C.

RENCANA KEPERAWATAN ASMA

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, NIC :
efektif berhubungan pasien mampu : Airway Management
dengan tachipnea,
v Respiratory status : Ventilation · Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
peningkatan produksi
v Respiratory status : Airway patency perlu
mukus, kekentalan
v Aspiration Control, · Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
sekresi dan Dengan kriteria hasil : · Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
bronchospasme. v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,
· Pasang mayo bila perlu
tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
· Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) · Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa
· Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang
· Lakukan suction pada mayo
normal, tidak ada suara nafas abnormal) · Berikan bronkodilator bila perlu
v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat
· Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
menghambat jalan nafas · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2
2 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, NIC :
berhubungan dengan pasien mampu : Airway Management
perubahan membran
v Respiratory Status : Gas exchange · Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
kapiler – alveolar v Respiratory Status : ventilation perlu
v Vital Sign Status · Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Dengan kriteria hasil : · Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
v Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang
· Pasang mayo bila perlu
adekuat · Lakukan fisioterapi dada jika perlu
v Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda
· Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
distress pernafasan · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,
· Lakukan suction pada mayo
tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
· Berika bronkodilator bial perlu
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) · Barikan pelembab udara
v Tanda tanda vital dalam rentang normal · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring
· Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
· Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
· Monitor suara nafas, seperti dengkur
 · Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
· Catat lokasi trakea
· Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
· Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
· Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas utama
· Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

3 Pola Nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, NIC :
berhubungan dengan pasien mampu : Airway Management
penyempitan bronkus v Respiratory status : Ventilation · Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
v Respiratory status : Airway patency perlu
v Vital sign Status · Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Dengan Kriteria Hasil : · Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,
· Pasang mayo bila perlu
tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
· Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) · Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,
· Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak
· Lakukan suction pada mayo
 ada suara nafas abnormal) · Berikan bronkodilator bila perlu
v Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi,
· Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
pernafasan) · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen
§ Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
§ Pertahankan jalan nafas yang paten
§ Atur peralatan oksigenasi
§ Monitor aliran oksigen
§ Pertahankan posisi pasien
§ Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
§ Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

§ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
§ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
§ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
 § Monitor frekuensi dan irama pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
§ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

4 Nyeri akut; ulu hati Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, NIC :
berhubungan dengan pasien mampu : Pain Management
proses penyakit. v Pain Level, § Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
v Pain control, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
v Comfort level § Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Dengan Kriteria Hasil : § Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
v Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu nyeri pasien
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
§ Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
mencari bantuan) § Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
v Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
§ Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
manajemen nyeri ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
v Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda
§ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
 nyeri)
v Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
v Tanda vital dalam rentang normal
§ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
§ Kurangi faktor presipitasi nyeri
§ Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
§ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi
§ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
§ Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
§ Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
§ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
§ Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 § Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
§ Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
§ Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
§ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
kali
§ Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
§ Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

5 Cemas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, NIC :

dengan kesulitan bernafas pasien mampu : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
dan rasa takut sufokasi. v Anxiety control · Gunakan pendekatan yang menenangkan
v Coping · Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
v Impulse control · Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Dengan Kriteria Hasil : · Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres
v Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala · Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
cemas takut
v Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik · Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
untuk mengontol cemas prognosis
v Vital sign dalam batas normal · Dorong keluarga untuk menemani anak
v Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas · Lakukan back / neck rub
 menunjukkan berkurangnya kecemasan · Dengarkan dengan penuh perhatian
· Identifikasi tingkat kecemasan
· Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
· Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
· Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
· Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

6 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, NIC :

nutrisi kurang dari pasien mampu : Nutrition Management
kebutuhan tubuh
v Nutritional Status : food and Fluid Intake § Kaji adanya alergi makanan
berhubungan dengan
v Nutritional Status : nutrient Intake § Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
faktor psikologis dan
v Weight control nutrisi yang dibutuhkan pasien.
biologis yang mengurangi Dengan Kriteria Hasil : § Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
pemasukan makanan v Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan § Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
v Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan § Berikan substansi gula
v Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi § Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
v Tidk ada tanda tanda malnutrisi mencegah konstipasi
v Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan § Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
v Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
§ BB pasien dalam batas normal
§ Monitor adanya penurunan berat badan
§ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
§ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
§ Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan perkembangan
§ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake nuntrisi
§ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas
 oral.
§ Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

7 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, NIC :

berhubungan dengan pasien mampu : Teaching : disease Process
faktor-faktor pencetus
v Kowlwdge : disease process v Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
asma. v Kowledge : health Behavior penyakit yang spesifik
Dengan Kriteria Hasil : v Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
kondisi, prognosis dan program pengobatan v Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dengan cara yang tepat
dijelaskan secara benar v Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang v Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya v Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
v Hindari harapan yang kosong
v Sediakan bagi keluarga atau pasien informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
v Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
 v Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
v Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
v Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat
v Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
v Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

8 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, NIC :

berhubungan dengan pasien mampu : Activity Therapy
batuk persisten dan
v Energy conservation v Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
ketidakseimbangan antara
v Activity tolerance dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
suplai oksigen dengan
v Self Care : ADLs v Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
kebutuhan tubuh. Dengan Kriteria Hasil : v Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
v Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan kemampuan fisik, psikologi dan social
tekanan darah, nadi dan RR v Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
v Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
v Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
 v Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas disukai
v Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
v Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
v Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
v Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
v Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

9 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, NIC :
berhubungan dengan pasien mampu : Self Care assistane : ADLs
kelemahan fisik v Self care : Activity of Daily Living (ADLs) § Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
Dengan Kriteria Hasil : § Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
v Klien terbebas dari bau badan berpakaian, berhias, toileting dan makan.
v Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan
§ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan
ADLs self-care.
v Dapat melakukan ADLS dengan bantuan § Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
§ Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
§ Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
 melakukannya.
§ Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
§ Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
10 Resiko infeksi dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, NIC :
faktor resiko prosedur pasien mampu : Infection Control (Kontrol infeksi)
invasif v Immune Status · Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
v Risk control · Pertahankan teknik isolasi
Dengan Kriteria Hasil : · Batasi pengunjung bila perlu
v Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi · Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
v Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
v Jumlah leukosit dalam batas normal · Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
v Menunjukkan perilaku hidup sehat · Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
· Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
· Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
· Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
· Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
· Tingkatkan intake nutrisi
· Berikan terapi antibiotik bila perlu
 Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
· Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
· Monitor hitung granulosit, WBC
· Monitor kerentanan terhadap infeksi
· Batasi pengunjung
· Saring pengunjung terhadap penyakit menular
· Partahankan teknik aseptic pada pasien yang beresiko
· Pertahankan teknik isolasi k/p
· Berikan perawatan kulit pada area epidema
· Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase
· Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
· Dorong masukkan nutrisi yang cukup
· Dorong masukan cairan
· Dorong istirahat
· Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
· Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
· Ajarkan cara menghindari infeksi
· Laporkan kecurigaan infeksi
· Laporkan kultur positif