A.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
Definisi: ketidak mampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernapasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan napas.
Batasan karakteristik:
 Tidak ada batuk
 suara napas tambahan
 perubahan frekuensi napas
 perubahan irama napas
 sianosis
 Dispneu
 Sputum dalam jumlah yang
berlebihan
 batuk yang tidak efektif
faktor-faktor yang berhubungan:
 lingkungan:
- perokok pasif
- menghisap asap
- merokok
 obstruksi jalan napas:
- spasme jalan napas
- mokus dalam jumlah
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
NOC:
 Respiratory status: Ventilation
 Respiratory status: Airway
patency
Kriteria Hasil:
 mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernapas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
 menunjukkan jalan napas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama napas,
frekuensi pernapasan dalam
rentang normal, tidak ada suara
napas abnormal)
 mampu mengidentifikasikan
dan mencegah faktor yang
dapat menghambat jalan napas
Intervensi (NIC)
NIC:
Airway Suction
- pastikan kebutuhan
oral/tracheal suctioning
- auskultasi suara napas sebelum
dan sesudah suctioning
- informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
- minta klien napas dalam
sebelum suction dilakukan
- berikan O2 degan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suction
nasotrakeal
- monito status oksigen
Airway Management
- buka jalan napas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
- posisikn pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- auskultasi suara napas, catat
adanya suara tambahan
- monitor respirasi dan status O2
 berlebihan
- eksudat dalam jalan alveoli
- adanya jalan napas buatan
- sekresi bertahan/sisa sekresi
 fisiologis
- jalan napas alergik
- asma
- penyakit paru obstruksi kronik
- hiperplasi dinding bronkial
2. Ketidakefektifan pola napas
Definisi: inspirasi dan atau ekspirasi
yang tidak memberi ventilasi
Batasan karakteristik:
 perubahan kedalaman pernapasan
 perubahan eksresi dada
 mengambil posisi tiga titik
 bradipneu
 penururnan kapasitas vital
 pernapasan cuping hidung
faktor yang berhubungan:
 gangguan muskuloskeletal
 keletihan otot pernapasan cedera
medula spinalis
 hiperventilasi
 deformitas dinding dada
NOC:
 Respiratory status: ventilation
 Respiratory status: airway
patency
 vital sign status
Kriteria Hasil:
 mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara napas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak
ada prsed lips)
 menunjukkan jalan napas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama napas,
frekuensi pernapasan dalam
NIC:
Airway Management
- keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
- berikan bronkodilator bila perlu
- lakukan fisioterapi dada bila
perlu
- atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
Oxygen Therapy
- bersihkan hidung, mulut, dan
sekret trakea
- pertahankan jalan napas paten
- atur peralatan oksigenasi
- monitor aliran oksigen
- pertahankan posisi pasien
- observasi adanya tanda tanda
 rentang normal, tidak ada suara hipoventilasi
napas abnormal) - monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 tanda tanda vital dalam rentang - auskultasi TD pada kedua
normal (tekanan darah, nadi, lengan dan bandingkan
pernapasan) - monitor suara paru

3. HIPERTERMI NOC : NIC

Domain 11 : Kenyamanan / perlindungan  Termoregulari Faver Tretment
Kelas 6 : Termoregulasi -Monitor suhu sesering mungkin
Kriteria Hasil : -Monitor warna dan suhu kulit
Defenisi : Peningkatan suhu tubuh diatas  Suhu tubuh diatas kisaran -Monitor tekanan darah,nadi,dan RR
kisaran normal normal -Berikan antipiretic
Batasan karakterisrik :  Nadi dan RR dalam rentang -Berikan pengobatan untuk mengatasi
 Peningkatan suhu tubuh diatas normal penyebab demam
kisaran normal Tidak ada perubahan warna kulit dan -Selimuti pasien
 Kulit terasa hangat tidak ada pusing -Kolaborasi pemberian cairan intrvena
Faktor-faktor yang berhubungan -Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Penurunan respirasi
4. Intoleransi aktivitas NOC : NIC
Definisi: ketidak cukupan energi,  Energy Activity Therapy
psikologis atau fisiologis untuk  Conservation -Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi
melanjutkan atau menyelesaikan  Activity tolerens medik dalam merencanakan program terapi
kehidupan sehari-hari yang harus atau  Self care : ADLS yang tepat
yang ingin di lakukan. -Bantu klien untuk mengidentifikasi
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : aktivitas yang mampu dilakukan
 Respon tekanan darah normal  Berpatisipasi dalam aktivitas -Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
terhadap aktivitas fisik tanpa di sertai aktivitas seperti kursi roda,krek,
 Respon frekuensi jantung peningkatan tekanan darah, -Bantu pasien atau keluarga untuk
abnormal terhadap aktivitas nadi, RR. mengidentifikasi kekurangan dalam
 Perubahan EKG yang  Mampu melakukan aktivitas beraktifitas
mencerminkan aritmia sehari-hari (ADLS) secaraa -Monitor respon fisik,emosi,sosial,dan

 Perubahan EKG yang mandiri spiritual

mencerminkan iskemia  TTV normal

 Ketidaknyamanan setelah  Energi psiko motor
beraktivitas  Level kelemahan
 Dispnea setelah beraktivitas  Mampu berpindah :
  Menyatakan merasa lemah
Faktor yang berhubungan:
 Tirah baring atau imobilisasi
 Kelemahan umum
 Ketidakseimbangan antara suplay
dan kebutuhan oksigen.
 Imobilitas
 Gaya hidup menonton
Dengan atau tanpa bantuan
alat.
 Status kardiopulmonari
adekuat
 Sirkulasi status baik
 Status respirasi : pertukaran
gas dan ventilasi adekuat.