E.
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa keperawatan
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
(00031)
Domain 11 keamanan / perlindungan
Kelas 2 cedera fisik
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi
dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan
nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama
nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup
asap rokok, perokok pasif-POK,
infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme
Tujuan (NOC)
NOC :
Status Pernapasan : Kepatenan jalan napas
(0410)
Definisi : terbuka, saluran trachebronchial
bersih untuk pertukaran udara
Jalan napas klien baik dalam waktu ..... jam,
dengan kriteria hasil :
 Jumlah pernapasan (1,2,3,4,5)
 Irama pernapasan (1,2,3,4,5)
 Kedalaman inspirasi (1,2,3,4,5)
 Kemampuan pengeluaran sekresi (1,2,3,4,5)
Indikator skala :
1. Deviasi jauh dari rentang normal
2. Deviasi agak besar dari rentang normal
3. Deviasi sedang dari rentang normal
4. Deviasi ringan dari rentang normal
Tidak ada deviasi dari rentang normal
INTERVENSI (NIC)
NIC :
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
 jalan nafas, sekresi tertahan, Lembab
banyaknya mukus, adanya jalan  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
nafas buatan, sekresi bronkus, keseimbangan.
adanya eksudat di alveolus,  Monitor respirasi dan status O2
adanya benda asing di jalan nafas.

2. Gangguan pertukaran gas (00030) NOC: NIC :

Domain 3 (eliminasi dan pertukaran) Respiratory Status : Gas exchange (0402) Airway Management (3140)
Kelas 4 (fungsi pernapasan Definisi : pertukaran karbon dioksida dan Definisi: memfasilitasi kepatenan udara yang masuk
oksigen di alveolar untuk mempertahankan
Definisi : Kelebihan atau kekurangan konsentrasi gas darah arteri  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
dalam oksigenasi dan atau pengeluaran thrust bila perlu
karbondioksida di dalam membran Indikator :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
kapiler alveoli 1. Deviasi berat dari kisaran normal  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal nafas buatan
Batasan karakteristik: 3. Deviasi sedang dari kisaran normal  Pasang mayo bila perlu
 Gangguan penglihatan 4. Deviasi ringan dari kisaran normal  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Penurunan CO2 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Takikardi  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
 Hiperkapnia tambahan
 Tekanan parsial oksigen di darah arteri
 Keletihan  Lakukan suction pada mayo
(PaO2) (1,2,3,4,5)
 somnolen  Berika bronkodilator bial perlu
 Tekanan parsial karbondioksida di darah
 Iritabilitas  Barikan pelembab udara
arteri (PCO2) (1,2,3,4,5)
 Hypoxia  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Ph Arteri (1,2,3,4,5)
 kebingungan keseimbangan.
 Saturasi oksigen (1,2,3,4,5)
 Dyspnoe  Monitor respirasi dan status O2
 nasal faring Indikator :
 AGD Normal 1. Sangat berat
 sianosis 2. Berat
 warna kulit abnormal (pucat,
kehitaman)
 Hipoksemia
 hiperkarbia
 sakit kepala ketika bangun
 Frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler-alveolar
3. Cukup Respiratory Monitoring (3350)
4. Ringan Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data pasien
5. Tidak ada terhadap kepatenan jalan napas dan pertukaran gas
yang adekuat
 Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
 Dispnea saat istirahat (1,2,3,4,5)
respirasi
 Dispnea saat aktivitas ringan (1,2,3,4,5)  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
 Perasaan kurang istirahat (1,2,3,4,5) penggunaan otot tambahan, retraksi otot
 Sianosis (1,2,3,4,5) supraclavicular dan intercostal
 Mengantuk (1,2,3,4,5)  Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Gangguan kesadaran (1,2,3,4,5)  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Vital Sign (0802)  Catat lokasi trakea
Definisi : sejauh mana suhu, nadi, pernapasan  Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
dan tekanan darah dalam batasan yang paradoksis)
normal  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Tentukan kebutuhan suction dengan
selama …. Gangguan pertukaran pasien mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
teratasi dengan kriteria hasil: napas utama
Indikator : auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
1. Sangat tinggi dari Normal hasilnya
2. Tinggi dari normal
3. Sedang dari normal
4. Sedikit dari normal
5. Normal
 Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang adekuat (1,2,3,4,5)
 Memelihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress pernafasan
(1,2,3,4,5)
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips) (1,2,3,4,5)
 Tanda tanda vital dalam rentang normal
(1,2,3,4,5)

3 Pola Nafas tidak efektif berhubungan
dengan penyempitan bronkus(00032)
Domain 4: aktivitas/istirahat
Kelas 4 : Respon kardio/pulmonal
Batasan karakteristik :
1. Fase ekspirasi memanjang
2. Pernapasan bibir
3. Dispnea
4. Takipnea
5. Pola napas abnormal (mis :
irama, frekuensi, kedalaman)
 AGD dalam batas normal (1,2,3,4,5)
 Status neurologis dalam batas normal
(1,2,3,4,5)
NOC :
Status pernafasan : ventilasi (0403)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
8 jam diharapkan pernafasan pasien adekuat.
skala outcome :
1. frekuensi pernapasan : 1 2 3 4 5
2. irama pernapasan : 1 2 3 4 5
3. kedalaman inspirasi : 1 2 3 4 5
4. Penggunaan otot bantu nafas : 1 2 3 4
5 2.4 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan
5. Suara nafas tambahan : 1 2 3 4 5
6. restraksi dinding dada : 1 2 3 4 5
7. Dispnea saat istirahat : 1 2 3 4 5
8. Akumulasi sputum : 1 2 3 4 5
9.
Keterangan :
1 : Berat dari kisaran normal/Sangat berat
2 : Cukup berat dari kisaran normal/Berat
3 : Sedang dari kisaran normal/Cukup
4 : Ringan dari kisaran normal/Ringan
5 : Kisaran normal/Tidak ada
Bantuan ventilasi (3390)
Aktivitas-aktivitas :
2.1 Posisikan klien untuk mengurangi dyspnea
2.2 Bantu dalam perubahan posisi dengan sering
dan tepat
2.3 Posisikan untuk meminimalkan upaya bernapas
(misalnya, mengangkat kepala tempat tidur dan
memberikan over bed table bagi klien untuk
bersandar)
atau tidak adanya ventilasi, dan adanya suara
tambahan
2.5 Monitor kelelahan otot pernafasan
2.6 Mulai dan pertahankan oksigen tambahan,
seperti yang ditentukan
2.7 Monitor pernafasan dan status oksigenasi
2.8 Beri obat (misalnya, bronkodilator dan inhaler)
yang meningkatkan potensi jalan nafas dan
pertukaran gas
2.9 Ajarkan tehnik pernafasan dengan tepat
2.10 Inisiasi program kekuatan otot dan/atau
pelatihan daya tahan pernafasan, denga tepat
4 Nyeri akut (00132)
Domain 12 (kenyamanan)
Kelas 1 (kenyamanan fisik)
Definisi : Pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan
yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa (International
Association for the study of Pain);
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat diantasipasi atau di
prediksi dan berlangsung , 6 bulan.
Batasan karakteristik:
 Perubahan selera makan
 Perubahan dalam parameter fisiologik
( mis: TD, nadi, pernapasan, saturasi
O2)
 Diaporesis
 Perilaku distraksi (mis: berjalan
mondar mandir, aktivitas berulang)
 Bukti nyeri menggunakan standar
checklist perilaku nyeri untuk mereka
yang tidak mampu berkomunikasi
secara verbal
 Mengekpresikan perilaku (mis:
gelisah, menangis, waspada)
 Ekspresi wajah terhadap nyeri (mis:
mata kurang bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata berpencar atau
menetap pada satu fokus)
 Sikap melindungi
 Tidak ada harapan
 Fokus menyempit (mis:persepsi
waktu, proses berpikir terhambat)
NOC :
Kontrol nyeri (1605)
Definisi : Tindakan pribadi untuk mengontrol
nyeri
Nyeri terkontrol selama ... jam, dengan kriteria
hasil
 Mengenal faktor-faktor penyebab
(1, 2,3,4,5)
 Mengenal onset nyeri (1,2,3,4,5)
 Tindakan pertolongan non farmakologi
(1,2,3,4,5)
 Menggunakan analgetik yang
direkomendasikan (1,2,3,4,5)
 Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim
kesehatan (1,2,3,4,5)
 Nyeri terkontrol (1,2,3,4,5)
Indikator skala:
1. tidak pernah menunjukkan
2. jarang menunjukkan
3. kadang-kadang menunjukkan
4. sering menunjukkan
5. secara konsisten menunjukkan
Tingkat nyeri (2102)
Definisi : keparahan nyeri yang diamati atau
dilaporkan
Nyeri berkurang selama .... jam, dengan
kriteria hasil
 Melaporkan nyeri (1,2,3,4,5)
 Frekuensi nyeri (1,2,3,4,5)
 Lamanya episode nyeri (1,2,3,4,5)
 Ekspresi nyeri; wajah (1,2,3,4,5)
 Perubahan respirasi rate (1,2,3,4,5)
 Perubahan tekanan darah (1,2,3,4,5)
 Kehilangan nafsu makan (1,2,3,4,5)
NIC :
Manajemen nyeri (1400)
Definisi : pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada
tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas dan faktor pencetus
 monitor respon ketidaknyamanan secara verbal dan
non verbal.
 Pastikan pasien menerima perawatan analgetik
dengan tepat.
 Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk
mengetahui respon penerimaan pasien terhadap
nyeri.
 Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri
 Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun
potensial.
 Sediakan lingkungan yang nyaman.
 Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah
ungkapan nyeri.
 Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau
sesudah nyeri berlangsung .
 Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih
tindakan selain obat untuk meringankan nyeri.
 Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan
nyeri.
Manajemen pengobatan (2380)
Definisi : Fasilitasi penggunaan yang aman dan efektif
resep dan obat bebas
 Tentukan obat yang dibutuhkan pasien dan cara
mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis.
 Monitor efek teraupetik dari pengobatan.
 Monitor tanda dan gejala serta efek samping dari
obat.
 Monitor interaksi obat.
 Ajarkan pada pasien keluarga cara mengatasi efek
 Sikap melindungi area nyeri
 Posisi untuk menghindari nyeri
 Perilaku melindungi
 Melaporkan perilaku nyeri
 Pupil dilatasi
 Fokus diri sendiri
 Laporan diri menggunakan skala
nyeri yang standart ( mis:skala wajah
wong baker, skala nilai numerik, skala
visual analog)
 Laporan diri menggunakan istrument
nyeri yang standar ( mis: McGill Pain
Questionnare, brief Pain Inventory)
Faktor yang berhubungan:
 Agen cedera biologi (mis: infeksi,
ischemic, neoplasma)
 Agen cedera kimia (mis: terbakar,
capsaicin, methylen chloride, mustard
agen)
 Agen cedera fisik ( mis: abses,
amputasi, luka bakar, terpotong,
prosedur operasi, trauma, latihan
berlebih)
samping pengobatan.
Indikator skala :  Pengelolaan analgetik
1. Berat  Periksa perintah medis tentang obat, dosis &
2. Cukup berat frekuensi obat analgetik.
3. Sedang  Periksa riwayat alergi pasien.
4. Ringan  Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri.
5. Tidak ada  Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan,
jika mungkin.
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgetik.
 Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai.
 Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda
dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan,
mual & muntah, mulut kering, & konstipasi.
 Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara
pemberian yg diindikasikan.
 Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum pengobatan.
 Berikan obat dengan prinsip 5 benar
Pemberian Analgesik (2210)
Definisi : Menggunakan agen farmakologik untuk
menghilangkan atau mengurangi nyeri
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping

5 Ansietas (00146) NOC : NIC :

Domain 9 (koping / toleransi stress),
Kelas 2 (respon koping)
Definisi: perasaan tidak nyaman atau
kekhawatiran yang samar di sertai
respon automom (sumber sering kali
tidak spesifik atau tidak diketahui oleh
individu); perasaan takut yang
disebabkan oleh antisipasi terhadap
bahaya. Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang memperingatkan
individu akan adanya bahaya dan
memampukan individu untuk bertindak
menghadapi ancaman.
Faktor yang berhubungan:
 Konflik tentang tujuan hidup
 Paparan toxin
 Perubahan besar (mis:status
ekonomi, lingkungan, status
kesehatan, fungsi peran, status
peran)
 Ancaman terhadap status saat ini
Kontrol diri terhadap kecemasan (1402)
Definisi : tindakan pribadi untuk menghilangkan
atau mengurangi rasa ketakutan, ketegangan,
atau kegelisahan dari sumber yang tidak dapat
diidentifikasikan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 2 x 24 jam ansietas klien teratasi
dengan kriteria hasil:
Skala:
1. Tidak pernah ditunjukkan
2. Jarang ditunjukkan
3. Kadang ditunjukkan
4. Sering ditunjukkan
5. Selalu ditunjukkan
 Monitor intensitas kecemasan (1,2,3,4,5)
 Penurunan stimuli lingkungan saat cemas
(1,2,3,4,5)
 Berusaha menginformasikan penurunan
cemas (1,2,3,4,5)
 Menggunakan coping strategis yang efektif
(1,2,3,4,5)
Kontrol respon kecemasan (1,2,3,4,5)
Anxiety Reduction (5820) (penurunan kecemasan)
Definisi : meminimalkan temuan, ketakutan, firasat, atau
kegelisahan berkaitan dengan sumber tak dikenal untuk
mengantisipasi bahaya
1) Gunakan pendekatan yang menenangkan
2) Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien
3) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
4) Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
5) Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
6) Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
7) Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
relaksasi
8) Dengarkan dengan penuh perhatian
9) Identifikasi tingkat kecemasan
10) Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
11) Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
12)Kelola pemberian obat anti cemas
6 Intoleran aktivitas (00092)
Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
Kelas 4 : respon kardiovaskular /
pulmonal
Definisi : Ketidakcukupan energu
secara fisiologis maupun psikologis
untuk meneruskan atau menyelesaikan
aktifitas yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor faktor yang berhubungan
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
NOC : NIC :
Toleransi terhadap aktivitas (0005) Managemen energy (0180)
Definisi : Definisi : pengaturan energi yang digunakan untuk
Respon fisiologis terhadap pergerakan yang menangani atau mencegah kelelahan dan
memerlukan energi dalam aktivitas sehari-hari mengoptimalkan fungsi
Skala Outcome Aktivitas :
Indikator : 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
 Frekuensi nadi ketika beraktifitas 1,2,3,4,5 melakukan aktivitas
 Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas 2. Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan
1,2,3,4,5 terhadap keterbatasan
 Tekanan darah ketika beraktifitas 1,2,3,4,5 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Warna kulit 1,2,3,4,5 4. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Kecepatan berjalan 1,2,3,4,5 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
 Kemudahan dalam melakukan aktivitas emosi secara berlebihan
hidup harian 1,2,3,4,5 6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Keterangan :
1. Sangat terganggu Terapi Aktivitas (4310)
2. Banyak terganggu Definisi : peresepan terkait dengan menggunakan
3. Cukup terganggu bantuan aktivitas fisik, kognisi, sosial dan spiritual untuk
4. Sedikit terganggu meningkatkan frekuensi dan durasi dari aktivitas
Tidak terganggu kelompok
Aktivitas
1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu

7 Kurang perawatan diri (mandi 00108,
berpakaian 00109, makan 00102,
toileting 00110)
Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
Kelas 5 : Perawatan diri
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri mandi,
berpakaian, makan, toileting.
Batasan karakteristik : ketidakmampuan
untuk mandi, ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan,
kerusakan kognitif atau perceptual,
kerusakan neuromuskular/ otot-otot
saraf
Perawatan diri : aktifitas kehidupan sehari-
hari (0300)
Definisi : tindakan pribadi untuk melakukan
tugas-tugas fisik yang paling dasar dan
kegiatan perawatan pribadi mandiri dengan
atau tanpa perangkat bantu.
Klien dapat melakukan ADLS dengan bantuan
dalam waktu ........jam dengan kriteria hasil:
 Makan (1,2,3,4,5)
 Berpakaian (1,2,3,4,5)
 Toileting (1,2,3,4,5)
 Mandi (1,2,3,4,5)
 Oral hygiene (1,2,3,4,5)
Indikator skala :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
Tidak terganggu
luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Bantuan perawatan diri (1800)
Definisi : membantu orang lain untuk melakukan aktivitas
sehari-hari
 Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
8 Defisiensi pengetahuan (00126) NOC : NIC :
Domain 5 (persepsi / kognisi) Pengetahuan : proses penyakit (1803). Pengajaran : Proses Penyakit (5602)
Kelas 4 (kognisi) Definisi : Membantu pasien untuk memahami informasi
Definisi : tingkat pemahaman yang yang berhubungan dengan proses penyakit secara
Definisi : disampaikan tentang proses penyakit tertentu spesifik
Tidak adanya atau kurangnya informasi dan komplikasinya
kognitif sehubungan dengan topic  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
spesifik. Pengetahuan klien bertambah selama .... jam tentang proses penyakit yang spesifik
dengan kriteria hasil klien atau keluarga dapat  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
Batasan karakteristik : menyebutkan dan mengerti: hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
memverbalisasikan adanya masalah,  Faktor penyebab dan faktor yang dengan cara yang tepat.
ketidakakuratan mengikuti instruksi, berkontribusi (1,2,3,4,5)  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
perilaku tidak sesuai.  Faktor resiko (1,2,3,4,5) pada penyakit, dengan cara yang tepat
 Tanda dan gejala (1,2,3,4,5)  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan :  Proses perjalanan penyakit (1,2,3,4,5)  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara
keterbatasan kognitif, interpretasi  Potensial komplikasi (1,2,3,4,5) yang tepat
terhadap informasi yang salah,  Tanda dan gejala komplikasi penyakit  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
kurangnya keinginan untuk mencari (1,2,3,4,5) dengan cara yang tepat
informasi, tidak mengetahui sumber-  Hindari jaminan yang kosong
sumber informasi. Indikator Skala :  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
1. Tidak ada pengetahuan kemajuan pasien dengan cara yang tepat
2. Pengetahuan terbatas  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
3. Pengetahuan sedang diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
4. Pengetahuan banyak akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
5. Pengetahuan sangat banyak  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
9 Resiko infeksi (00004)
Domain 11 (keamanan / perlindungan)
Kelas 1 (infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
 Prosedur Infasif
 Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
 Trauma
 Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
 Ruptur membran amnion
 Agen farmasi (imunosupresan)
 Malnutrisi
 Peningkatan paparan lingkungan
patogen
 Imonusupresi
 Ketidakadekuatan imum buatan
 Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
 Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
NOC :
Kontrol resiko (1902)
Definisi : indakan individu untuk mengerti,
mencegah, mengeliminasi atau mengurangi
ancaman infeksi
Klien dan keluarga mampu menunjukkan
kemampuan mencegah infeksi dalam waktu
............... jam dengan kriteria hasil :
 Mengidentifikasi faktor risiko infeksi
1,2,3,4,5
 Mengetahui perilaku yang berhubungan
dengan risiko infeksi 1,2,3,4,5
 Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi
1,2,3,4,5
 Mempertahankan lingkungan yang bersih
1,2,3,4,5
 Mencuci tangan 1,2,3,4,5
Indikator skala:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
Secara konsisten menunjukkan
NIC :
Kontrol Infeksi (6540)
Definisi : meminimalkan perolehan dan transmisi dari
agen infeksius
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) (6550)
Definisi : pencegahan dan deteksi mudah terhadap
infeksi pada pasien yang beresiko
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif