No/Tgl Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Gangguan pertukaran gas (00030) NOC : NIC : Status Respirasi : Pertukaran Gas Manajemen Jalan nafas (3140): Definisi: Kelebihan atau kekurangan (0402) Buka jalan napas, gunakan tekhnik chin lift dalam oksigenasi dan atau PaO2, PaCO2, pH arteri, Saturasi atau jaw thrust bila perlu pengeluaran karbondioksida didalam Oksigen, dan dalam batas Posisikan pasien untuk memaksimalkan membran kapiler alveoli normal. ventilasi Tidak ada dispneu, kelelahan, Identifikasi pasien perl unya pemasangan sianosis, somnolen, gangguan alat jalan napas buatan Faktor-faktor yang berhubungan: kognisi. Pasang OPA bila perlu Ketidakseimbangan perfusi Perfusi ventilasi seimbang. Lakukan fisioterapi dada jika perlu ventilasi Keluarkan sekret dengan batuk atau Perubahan membran kapiler alveolar Status Respirasi : Ventilasi (0403) suction RR dan ritme pernapasan normal. Auskultasi suara napas, catat adanya Ditandai dengan : Kedalaman inspirasi normal. suara tambahan Ganguan penglihatan Tidak ada bantuan otot nafas Berikan bronchodilator bila perlu Penurunan CO2 tambahan saat bernapas. Berikan pelembab udara Takikardi Tidak ada fremitus taktil Monitor respirasi dan status O2 Hiperkapnia Tidak ada ortopneu Pemantauan Respirasi (3350) Keletihan Ekspansi dada simetris Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan Somnolen Mendemonstrasikan peningkatan usaha respirasi Hipoksia ventilasi dan oksigenasi yang Catat pergerakan dada, amati Kebingungan adekuat kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, Dipsnoe Memelihara kebersihan paru-paru retraksi otot supra clavicular dan intercostal AGD normal dan bebas dari tanda-tanda Monitor suara napas, seperti dengkur Sianosis distres pernapasan Monitor pola napas : bradipnoe, takipnoe, Warna kulit abnormal Mendemonstrasikan batuk efektif kussmaul, hiperventilasi, cheyne stoke Hipoksemia dan suara napas yang Catat lokasi trakhea Hiperkarbia bersih,tidak ada sianosis dan Monitor kelelahan otot diafragma dipsnoe (mampu mengeluarkan Auskultasi suara napas, catat area seputum, mampu bernapas penurunan/tidak adanya ventilasi dan dengan mudah, tidak ada pursed suara tambahan lips ) Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi creakles dan ronkhi pada
BUKU PANDUANG ASUHAN KEPERAWATAN JILID II
1 RSUPN DR CIPTO MANGUNKUSUMO
0775/rev00/BK/2016 DIAGNOSA, NIC, DAN NOC
jalan napas utama
Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya