LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (RDS)

I. Konsep dasar penyakit

A. Pengertian
Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline Membrane
Disease (HMD), merupakan sindrom gawat napas yang disebabkan defisiensi
surfaktan terutama pada bayi yang lahir dengan masa gestasi yang kurang
(Mansjoer, 2002).
Sindrom gawat napas pada neonatus (SGNN), dalam bahasa Inggris disebut
neonatal respiratory distress syndrome (RDS) merupakan kumpulan gejala yang
terdiri dari dispnea atau hiperpnea dengan frekuensi pernapasan lebih dari 60 kali
per menit; sianosis; merintih waktu ekspirasi (expiratory grunting); dan retraksi di
daerah epigastrium, suprasternal, intekostal pada saat inspirasi. Bila di dengar
dengan stetoskop akan terdengar penurunan masukan udara dalam paru.
Istilah SGNN merupakan istilah umum yang menunjukkan terdapatnya
kumpulan gejala tersebut pada neonatus. Sindrom ini dapat terjadi karena adanya
kelainan di dalam atau di luar paru.
Beberapa kelainan paru yang menunjukkan sindrom ini adalah
pneumotoraks/pneumomediastinum, penyakit membran hialin (PMH), pneumonia
aspirasi, dan sindrom Wilson-mikity (Ngastiyah, 2005).

B. Etiologi atau penyebab

Penyebab terjadinya RDS yaitu kurang/tidak adanya surfaktan dalam paru-

paru. Namun terdapat faktor predisposisi, diantaranya :

1) Bayi dari ibu diabetes

2) Persalinan sebelum umur kehamilan 37 minggu
3) Kehamilan multijanin
4) Persalinan SC
5) Persalinan cepat
6) Asfiksia
7) Stress dingin
C. Pathways atau Patofisiologi
Bayi lahir prematur

Inadekuat Surfaktan Lapisan lemak belum

Terbentuk pada kulit
Alveolus kolaps
Resiko gangguan
Ventilasi berkurang hipoksia Termoregulasi:
hipotermia
Peningkatan usaha Cedera paru
Nafas Pembentukan membran
Edema hialin
Takipnea
Pertukaran gas Mengendap di alveoli
Pola nafas terganggu
tidak efektif

Refleks hisap Penguapan meningkat

menurun
Resiko kekurangan
Intake tidak volume cairan
adekuat

Kekurangan nutrisi

D. Tanda dan gejala

1. Sesak nafas pada bayi premature
2. Nafas yang cepat
3. Retraksi dinding dada
4. Sianosis
5. Denyut nadi cepat
E. Pemeriksaan penunjang
1. Kultur darah
2. Analisa gas darah
3. Glukosa darah
4. Rontgen thorak
5. Darah rutin dan jenis
6. Pulse oximetri
F. Penata laksanaan medis
1. Memberikan lingkungan yang optimal
2. Pemberian oksigen
3. Pemberian cairan dan elektrolit
4. Pemberian antibiotic
5. Kemajuan terakhir dalam pengobatan
G. Penatalaksaan keperawatan
1. Pasang jalur infus intravena
2. Pantau tanda-tanda vital
3. Jaga kepatenan jalan nafas
4. Berikan oksigen
5. Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang di perlukan
6. Periksa kadar gula
7. Pemberian nutrisi edekuat
II. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

1. Identitas klien

Meliputi nama, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat, agama,

tanggal pengkajian.

2. Riwayat kesehatan

a. Riwayat maternal

Menderita penyakit seperti diabetes mellitus, kondisi seperti

perdarahan plasenta, tipe dan lamanya persalinan, stress fetal atau

intrapartus.

b. Status infant saat lahir

Prematur, umur kehamilan, apgar score (apakah terjadi asfiksia), bayi

lahir melalui operasi caesar.

3. Data dasar pengkajian

a. Cardiovaskuler

 Bradikardia (< 100 x/i) dengan hipoksemia berat

 Murmur sistolik

 Denyut jantung DBN

b. Integumen

 Pallor yang disebabkan oleh vasokontriksi peripheral

 Pitting edema pada tangan dan kaki

 Mottling

c. Neurologis

 Immobilitas, kelemahan
  Penurunan suhu tubuh

d. Pulmonary

 Takipnea (> 60 x/i, mungkin 30-100 x/i)

 Nafas grunting

 Pernapasan cuping hidung

 Pernapasan dangkal

 Retraksi suprasternal dan substernal

 Sianosis

 Penurunan suara napas, crakles, episode apnea

e. Status behavioral

 Letargi

4. Pemeriksaan Doagnostik

a. Sert rontgen dada : untuk melihat densitas atelektasi dan elevasi

diafragma dengan over distensi duktus alveolar

b. Bronchogram udara : untuk menentukan ventilasi jalan napas

c. Data laboratorium :

 Profil paru, untuk menentukan maturitas paru, dengan bahan

cairan amnion (untuk janin yang mempunyai predisposisi RDS)

 Lesitin/spingomielin (L/S) ratio 2 : 1 atau lebih mengindikasikan

maturitas paru

 Phospatidyglicerol : meningkat saat usia gestasi 35 minggu

 Tingkat phospatydylinositol

 AGD : PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, saturasi oksigen

92%-94%, pH 7,3-7,45.
  Level potassium : meningkat sebagai hasil dari release potassium

dari sel alveolar yang rusak

B. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran

kapiler-alveolar

2. Pola napas tidak efektif berhubungandengan kelelahan otot pernapasan.

 C. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Intervensi
Tujuan/Kriteria
No Keperawatan (NIC)
Hasil (NOC)
(NANDA)
Gangguan Status Manajemen Jalan Napas
1 pertukaran gas Pernapasan : 1. Buka jalan napas dengan teknik chin lift atau jaw thrust,
Definisi: Pertukaran sebagaimana mestinya
Kelebihan atau Gas 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
deficit oksigenasi  Tidak adanya 3. Identifikasi kebutuhan actual/potensial pasien untuk
dan/atau eliminasi Diaphoresis memasukkan alat membuka jalan napas
karbondioksida  Tidak adanya 4. Masukkan alat nasopharyngeal (NPA) atau oropharingeal
pada membran Dispnea airway (OPA), sebagaimana mestinya
alveolar-kapiler.  Tidak adanya 5. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
Berhubungan Gangguan 6. Buang secret dengan menyedot lender
dengan perubahan penglihat 7. Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun
membran kapiler-  Gas darah atau tidak ada dan adanya suara tambahan
alveolar ditandai arteri normal 8. Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau nasotrakea,
dengan:  Tidak sebagaimana mestinya
Batasan Gelisah 9. Kelola pemberian bronkodilator, sebagaimana mestinya
karakteristik:  Tidak adanya 10. Kelola pengobatan aerosol, sebagaimana mestinya
 Diaphoresis Hiperkapnia 11. Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana mestinya
 Dispnea 12. Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan, sebagaimana
 Tidak adanya
 Gangguan mestinya
Hipoksemia
penglihatan 13. Ambil benda asing dengan forcep McGill, sebagaimana
 Tidak adanya
 Gas darah mestinya
Hipoksia
arteri 14. Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
 Tidak adanya
abnormal cairan
Iritabilitas
 Gelisah 15. Posisikan untuk meringankan sesak napas
 Tidak adanya
16. Monitor status pernapasan dan okseigenasi, sebagaimana
 Hiperkapnia Konfusi
mestinya
 Hipoksemia  Tidak adanya
 Hipoksia Napas
 Iritabilitas cuping Terapi Oksigen

 Konfusi hidung 1. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan tepat

 Napas cuping  Tidak adanya 2. Pertahankan kepatenan jalan napas

hidung Penurunan 3. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system

 Penurunan kabondioksid humidifier

kabondioksida a 4. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan

 pH arteri 5. Monitor aliran oksigen
 pH arteri
normal 6. Monitor posisi perangkat (alat) pemberian oksigen
abnormal
 Pola 7. Periksa perangkat (alat) pemberian oksigen secara berkala
 Pola
pernapasan untuk memastikan bahwa konsentrasi (yang telah) ditentukan
pernapasan
normal (mis., sedang diberikan
abnormal
kecepatan, 8. Monitor efektifitas terapi oksigen (misalnya, tekanan
(kecepatan,
irama, oksimetri, ABGs) dengan tepat
irama,
kedalaman) 9. Pastikan penggantian masker oksigen/kanul nasal setiap kali
kedalaman)
 Tidak adanya perangkat diganti
 Sakit kepala
Sakit kepala 10. Rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke kanul
saat bangun
saat bangun saat makan
 Somnolen
 Tidak adanya 11. Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen
 Takikardia
Somnolen 12. Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan kejadian
 Warna kulit
 Tidak adanya atelektasis
abnormal
Takikardi 13. Monitor peralatan oksigen untuk memastikan bahwa alat
(mis., pucat,
tersebut tidak mengganggu upaya pasien untuk bernapas
kehitaman)  Warna kulit
14. Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan kebutuhan
normal
mendapatkan terapi
15. Monitor kerusakan kulit terhadap adanya gesekan perangkat
oksigen
16. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan
17. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai
penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan dan atau tidur
18. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai penggunaan oksigen
di rumah
19. Rubah kepada pilihan peralatan pemberian oksign lainnya
untuk meningkatkan kenyamanan dengan tepat

Monitor Pernapasan
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas
2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan
otot-otot bantu napas dan retraksi pada supraclaviculas dan
interkosta
3. Monitor suara tambahan seperti ngorok atau mengi
4. Monitor pola napas (misalnya, bradipneu, takipneu,
hiperventilasi, pernapasan kusmaul, pernapasan 1:1,
apneustik, respirasi biot, pola ataxic
5. Monitor saturasi oksigen pada pasien tersedasi (seperti SaO₂,
SvO₂, SpO₂) sesuai dengan protocol yang ada
6. Pasang sensor pemantauan oksigen non-invasif (misalnya,
pasang alat pada jari, hidung, dan dahi) dengan mengatur
alarm pada pasien berisiko tinggi sesuai dengan prosedur
tetapo yang ada
7. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
8. Perkusi torak anterior dan posterior, dari apeks ke basis paru,
kanan dan kiri
9. Catat lokasi trakea
10. Monitor kelelahan otot-otot diapragma dengan pergerakan
parasoksikal
11. Auskultasi suara napas, catat area dimana terjadi penurunan
atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara napas
tambahan
12. Kaji perlunya penyedotan jalan napas dengan auskultasi suara
 nafas ronki di paru
13. Auskultasi suara napas setelah tindakan, untuk dicatat
Pola nafas tidak Status Manajemen Jalan Napas
2 efektif Pernapasan : 1. Buka jalan napas dengan teknik chin lift atau jaw thrust,
Definisi: Inspirasi Ventilasi 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
dan/atau ekspirasi 3. Identifikasi kebutuhan actual/potensial pasien untuk
yang tidak  Tidak adanya memasukkan alat membuka jalan napas
memberi ventilasi Bradipnea 4. Masukkan alat nasopharyngeal (NPA) atau oropharingeal
adekuat.  Tidak adanya airway (OPA), sebagaimana mestinya
Berhubungan Dispnea 5. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
dengan keletihan  Fase 6. Buang secret dengan menyedot lender
otot pernafasan ekspirasi 7. Auskultasi suara napas, catat area yang ventilasinya menurun
ditandai dengan: tidak atau tidak ada dan adanya suara tambahan
memanjan 8. Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau nasotrakea,
Batasan  Tidak adanya sebagaimana mestinya
karakteristik: Ortopnea 9. Kelola pemberian bronkodilator, sebagaimana mestinya
 Tidak adanya 10. Kelola pengobatan aerosol, sebagaimana mestinya
 Bradipnea
Penggunaan 11. Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana mestinya
 Dispnea
otot bantu 12. Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan, sebagaimana
 Fase ekspirasi
pernapasa mestinya
memanjang
 Tidak adanya 13. Ambil benda asing dengan forcep McGill, sebagaimana
 Ortopnea
Penggunaan mestinya
 Penggunaan
posisi tiga- 14. Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
otot bantu
titik cairan
pernapasan
 Tidak adanya 15. Posisikan untuk meringankan sesak napas
 Penggunaan
Peningkatan 16. Monitor status pernapasan dan okseigenasi, sebagaimana
posisi tiga-titik
diameter mestinya
 Peningkatan
anterior-
diameter
posterior Monitor Pernapasan
anterior-
 Tidak adanya  Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas
posterior
 Penurunan Penurunan  Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan
kapasitas vital kapasitas otot-otot bantu napas dan retraksi pada supraclaviculas dan
 Penurunan vital interkosta
tekanan  Tidak adanya  Monitor suara tambahan seperti ngorok atau mengi
ekspirasi Penurunan  Monitor pola napas (misalnya, bradipneu, takipneu,
 Penurunan tekanan hiperventilasi, pernapasan kusmaul, pernapasan 1:1,
tekanan ekspirasi apneustik, respirasi biot, pola ataxic
inspirasi  Tidak adanya  Monitor saturasi oksigen pada pasien tersedasi (seperti SaO₂,
 Penurunan Penurunan SvO₂, SpO₂) sesuai dengan protocol yang ada
ventilasi tekanan  Pasang sensor pemantauan oksigen non-invasif (misalnya,
semenit inspirasi pasang alat pada jari, hidung, dan dahi) dengan mengatur
 Pernapasan  Tidak adanya alarm pada pasien berisiko tinggi sesuai dengan prosedur
bibir Penurunan tetapo yang ada
 Pernapasan ventilasi  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
cuping hidung semenit  Perkusi torak anterior dan posterior, dari apeks ke basis paru,
 Perubahan  Tidak adanya kanan dan kiri
ekskursi dada Pernapasan  Catat lokasi trakea
 Pola napas bibir  Monitor kelelahan otot-otot diapragma dengan pergerakan
abnormal  Tidak adanya parasoksikal
(mis., irama, Pernapasan  Auskultasi suara napas, catat area dimana terjadi penurunan
frekuensi, cuping atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan suara napas
kedalaman) hidung tambahan
 Takipnea  Tidak adanya  Kaji perlunya penyedotan jalan napas dengan auskultasi suara
Perubahan nafas ronki di paru
ekskursi  Auskultasi suara napas setelah tindakan, untuk dicatat
dada
 Pola napas
normal (mis.,
irama,
frekuensi,
 kedalaman)

D. Implementasi
1. Gangguan pertukaran gas
a. Identifikasi bayi, kemungkinan adanya resiko-resiko yang muncul
b. Monitor status pernafasan
c. Monitor analisa gas darah
d. Posisikan bayi dengan tepat agar ada upaya bernafas
e. Pertahankan suhu lingkungan
f. Pemberian oksigen sesuai program
2. Pola nafas tidak efektif
a. Monitor analisa gas darah
b. Gunakan alat bantu pernafasan sesuai instruksi
c. Pantau ventilator setiap jam
d. Berikan lingkungan yang kondusif
e. Kaji adanya usaha bayi dalam bernafas

E. Evaluasi
1. Subjective adalah informasi berupa ungkapan yang di dapat dari pasien
setelah tindakan di lakukan
2. Objective adalah informasi yang di dapat berupa hasil pengamatan,
pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan
3. Analisis adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective
dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian di ambil kesimpulan bahwa
masalah teratasi, teratasi sebagian, tidak teratasi
4. Planning adalah rencana tindak lanjut keperawatan yang akan di lakukan
berdasarkan analisa.
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATAL

Identitas Orang Tua

Inisial ibu : Ny.T Inisial Ayah : Tn. R
Umur Ibu : 28 Tahun Umur Ayah : 31 tahun
Pendidikan Ibu : S1 Pendidikan Ayah : DIII
Alamat : Lamgugob

Riwayat Kelahiran Yang Lalu

Tahun
BB TB Keadaan Waktu
NO Kelahira JK Jenis Persalinan
Lahir Lahir Lahir
n
1 2014 P 2,7 Kg 47 cm Bayi lahir normal Normal
2 2019 L 4 Kg 52 cm Bayi kesulitan SC
bernafas dan tidak
 ada reaksi nangis
saat lahir

Riwayat Masalah Kehamilan

Pemeriksaan Antenatal : Ny.T mengatakan selama hamil rutin memeriksakan
kandungan nya ke dokter setian bulan nya.
Komplikasi Antenatal : Ny.T mengatakan saat melakukan pemeriksaan
keadaan janin baik-baik saja

Riwayat Persalinan Ibu

TTV Ibu :
TD : 128/83 mmHg
RR : 30x/i
T : 37,0
N : 120 x/ i
Keadaan umum ibu saat ini : ibu terlihat lemas dan pucat setelah melahirkan, saat
perawat melakukan pengkajian ibu menjawab seadanya
Jenis Persalinan : ibu melakukan persalinan dengan jenis sc
Persalinan Kala I :-
Persalinan Kala II :-
 FORMAT PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

N DATA MASALAH
O
 1 Ds : - Gangguan
Do : pertukaran gas
k/u bayi lemah T : 37,3
HR : 172x/i RR: 51x/i
Spo2: 90%
Cpap terpasang flow : 6 FiO2 : 25% peep : 6

2 Ds : - Pola nafas tidak

Do : efektif
 Keadaan umum lemah
 Perubahan gerakan dada
 Cuping hidung
 Adanya retraksi dada
 Ekspirasi berlangsung sangat lama
 Pasien menggunakan otot pernafasan tambahan
2 Ds : - Gangguan rasa
Do : nyaman
 Pasien rishi dengan adanya alat spo2 yang terpasang di bagian
kaki nya
 Pasien terlihat rishi dengan terpasang nya cpap di bagian
hidung
 Pasien menangis jika perawat memperbaiki posisi cpap
 Pasien menangis jika pempers nya sudah penuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas
 2. Pola nafas tidak efektif
3. Gangguan rasa nyaman

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil (NOC) Intervensi

Keperawatan (NIC)
(NANDA)
Gangguan  Mendemonstrasikan Manajemen Jalan Napas
1 pertukaran gas peningkatan ventilasi dan 1. Buka jalan napas dengan teknik chin
oksigenisasi yang adekuat lift atau jaw thrust, sebagaimana
 Memelihara kebersihan mestinya
paru dan bebas dari tanda- 2. Posisikan pasien untuk
tanda distress pernafasan memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan batuk 3. Identifikasi kebutuhan
efektif dan suara nafas yang actual/potensial pasien untuk
bersih, tidak ada sianosis memasukkan alat membuka jalan

 Pantau tanda-tanda vital napas

dalam rentang normal 4. Lakukan fisioterapi dada,

sebagaimana mestinya
5. Buang secret dengan menyedot lender
6. Auskultasi suara napas, catat area
yang ventilasinya menurun atau tidak
ada dan adanya suara tambahan
7. Kelola pemberian bronkodilator,
sebagaimana mestinya
8. Kelola pengobatan aerosol,
sebagaimana mestinya
9. Kelola nebulizer ultrasonic,
sebagaimana mestinya
 10. Monitor status pernapasan dan
okseigenasi, sebagaimana mestinya

Monitor Pernapasan
11.Monitor kecepatan, irama, kedalaman
dan kesulitan bernapas
12. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-
otot bantu napas dan retraksi pada
supraclaviculas dan interkosta

2, Pola nafas tidak  Mendemonstrasikan batuk 1. Buka jalan napas dengan teknik chin
efektif efektif dan suara nafas yang lift atau jaw thrust,
bersih, tidak ada sianosis, dan 2. Posisikan pasien untuk
dyspnea memaksimalkan ventilasi
 Menunjukkan jalan nafas 3. Identifikasi kebutuhan
yang paten actual/potensial pasien untuk
 Tanda tanda vital dalam memasukkan alat membuka jalan
rentang normal napas
4. Lakukan fisioterapi dada,
sebagaimana mestinya
5. Buang secret dengan menyedot lender
6. Auskultasi suara napas, catat area
yang ventilasinya menurun atau tidak
ada dan adanya suara tambahan
7. Lakukan penyedotan melalui
endotrakea atau nasotrakea,
sebagaimana mestinya
8. Kelola pemberian bronkodilator,
sebagaimana mestinya
9. Kelola pengobatan aerosol,
sebagaimana mestinya
10. Kelola nebulizer ultrasonic,
sebagaimana mestinya
11. Kelola udara atau oksigen yang
dilembabkan, sebagaimana mestinya
12. Posisikan untuk meringankan sesak
napas
13. Monitor status pernapasan dan
okseigenasi, sebagaimana mestinya
Terapi Oksigen
14.Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi
trakea dengan tepat
15. Pertahankan kepatenan jalan napas
16. Siapkan peralatan oksigen dan
berikan melalui system humidifier
17. Berikan oksigen tambahan seperti
yang diperintahkan
18. Monitor aliran oksigen
19. Monitor posisi perangkat (alat)
pemberian oksigen
20. Periksa perangkat (alat) pemberian
oksigen secara berkala untuk
memastikan bahwa konsentrasi (yang
telah) ditentukan sedang diberikan
21. Monitor efektifitas terapi oksigen
(misalnya, tekanan oksimetri, ABGs)
dengan tepat
22. Pastikan penggantian masker
oksigen/kanul nasal setiap kali
 perangkat diganti
23. Rubah perangkat pemberian oksigen
dari masker ke kanul saat makan
24. Amati tanda-tanda hipoventilasi
induksi oksigen
25. Pantau adanya tanda-tanda keracunan
oksigen dan kejadian atelektasis
26. Monitor peralatan oksigen untuk
memastikan bahwa alat tersebut tidak
mengganggu upaya pasien untuk
bernapas
27. Monitor kecemasan pasien yang
berkaitan dengan kebutuhan
mendapatkan terapi
28. Monitor kerusakan kulit terhadap
adanya gesekan perangkat oksigen
29. Sediakan oksigen ketika pasien
dibawa/dipindahkan
30. Konsultasi dengan tenaga kesehatan
lain mengenai penggunaan oksigen
tambahan selama kegiatan dan atau
tidur
31. Anjurkan pasien dan keluarga
mengenai penggunaan oksigen di
rumah
32. Rubah kepada pilihan peralatan
pemberian oksign lainnya untuk
meningkatkan kenyamanan dengan
tepat
3. Gangguan rasa  Mampu mengontrol 1. Gunakan pendekatan yang
nyaman kecemasan menenagkan
 Status lingkungan yang 2. Nyatakan dengan jelas harapan
nyaman terhadap perilaku pasien
 Mengontrol nyeri 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang

 Respon terhadap pengobatan di sarankan

 Dapat mengontrol kekuatan 4. Pahami perspektif pasien terhadap

situasi stress
 Support social
5. Temani pasien untuk memberikan
 Keinginan untuk hidup
keamanan dan mengurangi takut
6. Dorong keluarga untuk menemani
anak
7. Lakukan back/neck rub
8. Identifikasi tingkat kecemasan
9. Berikan obat mengurangi kecemasan
 A. IMPLEMENTASI
Hari tanggal dan
No Implementasi Evaluasi
diagnosa keperawatan
1. Sabtu, 10 agustus 2019  Atur volume cpap S:-
Gangguan Fio2 : 25% O:
pertukaran gas Peep : 6  Pasien terlihat lemah
Flow : 6  Warna kulit abnormal
 Pantau pernafasan bayi (pucat)
 Pantau ttv agar stabil  Frekuensi dan kedalaman
 RR : 58x/i nafas abnormal
 HR : 178x/i  Pergerakan dinding dada

 Spo2: 90% sudah berkurang dan

 Posisikan pasien agar jalan tidak mendalam lagi

nafas terbuka A:

 Auskultasi suara nafas Gangguan pertukaran gas

belum tuntas
P:
 Pantau ttv
 Pantau spo2
 Auskultasi kembali suara
nafas (takipnea)
 Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat
2. Pola nafas tidak efektif  Posisikan pasien untuk S : -
memaksimalkan jalan nafas O :
 Melakukan terapi oksigen  Bayi terlihat nyaman
(terpasang cpap) dengan posisi lapisan
 onitor tanda-tanda vital kepala lebih tinggi
setelah dan sebelum bayi  Ttv sebelum menangis
 menangis - RR : 58x/i
- HR : 178x/i
 Ttv setelah menangis
- RR : 68x/i
- HR : 193x/i
A:
Pola nafas tidak efektif
belum tuntas
P:
 Bersihkan bagian hidung
bayi agar secret tidak
menumpuk
 Posisikan kembali agar
bayi nyaman saat tidur
 Kolaborasi kembali
dengan dokter agar obat-
obatan dilanjutkan

4. 3. Gangguan rasa nyaman  Mengatur cpap yang S : -

terpasang di hidung O :
apabila bayi rewel  Bayi terlihat rewel
 Lakukan cara KMC dengan adanya cpap
apabila bayi tidak berhenti  Bayi terlihat menangis 3
menangis jam sekali
 Beri susu jika bayi  Bayi mulai memegang
menangis cpap untuk di lepaskan
A:
Gangguan rasa nyaman
belum teratasi
P:
  Beri susu 20cc jika bayi
menangis
 Lakukan cara KMC jika
bayi masih menangis
 Kolaborasi dengan
dokter terkait
pemasangan cpap

Hari tanggal dan

No Implementasi Evaluasi
diagnosa keperawatan
1. Minggu, 11 agustus  Implementasi dihentikan  Evaluasi di hentikan
2019 karena masa dinas sudah karena masa dinas sudah
Gangguan tuntas tuntas
pertukaran gas

2. Pola nafas tidak efektif  Implementasi dihentikan  Evaluasi di hentikan

karena masa dinas sudah karena masa dinas sudah
tuntas tuntas

5. 3. Gangguan rasa nyaman  Implementasi dihentikan  Evaluasi di hentikan

karena masa dinas sudah karena masa dinas sudah
tuntas tuntas
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATAL

Identitas Orang Tua

Inisial ibu : Ny.K Inisial Ayah : Tn. M
Umur Ibu : 31 Tahun Umur Ayah : 36 tahun
Pendidikan Ibu : SMA Pendidikan Ayah : SMA
Alamat : Aceh Utara

Riwayat Kelahiran Yang Lalu

Tahun
BB TB Keadaan Waktu
NO Kelahira JK Jenis Persalinan
Lahir Lahir Lahir
n
1 2019 P 2,1 Kg 48 cm Bayi memberikan Normal
reflek nangis
 yang kuat, dan
bayi terlihat
normal.

Riwayat Masalah Kehamilan

Pemeriksaan Antenatal : Ny.K mengatakan selama hamil hanya 4 kali
memeriksakan kandungan nya ke bidan puskesmas.
Komplikasi Antenatal : Ny.K mengatakan saat melakukan pemeriksaan
keadaan janin baik-baik saja

Riwayat Persalinan Ibu

TTV Ibu :
TD : 130/80 mmHg
RR : 22x/i
T : 37,2
N : 83x/ i
Keadaan umum ibu saat ini : ibu terlihat lemas dan pucat setelah melahirkan, ibu
terlihat seperti memikul beban yang berat karena anak nya dalam keadaan sakit.
Jenis Persalinan : ibu melakukan persalinan dengan normal
Persalinan Kala I : ibu mulai merasa mulas pada tanggal 26 Juni 2019
pukul 05.00 wib,kemudian keluar lender jam 08.10 selama 30 detik.
Persalinan Kala II : komplikasi persalinan tidak ada, bayi lahir spontan,
tidak menangis, gerakan tangan nya ada, bayi lahir di kehamilan 6 bulan 3 minggu 5
hari
 FORMAT PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

N DATA MASALAH
O
 1 Ds : - Gangguan
Do : pertukaran gas
k/u bayi lemah T : 37,3
HR : 172x/i RR: 51x/i
Spo2: 90%
Cpap terpasang flow : 6 FiO2 : 25% peep : 6

2 Ds : - Pola nafas tidak

Do : efektif
 Keadaan umum lemah
 Perubahan gerakan dada
 Cuping hidung
 Adanya retraksi dada
 Ekspirasi berlangsung sangat lama
 Pasien menggunakan otot pernafasan tambahan
2 Ds : - Gangguan rasa
Do : nyaman
 Pasien rishi dengan adanya alat spo2 yang terpasang di bagian
kaki nya
 Pasien terlihat rishi dengan terpasang nya cpap di bagian
hidung
 Pasien menangis jika perawat memperbaiki posisi cpap
 Pasien menangis jika pempers nya sudah penuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN
6. Gangguan pertukaran gas
 7. Pola nafas tidak efektif
8. Gangguan rasa nyaman

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil (NOC) Intervensi

Keperawatan (NIC)
(NANDA)
Gangguan  Mendemonstrasikan Manajemen Jalan Napas
1 pertukaran gas peningkatan ventilasi dan 13.Buka jalan napas dengan teknik chin
oksigenisasi yang adekuat lift atau jaw thrust, sebagaimana
 Memelihara kebersihan mestinya
paru dan bebas dari tanda- 14. Posisikan pasien untuk
tanda distress pernafasan memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan batuk 15. Identifikasi kebutuhan
efektif dan suara nafas yang actual/potensial pasien untuk
bersih, tidak ada sianosis memasukkan alat membuka jalan

 Pantau tanda-tanda vital napas

dalam rentang normal 16. Lakukan fisioterapi dada,

sebagaimana mestinya
17. Buang secret dengan menyedot lender
18. Auskultasi suara napas, catat area
yang ventilasinya menurun atau tidak
ada dan adanya suara tambahan
19. Kelola pemberian bronkodilator,
sebagaimana mestinya
20. Kelola pengobatan aerosol,
sebagaimana mestinya
21. Kelola nebulizer ultrasonic,
sebagaimana mestinya
22. Monitor status pernapasan dan
okseigenasi, sebagaimana mestinya

Monitor Pernapasan
23.Monitor kecepatan, irama, kedalaman
dan kesulitan bernapas
24. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-
otot bantu napas dan retraksi pada
supraclaviculas dan interkosta