasi keinginan untuk meningkatn nutrsi meningkat
4. Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat meningkat
5. Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat meningkat
6. Pengetahuan tentang standar asupan nutrsi yang tepat meningkat
7. Penyiapan dan penyimpanan minuman yang aman meningkat
8. Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan tujuan kesehatan meningkat
9. Perasaan cepat kenyang cukup menurun
10. Nyeri abdomen menurun
11. Sariawan menurun
12. Rambut rontok menurun
13. Berat badan membaik
14. Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik
15. Bising usus membaik
16. Tebal lipatan kulit trisep membaik
Nama Kelompok :
1. Al-Ghonny Dian Utari
2. Desi Melinda Sari
3. Ketut Lampung
4. Muhammad Huda
5. Rensi Saskia
6. Siti Dina Dian Cholida
7. Ni Wayan Widiasih