DIAGNOSA DAN INTERVENSI SISTEM INTERVENSI

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Intervensi :
INTERVENSI TUJUAN/KRITERIA
HASIL
NIC : NOC :
Airway suction  Respiratory status :
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Ventilation
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.  Respiratory status :
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Airway patency
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.  Aspiration Control
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
Kriteria Hasil :
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Mendemonstrasikan
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan batuk efektif dan suara
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah nafas yang bersih, tidak
kateter dikeluarkan dari nasotrakeal ada sianosis dan dyspneu
 Monitor status oksigen pasien (mampu mengeluarkan
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion sputum, mampu bernafas
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien dengan mudah, tidak ada
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas
Airway Management yang paten (klien tidak
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust merasa tercekik, irama
bila perlu nafas, frekuensi
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi pernafasan dalam rentang
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas normal, tidak ada suara
buatan nafas abnormal)
  Pasang mayo bila perlu  Mampu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu mengidentifikasikan dan
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction mencegah factor yang
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan dapat menghambat jalan
 Lakukan suction pada mayo nafas
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2

2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas.
Intervensi :

TUJUAN/KRITERIA
INTERVENSI
HASIL
NIC : NOC :
Airway Management Respiratory status :
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw Ventilation
thrust bila perlu Respiratory status :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Airway patency
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan Vital sign Status
nafas buatan Kriteria Hasil :
Pasang mayo bila perlu Mendemonstrasikan batuk
Lakukan fisioterapi dada jika perlu efektif dan suara nafas yang
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction bersih, tidak ada sianosis dan
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara dyspneu (mampu
tambahan mengeluarkan sputum,
Lakukan suction pada mayo mampu bernafas dengan
Berikan bronkodilator bila perlu mudah, tidak ada pursed lips)
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan Menunjukkan jalan nafas
keseimbangan. yang paten (klien tidak
Monitor respirasi dan status O2 merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
Oxygen Therapy suara nafas abnormal)
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Tanda Tanda vital dalam
Pertahankan jalan nafas yang paten
rentang normal (tekanan
Atur peralatan oksigenasi
darah, nadi, pernafasan)
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3. Pola Nafas tidak efektif

Intervensi:

TUJUAN/KRITERIA
Intervensi
HASIL
NIC : NOC :
Airway Management Respiratory status :
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw Ventilation
thrust bila perlu Respiratory status :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Airway patency
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan Vital sign Status
nafas buatan Kriteria Hasil :
Pasang mayo bila perlu Mendemonstrasikan
Lakukan fisioterapi dada jika perlu batuk efektif dan suara nafas
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction yang bersih, tidak ada
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara sianosis dan dyspneu
tambahan (mampu mengeluarkan
Lakukan suction pada mayo sputum, mampu bernafas
Berikan bronkodilator bila perlu dengan mudah, tidak ada
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl pursed lips)
Lembab Menunjukkan jalan nafas
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan yang paten (klien tidak
keseimbangan. merasa tercekik, irama
 Monitor respirasi dan status O2 nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
Terapi Oksigen ada suara nafas abnormal)
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Tanda Tanda vital dalam
Pertahankan jalan nafas yang paten rentang normal (tekanan
Atur peralatan oksigenasi darah, nadi, pernafasan)
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
4. Gangguan Pertukaran gas
Intervensi:

TUJUAN/KRITERIA
Intervensi
HASIL

NIC : NOC :
Airway Management Respiratory Status : Gas
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw exchange
thrust bila perlu Respiratory Status :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ventilation
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan Vital Sign Status
nafas buatan Kriteria Hasil :
Pasang mayo bila perlu Mendemonstrasikan
Lakukan fisioterapi dada jika perlu peningkatan ventilasi dan
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction oksigenasi yang adekuat
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara Memelihara kebersihan
tambahan paru paru dan bebas dari
Lakukan suction pada mayo tanda tanda distress
Berika bronkodilator bial perlu pernafasan
Barikan pelembab udara Mendemonstrasikan
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan batuk efektif dan suara nafas
keseimbangan. yang bersih, tidak ada
Monitor respirasi dan status O2 sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
Respiratory Monitoring sputum, mampu bernafas
 Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha dengan mudah, tidak ada
respirasi pursed lips)
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, Tanda tanda vital dalam
penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular rentang normal
dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

5. Disfungsi respon penyapihan ventilator

Intervensi:

Intervensi TUJUAN/KRITERIA
HASIL
NIC : NOC :
Mechanical Ventilation Respiratory Status : Gas
Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan Exchage
Monitor adanya kegagalan respirasi
 Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin Respiratory Status :
Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan Ventilatory
inspirasi Vital Sign
Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas Kriteria Hasil :
Gunakan tehnik aseptic Mendemonstrasikan
Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit batuk efektif dan suara nafas
sebelum fisioterapi dada yang bersih, tidak ada
Tingkatkan intake dan cairan adekuat sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
Mechanicai ventilation weaning sputum, mampu bernafas
Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi dengan mudah, tidak ada
Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum pursed lips)
dilepas Tanda tanda vital dalam
Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat rentang normal
Suktion jalan nafas
Konsulkan ke fisioterapi dada
Gunakan tehnik relaksasi

Airway management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bial perlu
 Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

1.

6. Resiko Aspirasi
Intervensi:

TUJUAN/KRITERIA
INTERVENSI
HASIL
NIC: NOC :
Aspiration precaution Respiratory Status :
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan Ventilation
kemampuan menelan Aspiration control
Monitor status paru Swallowing Status
Pelihara jalan nafas Kriteria Hasil :
Lakukan suction jika diperlukan Klien dapat bernafas
Cek nasogastrik sebelum makan dengan mudah, tidak irama,
Hindari makan kalau residu masih banyak frekuensi pernafasan normal
Potong makanan kecil kecil Pasien mampu menelan,
Haluskan obat sebelumpemberian mengunyah tanpa terjadi
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan aspirasi, dan
mampumelakukan oral
1.
hygiene
Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
 tercekik dan tidak ada suara
nafas abnormal

7. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
Intervensi:

Intervensi TUJUAN/KRITERIA
HASIL
NIC: NOC :
Aspiration precaution Respiratory Status :
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan Ventilation
menelan Aspiration control
Monitor status paru Kriteria Hasil :
Pelihara jalan nafas Pasien mampumenelan
Lakukan suction jika diperlukan tanpa terjadi aspirasi
Cek nasogastrik sebelum makan Jalan nafas paten dan
Hindari makan kalau residu masih banyak suara nafas bersih
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan