Asuhankeperawatan

1. Pengkajian
A. Status kesehatan
1. KeluhanUtama :
Pasien mengatakan sesak nafas, munculnya suara saat bernafas (wheezing), sakit
di bagian dada, sulit tidur, sakit kepala dan keluar keringat dingin, mudah cepat
lelah, dan detak jantung lebih cepat.
2. Harapan Klien :
Klien berharap agar sesak nafas nya bisa berkurang bahkan menghilang
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
P : klien merasa sesak nafas saat berbaring
Q : pada saat tidur nafas terasa sesak
R : sakit di bagian dada
S : skala nyeri 6
T :Sesak terjadi setiap hari sekali
4. Riwayat Kesehatan MasaLalu : pasien mengatakan sudah pernah dirawat di
rumah sakit
5. Riwayat Keluarga :pasien mengatakan tidak keluarga yang mengalami penyakit
asma
6. Riwayat Psikososial : pasien menjalin hubungan baik dengan keluarga dan
tetangganya dilihat dari banyak yang menjenguk saat pasien dirawat di rumah
sakit
7. Kesehatan Spiritual : pasien mengatakan bahwa penyakitnya adalah ujian dari
tuhan untuk menghapus dosa-dosanya
8. Pendekatan pengkajian fisik :
Head-to-toe :

2. Analisa Masalah

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

FOKUS KEPERAWATAN
1. DS : klien Penyempitan/ Ketidakefektifan
merasa sakit di obstruksi proksimal pola nafas
bagian dada dari bronkus pada berhubungan
DO : tahap ekspirasi dan denga keletihan
RR:28x/menit inspirasi otot pernafasan
Nadi dan deformitas
:110x/mnt - Mucus dinding dada
berlebih
- Batuk
- Wheezing
- Sesak nafas
 Tekanan partial
oksigen di alveoli
menurun

Penyempitan jalan
pernafasan

Peningkatan kerja
otot pernafasan

Ketidakefektifan
pola nafas
Spasme otot polos
DS:sesak nafas sekresi kelenjar
DO: bronkus meningkat
Rr :28x/mnt
Nadi:110x/mnt Penyempitan atau
obstruksi proksimal
dari bronkus pada
tahap ekspirasi dan
inspirasi

-mucus berlebih
- batuk
- wheezing
- sesak nafas

Ketidak efektifan
bersihan jalan nafas
3. INTERVENSI KEPERAWATAN

NOC (NURSING
NIC (NURSING
DIAGNOSA OUTCOME
NO INTERVENTION RASIONAL
KEPERAWATAN CLASSIFICATION),
CLASSIFICATION)
KRITERIA HASIL
 Respiratory status : Airway
Ketidakefektifan pola ventilation management
nafas berhubungan  Respiratory status : - Buka jalan nafas,
denga keletihan otot airway patency gunakan teknik
pernafasan dan  Vital sign status chin lift atau jaw
deformitas dinding - Mendemontrasikan thurst bila perlu
1.
dada batuk efektif dan - Posisikan pasien
Definisi : inspirasi dan suara nafas yang untuk
ekspirasi yang tidak bersih, tidak ada memaksimalkan
memberi ventilasi sianosis dan dyspneu ventilasi
(mampu - Identifikasi pasien
mengeluarkan perlunya
sputum, mampu pemasangan jalan
bernafas dengan nafas buatan
mudah, tidak ada - Pasang mayo bila
pursed lips) perlu
- Menunjukkan - Lakukan
jalan nafas yang fisioterapi dada
paten tidak jika perlu
merasa tercekik, - Keluarkan sekret
irama nafas, dengan batuk atau
frekuensi suction
pernafasan - Auskultasi suara
dalam, rentang nafas, catat
normal, tidak ada adanya suara
suara nafas tambahan
abnormal) - Lakukan suction
- Tanda – tanda pada mayo
vital dalam - Berikan
rentang normal bronkodilator bila
(tekanan darah, perlu
nadi, pernafasan) - Berikan pelembab
udara kassa basah
NaCl lembab
- Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbanga
- Monitor
keseimbangan.
- Monitor respirsi
dan status O2
Oxygen therapy
- Bersihkan mulut,
hidung dan secret
trakea
- Pertahankan jalan
nafas yang paten
- Atur peralatan
oksigen
- Pertahankan
posisi klien
- Observasi adanya
tanda-tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya
jhKecemasan
klien terhadap
oksigenisasi
Vital sign
monitoring
- Momitoring
TD, nadi,
suhu, dan RR
- Catat adanya
fluktuasi
tekanan
darah
- Monitoring
VS saat
pasien
berbaring,
duduk, atau
berdiri
- Auskultasi
TD pada
kedua lengan
dan
bandingkan
- Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum,
Selama dan
setelah
aktivitas
- Monitor dari
kualitas nadi
- Monitor
frekuensi dan
irama
pernafasan
- Monitor
suara paru
- Monitor
suara
pernafasan
abnormal
- Monitor
suhu, warna,
dan
kelembaban
kulit
- Monitor
sianosis
 perifer
- Monitor
adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang lebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
- Identifikasi
penyebab
dari
perubahan
vital sign

15. EVALUASI

NO HARI DIAGNOS EVALUASI NAMA KE

/TGL A KEP. DAN TTD T.
PERAWAT
• S = Subyektif : Hasil
pemeriksaan terakhir yang
dikeluhkan oleh pasien
biasanya data ini
berhubungan dengan
criteria hasil
• O = Obyektif : Hasil
pemeriksaan terkhir yang
dilakukan oleh perawat
biasanya data ini juga
berhubungan dengan
criteria hasil
• A = Analisa : Pada tahap
ini dijelaskan apakah
masalah kebutuhan pasien
telah terpenuhi atau tidak
• P = Plan of Care :
Dijelaskan rencana tindak
lanjut yang akan dilakukan
terhadap pasien.
• I = Intervensi : tindakan
perawat untuk mengatasi
masalah yang ada
• E = Evaluasi : evaluasi
terhadap tindakan
keperawatan R = Revisi