ASUHAN KEPERAWATAN NANDA NIC-NOC

No. Diagnosa Keperwatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Ketidakefektifan pola napas NOC NIC

Definisi : inspirasi dan/ atau  Respiratory status: Airway Management

ekspirasi yang tidak
memberi ventilasi.
Batasan karakteristik :
 Perubahan
kedalaman
pernapasan
 Perubahan ekskursi
dada
 Mengambil posisi
tiga titik
Ventilation - Buka jalan nafas,
 Respiratory status: gunakan teknik chin
Airway patency lift atau jaw thrust bila
 Vital sign status perlu
- Posisikan pasien
Kriteria Hasil : untuk memaksimalkan
ventilasi
 Mendemonstrasikan - Identifikasi pasien
batuk efektif dan perlunya pemasangan
suara nafas yang alat jalan nafas buatan
bersih, tidak ada - Pasang mayo bila

 Bradipneu sianosis dan dyspneu perlu

 Penurunan tekanan (mampu bernafas - Lakukan fisioterapi

ekspirasi dengan mudah, tidak dada jika perlu

 Penurunan ventilasi ada pursed lips) - Keluarkan sekret

semenit  Menunjukan jalan dengan batuk atau

nafas yang paten suction
 Penurunan kapasitas
(klien tidak merasa - Auskultasi suara
vital
tercekik, irama nafas, nafas, catat adanya
 Dipneu
frekuensi pernafasan suara tambahan
 Peningkatan
dalam rentang normal, - Lakukan suction pada
diameter anterior-
tidak ada suara nafas mayo
posterior
abnormal) - Berikan bronkodilator
 Pernapasan cuping
 Tanda – tanda vital bila perlu
hidung
dalam rentang rentang
 Ortopneu
normal (tekanan
  Fase ekspirasi darah, nadi, - Berikan pelembab
memenjang pernafasan) udara kassa basah
 Pernapasan bibir NaCl lembab
 Takipneu - Atur intake untuk

 Penggunaan otot cairan

aksesorius untuk mengoptimalkan

bernapas keseimbangan
- Monitor respirasi dan

Faktor yang status O2 Oxygen

berhubungan: Therapy
- Bersihkan mulut,

 Ansietas hidung dan secret

 Posisi tubuh trakea

 Deformitas tulang - Pertahankan jalan

 Keletihan nafas yang paten

 Hiperventilasi - Atur peralatan

 Sindrom oksigenasi

hipoventilasi - Monitor aliran

 Gangguan oksigen

muskuloskeletal - Pertahankan posisi

 Kerusakan pasien

neurologis - Observasi adanya

 Imaturitas neurologis tanda – tanda

 Disfungsi hipoventilasi

neuromuskular - Monitor adanya

 Obesitas kecemasan pasien

 Nyeri terhadap oksigenasi

 Keletihan otot Vital sign Monitoring

pernapasan cedera - Montor TD, nadi,

medula spinalis suhu, dan RR

- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk atau berdiri.
- Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi,
RR, sebelum, selama
dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari
nadi
- Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola
pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna,
dan klembapa kulit
- Monitor sianosis
perifer
- Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
2. Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
Definisi : ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi
atau obstruksi dan saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan napas.
Batasan karakteristik :
 Tidak ada batuk
 Suara napas tambahan
 Perubahan frekuensi
napas
 Perubahan irama napas
 Sianosis
 Kesulitan berbicara atau
mengeluarkan suara
 Penurunan bunyi napas
 Dispneu
 Sputum dalam jumlah
yang berlebihan
 Batuk yang tidak efektif
 Orthopneu
 Gelisah
 Mata terbukalebar
Factor-faktor yang
berhubungan
 Lingkungan :
 Perokokpasif
 Mengisap asap
 Merokok
NOC NIC
 Respiratory status : Airway suction
ventilation
 Respiratory status:
airway patency
Kriteriahasil :
 Mendemontrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dispneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas
dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
 Menunjukan jalan
napas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
 Mampu
mengidentifikasi dan
mencegah factor yang
dapat menghambat
jalan nafas
 Pastikan kebutuhan
oral/tracheal
suctioning
 Auskultasi suara
napas sebelum dan
sesudah suctioning
 Informasikan
kepada klien dan
keluarga tentang
suctioning
 Minta klien nafas
dalam sebelum
suction dilakukan
 Berikan O2 dengan
menggunakan
nasal untuk
memfasilitasi
soction naso
trakeal
 Gunakan alat yang
steril setiap
melakukan
tindakan
 Anjurkan pasien
untuk istirahat dan
napas dalam
setelah kateter
dikeluarkan dari
naso trakeal
 Obstruksi jalan nafas  Monitor status
 Spasme jalan oksigen pasien
nafas  Ajarkan keluarga
 Mokus dalam bagaimana cara
jumlah berlebihan melakukan sucsion
 Eksudat dalam  Hentikan suction
jalan alveoli dan berikan
 Materi asing oksigen apabila
dalam jalan napas pasien menunjukan
 Adanya jalan bradikardi,
napas buatan peningkatan
 Sekresi saturasi O2 dll.
bertahan/sisa Airway management
sekresi
 Buka jalan
 Sekresi dalam
napas,gunakan
bronki
teknik chin lift atau
 Fisiologis
jaw thrust bila
 Jalan napas
perlu
alergik
 Posisikan pasien
 Asma
untuk
 Penyakit paru
memaksimalkanve
obstruktif kronik
ntilasi
 Hiperplasi
 Pasang mayo bila
dinding bronkial
perlu
 Infeksi
 Lakukan fisioterapi
 Disfungsi neuro
dada jika perlu
muskular
 Keluarkan secret
dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara
nafas , catat adanya
suara tambahan
  Lakukan suction
pada mayo
 Berikan
bronkodilator bila
perlu
 Berikan pelembab
udara kassa basah
NaCl intake untuk
cairan
mengoptimalkanke
seimbangan
 Monitor respirasi
dan status O2

3. Hipetermia NOC NIC

Definisi: Peningkatan suhu
tubuh diatas kisaran normal
Batasan karakteristik:
 Konvulsi
 Kulit kemerahan
 Peningkatan suhu tubuh
diatas kisaran normal
Thermoreguation
Kriteria Hasil
 Suhu tubuh dalm rentang
normal
 Nadi dan RR dalam rentang
normal
 Tidak ada perubahan warna
Fever treatment
 Monitir suhu sesering
mungkin
 Monito IWL
 Monitor warna dan
suhu kulit
 Monitor tekana

 Kejang kulit dan tidak a pusing darah,nadi dan RR

 Takikardi  Monitor penurunan

 Takipnea tingkat kesadaran

 Monitor Wbc, Hb dan
 Kuit terasa hangat
Htc
Faktor-faktor yang
 Onitor intake dan
berhubungan:
output
 Anastesia
 Berikan antipiretik
 Penuruna respirasi
 Berikan pengobatan
 Dehidrasi
untuk mengatasi
penyeban demam
 Pemajanan lingkungan yang
panas
 Penyakit
 Pemakaian pakaian yang
tidak sesuai denagn suhu
lingkungan
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Kolaborasi pemberian
cairan intra vena
 Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila

 Peningkatan laju metabolisme  Tingkatkan sirkulasi

 Medikasi udara

 Trauma  Berikan pengobatan

unuk mencegah
 Aktivitas belebihan
terjadinya menggigil
dilingkungan yang dingin
Tempreture regulation
 Pemajanan lingkungan yang
 Minitor suhu minimal
dingin
tiap 2 jam
 Pengakit
 Rencanakan monitoring
 Tidak beraktivitas
suhu secara kntonyu
 Pemakaian pakaian yang
 Monito TD, nadi dan
tidak adekuat
RR
 Malnutrisi
 Monitor warna dan
 Medikasi
suhu kulit
 Trauma
 Monitor tanda-tanda
hipetermi dan
hipotermi
 Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
 Slimuti pasien untuk
meneah hiangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pasien cara
mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
 suhudan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penangana emergenci
yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika
perlu
Vital sign monitoring
 Monito TD, nadi dan
RR
 Catat adaya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monito TD, nadi dan
RR sebelun, selama,
dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monotor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna
dan kelmbapan kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya chisin
triad(tekanan nadi yang
melebar, brikardi,
peningkatan istolik)
 Identivikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

5. Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC
kurang dari kebutuhan tubuh
 Nutritional Status: Nutrition management
Definisi : asupan nutrisi tidak  Nutritional Status :
- Kaji adanya alergi
cukup untuk memenuhi foodand
makanan
kebutuhan metabolic  Fluid Intake
- Kolaborasi dengan ahli
 Nutrional Status :
Batasan Karakteristik : gizi untuk menentukan
Nutrien
jumlah kalori dan
 Kram abdomen  Intake
nutrisi yang
 Nyeri abdomen  Weight Control
dibutuhkan pasien
 Menghindari makanan Kriteria hasil :
- Anjurkan pasien untuk
 Berat badan 20% / lebih
 Adanya peningkatan meningkatkan intake
di bawah berat badan
berat badan sesuai Fe
ideal
dengan tujuan - Anjurkan pasien untuk
 Kerapuhan kapiler
 Berat badan ideal sesuai meningkatkan protein
 Diare tinggi badan dan vitamin C
 Kehilangan rambut  Mempu - Berikan substansi gula
berlebihan mengidentifikasi - Yakinakan diet yang
 Bising usus hiperaktif kebutuhan nutrisi tidak dimakan mengandung
 Kurang makanan ada tanda – tanda itnggi serat untuk
 Kurang informasi malnutrisi mencegah konstipasi
 Kurang minat pada  Menunjukan - Berikan makanan yang
makanan peningkatan fungsi terpilih (sudah
 Penurunan berat badan pengecap dari menelan dikonsultasikan
dengan asupan makanan  Tidak terjadi penurunan dengan ahli gizi)
adekuat berat badan yang berarti - Ajarkan pasien
 Kesalahan konsepsi bagaimana membuat
 Kesalahan informasi catatan makanan
 Membrane mukosa pucat harian
 Ketidakmampuan - Monitor jumlah nutrisi
memakan makanan dan kandungan kalori

 Tonus otot menurun

  Mengeluh gangguan - Berikan informasi
sensasi rasa tentang kebutuhan
 Mengeluh asupan nutrisi
makanan kurang dari - Kaji kemampuan
RDA (Recommended pasien untuk mendapat
Daily Allowance) nutrisi yang
 Cepat kenyang setelah dibutuhkan
makan Nutrition Monitoring
 Sariawan rongga mulut
- BB pasien dalam batas
 Streatorea normal
 Kelemahan otot - Monitor adanya
pengunyah penurunan berat badan
 Kelemahan otot untuk - Monitor tipe dan
menelan jumlah aktivitas yang
Faktor – faktor yang biasa dilakukan
berhubungan : - Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
 Faktor biologis
makan
 Faktor ekonomi
- Monitor lingkungan
 Ketidakmampuan untuk
selama makan
mengabsorpsi nutrient
- Jadwalkan pengobatan
 Ketidakmampuan untuk
dan tindakan tidak
mencerna makanan
selama jam makan
 Ketidakmampuan
- Monitor kulit kering
menelan makanan
dan perubahan
 Faktor psikologis
pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
- Monitor mual dan
muntah
 - Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
- Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
- Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
- Monitor kalori dan
intake nutrisi
- Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papilla lidah dan
cavitas oral
- Catat jika lidah
bewarna magenta,
scarlet

4. Kekurangan volume cairan NOC NIC

 Fluid balance Fluid management

Definisi: penurunan cairan intra  hydration -Timbang popok/pembalut
vascular ,interstisial,dan /atau
 Nutritional status:food and jika diperlukan
intraseluler.Ini mengacu pada
fluid
dehidrasi ,kehilangan cairan -Pertahan kan catatan
tanpa perubahan pada natrium. Intake intake

dan output yang akurat

Batasan karakteristik Kriteria Hasil : -Monitor status hidrasi

(kelembaban
 Perubahan status mental  Mempertahankan urin
output membrane mukosa ,nadi
 Penurunan tekanan darah
sesuai dengan usia dan BB adekuat,tekanan darah
 Penurunan tekanan nadi
,BJ urin ortostatik) ,
 Penurunan volume nadi
normal ,HT normal jika diperlukan
 Penurunan turgor kulit
 Tekanan darah,nadi,suhu -Monitor vital sign
 Penurunan turgor lidah tubuh
-Monitor masukan
 Penurunan haluaran urin dalam batas normal makanan /cairan

 Penurunan pengisian vena
 Membran mukosa kering
 Kulit kering
 Peningkatan hematokrit
 Peningkatan suhu tubuh
 Peningkatan frekuensi nadi
 Peningkatan konsentrasi urin
 Tidak ada tanda-tanda dan hitung intake kalori
dehidrasi harian
,elastisitas turgor kulit -Kolaborasikan pemberian
cairan IV
baik,membrane mukosa
-Monitor status nutrisi
lembab,tidak ada rasa haus
yang -Berikan cairan IV pada
suhu
berlebihan
ruangan

 Penurunan berat badan -Dorong masukan oral

 Tiba-tiba(kecuali pada ruang -Berikan penggantian

ketiga nasogastrik
 Haus sesuai output

 Kelemahan -Dorong keluarga untuk

bantu pasien

makan
Faktor yang berhubungan
-Tawarkan snack (jus
Kehilangan cairan aktif
buah,buah
 Kehilangan mekanisme
segar)
regulasi
-Kolaborasi dengan dokter

-Atur kemungkinan
transfuse

Hypovolemia
Management

-Monitor status cairan

termasuk

intake dan output cairan

-Pelihara IVline

-Monitor tingkat Hb dan

hematokrit

-Monitor tanda vital

-Monitor respon pasien

terhadap

penambahan cairan

-Monitor berat badan

 -Dorong pasien untuk
menambah

intake oral

-Pemberian cairan IV
monitor

adanya tanda dan gejala

kelebihan

volume cairan

-Monitor adanya tanda

gagal ginjal

6. Resiko ketidakefektifan- NOC NIC

perfusi jaringan otak
 Circulatin status Peripheral Sensation
Definisi: berisiko mengalami  Tissue prefusion : Management
penurunan sirkulasi jaringan Cerebral (Manajemen sensasi
otak yang dapat mengganggu Criteria hasil: perifer)
kesehatan
 Mendemonstrasikan - Monitor adanya
Batasan karakteristik: status sirkulasi yang daerah tertentu
ditandai dengan yang hanya peka
 Massa trompoblastin
 Tekanan sistol dan terhadap
parsial abnormal
diastole dalam rentang panas/dngin/tajam/t
 Massa protrombin
yang diharapkan umpul
abnormal
 Tidak ada - Monitor adanya
 Sekmen ventrikel kiri
ortistatikhipertensi paretese
akinetik
 Tidak ada tanda-tanda - Instruksikan
 Aterosklerosis aerotik
peningkatan tekanan keluarga untuk
 Diseksi arteri
mengobservasikan
 Fibrilasi atrium
  Miksoma atrium intracranial (tidak lebih kulit jika ada isi
 Tumor otak dari 15 mmHg) atau laserasi
 Stenosis carotid  Mendemonstrasikan - Gunakan sarung
 Aneurisme serebri kemampuan kognitif tangan untuk

 Koagulopati (missal yang ditandai dengan: proteksi

anemia sel sabit)  Berkomunikasi dengan - Batasi gerakan

 Kardiomiopati dilatasi jelas dan sesuai dengan pada kepala, leher

kemampuan dan punggung
 Kagulasi intravascular
 Menunjukan perhatian, - Monitor
diseminata
konsentrasi dan kemampuan BAB
 Embolisme
orientasi kolaborasi
 Trauma kepala
 Memproses informasi pemberian
 Hiperkolesterolemia
 Membuat keputusan analgetik
 Hipertensi
dengan benar - Monitor adanya
 Endokarditis infeksi
 Menunjukan fungsi tromboblebitis
 Katup prostetik mekanis
sensori motori cranial - Diskusikan
 Stenosis mitral
yang utuh : tingkat mengenai
 Neoplasma otak
kesdaran membaik, penyebab
 Baru terjadi infark
tidak adagerakan- perubahan sensasi
miokardium
gerakan involunter
 Sindrom sick sinus
 Penyalahgunaan zat
 Terapi trobolitik
 Efek samping terkait
terapi (bypass
kardiopulmonal, obat)

7. Nyeri akut NOC NIC

Definisi :  Pain level Pain Management :
Pengalaman sensori dan  Pain control - Lakukan pengkajian
emosional yang tidak  Comfort level nyeri secara
menyenangkan yang muncul komperhensif,
akibat kerusakan jaringan yang Kriteria hasil : termasuk lokasi,
aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa
(International Associaton for the
study of pain ) : awaitan yang
tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung <6 bulan.
Batasan karakteristik :
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan frekuensi
pernafasan
 Laporan isyarat
 Diaphoresis
 Perilaku distraksi (mis.,
berjalan mondar-mandir
mencari orang lain dan atau
aktivitas lain, aktivitas yang
berulang)
 Mengekspresikan perilaku
(mis., gelisah, merengek,
menangis)
 Masker wajah (mis., mata
kurang bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada
satu fokus meringis )
 Sikap melindungi area nyeri
 Mampu mengontrol nyeri
(tahu, penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan )
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri )
 Menyatakan rsa nyaman
setelah nyeri berkurang
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
factor presipitasi
- Observasi reaksi
nonverbal dari ketidak
nyamanan
- Gunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri
pasien
- Kaji kultur yang
mempengaruhi respon
nyeri
- Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
- Evaluasi bersama
pasien dan tim
kesehatan lain tentang
ketidakefektifan
control nyeri masa
lampau
- Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari
dan menemukan
dukungan
- Control lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan
 Fokus menyempit (mis., - Kuangi factor
gangguan persepsi nyeri, presipitas nyeri
hambatan proses berfikir, - Pilih dan lakukan
penurunan interaksi dengan penanganan nyeri
orang dan lingkungan ) (farmakologi, non
 Indikasi nyeri yang dapat farmakologi dan
diamati interpersonal)
 Perubahan posisi untuk - Kaji tipe dan sumber
menghindari nyeri nyeri untuk

 Sikap tubuh melindungi menentukan intervensi

 Dilatasi pupil - Ajarkan tentang teknik

 Melaporkan nyeri secara non farmakologi

verbal - Berikan analgetik

untuk mengurangi
 Gangguan tidur
nyeri
- Evaliasi keefektifan
Faktor yang berhubungan :
control nyeri
 Agen cedera (mis.,
- Tingkatkan istirahat
biologis, zat kimia,
- Kkolaborasikan dengan
fisika, psikologis )
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri
tidak berhasil
- Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic
administration:
- Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
- Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih anlgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
anlgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
- Tentukan pilihan
anlgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
- Pilihrute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
- Monitot vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian anelgesik
pertama kali
- Berikan anelgesik tepat
waktu, terutama pada
saat nyeri hebat
- Evaluasi efektifitas
analgesik, tanda dan
gejala.
8. Risiko cidera NOC NIC
Definisi : beresiko mengalami  Risk kontrol Environment management
cedera sebagai akibat kondisi Kriteria hasil (manajemen lingkungan)
lingkungan yang berinteraksi  Klien terbebas dari  Sediakan
dengan sumber adaptif dan cidera lingkungan yang
sumber defensif individu  Klien mampu aman untuk pasien
Faktor resiko : menjelaskan cara/metode untuk  Identifikasi
 Eksternal mencegah injury/cedera kebutuhan
 Biologis (mis,  Klien mampu keamanan pasien,
tingkat imunisasi menjekaskan faktor resiko dari sesuai dengan
komunitas, lingkungan/perilaku personal kondisi fisik dan
mikroorganisme)  Mampu memodifikasi fungsi kognitif
 Zat kimia (mis, gaya hidup untuk mencegah pasien dan riwayat
racun, polutan, injury penyakit terdahulu
obat, agenens,  Menggunakan fasilitas pasien
farmasi,alkohol, kesehatan yang ada  Menghindarkan
nikotin,  Mampu mengenali lingkungan yang
pengawet, perubahan status kesehatan berbahaya
kosmetik, (misalnya
pewarna) memindahkan
 Manusia perabotan)
(mis,agens,  Memasang side rail
nosokomial, pola tempat tidur
ketegangan, atau  Menyediakan
faktor koknitif, tempat tidur yang
afektif, dan nyaman dan bersih
psikomotor)  Menempatkan
 Cara saklar lampu di
pemindahan/ tempat yang mudah
transpor dijangkau pasien
 Nutrisi  Membatasi
(mis,desain, pengunjung
struktur, dan
 pengaturan  Menganjurkan
komunitas, keluarga untuk
bangunan, dan/ menemani pasien
peralatan)  Mengontrol
lingkungan dari
 Internal kebisingan
 Profil darah yang  Memindahkan
abnormal barang-barang
(mis,leukositosis/ yang dapt
leukopenia, membahayakan
gangguan faktor  Berikan penjelasan
koagulas, pada pasien dan
trombositopenia,s keluarga atau
el sabit, pengunjung adanya
talasemia, perubahan status
penurunan kesehatan dan
hemoglobin) penyebab penyakit
 Disfungsi
biokimia
 Usia
perkembangan
(fisiologis,
psikososial)
 Disfungsi efektor
 Disfungsi imun
autoimun
 Disfungsi
integratif
 Malnutrisi
 Fisik
(mis,integritas
kulit tidak utuh,
 gangguan
mobilitas)

9. Resiko Infeksi NOC NIC

Definisi : Mengalami
 Immune Status Infecton control ( Kontrol
peningkatan resiko terserang
 Knowledge : Infection infeksi )
organisme patogenik
control
Faktor-faktor resiko : - Bersihkan
 Risk control
lingkungan
 Penyakit kronis Criteria Hasil :
setelah di pakai
- Diabetes melitus
 Klien bebas dari tanda pasien lain
- Obesitas
dan gejala infeksi - Pertahankan
 Pengetahuan yang tidak
 Mendeskripsikan teknik isolasi
cukup untuk
proses penularan - Batasi
menghindari pemanjanan
penyakit, faktor yang pengunjung
patogen
mempengaruhi bila perlu
 Pertahanan tubuh primer
penularan serta - Instruksikan
yang tidak adekuat
penatalaksanaannya, pada
- Gangguan peristalsis
 Menunjukkan pengunjung
- Kerusakan integritas
kemampuan untuk untuk mencuci
kulit (pemasangan
mencegah timbulnya tangan saat
kateter
infeksi berkunjung dan
intravena,prosedur
 Jumlah leukosit dalam dan setelah
invasive)
batas normal berkunjumg
- Perubahan sekresi
 Menunjukan perilaku meninggalkan
PH
hidup sehat pasien
- Penurunan kerja
- Gunakan sabun
siliaris
antimikrobia
- Pecah ketuban dini
untuk cuci
- Pecah ketuban lama
tangan
- Merokok
 - Stasis cairan tubuh - Cuci tangan
- Trauma jaringan setiap sebelum
(mis.,trauma dan sesudah
destruksi jaringan) tindakan
 Ketidak adekuatan keperawatan
pertahanan sekunder - Gunakan baju,
- Penurunan sarung tangan
hemoglobin sebagai alat
- Imuno supresi pelindung
(mis.,imunitas di - Pertahankan
dapat tidak adekuat, lingkungan
agen farmaseutikal aseptik selama
termasuk pemasangan
imunomudulator) alat
- Supresi respon - Ganti letak IV
inflamasi perifer dan line
 Vaksinasi tidak adekuat central dan
 Pemajanan terhadap dressing sesuai
patogen lingkungan dengan
meningkat petunjuk umum
- Wabah - Gunakan

 Prosedur invasif kateter

 Malnutrisi intermiten
untuk
menurunkan
infeksi
kandung
kencing
- Tingkatkan
intake nutrisi
- Berikan terapi
anti biotik bila
perlu Infaction
 Protection
(proteksi
terhadap
infeksi)
- Monitor
terhadap tanda
dan gejala
infeksi sistemik
dan lokal
- Monitor hitung
granulosit,
WBC
- Monitor
kerentanan
tehadap infeksi
- Batasi
pengunjung
- Sering
pengunjung
terhadap
penyakit
menular
- Pertahankan
teknik aspesis
pada pasien
yang beresiko
- Pertahankan
teknik isolasi
k/p
- Berikan
perawatan kulit
pada area
epidema
- Inspeksi kulit
dan membran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas, drainase
- Inspeksi
kondisi luka /
insisi bedah
- Dorong
masukkan
nutrisi yang
cukup
- Dorong
masukkan
cairan
- Dorong
istirahat
- Instruksikan
pasien untuk
minum
antibiotik
sesuai resep
- Ajarkan pasien
dan keluarga
tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara
menghindari
infeksi
- Laporkan
kecurigaan
infeksi
- Laporkan
kultur positif