ASUHAN KEPERAWATAN PADA PAISEN TN.

S DENGAN GAGAL NAFAS

DI RUANG IGD RSUD H.DAMANHURI BARABAI

OLEH :

NAMA :ERMA RUSALINA,Skep

NIM :

UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
TAHUN 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN GAGAL NAFAS

DI RUMAH SAKIT DAMANHURI BABARAI

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada hari tanggal

A. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Umur : 77 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat :

Tanggal Masuk: Januari 2021 jam 14.45 WIB

DX Medis : Gagal Nafas, PSA/SH, Sepsis

No Register :

B. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama: klien tidak sadar

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS klien terjatuh terpeleset di kamar mandi terus tidak sadar, setelah
beberapa jam klien mengalami demam, nafas sesak kemudian dibawa ke RSUD Damanhuri
Barabai lewat IGD. Di IGD diberikan tindakan pasang ET, periksa darah lengkap, pasang
infus. Nilai GCS 3.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit jantung sudah 5 tahun

Riwayat Parkinson sudah 2 tahun

 Riwayat Hemiparese sudah 2 tahun

C. Pengkajian Primer

1. Airways

Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir

2. Breathing

Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin:10, nafas klien:
28 x/mnt, SaO2: 96, bunyi ronchi kasar seluruh area paru.

3. Circulation

TD: 147/86 mmHg, HR: 100 x/mnt, MAP: 94, suhu: 36,5 oC, edema ekstremitas atas dan
bawah

D. Pengkajian sekunder

1. Kepala : Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala

2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm, tidak ada hematom
kelopak mata

3. Hidung : Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lendir

4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada discharge

5. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, JVP meningkat

6. Thorak :

Paru

Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan dan kiri

Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang paru

Auskultasi : Ronchi terdengar seluruh lapang paru

Jantung
 Inspeksi : iktus cordis tak tampak

Palpasi :

Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-)

7. Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar

8. Ekstremitas : Edema ekstremitas atas dan bawah

9. Data Penunjang:

a. Laboratorium:

 Kultur steril tidak ada kuman

 Kultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis

 Kultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus

 Kuman resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam

 MRSA dan MRSE

Darah Urin

 Hb : 8,7 gr%  PH : 6

 Ht : 26,3 %  Prot : 30 mg/dl

 Eritro : 2,67 jt/mmk  Red : negative

 MCH : 32,70 pg Sediment

  MCV : 98,70  Ep cell : 7 – 10 LPK

 Leuko : 11,0 rb/mmk  Leuko : 10 – 15 LPB

 Urea : 104 mg/dl  Eritrosit : 30 – 40 LPB

 Creatin : 0,99 mg/dl  Ca ox : -

 Na : 130 mmol/L  Asam urat : -

 K : 5,0 mmol/L  Triple phosfat: -

 Cl : 106 mmol/L  Amorf : -

 Ca : 2,1 mmol/L  Sel hialin : -

 Mg : 0,91 mmol/L  Sel granula: -

 Bakteri : positif

BGA

PH : 7,36

PCO2 : 37,4 mmHg

PO2 : 58,6 mmHg

HCO3 : 24,5

BE : 0,7

BE ecf : - 0,5

AaDO2: 143

SaO2 : 93 %
II. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Sumbatan jalan nafas Bersihan jalan
dan kurangnya nafas tidak efektif
DO: ventilasi sekunder
terhadap retensi
 Jalan nafas secret kental produktif lender

 Ada reflek batuk bila dilakukan isap

lender
2 DS: Akumulasi protein Gangguan
dan cairan dalam pertukaran gas
DO: interstitial / area
alveolar
 Ronchi terdengar seluruh lapang paru

 Bronkiektasis kanan dan kiri, gambaran

pneumonia

3 DS:- Ketidakmampuan Perubahan pola

menelan nutrisi
DO:

 Terpasang NGT

 Klien tidak sadar reflek menelan tidak

ada
4 DS: Pemasangan selang Resiko tinggi
ET dengan kondisi terhadap infeksi
DO: lemah

 Klien tidak sadar

 Klien terpasang DC, NGT, Infus

 Klien terpasang ET dan ventilator

 Leukosit: 11,0 rb/mmk

 Gagal Nafas, PSA/SH,

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan kurangnya
ventilasi sekunder terhadap retensi lendir

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam interstitial
/ area alveolar

c. Perubahan pola makan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan

d. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi
lemah

IV. RENCANA TINDAKAN

TGL DP TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Setelah dilakukan tindakan  Catat karakteristik bunyi nafas
keperawatan selama jalan nafas
efektif.  Catat refleks batuk dan lendir yang keluar

Kriteria hasil:  Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi

kental
 Bunyi nafas bersih
 Berikan humidifikasi pada jalan nafas
 Secret berkurang atau hilang
 Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan
ventilator sesuai kebutuhan

 Observasi perubahan pola nafas dan upaya

bernafas

 Berikan cairan garam faaal sesuai indiaksi

untuk membuang skresi yang lengket

 Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh

 Berikan fisioterapi dada

2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
pertukaran gas adekuat
Criteria hasil:
 Kaji status pernafasan
 Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau
yang menimbulkan ketidaknyaman dalam
pernafasan

 Perbaikan oksigenasi
 adekuat: akral hangat,
peningkatan kesadaran
 BGA dalam batas normal
 Bebas distres pernafasan
3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
klien mempertahankan
kebutuhan nutrisi
Criteria hasil:
 Laborat Hb, protein dalam  Pertahankan asupan kalori dengan makan per
batas normal
 Makanan dapat masuk sesuai  Periksa laborat darah rutin dan protein
dietnya
4 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
infeksi nosokomial dapat
terkendali
Criteria hasil:
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Leukosit dalam batas normal
 Catat adanya sianosis
 Observasi kecenderungan hipoksia dan
hiperkapnia
 Berikan bantuan nafas dengan ventilator
mekanik
 Kaji seri foto dada
 Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)
 Kaji status gizi klien
 Kaji bising usus
 Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi
tim gizi
sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi
 Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum
tiap penghisapan
 Tampung specimen untuk kultur dan
sensitivitas sesuai indikasi
 Pertahankan teknik steril bila melakukan
penghisapan (pakai sarung tangan steril)
 Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam
 Lakukan pembersihan oral tiap shift
 Monitor tanda vital terhadap infeksi
 Pantau keadaan umum
 Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur
dan sensitivitas
 Berikan antibiotic amikin 1 gram/ 24 jam