3) Rencana Keperawatan

N
O DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX
1. Gangguan NOC NIC
Pertukaran a. Respiratory Status : Airway Management
Gas Gas Exchage  Buka jalan napas gunakan teknik chin lift atau
b. Respiratory Status : jaw thrust bila perlu
vantilation  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
c. Vital Sign Status ventilasi
Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perluanya pemasangan alat
 Mendemonstrasikan jalan napas buatan
peningkatan ventilasi  Pasang mayo bila perlu
dan oksigenasi yang  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
adekuat  Keluarrkan sekret dengan batuk atau suction
 Memelihara kebersihan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
paru-paru dan bebas dari nafas tambahan
tanda- tanda distress
 Lakukan suction pada mayo
perpasan
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Mendemonstrasikan
 Berikan pelembaba udara
batuk efektif dan suara
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
napas yang bersih, tidak
keseimbangan
ada sianosis dan
 Monitor respirasi dan status O2
dyspneu ( mampu
Respiratory Monitoring
mengeluarkan sputum,
 Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan
mampu bernafas dengan
usaha respirasi
mudah, tidak ada pursed
 Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
lips )
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
 Tanda-tanda vital dalam
supraclavicular dan intercostal
normal
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
 kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot difragma ( gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat area penuruan/
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suctin dengan
mengauskultasi crakles dan ronki pada jalan
napas utama
 Auskultasi suara parusetelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
2. Kelebihan setelah diberikan asuhan  NIC Label :
Volume Cairan keperawatan selama .... x 24 Acid Base Management
jam diharpakan :  Memepertahankan jalan napas pasien

 NOC Label :  Pertahankan posisi adekuat untuk ventilasI

Electrolite & Acid Base  Monitor intake dan output

Balanc  Monitor pengeluaran asam (muntahan,

 Denyut jantung output NGT, diare, dan diuresis)

(normal 80 – 100 Fluid Monitoring

x/menit)  Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake

 Pernapasan (16 – 20 cairan dan eliminasi

x/menit)  Monitor berat badan

 sensasi pada  Monitor serum dan elektrolit urine

ekstremitas  Monitor serum dan osmilalitas urine
Fluid Balance  Monitor BP, Heart Rate, dan Respiration
 Tekanan darah Rate
dalam batas normal  Monitor tekanan darah
(120/80 mmHg)  Catat secara akurat intake dan output
 Intake dan Output  Monitor adanya distensi leher, odema
cairan selama 24 jam perifer, ronchi, dan penambahan BB
seimbang (balance)  xeMonitor tanda dan gejala dari odema
 Berat badan Fluid Management
 seimbang  Pertahankan catatan intake dan output yang
 Mukosa bibir adekuat
lembab  Monitor status hidrasi (kelembaban
 Tidak terdapat membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
edema perifer darah ortostatik) jika diperlukan
 Edema perifer distal  Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan/cairan dan
hitung intake kalori harian
 Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
 Tawarkan snack (jus/buah segar)
 Kolaborasikan dengan dokter
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapkan untuk tranfusi
3 Kerusakan NOC NIC
Integritas Tissue Intergrtiy : Skin Pressure Management
Kulit and Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Hemodyalisis akses yang longgar
Kriteria Hasil :  Hindari kerutan pada tempat tidur
 Integritas kulit yang  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
baik bisa dipertahankan kering
( sensasi, elastisitas,  Mobilisasi pasien ( ubah posisi pasien setiap
temperatur, hidrasi, dua jam sekali
Pigmentasi )  Monitor kulit akan danya kemerahan
 Tidak ada luka/ lesi  Oleskan lotion atau minyak/ baby oil pada
pada kulit daerah yang tertekan
 Perusi jaringan baik  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Menunjukkan
 pemahaman dalam  Memandikan pasiean dengan sabun dan hangat
proses perbaikan kulit Insision Site Care
dan mencegah  Membersihkan, memantau dan meningkatkan
terjadinya cedera proses penyembuhan pada luka yang ditutupi
berulang dengan jahitan, klip atau straples
 Mampu melindungi  Monitot proses kesembuhan area insisi
kulit dan  Monitor tanda dan gejala infeksi pada area
mempertahankan insisi
kelembabapan kulit dan  Bersihkan area sekitar jahitan atau staples,
perawatan janin menggunakan lidi kapas steril
 Gunakan preparat antisptic, sesuai program
 Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai
atau biarkan luka tetap terbuka ( tidak dibalut)
sesuai program

4 Gangguan NOC NIC

Eliminasi a. Urinary elimination Urinary Retention Care
Urine b. Urinary continuence  Lakukan penilaian kemih yang komprehensif
Kriteria Hasil :  Memantau intake dan output
 Kandung kemih kosong  Monitor penggunaan obat antikolinergik
secara penuh  Sediakan privacy untuk eliminasi
 Tidak ada residu urine  Merangsang reflex kandung kemih dengan
> 100-200 cc menerapkan kompres dingin pada abdomen
 Intake cairan dalam  Sediakan waktu yang cukup untuk pengosongan
rentang normal kandung kemih (10 menit)
 Bebas dari ISK  Gunakan double void teknik
 Tidak ada spasme  Memantau tingkat distensi kandung kemih
bladder dengan palpasi dan perkusi
 Balance cairan  Membantu dengan toilet secara berkala
seimbang  Kateterisasi jika perlu
5 Ketidakseimb NOC NIC
angan Nutrisi a. Nutritional Status Nutrition Management
Kurang dari b. Nutritional Status :
Kebutuhan food and fluid intake
Tubuh c. Nutritional Status :
nutrient intake
d. Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan
berat badan sesuai
tujuan
 Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
 Mampu
mengidentifikasikan
kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
 Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
 Tidak terjadi penurunan
berat badanyang berarti
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan Intake Fe
 Anjurka pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakiknkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi
 Ajarkan pasien bagaimana cara membuat
catatan makanan harian
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhan
Nutition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
diakukan
 Monitor interaksi anak dan orang tua
selamamakan
 Monitor lingkungan selera makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
 Monitor kulit keringdan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitir kekeringan, rambut kusam, dan mudah
 patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, kadar protein
 Lepaskan impaksi tinja secara manual, jika
perlu
 Timbang pasien secara teratur
 Ajarkan pasien atau keluarga tentang proses
pencarian yang normal
 Ajarkan pasien/keluarga tentang kerangka
waktu untuk resolusi sembelit
6 Intoleransi NOC NIC
aktivitas a. Energy conservation - Energy Management
b. Activity tolerance Aktivitas keperawatan:
c. Self care : ADLs
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
Kriteria Hasil aktivitas
 Berpartisipasi dalam 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
aktvitas fisik tanpa kelelahan
disertai peningkatan 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
tekanan darah, nadi, adekuat
dan RR 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
 Mampu melakukan emosi secara berlebihan
aktivitas seharihar 5. Monitor respon kardiovaskular terhadap
ADLs secara mandiri aktivitas
 Anda tanda vital normal 6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat

 Energy psikomotor pasien

 Level kelemahan - Activity therapy

Aktivitas keperawatan:
 Mampu berpindah:
dengan atau tanpa  Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi

bantuan alat medic dalam merencanakan program therapy

 Status kardiopulmonari
adekuat
 Sirkualasi status baik
yang tepat
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
  Status respirasi:  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
pertukaran gas da sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi, dan
ventilasi adekuat social
 Bantu untuk mengidentifikas dan mendapatkan
sumber daya yang diperlukan untuk aktofitas
yang diiginkan
 Bantu untk mendapatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda dan krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktifitas yang
disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
dalam waktu luang
 Bantu klien/keluarag untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktifitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktifitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, social dan
spiritual

7 Ketidak NOC NIC

efektifan a. Circulation status Peripheral Sensation Management
perfusi b. Tissue perfusion :  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
jaringan cerebral peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
perifer Kriteria Hasil:  Monitor adanya paretese
Mendemontrasikan status  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
sirkulasi yang ditandai kulit jika ada isi atau laserasi
dengan  Gunakan sarung tangan untuk proteksi
1. Tekanan systole
dan  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
diastole dalam rentang
 Monitor kemampuan BAB
yang diharapkan
 Kolaborasi pemberian analgetik
2. Tidak ada ortostatik  Monitor adanya tromboplebitis
hipertensi  Diskusikan mengenai penyebab perubahan
3. Tidak ada tanda tanda sensasi
peningkatan tekanan
intracranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
Mendemontrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
1. Berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
2. Menunjukan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
3. Memproses informasi
4. Membuat keputusan
dengan benar
Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh:
tingkat kesadran membaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter