LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (RDS)

I. Konsep dasar penyakit

A. Pengertian
Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline Membrane
Disease (HMD), merupakan sindrom gawat napas yang disebabkan defisiensi
surfaktan terutama pada bayi yang lahir dengan masa gestasi yang kurang
(Mansjoer, 2002).
Sindrom gawat napas pada neonatus (SGNN), dalam bahasa Inggris disebut
neonatal respiratory distress syndrome (RDS) merupakan kumpulan gejala yang
terdiri dari dispnea atau hiperpnea dengan frekuensi pernapasan lebih dari 60 kali
per menit; sianosis; merintih waktu ekspirasi (expiratory grunting); dan retraksi di
daerah epigastrium, suprasternal, intekostal pada saat inspirasi. Bila di dengar
dengan stetoskop akan terdengar penurunan masukan udara dalam paru.
Istilah SGNN merupakan istilah umum yang menunjukkan terdapatnya
kumpulan gejala tersebut pada neonatus. Sindrom ini dapat terjadi karena adanya
kelainan di dalam atau di luar paru.
Beberapa kelainan paru yang menunjukkan sindrom ini adalah
pneumotoraks/pneumomediastinum, penyakit membran hialin (PMH), pneumonia
aspirasi, dan sindrom Wilson-mikity (Ngastiyah, 2005).

B. Etiologi atau penyebab

Penyebab terjadinya RDS yaitu kurang/tidak adanya surfaktan dalam paru-

paru. Namun terdapat faktor predisposisi, diantaranya :

1) Bayi dari ibu diabetes

2) Persalinan sebelum umur kehamilan 37 minggu

3) Kehamilan multijanin

4) Persalinan SC

5) Persalinan cepat
 6) Asfiksia

7) Stress dingin

C. Pathways atau Patofisiologi

Bayi lahir prematur

Inadekuat Surfaktan Lapisan lemak belum

Terbentuk pada kulit
Alveolus kolaps
Resiko gangguan
Ventilasi berkurang hipoksia Termoregulasi:
hipotermia
Peningkatan usaha Cedera paru
Nafas Pembentukan membran
Edema hialin
Takipnea
Pertukaran gas Mengendap di alveoli
Pola nafas terganggu
tidak efektif

Refleks hisap Penguapan meningkat

menurun
Resiko kekurangan
Intake tidak volume cairan
adekuat

Kekurangan nutrisi

D. Tanda dan gejala

1. Sesak nafas pada bayi premature
2. Nafas yang cepat
3. Retraksi dinding dada
4. Sianosis
5. Denyut nadi cepat

E. Pemeriksaan penunjang
1. Kultur darah
2. Analisa gas darah
3. Glukosa darah
4. Rontgen thorak
5. Darah rutin dan jenis
6. Pulse oximetri
F. Penata laksanaan medis
1. Memberikan lingkungan yang optimal
2. Pemberian oksigen
3. Pemberian cairan dan elektrolit
 4. Pemberian antibiotic
5. Kemajuan terakhir dalam pengobatan
G. Penatalaksaan keperawatan
1. Pasang jalur infus intravena
2. Pantau tanda-tanda vital
3. Jaga kepatenan jalan nafas
4. Berikan oksigen
5. Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang di perlukan
6. Periksa kadar gula
7. Pemberian nutrisi edekuat

II. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi nama, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat, agama,

tanggal pengkajian.
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat maternal
Menderita penyakit seperti diabetes mellitus, kondisi seperti

perdarahan plasenta, tipe dan lamanya persalinan, stress fetal atau

intrapartus.
b. Status infant saat lahir
Prematur, umur kehamilan, apgar score (apakah terjadi asfiksia), bayi

lahir melalui operasi caesar.

3. Data dasar pengkajian
a. Cardiovaskuler
 Bradikardia (< 100 x/i) dengan hipoksemia berat
  Murmur sistolik
 Denyut jantung DBN
b. Integumen
 Pallor yang disebabkan oleh vasokontriksi peripheral
 Pitting edema pada tangan dan kaki
 Mottling
c. Neurologis
 Immobilitas, kelemahan
 Penurunan suhu tubuh
d. Pulmonary
 Takipnea (> 60 x/i, mungkin 30-100 x/i)
 Nafas grunting
 Pernapasan cuping hidung
 Pernapasan dangkal
 Retraksi suprasternal dan substernal
 Sianosis
 Penurunan suara napas, crakles, episode apnea
e. Status behavioral
 Letargi
4. Pemeriksaan Doagnostik
a. Sert rontgen dada : untuk melihat densitas atelektasi dan elevasi

diafragma dengan over distensi duktus alveolar

b. Bronchogram udara : untuk menentukan ventilasi jalan napas
c. Data laboratorium :
 Profil paru, untuk menentukan maturitas paru, dengan bahan

cairan amnion (untuk janin yang mempunyai predisposisi RDS)

 Lesitin/spingomielin (L/S) ratio 2 : 1 atau lebih mengindikasikan

maturitas paru
 Phospatidyglicerol : meningkat saat usia gestasi 35 minggu
 Tingkat phospatydylinositol
 AGD : PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, saturasi oksigen

92%-94%, pH 7,3-7,45.
 Level potassium : meningkat sebagai hasil dari release potassium

dari sel alveolar yang rusak

B. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran

kapiler-alveolar
2. Pola napas tidak efektif berhubungandengan kelelahan otot pernapasan.
 C. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Intervensi
Tujuan/Kriteria
No Keperawatan (NIC)
Hasil (NOC)
(NANDA)
Gangguan Status Manajemen Jalan Napas
1 pertukaran gas Pernapasan : 1. Buka jalan napas dengan teknik chin lift atau jaw thrust,
Definisi: Pertukaran sebagaimana mestinya
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Kelebihan atau Gas
3. Identifikasi kebutuhan actual/potensial pasien untuk
deficit oksigenasi  Tidak adanya memasukkan alat membuka jalan napas
dan/atau eliminasi Diaphoresis 4. Masukkan alat nasopharyngeal (NPA) atau oropharingeal
karbondioksida  Tidak adanya airway (OPA), sebagaimana mestinya
Dispnea 5. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
pada membran
 Tidak adanya 6. Buang secret dengan menyedot lender
alveolar-kapiler. 7. Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun
Gangguan
Berhubungan atau tidak ada dan adanya suara tambahan
penglihat 8. Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau nasotrakea,
dengan perubahan  Gas darah
sebagaimana mestinya
membran kapiler- arteri normal 9. Kelola pemberian bronkodilator, sebagaimana mestinya
alveolar ditandai  Tidak 10. Kelola pengobatan aerosol, sebagaimana mestinya
Gelisah 11. Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana mestinya
dengan:
 Tidak adanya 12. Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan, sebagaimana
Batasan
Hiperkapnia mestinya
karakteristik: 13. Ambil benda asing dengan forcep McGill, sebagaimana
 Tidak adanya
 Diaphoresis mestinya
 Dispnea Hipoksemia
14. Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
 Gangguan  Tidak adanya
cairan
penglihatan Hipoksia
15. Posisikan untuk meringankan sesak napas
 Gas darah  Tidak adanya 16. Monitor status pernapasan dan okseigenasi, sebagaimana
arteri Iritabilitas mestinya
 Tidak adanya
abnormal
 Gelisah Konfusi Terapi Oksigen
 Hiperkapnia  Tidak adanya
1. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan tepat
 Hipoksemia Napas 2. Pertahankan kepatenan jalan napas
 Hipoksia
cuping 3. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system
 Iritabilitas
 Konfusi hidung humidifier
 Napas cuping  Tidak adanya 4. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
5. Monitor aliran oksigen
hidung Penurunan 6. Monitor posisi perangkat (alat) pemberian oksigen
 Penurunan
kabondioksid 7. Periksa perangkat (alat) pemberian oksigen secara berkala
kabondioksida untuk memastikan bahwa konsentrasi (yang telah) ditentukan
a
 pH arteri  pH arteri sedang diberikan
abnormal 8. Monitor efektifitas terapi oksigen (misalnya, tekanan
normal
 Pola  Pola oksimetri, ABGs) dengan tepat
pernapasan 9. Pastikan penggantian masker oksigen/kanul nasal setiap kali
pernapasan
abnormal perangkat diganti
normal (mis.,
(kecepatan, 10. Rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke kanul
kecepatan,
irama, saat makan
irama, 11. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen
kedalaman) 12. Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan kejadian
kedalaman)
 Sakit kepala  Tidak adanya atelektasis
saat bangun 13. Monitor peralatan oksigen untuk memastikan bahwa alat
Sakit kepala
 Somnolen
saat bangun tersebut tidak mengganggu upaya pasien untuk bernapas
 Takikardia
 Tidak adanya 14. Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan kebutuhan
 Warna kulit
Somnolen mendapatkan terapi
abnormal
 Tidak adanya 15. Monitor kerusakan kulit terhadap adanya gesekan perangkat
(mis., pucat,
Takikardi oksigen
kehitaman) 16. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan
 Warna kulit
17. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai
normal
penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan dan atau tidur
18. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai penggunaan oksigen
di rumah
19. Rubah kepada pilihan peralatan pemberian oksign lainnya
untuk meningkatkan kenyamanan dengan tepat

Monitor Pernapasan
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas
2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan
otot-otot bantu napas dan retraksi pada supraclaviculas dan
interkosta
3. Monitor suara tambahan seperti ngorok atau mengi
4. Monitor pola napas (misalnya, bradipneu, takipneu,
 hiperventilasi, pernapasan kusmaul, pernapasan 1:1,
apneustik, respirasi biot, pola ataxic
5. Monitor saturasi oksigen pada pasien tersedasi (seperti SaO₂,
SvO₂, SpO₂) sesuai dengan protocol yang ada
6. Pasang sensor pemantauan oksigen non-invasif (misalnya,
pasang alat pada jari, hidung, dan dahi) dengan mengatur
alarm pada pasien berisiko tinggi sesuai dengan prosedur
tetapo yang ada
7. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
8. Perkusi torak anterior dan posterior, dari apeks ke basis paru,
kanan dan kiri
9. Catat lokasi trakea
10. Monitor kelelahan otot-otot diapragma dengan pergerakan
parasoksikal
11. Auskultasi suara napas, catat area dimana terjadi penurunan
atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara napas
tambahan
12. Kaji perlunya penyedotan jalan napas dengan auskultasi suara
nafas ronki di paru
13. Auskultasi suara napas setelah tindakan, untuk dicatat
Pola nafas tidak Status Manajemen Jalan Napas
2 efektif Pernapasan : 1. Buka jalan napas dengan teknik chin lift atau jaw thrust,
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Definisi: Inspirasi Ventilasi
3. Identifikasi kebutuhan actual/potensial pasien untuk
dan/atau ekspirasi
memasukkan alat membuka jalan napas
yang tidak  Tidak adanya 4. Masukkan alat nasopharyngeal (NPA) atau oropharingeal
memberi ventilasi Bradipnea airway (OPA), sebagaimana mestinya
5. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
adekuat.
 Tidak adanya 6. Buang secret dengan menyedot lender
Berhubungan 7. Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun
Dispnea
dengan keletihan atau tidak ada dan adanya suara tambahan
8. Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau nasotrakea,
otot pernafasan  Fase
sebagaimana mestinya
ditandai dengan: ekspirasi 9. Kelola pemberian bronkodilator, sebagaimana mestinya
tidak 10. Kelola pengobatan aerosol, sebagaimana mestinya
11. Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana mestinya
Batasan memanjan 12. Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan, sebagaimana
karakteristik:  Tidak adanya mestinya
13. Ambil benda asing dengan forcep McGill, sebagaimana
Ortopnea
 Bradipnea mestinya
 Tidak adanya 14. Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
 Dispnea cairan
Penggunaan
15. Posisikan untuk meringankan sesak napas
 Fase ekspirasi otot bantu 16. Monitor status pernapasan dan okseigenasi, sebagaimana

memanjang pernapasa mestinya

 Ortopnea  Tidak adanya

Monitor Pernapasan
Penggunaan
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas
 Penggunaan posisi tiga-  Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan
otot bantu titik otot-otot bantu napas dan retraksi pada supraclaviculas dan
pernapasan interkosta
 Tidak adanya  Monitor suara tambahan seperti ngorok atau mengi
 Penggunaan Peningkatan  Monitor pola napas (misalnya, bradipneu, takipneu,
posisi tiga-titik diameter hiperventilasi, pernapasan kusmaul, pernapasan 1:1,

anterior- apneustik, respirasi biot, pola ataxic

 Peningkatan  Monitor saturasi oksigen pada pasien tersedasi (seperti SaO₂,
posterior
diameter SvO₂, SpO₂) sesuai dengan protocol yang ada
anterior-  Pasang sensor pemantauan oksigen non-invasif (misalnya,
 Tidak adanya
posterior pasang alat pada jari, hidung, dan dahi) dengan mengatur
Penurunan
alarm pada pasien berisiko tinggi sesuai dengan prosedur
kapasitas
 Penurunan tetapo yang ada
vital  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
kapasitas vital
 Perkusi torak anterior dan posterior, dari apeks ke basis paru,
 Tidak adanya
 Penurunan kanan dan kiri
Penurunan  Catat lokasi trakea
tekanan  Monitor kelelahan otot-otot diapragma dengan pergerakan
tekanan
ekspirasi parasoksikal
ekspirasi
 Auskultasi suara napas, catat area dimana terjadi penurunan
 Penurunan atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara napas
 Tidak adanya
tekanan tambahan
Penurunan
inspirasi  Kaji perlunya penyedotan jalan napas dengan auskultasi suara
tekanan
nafas ronki di paru
 Penurunan inspirasi  Auskultasi suara napas setelah tindakan, untuk dicatat
ventilasi
 Tidak adanya
semenit
Penurunan
 Pernapasan ventilasi
bibir semenit

 Pernapasan  Tidak adanya

cuping hidung Pernapasan
bibir
 Perubahan
ekskursi dada  Tidak adanya
Pernapasan
 Pola napas
cuping
abnormal
hidung
(mis., irama,
frekuensi,  Tidak adanya
kedalaman) Perubahan
ekskursi
 Takipnea
dada

 Pola napas
normal (mis.,
irama,
frekuensi,
kedalaman)

D. Implementasi
1. Gangguan pertukaran gas
a. Identifikasi bayi, kemungkinan adanya resiko-resiko yang muncul
b. Monitor status pernafasan
c. Monitor analisa gas darah
d. Posisikan bayi dengan tepat agar ada upaya bernafas
e. Pertahankan suhu lingkungan
f. Pemberian oksigen sesuai program
 2. Pola nafas tidak efektif
a. Monitor analisa gas darah
b. Gunakan alat bantu pernafasan sesuai instruksi
c. Pantau ventilator setiap jam
d. Berikan lingkungan yang kondusif
e. Kaji adanya usaha bayi dalam bernafas

E. Evaluasi
1. Subjective adalah informasi berupa ungkapan yang di dapat dari pasien
setelah tindakan di lakukan
2. Objective adalah informasi yang di dapat berupa hasil pengamatan,
pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan
3. Analisis adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective
dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian di ambil kesimpulan bahwa
masalah teratasi, teratasi sebagian, tidak teratasi
4. Planning adalah rencana tindak lanjut keperawatan yang akan di lakukan
berdasarkan analisa.
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATAL

Identitas Orang Tua

Inisial ibu : Ny.T Inisial Ayah : Tn. R
Umur Ibu : 28 Tahun Umur Ayah : 31 tahun
Pendidikan Ibu : S1 Pendidikan Ayah : DIII
Alamat : Lamgugob

Riwayat Kelahiran Yang Lalu

Tahun
BB TB Keadaan Waktu
NO Kelahira JK Jenis Persalinan
Lahir Lahir Lahir
n
1 2014 P 2,7 Kg 47 cm Bayi lahir normal Normal
2 2019 L 4 Kg 52 cm Bayi kesulitan SC
bernafas dan tidak
ada reaksi nangis
saat lahir

Riwayat Masalah Kehamilan

Pemeriksaan Antenatal : Ny.T mengatakan selama hamil rutin memeriksakan
kandungan nya ke dokter setian bulan nya.
Komplikasi Antenatal : Ny.T mengatakan saat melakukan pemeriksaan
keadaan janin baik-baik saja

Riwayat Persalinan Ibu

TTV Ibu :
TD : 128/83 mmHg
RR : 30x/i
T : 37,0
N : 120 x/ i
Keadaan umum ibu saat ini : ibu terlihat lemas dan pucat setelah melahirkan, saat
perawat melakukan pengkajian ibu menjawab seadanya
Jenis Persalinan : ibu melakukan persalinan dengan jenis sc
Persalinan Kala I :-
Persalinan Kala II :-
 FORMAT PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

N DATA MASALAH
O
1 Ds : - Gangguan
Do : pertukaran gas
k/u bayi lemah T : 37,3
HR : 172x/i RR: 51x/i
Spo2: 90%
Cpap terpasang flow : 6 FiO2 : 25% peep : 6

2 Ds : - Pola nafas tidak

Do : efektif
 Keadaan umum lemah
 Perubahan gerakan dada
 Cuping hidung
 Adanya retraksi dada
 Ekspirasi berlangsung sangat lama
 Pasien menggunakan otot pernafasan tambahan
2 Ds : - Gangguan rasa
Do : nyaman
 Pasien rishi dengan adanya alat spo2 yang terpasang di bagian
kaki nya
 Pasien terlihat rishi dengan terpasang nya cpap di bagian
 hidung
 Pasien menangis jika perawat memperbaiki posisi cpap
 Pasien menangis jika pempers nya sudah penuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas
2. Pola nafas tidak efektif
3. Gangguan rasa nyaman

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil (NOC) Intervensi

Keperawatan (NIC)
(NANDA)
Gangguan  Mendemonstrasikan Manajemen Jalan Napas
1 pertukaran gas peningkatan ventilasi dan 1. Buka jalan napas dengan teknik chin
oksigenisasi yang adekuat lift atau jaw thrust, sebagaimana
 Memelihara kebersihan mestinya
paru dan bebas dari tanda- 2. Posisikan pasien untuk
tanda distress pernafasan memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan batuk 3. Identifikasi kebutuhan
efektif dan suara nafas yang actual/potensial pasien untuk
bersih, tidak ada sianosis memasukkan alat membuka jalan
 Pantau tanda-tanda vital napas
dalam rentang normal 4. Lakukan fisioterapi dada,
sebagaimana mestinya
5. Buang secret dengan menyedot lender
6. Auskultasi suara napas, catat area
yang ventilasinya menurun atau tidak
ada dan adanya suara tambahan
7. Kelola pemberian bronkodilator,
sebagaimana mestinya
8. Kelola pengobatan aerosol,
 sebagaimana mestinya
9. Kelola nebulizer ultrasonic,
sebagaimana mestinya
10. Monitor status pernapasan dan
okseigenasi, sebagaimana mestinya

Monitor Pernapasan
11. Monitor kecepatan, irama, kedalaman
dan kesulitan bernapas
12. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-
otot bantu napas dan retraksi pada
supraclaviculas dan interkosta

2, Pola nafas tidak  Mendemonstrasikan batuk 1. Buka jalan napas dengan teknik chin
efektif efektif dan suara nafas yang lift atau jaw thrust,
2. Posisikan pasien untuk
bersih, tidak ada sianosis,
memaksimalkan ventilasi
dan dyspnea 3. Identifikasi kebutuhan
 Menunjukkan jalan nafas
actual/potensial pasien untuk
yang paten
 Tanda tanda vital dalam memasukkan alat membuka jalan
rentang normal napas
4. Lakukan fisioterapi dada,
sebagaimana mestinya
5. Buang secret dengan menyedot lender
6. Auskultasi suara napas, catat area
yang ventilasinya menurun atau tidak
ada dan adanya suara tambahan
7. Lakukan penyedotan melalui
endotrakea atau nasotrakea,
sebagaimana mestinya
8. Kelola pemberian bronkodilator,
sebagaimana mestinya
9. Kelola pengobatan aerosol,
 sebagaimana mestinya
10. Kelola nebulizer ultrasonic,
sebagaimana mestinya
11. Kelola udara atau oksigen yang
dilembabkan, sebagaimana mestinya
12. Posisikan untuk meringankan sesak
napas
13. Monitor status pernapasan dan
okseigenasi, sebagaimana mestinya
Terapi Oksigen
14.Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi
trakea dengan tepat
15. Pertahankan kepatenan jalan napas
16. Siapkan peralatan oksigen dan
berikan melalui system humidifier
17. Berikan oksigen tambahan seperti
yang diperintahkan
18. Monitor aliran oksigen
19. Monitor posisi perangkat (alat)
pemberian oksigen
20. Periksa perangkat (alat) pemberian
oksigen secara berkala untuk
memastikan bahwa konsentrasi (yang
telah) ditentukan sedang diberikan
21. Monitor efektifitas terapi oksigen
(misalnya, tekanan oksimetri, ABGs)
dengan tepat
22. Pastikan penggantian masker
oksigen/kanul nasal setiap kali
perangkat diganti
23. Rubah perangkat pemberian oksigen
dari masker ke kanul saat makan
24. Amati tanda-tanda hipoventilasi
induksi oksigen
25. Pantau adanya tanda-tanda keracunan
 oksigen dan kejadian atelektasis
26. Monitor peralatan oksigen untuk
memastikan bahwa alat tersebut tidak
mengganggu upaya pasien untuk
bernapas
27. Monitor kecemasan pasien yang
berkaitan dengan kebutuhan
mendapatkan terapi
28. Monitor kerusakan kulit terhadap
adanya gesekan perangkat oksigen
29. Sediakan oksigen ketika pasien
dibawa/dipindahkan
30. Konsultasi dengan tenaga kesehatan
lain mengenai penggunaan oksigen
tambahan selama kegiatan dan atau
tidur
31. Anjurkan pasien dan keluarga
mengenai penggunaan oksigen di
rumah
32. Rubah kepada pilihan peralatan
pemberian oksign lainnya untuk
meningkatkan kenyamanan dengan
tepat

3. Gangguan rasa  Mampu mengontrol 1. Gunakan pendekatan yang

nyaman kecemasan menenagkan
 Status lingkungan yang 2. Nyatakan dengan jelas harapan
nyaman terhadap perilaku pasien
 Mengontrol nyeri 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
 Respon terhadap pengobatan di sarankan
 Dapat mengontrol kekuatan 4. Pahami perspektif pasien terhadap
 Support social
situasi stress
 Keinginan untuk hidup
5. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
6. Dorong keluarga untuk menemani
anak
7. Lakukan back/neck rub
8. Identifikasi tingkat kecemasan
9. Berikan obat mengurangi kecemasan
 A. IMPLEMENTASI
Hari tanggal dan
No Implementasi Evaluasi
diagnosa keperawatan
1. Sabtu, 10 agustus 2019  Atur volume cpap S:-
Fio2 : 25%
Gangguan O:
Peep : 6
pertukaran gas Flow : 6  Pasien terlihat lemah
 Pantau pernafasan bayi  Warna kulit abnormal
 Pantau ttv agar stabil
(pucat)
 RR : 58x/i  Frekuensi dan kedalaman
 HR : 178x/i
 Spo2: 90% nafas abnormal
 Posisikan pasien agar jalan  Pergerakan dinding dada
nafas terbuka sudah berkurang dan
 Auskultasi suara nafas tidak mendalam lagi
A:
Gangguan pertukaran gas
belum tuntas
P:
 Pantau ttv
 Pantau spo2
 Auskultasi kembali suara
nafas (takipnea)
 Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat
2. Pola nafas tidak efektif  Posisikan pasien untuk S : -
memaksimalkan jalan nafas O :
 Melakukan terapi oksigen  Bayi terlihat nyaman
(terpasang cpap) dengan posisi lapisan
 onitor tanda-tanda vital
kepala lebih tinggi
setelah dan sebelum bayi  Ttv sebelum menangis
menangis - RR : 58x/i
- HR : 178x/i
 Ttv setelah menangis
- RR : 68x/i
- HR : 193x/i
 A:
Pola nafas tidak efektif
belum tuntas
P:
 Bersihkan bagian hidung
bayi agar secret tidak
menumpuk
 Posisikan kembali agar
bayi nyaman saat tidur
 Kolaborasi kembali
dengan dokter agar obat-
obatan dilanjutkan

4. 3. Gangguan rasa nyaman  Mengatur cpap yang S : -

terpasang di hidung O :
apabila bayi rewel  Bayi terlihat rewel
 Lakukan cara KMC
dengan adanya cpap
apabila bayi tidak berhenti  Bayi terlihat menangis 3
menangis jam sekali
 Beri susu jika bayi  Bayi mulai memegang
menangis cpap untuk di lepaskan
A:
Gangguan rasa nyaman
belum teratasi
P:
 Beri susu 20cc jika bayi
menangis
 Lakukan cara KMC jika
bayi masih menangis
 Kolaborasi dengan
dokter terkait
pemasangan cpap
 Hari tanggal dan
No Implementasi Evaluasi
diagnosa keperawatan
1. Minggu, 11 agustus  Implementasi dihentikan  Evaluasi di hentikan
2019 karena masa dinas sudah karena masa dinas sudah
Gangguan tuntas tuntas
pertukaran gas

2. Pola nafas tidak efektif  Implementasi dihentikan  Evaluasi di hentikan

karena masa dinas sudah karena masa dinas sudah
tuntas tuntas

5. 3. Gangguan rasa nyaman  Implementasi dihentikan  Evaluasi di hentikan

karena masa dinas sudah karena masa dinas sudah
tuntas tuntas
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATAL

Identitas Orang Tua

Inisial ibu : Ny.K Inisial Ayah : Tn. M
Umur Ibu : 31 Tahun Umur Ayah : 36 tahun
Pendidikan Ibu : SMA Pendidikan Ayah : SMA
Alamat : Aceh Utara

Riwayat Kelahiran Yang Lalu

Tahun
BB TB Keadaan Waktu
NO Kelahira JK Jenis Persalinan
Lahir Lahir Lahir
n
1 2019 P 2,1 Kg 48 cm Bayi memberikan Normal
reflek nangis
yang kuat, dan
bayi terlihat
normal.

Riwayat Masalah Kehamilan

Pemeriksaan Antenatal : Ny.K mengatakan selama hamil hanya 4 kali
memeriksakan kandungan nya ke bidan puskesmas.
Komplikasi Antenatal : Ny.K mengatakan saat melakukan pemeriksaan
keadaan janin baik-baik saja

Riwayat Persalinan Ibu

TTV Ibu :
TD : 130/80 mmHg
RR : 22x/i
T : 37,2
N : 83x/ i
Keadaan umum ibu saat ini : ibu terlihat lemas dan pucat setelah melahirkan, ibu
terlihat seperti memikul beban yang berat karena anak nya dalam keadaan sakit.
Jenis Persalinan : ibu melakukan persalinan dengan normal
Persalinan Kala I : ibu mulai merasa mulas pada tanggal 26 Juni 2019
pukul 05.00 wib,kemudian keluar lender jam 08.10 selama 30 detik.
Persalinan Kala II : komplikasi persalinan tidak ada, bayi lahir spontan,
tidak menangis, gerakan tangan nya ada, bayi lahir di kehamilan 6 bulan 3 minggu 5
hari
 FORMAT PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

N DATA MASALAH
O
1 Ds : - Gangguan
Do : pertukaran gas
k/u bayi lemah T : 37,3
HR : 172x/i RR: 51x/i
Spo2: 90%
Cpap terpasang flow : 6 FiO2 : 25% peep : 6
 2 Ds : - Pola nafas tidak
Do : efektif
 Keadaan umum lemah
 Perubahan gerakan dada
 Cuping hidung
 Adanya retraksi dada
 Ekspirasi berlangsung sangat lama
 Pasien menggunakan otot pernafasan tambahan
2 Ds : - Gangguan rasa
Do : nyaman
 Pasien rishi dengan adanya alat spo2 yang terpasang di bagian
kaki nya
 Pasien terlihat rishi dengan terpasang nya cpap di bagian
hidung
 Pasien menangis jika perawat memperbaiki posisi cpap
 Pasien menangis jika pempers nya sudah penuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN
6. Gangguan pertukaran gas
7. Pola nafas tidak efektif
8. Gangguan rasa nyaman

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil (NOC) Intervensi

Keperawatan (NIC)
(NANDA)
Gangguan  Mendemonstrasikan Manajemen Jalan Napas
1 pertukaran gas peningkatan ventilasi dan 13.Buka jalan napas dengan teknik chin
oksigenisasi yang adekuat lift atau jaw thrust, sebagaimana
 Memelihara kebersihan mestinya
paru dan bebas dari tanda- 14. Posisikan pasien untuk
tanda distress pernafasan memaksimalkan ventilasi
15. Identifikasi kebutuhan
 Mendemonstrasikan batuk actual/potensial pasien untuk
efektif dan suara nafas yang memasukkan alat membuka jalan
bersih, tidak ada sianosis napas
 Pantau tanda-tanda vital 16. Lakukan fisioterapi dada,
dalam rentang normal sebagaimana mestinya
17. Buang secret dengan menyedot lender
18. Auskultasi suara napas, catat area
yang ventilasinya menurun atau tidak
ada dan adanya suara tambahan
19. Kelola pemberian bronkodilator,
sebagaimana mestinya
20. Kelola pengobatan aerosol,
sebagaimana mestinya
21. Kelola nebulizer ultrasonic,
sebagaimana mestinya
22. Monitor status pernapasan dan
okseigenasi, sebagaimana mestinya

Monitor Pernapasan
23.Monitor kecepatan, irama, kedalaman
dan kesulitan bernapas
24. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-
otot bantu napas dan retraksi pada
supraclaviculas dan interkosta