NURSING CARE PLAN

Masalah Mandiri Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan asma
Rencana
NOC dan indikator NIC dan Aktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
selama 6X24 jam, status respirasi Airway suction
pasien menunjukkan sedang untuk  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
kepatenan jalan nafas dan ventilasi  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
dengan criteria hasil:  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
suara nafas yang bersih, tidak ada  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
sianosis dan dyspneu (mampu nasotrakeal
bernafas dengan mudah, tidak ada  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
pursed lips)  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
Menunjukkan jalan nafas yang paten dikeluarkan dari nasotrakeal
(klien tidak merasa tercekik, irama  Monitor status oksigen pasien
nafas, frekuensi pernafasan dalam  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
rentang normal, tidak ada suara nafas  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
abnormal) bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Mampu mengidentifikasikan dan Airway Management
mencegah factor yang dapat  Kaji bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman, dan usaha serta
menghambat jalan nafas produksi sputum.
 identifikasi kebutuhan pasien akan insersi aktual/potensial jalan nafas
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 jelaskan ke pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan
kecemasan dan meningkatkan pengkontrolan.
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Lakukan suction pada mayo
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Ajarkan paien untuk batuk efektif
 Ajarkan pasien menggukanan inhaler yang dianjurkan, sesuai
kebutuhan
 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Monitor respirasi dan status O2

Monitor saturasi O2, hasil gas darah, kadar elektrolit dan status
mental.
2. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
berhubungan dengan perubahan selama 6 X 24 jam, status pertukaran Airway Management
membran kapiler – alveolar gas tidak akan bermasalah dengan  Kaji bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman, dan usaha serta
indicator sedang, dengan criteria hasil: produksi sputum.
 Status neurologist dalam ketentuan  identifikasi kebutuhan pasien akan insersi aktual/potensial jalan nafas
yang diharapkan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Dipsneu saat istirahat dan aktivitas  jelaskan ke pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan
tidak ada kecemasan dan meningkatkan pengkontrolan.
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Gelisah, sianosis dan kelelahan
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
tidak ada
 Pasang mayo bila perlu
 paO2, PaCO2, pH arteri, dan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
saturasi O2 dbn  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Lakukan suction pada mayo
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Ajarkan paien untuk batuk efektif
 Ajarkan pasien menggukanan inhaler yang dianjurkan, sesuai
kebutuhan
 Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Monitor respirasi dan status O2
Monitor saturasi O2, hasil gas darah, kadar elektrolit dan status
mental.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
dengan ketidakseimbangan selama 6 x 24 jam, pasien Activity Therapy
antara suplai oksigen dengan mendemontrasikan tingkat konservasi  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
kebutuhan tubuh. energi dengan rentang sedang dengan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
criteria hasil : kemampuan fisik, psikologi dan social
 Mengidentifikasi aktivitas dan/atau  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
situasi yang menghasilkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
kecemasan yang dapat krek
berkonstribusi dalam intoleransi  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
aktinitas  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
  Mengungkapkan dengan kata-kata  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
tentang pemahaman terhadap beraktivitas
kebutuhan oksigen, medikasi dan /tau  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
peralatan yang dapat meningkatkan  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
toleransi aktivitas.
merencanakan progran terapi yang tepat.
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Energy Management
 Kaji respon emosi, social, dan spiritual terhadap aktivitas
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
 ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan tekhnik management waktu
untuk mencegah kelelahan
 Bantu pasien untuk mengubah posisi yang dapat ditolerir
 Bantu dengan aktivitas fisik teratur sesuai kebutuhan.
 Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
4. Cemas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC:
ancaman atau perubahan pada Selama 6 x 24 jam pasien dapat Pengurangan Kecemasan
status kesehatan. mengontrol kecemasan dengan indicator Kaji tingkat kecemasan pasien
kadang-kadang dengan criteria hasil  Kaji adanya tekhnik yang sebelumnya digunakan untuk
pasien akan: mengurangi kecemasan
 Melaporkan tidak ada manifestasi  Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
kecemasana secara fisik  Dampingi pasien Selma procedure untuk meningkatkan
 Melaporkan tidak ada gangguan keamanan dan mengurangi rasa takut
persepsi sensori  Sediakan informasi yang factual menyangkut diagnosis,
 Memelihara penampilan peran perawatan dan prognosis
 Instruksikan pasien tentang penggunaan tekhik-tehknik relaksasi
 Jelaskan prosedur termasuk sensasi yang biasanya dirasakan
selama procedure
 Bantu pasien untuk berfokus pada situasi saat ini sebagai alat
untuk mengidentifikasikan mekanisme koping yang dibutuhkan
untuk mengurangi kecemasan
5. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC :
berhubungan dengan kurang selama 6x24 jam, tingkat pengetahuan Teaching : disease Process
paparan informasi klien meningkat untuk proses penyakit  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
dan perilaku kesehatan dengan indicator penyakit yang spesifik
cukup.  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
Kriteria Hasil : berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
 Pasien dan keluarga menyatakan  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
pemahaman tentang penyakit, kondisi, dengan cara yang tepat
prognosis dan program pengobatan  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
dijelaskan secara benar tepat
 Pasien dan keluarga mampu  Hindari harapan yang kosong
menjelaskan kembali apa yang  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien
dijelaskan perawat/tim kesehatan dengan cara yang tepat
lainnya  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
6. Ketidak seimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh selama 6x24 jam pasien menunjukkan Management nutrisi
berhubungan dengan faktor status nutrisi yang adekuat dengan Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
psikologis dan biologis yang indicator sedang. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan
mengurangi pemasukan makanan Criteria hasil: bagaimana memenuhinya
Pasien akan menyatakan Timbang berat badan setiap hari
keinginannya untuk mengikuti diet Kembangkan perilaku modifikasi program tertentu untuk
yang terprogram kebutuhan pasien.
Pasien akan melaporkan tingkat Berikan umpan balik positif untuk perilaku makan yang tepat
energi yang adekuat Diskusikan keuntungan dari perilaku makan yang sehat dan
konsekuensi dari ketidakpatuhan.
 Nilai laboratorium dbn (transferin,
albumin dan elektrolit)
Monitor Nutrisi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan asupan kalori
harian yang dibutuhkan untuk mencapai berat badan yang
diinginkan
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor respon emosi saat makan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor lingkungan saat makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor kult kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, Hmt dan elektrolit
Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nutrisi

Masalah Kolaborasi

No. Potensial Komplikasi Intervensi Rasionalisasi

1 PK: Hipoksemia Kumpulkan riwayat menyeluruh dari klien Pengumpulan riwayat ini merupakan factor esensial dalam
PK: Gagal Pernafasan dan keluarga tindakan asma. hal ini perlu difokuskan pada; apa yang
mencetuskan serangan?metode apa yang digunakan untuk
mengatasi gejala?apakah menunjukkan keberhasilan?obat apa
yang umum diresepkan?stimulan apa yang memperbeat asma?
berapa lama klien menunggu sebelum mencari tindakan
Tujuan Pantau tanda dan gejala
Perawat akan ketidakseimbangan asam-basa:
meminimalkan dan a. awalnya pH>7,45, PCO2 < 35 a. Analisa asam-basa membantu untuk mengevaluasi pertukaran
menangani komplikasi asma mmHg (asedemia); pH<7,35, gas dalam paru
PCO2 >45mmHg (alkalemia)
b. peningkatan/penurunan TD b. c,d. Pertama kali ps akan mengalami peningkatan tekanan
c. masukan dan haluaran darah akibat ansietas dan perasaan lapar udara. saat kondisi
d. kulit dingin, pucat dan sianostik klien dan udara yang terperangkap makin buruk, tekanan
dalam rongga toraks akan makin menurunkan aliran balik
vena. dengan demikian klien akan menunjukkan penurunan
tekanan darah dan tanda serta gejala penurunan curah
e. adanya takipnea dan dipsnea jantung.
 pada saat istirahat RR>20x/mnt e. Dipsnea terjadi karena penyempitan jalan nafas
f. Evaluasi penampilan secara f. Penampilan klien: sering duduk sambil menjorokkan tubuhnya
menyeluruh
g. bunyi nafas abnormal
h. Perubahan status mental
Berikan oksigen melalui kanula nasal
Berikan hidrasi intravena
Kumpulkan specimen sputum
Kaji fungsi pulmonal
Berikan sedative sesuai pesanan
ke depan, tampak cemas, diaforesis dan gelisah. Dengan
meningkatnya kerja paru-paru, akan tampak adanya
penggunaan otot-otot bahu, leher, dan intercostals
g. Pada awalnya menmgi dapat terdengart pada semua area
paru selama kedua fase pernafasan. saat aliran udara menjadi
terbatas karena obstruksi berat dan sekresi mukosa, bunyi
nafas menjadi berkurang atau tidak terdengar, ini adalah
ancaman kegagalan pernafasan.
h. Perubahan status mental menunjukkan perubahan oksigenasi.
PO2 <60 mmHg memerlukan tambahan oksigen. pemberian
oksigen melalui kanula nasal dimaksudkan untuk menurunkan
peraasaan sesak klien. pada kasus berat intubasi dan ventilasi
mekanik mungkin diperlukan
Hidrasi adekuat mencegah dehidrasi dan meningkatkan
kebersihan sekresi. dianjurkan masukan tiap hari 2-4 l
Perubahan warna sputum adalah tanda infeksi. Pemberian
antihistamin dan dekogestan umum dilakukan untuk mengurangi
produksi mukus
Pemeriksaan fungsi pulmonal membantu dalam menentukan
tingkat kerusakan dan keberhasilan tindakan.
Sedative membantu dalam meminimalkan ansietas dan
menurunkan frekuensi pernafasan. penurunan frekuensi
pernafasan meningkatkan ekshalasi, meningkatkan pertukaran
gas dan memperbaiki alkalosis respiratorik.