DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1.     Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2.     Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3.     Pola Nafas tidak efektif
4.     Gangguan Pertukaran gas
5.     Kurang Pengetahuan
6.     Disfungsi respon penyapihan ventilator
7.     Resiko Aspirasi
8.     Hipertermia
9.     Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas.
10.  Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11.  Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12.  Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
13.  Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14.  Defisit Volume Cairan
15.  Kelebihan Volume Cairan
16.  Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
17.  Resiko Infeksi
18.  Cemas
19.  Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20.  Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
21.  Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
22.  Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk
selama sakit kritis.
23.  Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24.  Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25.  Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26.  Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27.  Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
28.  Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29.  Resiko trauma b/d kejang
30.  Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
31.  Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
32.  Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
33.  Diare b/d efek fototerapi
34.  Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35.  Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
36.  Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
37.  Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38.  PK : Syok Septik
39.  PK : Hipoglikemia
40.  PK : Asidosis
41.  PK : Anemia
42.  PK : sepsis
 Diagnosa Keperawatan
No
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-         Dispneu, Penurunan suara nafas
-         Orthopneu
-         Cyanosis
-         Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
-         Kesulitan berbicara
-         Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
-         Mata melebar
-         Produksi sputum
-         Gelisah
-         Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
-         Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
-         Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
-         Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan
energi dalam bernafas.
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
-    Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
-    Penurunan pertukaran udara per menit
Tujuan Dan Criteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
  Respiratory status : Ventilation Airway suction
  Respiratory status : Airway patency   Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
  Aspiration Control    Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Kriteria Hasil :   Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Mendemonstrasikan batuk efektif   Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
dan suara nafas yang bersih, tidak ada nasotrakeal
sianosis dan dyspneu (mampu   Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
mengeluarkan sputum, mampu   Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
bernafas dengan mudah, tidak ada dikeluarkan dari nasotrakeal
pursed lips)   Monitor status oksigen pasien
 Menunjukkan jalan nafas yang paten   Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
(klien tidak merasa tercekik, irama   Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
nafas, frekuensi pernafasan dalam bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal) Airway Management
 Mampu mengidentifikasikan dan          Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
mencegah factor yang dapat          Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
menghambat jalan nafas          Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
         Pasang mayo bila perlu
         Lakukan fisioterapi dada jika perlu
         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
         Lakukan suction pada mayo
         Berikan bronkodilator bila perlu
         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
         Monitor respirasi dan status O2
NOC : NIC :
  Respiratory status : Ventilation Airway Management
  Respiratory status : Airway patency          Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
  Vital sign Status          Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil :          Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
  Mendemonstrasikan batuk efektif          Pasang mayo bila perlu
dan suara nafas yang bersih, tidak ada          Lakukan fisioterapi dada jika perlu
sianosis dan dyspneu (mampu          Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
mengeluarkan sputum, mampu
         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
-    Menggunakan otot pernafasan tambahan
-    Nasal flaring
-    Dyspnea
-    Orthopnea
-    Perubahan penyimpangan dada
-    Nafas pendek
-    Assumption of 3-point position
-    Pernafasan pursed-lip
-    Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
-    Peningkatan diameter anterior-posterior
-    Pernafasan rata-rata/minimal
  Bayi : < 25 atau > 60
  Usia 1-4 : < 20 atau > 30
  Usia 5-14 : < 14 atau > 25
  Usia > 14 : < 11 atau > 24
-    Kedalaman pernafasan
  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
-    Timing rasio
-    Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
-          Hiperventilasi
-          Deformitas tulang
-          Kelainan bentuk dinding dada
-          Penurunan energi/kelelahan
-          Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
-          Obesitas
-          Posisi tubuh
-          Kelelahan otot pernafasan
-          Hipoventilasi sindrom
-          Nyeri
-          Kecemasan
-          Disfungsi Neuromuskuler
-          Kerusakan persepsi/kognitif
-          Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
-          Imaturitas Neurologis
bernafas dengan mudah, tidak ada          Lakukan suction pada mayo
pursed lips)          Berikan bronkodilator bila perlu
  Menunjukkan jalan nafas yang paten          Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
(klien tidak merasa tercekik, irama          Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
nafas, frekuensi pernafasan dalam          Monitor respirasi dan status O2
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal) Oxygen Therapy
  Tanda Tanda vital dalam rentang   Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
normal (tekanan darah, nadi,   Pertahankan jalan nafas yang paten
pernafasan)   Atur peralatan oksigenasi
  Monitor aliran oksigen
  Pertahankan posisi pasien
  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
-    Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
-    Penurunan pertukaran udara per menit
-    Menggunakan otot pernafasan tambahan
-    Nasal flaring
-    Dyspnea
-    Orthopnea
-    Perubahan penyimpangan dada
-    Nafas pendek
-    Assumption of 3-point position
-    Pernafasan pursed-lip
-    Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
-    Peningkatan diameter anterior-posterior
-    Pernafasan rata-rata/minimal
  Bayi : < 25 atau > 60
  Usia 1-4 : < 20 atau > 30
  Usia 5-14 : < 14 atau > 25
  Usia > 14 : < 11 atau > 24
-    Kedalaman pernafasan
  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
-    Timing rasio
-    Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
-          Hiperventilasi
-          Deformitas tulang
-          Kelainan bentuk dinding dada
-          Penurunan energi/kelelahan
-          Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
-          Obesitas
-          Posisi tubuh
-          Kelelahan otot pernafasan
-          Hipoventilasi sindrom
-          Nyeri,  Kecemasan, Disfungsi Neuromuskule,
Kerusakan persepsi/kognitif, Perlukaan pada
jaringan syaraf tulang belakang, Imaturitas
Neurologis
NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation Airway Management
  Respiratory status : Airway patency          Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
  Vital sign Status          Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil :          Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Mendemonstrasikan batuk efektif          Pasang mayo bila perlu
dan suara nafas yang bersih, tidak ada          Lakukan fisioterapi dada jika perlu
sianosis dan dyspneu (mampu          Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
mengeluarkan sputum, mampu
         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
bernafas dengan mudah, tidak ada
         Lakukan suction pada mayo
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten          Berikan bronkodilator bila perlu
(klien tidak merasa tercekik, irama          Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
nafas, frekuensi pernafasan dalam          Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
rentang normal, tidak ada suara nafas          Monitor respirasi dan status O2
abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang Terapi Oksigen
normal (tekanan darah, nadi,   Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
pernafasan)   Pertahankan jalan nafas yang paten
  Atur peralatan oksigenasi
  Monitor aliran oksigen
  Pertahankan posisi pasien
  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
4 Gangguan Pertukaran gas NOC :
  Respiratory Status : Gas exchange
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam   Respiratory Status : ventilation
oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida   Vital Sign Status
di dalam membran kapiler alveoli Kriteria Hasil :
  Mendemonstrasikan peningkatan
Batasan karakteristik : ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
 Gangguan penglihatan   Memelihara kebersihan paru paru
 Penurunan CO2 dan bebas dari tanda tanda distress
 Takikardi pernafasan
   Mendemonstrasikan batuk efektif
 Hiperkapnia
dan suara nafas yang bersih, tidak ada
 Keletihan
sianosis dan dyspneu (mampu
 somnolen mengeluarkan sputum, mampu
 Iritabilitas bernafas dengan mudah, tidak ada
 Hypoxia pursed lips)
 kebingungan    Tanda tanda vital dalam rentang
 Dyspnoe normal
 nasal faring
 AGD Normal
 sianosis
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
 Hipoksemia
 hiperkarbia
 sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi
 perubahan membran kapiler-alveolar
5 Kurang Pengetahuan NOC :
  Kowlwdge : disease process
Definisi :   Kowledge : health Behavior
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif Kriteria Hasil :
sehubungan dengan topic spesifik.   Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya prognosis dan program pengobatan
masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi,   Pasien dan keluarga mampu
perilaku tidak sesuai. melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
  Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
NIC :
Airway Management
         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
         Pasang mayo bila perlu
         Lakukan fisioterapi dada jika perlu
         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
         Lakukan suction pada mayo
         Berika bronkodilator bial perlu
         Barikan pelembab udara
         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
         Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
         Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
         Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal
         Monitor suara nafas, seperti dengkur
         Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
         Catat lokasi trakea
         Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
         Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
         Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama
         auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
NIC :
Teaching : disease Process
1.    Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
2.    Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3.    Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat
4.    Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5.    Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
6.    Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7.    Hindari harapan yang kosong
 Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk mencari informasi,
tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
6 Disfungsi respon penyapihan ventilator
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada
tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat
menjelang dan memperpanjang proses
penyapihan.
Batasan karakteristik:
1.Berat
a.penurunan gas darah arteri dari batas normal.
b.Peningkatan frekuensi pernafasan secara
significant dari batas normal
c.Peningkatan tekanan darah dari batas normal
(20 mmHg).
d.Peningkatan denyut jantung dari batas normal
(20x/menit)
e.Pernafasan abdomen paradoks
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan
nafas.
g.Sianosis
h.Penurunan tingkat kesadaran
i.  Nafas dangkal.
1.Sedang
a.TD sedikit meningkat <20mmHg
b.Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
c.Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit
d.Pucat, sianosis
e.Kecemasan, diaporesis, mata melebar
2.Ringan
dijelaskan perawat/tim kesehatan 8.    Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara
lainnya yang tepat
9.    Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10.  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11.  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12.  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
13.  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
14.  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
NOC : NIC :
  Respiratory Status : Gas Exchage Mechanical Ventilation
  Respiratory Status : Ventilatory   Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan
  Vital Sign   Monitor adanya kegagalan respirasi
Kriteria Hasil :   Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin
 Mendemonstrasikan batuk efektif   Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi
dan suara nafas yang bersih, tidak ada   Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas
sianosis dan dyspneu (mampu   Gunakan tehnik aseptic
mengeluarkan sputum, mampu   Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi
bernafas dengan mudah, tidak ada dada
pursed lips)   Tingkatkan intake dan cairan adekuat
 Tanda tanda vital dalam rentang
normal Mechanicai ventilation weaning
  Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
  Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas
  Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
  Suktion jalan nafas
  Konsulkan ke fisioterapi dada
  Gunakan tehnik relaksasi
Airway management
         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
         Pasang mayo bila perlu
         Lakukan fisioterapi dada jika perlu
         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
         Lakukan suction pada mayo
 a.hangat          Berikan bronkodilator bial perlu
b.kegelisahan, kelelahan          Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
c.tidak nyaman untuk bernafas          Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
         Monitor respirasi dan status O2
Faktor faktor yang berhubungan:
Psikologi
a.pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan
b.tidak berdaya
c.cemas, putus asa, takut
d.defisit pengetahuan
e.penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a.episode masalah tidak terkontrol
b.riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c.lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d.ketidakcocokan selang untuk mengurangi
bantuan ventilator
e.ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a.    nutrisi yang tidak adekuat
b.    gangguan pola tidur
c.    ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d.    bersihan jalan nafas tidak efektif

7 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

Definisi : Resiko masuknya sekret sekret
gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko :
-          peningkatan tekanan dalam lambung
-          selang makanan
-          situasi yang menghambat
-          elevasi tubuh bagian atas
-          penurunan tingkat kesadaran
-          adanya tracheostomy atau selang
endotracheal
-          keperluan pengobatan
-          adanya kawat pada rahang
-          peningkatan residu lambung
  Respiratory Status : Ventilation
  Aspiration control
  Swallowing Status
Kriteria Hasil :
  Klien dapat bernafas dengan
mudah, tidak irama, frekuensi
pernafasan normal
  Pasien mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
  Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Aspiration precaution
  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
  Monitor status paru
  Pelihara jalan nafas
  Lakukan suction jika diperlukan
  Cek nasogastrik sebelum makan
  Hindari makan kalau residu masih banyak
  Potong makanan kecil kecil
  Haluskan obat sebelumpemberian
  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
 -          menurunnya fungsi sfingter esofagus
-          gangguan menelan, -          NGT
-          Operasi/trauma wajah, mulut, leher
-          Batuk dan gag reflek,   Penurunan motilitas
gastrointestinal, Lambatnya pengosongan lambung
8 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
         kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
         serangan atau konvulsi (kejang)
         kulit kemerahan
         pertambahan RR
         takikardi
         saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
-          penyakit/ trauma
-          peningkatan metabolisme
-          aktivitas yang berlebih
-          pengaruh medikasi/anastesi
-         ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
-          terpapar dilingkungan panas
-          dehidrasi
-          pakaian yang tidak tepat
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
  Suhu tubuh dalam rentang normal
  Nadi dan RR dalam rentang normal
  Tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC :
Fever treatment
  Monitor suhu sesering mungkin
  Monitor IWL
  Monitor warna dan suhu kulit
  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
  Monitor penurunan tingkat kesadaran
  Monitor WBC, Hb, dan Hct
  Monitor intake dan output
  Berikan anti piretik
  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
  Selimuti pasien
  Lakukan tapid sponge
  Berikan cairan intravena
  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
  Tingkatkan sirkulasi udara
  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
  Monitor TD, nadi, dan RR
  Monitor warna dan suhu kulit
  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
  Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

9 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d
BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan
dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu
tubuh dalam batas normal.
Faktor factor resiko:
 Perubahan metabolisme dasar
 Penyakit atau trauma yang mempengaruhi
pengaturan suhu
 Pengobatan pengobatan yang menyebabkan
vasokonstriksi dan vasodilatasi
 Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu
lingkungan
 Ketidakaktifan atau aktivitas berat
 Dehidrasi
 Pemberian obat penenang
 Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang
panas
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC : NIC :
  Hydration Temperature Regulation (pengaturan suhu)
  Adherence Behavior   Monitor suhu minimal tiap 2 jam
  Immune Status   Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
  Infection status   Monitor TD, nadi, dan RR
  Risk control   Monitor warna dan suhu kulit
  Risk detection   Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
  Berikan anti piretik jika perlu
10 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin NOC :
  Thermoregulation
  Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
  Suhu tubuh dalam rentang normal
  Nadi dan RR dalam rentang normal
NIC :
Temperature regulation
  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
  Monitor TD, nadi, dan RR
  Monitor warna dan suhu kulit
  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
  Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

11 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan NOC : NIC :

tubuh   Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake   Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Kriteria Hasil :   Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
 metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
-    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
-    Membran mukosa dan konjungtiva pucat
-    Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
-    Luka, inflamasi pada rongga mulut
-    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
-    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
-    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
-    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
-    Miskonsepsi
-    Kehilangan BB dengan makanan cukup
-    Keengganan untuk makan
-    Kram pada abdomen
-    Tonus otot jelek
-    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-    Kurang berminat terhadap makanan
-    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-    Diare dan atau steatorrhea
-    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
-    Suara usus hiperaktif
-    Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
12 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan
tubuh b/d masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan
metabolik tubuh
  Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
  Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
  Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
  Tidak ada tanda tanda malnutrisi
  Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
NOC :
  Nutritional Status : food and Fluid
Intake
  Nutritional Status : nutrient Intake
  Weight control
Kriteria Hasil :
  Mengerti factor yang meningkatkan
yang dibutuhkan pasien.
  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  Berikan substansi gula
  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
  BB pasien dalam batas normal
  Monitor adanya penurunan berat badan
  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
  Monitor lingkungan selama makan
  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan
  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  Monitor turgor kulit
  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  Monitor mual dan muntah
  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
  Monitor makanan kesukaan
  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
  Monitor kalori dan intake nuntrisi
  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Weight Management
  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan,
latihan, peningkatan BB dan penurunan BB
  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat
mempengaruhi BB
  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor
 Batasan karakteristik :
-          Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan
> 15 mm untuk pria
-          BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
-          Makan dengan respon eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang hari)
-          Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi
pola makan (misal : memasangkan makanan
dengan aktivitas yang lain)
-          Tingkat aktivitas yang menetap
-          Konsentrasi intake makanan pada menjelang
malam
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam hubungannya
terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
berat badan
  Mengidentfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien
  Memodifikasi diet dalam waktu yang
lama untuk mengontrol berat badan
  Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg
  Menggunakan energy untuk aktivitas
sehari hari
herediter yang dapat mempengaruhi BB
  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan
BB berlebih dan penurunan BB
  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
  Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
  Kaji adanya alergi makanan
  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  Berikan substansi gula
  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

13 Resiko defisit volume cairan b/d intake yang NOC:
kurang dan diaporesis
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke Intake
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
Batasan Karakteristik :
-    Kelemahan
-    Haus
-    Penurunan turgor kulit/lidah
-    Membran mukosa/kulit kering
-    Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
-    Pengisian vena menurun
  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
  Tentukan tujuan penurunan BB
  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
  Ajarkan pemilihan makanan
Fluid management
  Fluid balance          Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  Hydration          Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  Nutritional Status : Food and Fluid          Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Kriteria Hasil :          Monitor vital sign
  Mempertahankan urine output          Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
sesuai dengan usia dan BB, BJ urine          Lakukan terapi IV
normal, HT normal
         Monitor status nutrisi
  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
         Berikan cairan
dalam batas normal
  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,          Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Elastisitas turgor kulit baik, membran          Dorong masukan oral
mukosa lembab, tidak ada rasa haus          Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
yang berlebihan          Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
         Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 -    Perubahan status mental
-    Konsentrasi urine meningkat
-    Temperatur tubuh meningkat
-    Hematokrit meninggi
-    Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
-    Kehilangan volume cairan secara aktif
-    Kegagalan mekanisme pengaturan
14 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran
sodium
Batasan Karakteristik :
-    Kelemahan
-    Haus
-    Penurunan turgor kulit/lidah
-    Membran mukosa/kulit kering
-    Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
-    Pengisian vena menurun
-    Perubahan status mental
-    Konsentrasi urine meningkat
-    Temperatur tubuh meningkat
-    Hematokrit meninggi
-    Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
-    Kehilangan volume cairan secara aktif
-    Kegagalan mekanisme pengaturan
15 Kelebihan Volume Cairan
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
-          Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat
-          Asupan berlebihan dibanding output
         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
         Atur kemungkinan tranfusi
         Persiapan untuk tranfusi
NOC: NIC :
  Fluid balance Fluid management
  Hydration          Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  Nutritional Status : Food and Fluid          Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Intake          Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
Kriteria Hasil : tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
  Mempertahankan urine output          Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
sesuai dengan usia dan BB, BJ urine osmolalitas urin  )
normal, HT normal          Monitor vital sign
  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh          Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
dalam batas normal
         Kolaborasi pemberian cairan IV
  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
         Monitor status nutrisi
Elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus          Berikan cairan
yang berlebihan          Berikan diuretik sesuai interuksi
         Berikan cairan IV pada suhu ruangan
         Dorong masukan oral
         Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
         Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
         Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
         Atur kemungkinan tranfusi
         Persiapan untuk tranfusi
NOC : NIC :
  Electrolit and acid base balance Fluid management
  Fluid balance          Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  Hydration          Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
         Pasang urin kateter jika diperlukan
Kriteria Hasil:          Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
  Terbebas dari edema, efusi, osmolalitas urin  )
 -          Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
-          Distensi vena jugularis
-          Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales
atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural
effusion
-          Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
-          Suara jantung SIII
-          Reflek hepatojugular positif
-          Oliguria, azotemia
-          Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
-          Mekanisme pengaturan melemah
-          Asupan cairan berlebihan
-          Asupan natrium berlebihan
16 Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system NOC :
imun, aspek kronis penyakit.
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme   Risk control
patogen
Faktor-faktor resiko :
-          Prosedur Infasif
-          Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
-          Trauma
-          Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan mencegah timbulnya infeksi
anaskara
  Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
  Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek hepatojugular (+)
  Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign dalam batas normal
  Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan
  Menjelaskanindikator kelebihan
cairan
  Immune Status
  Knowledge : Infection control
Kriteria Hasil :
  Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
  Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya,
  Menunjukkan kemampuan untuk
  Jumlah leukosit dalam batas normal
         Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
         Monitor vital sign
         Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
         Kaji lokasi dan luas edema
         Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
         Monitor status nutrisi
         Berikan diuretik sesuai interuksi
         Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum
Na < 130 mEq/l
         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
         Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
         Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
         Monitor berat badan
         Monitor serum dan elektrolit urine
         Monitor serum dan osmilalitas urine
         Monitor BP, HR, dan RR
         Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
         Monitor parameter hemodinamik infasif
         Catat secara akutar intake dan output
         Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
         Monitor tanda dan gejala dari odema
         Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
         Pertahankan teknik isolasi
         Batasi pengunjung bila perlu
         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
         Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
         Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
         Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
         Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
 lingkungan
-          Ruptur membran amnion
-          Agen farmasi (imunosupresan)
-          Malnutrisi
-          Peningkatan paparan lingkungan patogen
-          Imonusupresi
-          Ketidakadekuatan imum buatan
-          Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
-          Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
-          Penyakit kronik
17 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogen
Faktor-faktor resiko :
-          Prosedur Infasif
-          Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
-          Trauma
-          Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
-          Ruptur membran amnion
-          Agen farmasi (imunosupresan)
-          Malnutrisi
-          Peningkatan paparan lingkungan patogen
  Menunjukkan perilaku hidup sehat
NOC :
  Immune Status
  Knowledge : Infection control
  Risk control
Kriteria Hasil :
  Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
  Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya,
  Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
  Jumlah leukosit dalam batas normal
  Menunjukkan perilaku hidup sehat
petunjuk umum
         Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
         Tingktkan intake nutrisi
         Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
         Monitor hitung granulosit, WBC
         Monitor kerentanan terhadap infeksi
         Batasi pengunjung
         Saring pengunjung terhadap penyakit menular
         Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
         Pertahankan teknik isolasi k/p
         Berikan perawatan kuliat pada area epidema
         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
         Dorong masukkan nutrisi yang cukup
         Dorong masukan cairan
         Dorong istirahat
         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
         Ajarkan cara menghindari infeksi
         Laporkan kecurigaan infeksi
         Laporkan kultur positif
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
         Pertahankan teknik isolasi
         Batasi pengunjung bila perlu
         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
         Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
         Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
         Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
         Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
         Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
         Tingktkan intake nutrisi
         Berikan terapi antibiotik bila perlu
 -          Imonusupresi
-          Ketidakadekuatan imum buatan Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
-          Tidak adekuat pertahanan sekunder          Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon          Monitor hitung granulosit, WBC
inflamasi)          Monitor kerentanan terhadap infeksi
-          Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit          Batasi pengunjung
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia,          Saring pengunjung terhadap penyakit menular
cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,
         Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
perubahan peristaltik)
         Pertahankan teknik isolasi k/p
-          Penyakit kronik
         Berikan perawatan kuliat pada area epidema
         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
         Dorong masukkan nutrisi yang cukup
         Dorong masukan cairan
         Dorong istirahat
         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
         Ajarkan cara menghindari infeksi
         Laporkan kecurigaan infeksi
         Laporkan kultur positif

18 cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan NOC : NIC :

dan hospitalisasi   Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi :   Coping          Gunakan pendekatan yang menenangkan
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau Kriteria Hasil :          Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak   Klien mampu mengidentifikasi dan          Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan mengungkapkan gejala cemas          Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya.   Mengidentifikasi, mengungkapkan dan          Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan          Dorong keluarga untuk menemani anak
menunjukkan tehnik untuk mengontol
datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah
cemas          Lakukan back / neck rub
untuk menyetujui terhadap tindakan
  Vital sign dalam batas normal          Dengarkan dengan penuh perhatian
Ditandai dengan
  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa          Identifikasi tingkat kecemasan
        Gelisah
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan          Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
        Insomnia
berkurangnya kecemasan          Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
        Resah
         Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
        Ketakutan
         Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
        Sedih
        Fokus pada diri
        Kekhawatiran
        Cemas
19 Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :
peningkatan afterload, vasokonstriksi,          Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard          Circulation Status   Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
         Vital Sign Status   Catat adanya disritmia jantung
  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
  Monitor status kardiovaskuler
  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
  Monitor balance cairan
  Monitor adanya perubahan tekanan darah
  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
  Monitor toleransi aktivitas pasien
  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
  Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management
         Timbang popok/pembalut jika diperlukan
         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
         Pasang urin kateter jika diperlukan
         Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
         Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin  )
         Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
         Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
         Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
         Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
         Kaji lokasi dan luas edema
         Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
         Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai  program
         Monitor status nutrisi
         Berikan cairan
         Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
         Berikan cairan IV pada suhu ruangan
         Dorong masukan oral
         Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
         Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
         Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
         Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum
Na < 130 mEq/l
         Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
         Atur kemungkinan tranfusi
         Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
         Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
         Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
         Monitor berat badan
         Monitor serum dan elektrolit urine
         Monitor serum dan osmilalitas urine
         Monitor BP<HR, dan RR
         Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
         Monitor parameter hemodinamik infasif
         Catat secara akutar intake dan output
         Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
         Catat monitor warna, jumlah dan
         Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB
         Monitor tanda dan gejala dari odema
         Beri cairan sesuai keperluan
         Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
         Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien
Vital Sign Monitoring
  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
  Monitor adanya pulsus paradoksus
  Monitor adanya pulsus alterans
  Monitor jumlah dan irama jantung
  Monitor bunyi jantung
  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  Monitor suara paru
  Monitor pola pernapasan abnormal

20 Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot
jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi
atau peningkatan isi sekuncup
NOC :
         Cardiac Pump effectiveness
         Circulation Status
         Vital Sign Status
Kriteria Hasil:
  Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak
ada kelelahan
  Tidak ada edema paru, perifer, dan
tidak ada asites
  Tidak ada penurunan kesadaran
  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Cardiac Care
  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
  Catat adanya disritmia jantung
  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
  Monitor status kardiovaskuler
  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
  Monitor balance cairan
  Monitor adanya perubahan tekanan darah
  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
  Monitor toleransi aktivitas pasien
  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
  Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
  Monitor adanya pulsus paradoksus
  Monitor adanya pulsus alterans
  Monitor jumlah dan irama jantung
  Monitor bunyi jantung
  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  Monitor suara paru
  Monitor pola pernapasan abnormal
  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
21 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah NOC : NIC :
jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan   Circulation status Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
kemungkinan thrombus atau emboli   Tissue Prefusion : cerebral   Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
Kriteria Hasil : panas/dingin/tajam/tumpul
Definisi : a.    mendemonstrasikan status sirkulasi   Monitor adanya paretese
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan yang ditandai dengan :   Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
memberi makan jaringan pada tingkat kapiler   Tekanan systole dandiastole dalam   Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasan karakteristik : rentang yang diharapkan   Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Renal   Tidak ada ortostatikhipertensi   Monitor kemampuan BAB
-          Perubahan tekanan darah di luar batas   Tidak ada tanda tanda peningkatan   Kolaborasi pemberian analgetik
parameter tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15   Monitor adanya tromboplebitis
-          Hematuria mmHg)   Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
-          Oliguri/anuria b.    mendemonstrasikan kemampuan
-          Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin kognitif yang ditandai dengan:
Gastro Intestinal    berkomunikasi dengan jelas dan
-          Secara usus hipoaktif atau tidak ada sesuai dengan kemampuan
-          Nausea   menunjukkan perhatian, konsentrasi
-          Distensi abdomen dan orientasi
-          Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak   memproses informasi
(tenderness)   membuat keputusan dengan benar
Peripheral  c.    menunjukkan fungsi sensori motori
-          Edema cranial yang utuh : tingkat kesadaran
-          Tanda Homan positif mambaik, tidak ada gerakan gerakan
-          Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, involunter
air/kelembaban)
-          Denyut nadi lemah atau tidak ada
-          Diskolorisasi kulit
-          Perubahan suhu kulit
-          Perubahan sensasi
-          Kebiru-biruan
-          Perubahan tekanan darah di ekstremitas
-          Bruit
-          Terlambat sembuh
-          Pulsasi arterial berkurang
-          Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak
kembali pada penurunan kaki
Cerebral
-          Abnormalitas bicara
 -          Kelemahan ekstremitas atau paralis
-          Perubahan status mental
-          Perubahan pada respon motorik
-          Perubahan reaksi pupil
-          Kesulitan untuk menelan
-          Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar 
-          Perubahan frekuensi respirasi di luar batas
parameter
-          Penggunaan otot pernafasan tambahan
-          Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
-          Abnormal gas darah arteri
-          Perasaan ”Impending Doom” (Takdir
terancam)
-          Bronkospasme
-          Dyspnea
-          Aritmia
-          Hidung kemerahan
-          Retraksi dada
-          Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
-          Hipovolemia
-          Hipervolemia
-          Aliran arteri terputus
-          Exchange problems
-          Aliran vena terputus
-          Hipoventilasi
-          Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran
darah arteri
-          Kerusakan transport oksigen melalui alveolar
dan atau membran kapiler
-          Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran
darah
-          Keracunan enzim
-          Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb
-          Penurunan konsentrasi Hb dalam darah

22 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, NOC : NIC :

ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot
rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan
hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk
selama sakit
  Energy conservation
  Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
Energy Management
  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
  Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat
 Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
a.    melaporkan secara verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
b.    Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c.    Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemia
d.    Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
         Tirah Baring atau imobilisasi
         Kelemahan menyeluruh
         Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan
         Gaya hidup yang dipertahankan.
23 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL
pada diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual, kerusakan
neuromuskular/ otot-otot saraf
24 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan
mobilitas
darah, nadi dan RR
  Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
NOC :
  Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
  Klien terbebas dari bau badan
  Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
  Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management
Mucous Membranes   Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
  Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas
  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan
progran terapi yang tepat.
  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social
  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
NIC :
Self Care assistane : ADLs
  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan.
  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-
care.
  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-
hari. 
 Kriteria Hasil :   Hindari kerutan padaa tempat tidur
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis   Integritas kulit yang baik bisa   Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
dipertahankan   Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Batasan karakteristik :   Melaporkan adanya gangguan   Monitor kulit akan adanya kemerahan
-          Gangguan pada bagian tubuh sensasi atau nyeri pada daerah kulit   Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
-          Kerusakan lapisa kulit (dermis) yang mengalami gangguan   Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
-          Gangguan permukaan kulit (epidermis)   Menunjukkan pemahaman dalam   Monitor status nutrisi pasien
Faktor yang berhubungan : proses perbaikan kulit dan mencegah   Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Eksternal : terjadinya sedera berulang
-          Hipertermia atau hipotermia   Mampumelindungi kulit dan
-          Substansi kimia mempertahankan kelembaban kulit dan
-          Kelembaban udara perawatan alami
-          Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
-          Immobilitas fisik
-          Radiasi
-          Usia yang ekstrim
-          Kelembaban kulit
-          Obat-obatan
Internal :
-          Perubahan status metabolik
-          Tulang menonjol
-          Defisit imunologi
-          Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
-          Perubahan sensasi
-          Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
-          Perubahan status cairan
-          Perubahan pigmentasi
-          Perubahan sirkulasi
-          Perubahan turgor (elastisitas kulit)

25 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas NOC : Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
  Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
  Tidak ada luka/lesi pada kulit
  Perfusi jaringan baik
  Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
NIC : Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
   Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami

26 Nyeri NOC : NIC :

Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara aktual
atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak
atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat
yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
-          Laporan secara verbal atau non verbal
-          Fakta dari observasi
-          Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
-          Gerakan melindungi
-          Tingkah laku berhati-hati
-          Muka topeng
-          Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
-          Terfokus pada diri sendiri
-          Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
-          Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
-          Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
-          Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
-          Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
-          Perubahan dalam nafsu makan dan minum
  Pain Level,
  Pain control,
  Comfort level
Kriteria Hasil :
  Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
  Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
  Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
  Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
  Tanda vital dalam rentang normal
Pain Management
  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
  Kurangi faktor presipitasi nyeri
  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
  Tingkatkan istirahat
  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
  Cek riwayat alergi
  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
27 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema NOC :
serebral/penyumbatan aliran darah Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1.    mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
  Tekanan systole dandiastole dalam
rentang yang diharapkan
  Tidak ada ortostatikhipertensi
  Tidk ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
2.    mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
  berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
  menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi
  memproses informasi
  membuat keputusan dengan benar
3.    menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
28 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan NOC :
neuromuskuler   Joint Movement : Active
  Mobility Level
Definisi :   Self care : ADLs
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan   Transfer performance
Kriteria Hasil :
fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih
  Klien meningkat dalam aktivitas fisik
ekstremitas   Mengerti tujuan dari peningkatan
Batasan karakteristik :
mobilitas
  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
  Berikan informasi kepada keluarga
  Set alarm
  Monitor tekanan perfusi serebral
  Catat respon pasien terhadap stimuli
  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap
aktivitas
  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
  Monitor intake dan output cairan
  Restrain pasien jika perlu
  Monitor suhu dan angka WBC
  Kolaborasi pemberian antibiotik
  Posisikan pasien pada posisi semifowler
  Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
  Monitor adanya paretese
  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
  Monitor kemampuan BAB
  Kolaborasi pemberian analgetik
  Monitor adanya tromboplebitis
  Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
NIC :
Exercise therapy : ambulation
  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
cedera
  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
-          Postur tubuh yang tidak stabil selama   Memverbalisasikan perasaan dalam   Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
melakukan kegiatan rutin harian meningkatkan kekuatan dan   Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
-          Keterbatasan kemampuan untuk melakukan kemampuan berpindah kemampuan
keterampilan motorik kasar   Memperagakan penggunaan alat   Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
-          Keterbatasan kemampuan untuk melakukan Bantu untuk mobilisasi (walker) ADLs ps.
keterampilan motorik halus   Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
-          Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang   Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
tersentak-sentak diperlukan
-          Keterbatasan ROM
-          Kesulitan berbalik (belok)
-          Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan
kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan,
langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang
berlebihan pada posisi lateral)
-          Penurunan waktu reaksi
-          Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek
-          Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
-          Pergerakan yang lambat
-          Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
-          Pengobatan
-          Terapi pembatasan gerak
-          Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
-          Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil
sesuai dengan usia
-          Kerusakan persepsi sensori
-          Tidak nyaman, nyeri
-          Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
-          Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan
stamina
-          Depresi mood atau cemas
-          Kerusakan kognitif
-          Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau
masa
-          Keengganan untuk memulai gerak
-          Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
-          Malnutrisi selektif atau umum
29 Resiko trauma b/d kejang
30 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan
jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
Definisi : Risiko masuknya secret secret
gastrointestinal, secret secret oropharingeal,
benda benda padat atai cairan kedalam
tracheobronkhial.
Faktor factor resiko :
 Peningkatan tekanan dalam lambung
 Selang makanan
 Situasi yang menghambat
 Elevasi bagian tubuh atas
 Penurunan tingkat kesadaran
 Adanya tracheostomy atau selang
endotrakheal
 Keperluan pengobatan
 Adanya kawat rahang
NOC :
   Knowledge : Personal Safety
   Safety Behavior : Faal Prevention
   Safety Behavior : Falls occurance
   Safety Behavior : Physical Injury
NOC :
 Respiratory Status : Ventilation
 Aspiration control
Kriteria Hasil :
  Pasien mampumenelan tanpa terjadi
aspirasi
  Jalan nafas paten dan suara nafas
bersih
NIC :
Environmental Management safety
  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif  pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
  Memasang side rail tempat tidur
  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
  Membatasi pengunjung
  Memberikan penerangan yang cukup
  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
NIC:
Aspiration precaution
  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
  Monitor status paru
  Pelihara jalan nafas
  Lakukan suction jika diperlukan
  Cek nasogastrik sebelum makan
  Hindari makan kalau residu masih banyak
  Potong makanan kecil kecil
  Haluskan obat sebelumpemberian
  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
  Peningkatan residu lambung
 Menurunnya fungsi spingter esophagus
 Gangguan menelan
 NGT
 Operasi, trauma wajah, mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan motilitas gastrointestinal
 Lambatnya pengosongan lambung
31 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
patologi intrakranial dan ketidaksadaran Kriteria Hasil :   Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Klien terbebas dari cedera   Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
Definsi :  Klien mampu menjelaskan fungsi kognitif  pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi cara/metode untukmencegah   Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
injury/cedera perabotan)
kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu
 Klien mampu menjelaskan factor   Memasang side rail tempat tidur
dan sumber pertahanan. resiko dari lingkungan/perilaku   Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
personal   Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
Faktor resiko :  Mampumemodifikasi gaya hidup   Membatasi pengunjung
Eksternal untukmencegah injury   Memberikan penerangan yang cukup
-          Mode transpor atau cara perpindahan  Menggunakan fasilitas kesehatan   Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
-          Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan yang ada   Mengontrol lingkungan dari kebisingan
(contoh : agen nosokomial)  Mampu mengenali perubahan status   Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
-          Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor kesehatan   Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
psikomotor perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
-          Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan
masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)
-          Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
-          Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam
masyarakat, mikroorganisme)
-          Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi,
alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik,
celupan (zat warna kain))
Internal
-          Psikolgik (orientasi afektif)
-          Mal nutrisi
-          Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan faktor
pembekuan, trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak
berfungsi.
-          Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
-          Disfugsi gabungan
 -          Disfungsi efektor
-          Hipoksia jaringan
-          Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
-          Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)
32 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas NOC :
         Breastfeeding Estabilshment :
infant
         Knowledge : breastfeeding
         Breastfeeding Maintenance
Kriteria Hasil :
  Klien dapat menyusui dengan efektif
  Memverbalisasikan tehnik untk
mengatasi masalah menyusui
  Bayi menandakan kepuasan
menyusu
  Ibu menunjukkan harga diri yang
positif dengan menyusui
33 Diare b/d efek fototerapi NOC:
  Bowel elimination
  Fluid Balance
  Hydration
  Electrolyte and Acid base Balance
Kriteria Hasil :
  Feses berbentuk, BAB sehari sekali-
tiga hari
  Menjaga daerah sekitar rectal dari
iritasi
  Tidak mengalami diare
  Menjelaskan penyebab diare dan
NIC :
Breastfeeding assistance
  Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah
lahir )
  Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
  Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui
sebanyak 8-10 kali/hari
  Sediakan  kenyamanan dan privasi selama menyusui
  Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
  Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
  Monitor integritas kulit sekitar putting
  Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet
  Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu
  Monitor peningkatan pengisian ASI
  Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan
  Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui
  Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
  Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama
menyusui
  Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan
menyokong payudara
  Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah
NIC :
Diarhea Management
  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal
  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan
konsistensi dari feses
  Evaluasi intake makanan yang masuk
  Identifikasi factor penyebab dari diare
  Monitor tanda dan gejala diare
  Observasi turgor kulit secara rutin
  Ukur diare/keluaran BAB
  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
 rasional tendakan
  Mempertahankan turgor kulit
  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi
kalori jika memungkinkan
  Instruksikan untuk menghindari laksative
  Ajarkan tehnik menurunkan stress
  Monitor persiapan makanan yang aman

34 Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi NOC : NIC :

  Endurance
  Concentration
  Energy conservation
  Nutritional status : energy
Kriteria Hasil :
  Memverbalisasikan peningkatan
energi dan merasa lebih baik
  Menjelaskan penggunaan energi
untuk mengatasi kelelahan
Energy Management      
  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
  Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat
  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
  Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas
  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

35 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses NOC: NIC :

peradangan pada dinding usus halus
  Bowel elimination Diarhea Management
  Fluid Balance   Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal
  Hydration   Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
  Electrolyte and Acid base Balance   Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan
Kriteria Hasil : konsistensi dari feses
  Feses berbentuk, BAB sehari sekali-   Evaluasi intake makanan yang masuk
tiga hari   Identifikasi factor penyebab dari diare
  Menjaga daerah sekitar rectal dari   Monitor tanda dan gejala diare
iritasi   Observasi turgor kulit secara rutin
  Tidak mengalami diare   Ukur diare/keluaran BAB
  Menjelaskan penyebab diare dan   Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
rasional tendakan   Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi
  Mempertahankan turgor kulit kalori jika memungkinkan
  Instruksikan untuk menghindari laksative
  Ajarkan tehnik menurunkan stress
  Monitor persiapan makanan yang aman

36 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses NOC:  NIC: Constipation/ Impaction Management
peradangan pada dinding usus halus,   Bowel elimination   Monitor tanda dan gejala konstipasi
  Hydration   Monior bising usus
Kriteria Hasil :   Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
  Mempertahankan bentuk feses   Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus
 lunak setiap 1-3 hari
  Bebas dari ketidaknyamanan dan
konstipasi
  Mengidentifikasi indicator untuk
mencegah konstipasi
  Mitor tanda dan gejala ruptur  usus/peritonitis
  Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien
  Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
  Dukung intake cairan
  Kolaborasikan pemberian laksatif

37 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak NOC: NIC :

komplit   Bowel Continence Bowel Inkontinence care
  Bowel Elimination  Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal
Kriteria Hasil :  Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
  BAB teratur, mulai dari setiap hari  Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga
sampai 3-5 hari  Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien
  Defekasi lunak, feses berbentuk  Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses
  Penurunan insiden inkontinensia  Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan
usus  Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
 Lakukan program latihan BAB
 Monitor efek samping pengobatan.

Bowel Training
  Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain
  Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
  Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
  Anjurkan pasien untuk cukup minum
  Dorong pasien untuk cukup latihan
  Jaga privasi klien
  Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
  Evaluasi status BAB secara rutin
  Modifikasi program BAB jika diperlukan

38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan a.    Pantau adanya tanda dan gejala syok septic
keperawatan diharapkan dapat b.    Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan
meminimalkan terjadinya syok septik laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes
serologis, laju sedimentasi, elektrolit

39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan   Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau
meminimalkan episode hipoglikemi sebelum makan dan satu jam sebelum tidur
  Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70
mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap rangsang,
 tidak sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)
  Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola atau
semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl
  Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida subkutan 50
ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol

40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik

1.    Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
a. pernafasan cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah
e. perubahan tingkah laku, mengantuk
f. kalsium serum meningkat
g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3
i.
2.    Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
a. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung
dari penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis
setelah asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan
elektrolit sesuai dengan program dokter
e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1.    Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
 f. dyspneu
g. peningkatan usaha nafas
h. penurunan frekuensi pernafasan
i. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium serum
k. penurunan natrium klorida

2.    untuk klien klien dengan asidosis respiratorik

a. perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler,
latihan nafas dalam
b. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis
c. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik
d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal

41 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan 1.    Pantau tanda dan gejala anemia
untuk meminimalkan terjadinya anemia   Adanya letargi
berkelanjutan   Adanya kelemahan
  Keletihan
  Peningkatan pucat
  Dyspneu saat melakukan aktivitas

2.    Monitor kadar Hb
3.    Kolaborasi perlunya pemberian transfusi
42 PK : sepsis Tujuan : 1.    Pantau tanda dan gejala septicemia
Perawatan akan menangani dan          Suhu > 38 C atau < 36 C
memantau komplikasi yaitu septikemi          Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
         Frekuensi  pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( <
4,3 kPa)
         SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 %
dalam bentuk imatur (pita).
2.    Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise,
normotermi atau hipertermia dan anoreksia.
3.    Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi,
pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi
dan dukungan nutrisi.
4.    Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih
lanjut.