FORMAT RESUME KASUS

Identitas Pasien
Nama : Ny. Y A
Umur : 26 Th
Tanggal Masuk RS : 4/4/ 2019
Tanggal Pengkajian : 6/4/2019
Diagnosa Medis : SLE, CHF, EFUSI FLEURA
Keluhan Utama : Sesak
Riwayat Penyakit : Alergi ikan Kering, ada dokter yang mengatakan punya
riwayat penyakit jantung.
Fokus Pemeriksaan Fisik :
inspeksi : terpasang O2 2 ltr/m
Tampak sesak
Palpasi : nyeri pada daerah dada.
Perkusi : redup pada dada daerah kiri.
Auskultasi : gallop +

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
S : pasiennya Penumpukan cairan Ketidakefektifan jalan
mengatakan di pleura. nafas
sesak, dada
terasa sakit
O : TTV
TD : 110 / 70
S : 36.2
N : 84
Rr :32
Terpasang O 2 2
ltr/ m
Palpasi :
terdengar redup
di dada sebelah
kiri.

Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

NURSING CARE PLANNING (NCP)

No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Monitor tingkat, irama
jalan nafas keperawatan selama 3 hari . kedalaman dan usaha nafas.
sehubungan diharapkan ..... dapat teratasi
dengan Kriteria Hasil : - Catat pergerakan dada,
penumpukan Indikator IR ER kesimetrisan.
cairan di fleura. –
Frekwensi - Monitor kebisingan
pernapasan respirasi.
rentang
- Palpasi ekpansi dada.
normal.
- Auskultasi suara nafas.
-
Irama - Membuka jalan napas.
pernapasan
teratur. - Memberi terapi
oksigen.
-
Kedalaman - Posisikan pasien untuk
inspirasi . memaksimalkan ventilasi.

- - Monitor pernapasan
lewat hidung.
Ekspansi
dada
simetris.

-
Mudah
untuk
bernafas.

-
Tidak ada
dispnea.

-
Tidak
terdapat
nafas
pendek.
 Ket :

Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Ketidakefektifan Memonitor S :Pasien mengatakan sesaknya
jalan nafas tingkat, irama mulai berkurang.
sehubungan kedalaman dan O : Nampak pergerakan dada mulai
dengan melambat. Terpasang O2 2 lrt / menit
usaha nafas.
penumpukan A:
cairan di pleura -mencatat Indikator IR ER
pergerakan dada,
kesimetrisan. Ket:

- Memonitor P :
kebisingan
respirasi.

- Melakukan
Palpasi ekpansi
dada.

- Melakakukan
Auskultasi suara
nafas.

- Membuka
jalan napas.

- Memberi
terapi oksigen.

- Posisikan
pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi. (Semi
fowler)

- Memonitor
pernapasan
lewat hidung.
 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN/LOG BOOK

Tindakan keperawatan yang dilakukan :

Nama klien : Ny. Y A
Diagnosa medis : SLE , CHF, EFUSI FLEURA
Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penumpukan
cairan di pleura
Justifikasi tindakan : PEMBERIAN TERAPI OKSIGEN (O2)
Prinsip-prinsip tindakan dan rasional :
Tahap Pra Interaksi
 Melakukan verifikasi program pengobatan klien.
 Mencuci tangan.
 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
Tahap Orientasi
 Memberikan salam sebagai pendekatan therapeutic
 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien/keluarga
 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
Tahap Kerja
 Pemberian Oksigen dengan nasal kanul/binasal kanul
Pemberian oksigen dengan alat yang sederhana, dapat memberikan oksigen
dengan aliran 1-6 liter/menit dan konsentrasi oksigen sebesar 24%-44%.
 Prosedur pemasangan :
 Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan.
 Atur posisi klien yang nyaman (semifowler).
 Atur peralatan oksigen dengan humidiflier dengan aliran oksigen yang rendah,
beri pelicin (jelly) pada kedua ujung kanula.
 Masukan ujung kanula ke lubang hidung.
 Fiksasi selang oksigen.
 Alirkan selang oksigen sesuai yang diinginkan.
Tahap Terminasi
 Mengevaluasi hasil tindakan.
  Menyampaikan rencana tindak lanjut.
 Berpamitan dengan pasien/keluarga
 Mencuci tangan
 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

 Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibaat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya:

 Mudah terlepas.
 Tidak memberikan konsentrasi oksigen lebih dari 44%.
 Suplai oksigen berkurang jika klien bernafas lewat mulut
 Umumnya tidak nyaman bagi klien.
 Aktivitas makan dan berbicara terganggu.
Memasang O2 dengan posisi yang enak pada pasien, menanyakan kepada pasien
apakah terlalu longgar atau ketat. Segera menghubungi perawat apabila ada yang
kurang di pahami atau ada sesuatu.
 Tujuan tindakan tersebut dilakukan :
 Mengatasi keadaan hipoksemia
 Menurunkan kerja pernafasan
 Menurunkan beban kerja otot Jantung (miokard)
 Hasil yang didapat dan maknanya :
 Konsentrasi oksigen lebih tinggi dari nasal kanula.
 System humidiflier dapat ditingkatkan.

Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi

masalah/diagnosa tersebut. (mandiri dan kolaborasi) : pengaturan posisi pasien untuk
memaksimalkan ventilasi.
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. Y A
Umur : 26 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pernah jd PRT
Agama : Islam
Alamat : Kota Mataram. Alamat sekarang di Sepunggur
RT 3
No. Medical Record : 18.10.84
Tanggal Masuk : 04 April 2019
Tanggal Pengkajian : 07 April 2019
Diagnosa Medis : SLE, CHF dan EFUSI FLEURA

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn T P
Umur : 48 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan :SD
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan klien :Ayah
Alamat : Desa sepunggur Rt 3

C.Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : Sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) : Sesak, terasa ada lendir di dada
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Orang tua (Bapaknya) punya penyakit
jantung dan darah tinggi
5. Genogram

Keterangan :

: Laki – Laki
: Perempuan
 D.Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Nutrisi Nasi NLRLTP
BB dan TB
Diet Normal Normal
Kemampuan Normal Normal
- mengunyah Normal Normal
- menelan 3x 3x1
- bantuan total/sebagian
Frekuensi

2 Porsi makan
Makanan yang menimbulkan alergi 1 piring 1 piring
Makanan yang disuka Ikan kering Ikan kering
Cairan
Intake
- oral 3-5 sendok
Jenis Ikan kering
Jumlah....cc/hari
Bantuan total/sebagian 6 gelas
- intravena IVFD 12
Jenis tts/mnt
Jumlah....cc/hari
Output
Jenis Pk DC urine
Jumlah....cc/hari tdk mau keluar
Akhirnya pk
pampers.
3 Eliminasi
a. BAB 1 kali 1 x sehari
Frekuensi
Konsistensi Tidak terlalu Tidak
Warna memperhatikan memperhatikan
Keluhan konsistensi
Bantuan total/sebagian lunak
b. BAK
Frekuensi Tidak ingat. Tidak dapat di
Warna kaji
Jumlah (dalam cc) Kuning.
menggunakan
Keluhan
Tidak ada pempers di
Bantuan total/sebagian
keluhan ganti setiap
bak di siang
No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
hari. Dan pada
pagi hari ketika
malam di
pasang.

2.
F. Data Sosial
Klien sangat ramah dengan orang lain. Perawat menjawab semua pertanyaan
dengan sangat jelas, dan tak segan untuk menceritakan kisah masa lalunya.
G. Data Spiritual
Pasien beragama islam. Percaya bahwa sakit yang di deritanya adalah ujian yang
di berikan kepadanya.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien : lemah
2. Tanda vital pasien
a. Temperature (Suhu) : 36.2 ° c
b. Pulse (Nadi) : 86 x / menit
c. Respiratory (Pernafasan) : 32 x / menit.
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah) : 110/70 mmhg
3. Kesadaran
a. Kualitatif : compos mentis,
b. Kuantitatif : GCS E4 V5 .M6
4. Kepala dan muka
pemeriksaan fisik dengan cara :
a. Inspeksi : kebersihan kepala (bersih/kotor) dan bentuk kepala dan muka
(simetris/tidak) distribusi rambut (banyak/sedikit), warna rambut
hitam/putih/merah).
b. Palpasi : keadaan rambut kuat, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan,,
tidak ada tumor atau bekas luka/sikatrik.
5. Kulit
a. Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, ada swdikit bekas luka pada kulit
kaki kanan,ada oedema pada kaki, tidak ada peradangan.
b. Palpasi : pada kaki oedem lambat kembali apabila di tekan, tidak ada nyeri
tekan pada kulit
6. Mata (penglihatan)
Tujuan dari pemeriksaan mata adalah untuk mengetahui bentuk dan fungsi
mata. pemeriksaan fisik dengan cara :
 a. Inspeksi : Bola mata simetris. Pergerakan bola mata normal, refleks pupil
terhadap cahaya normal, Kornea bening, Konjungtiva anemis. sclera tidak
ikterik ketajaman pengelihatan normal. Tidak ada peradangan.
b. Palpasi :tidak adanya tekanan bola mata. Tidak ada nya nyeri tekan.
7. Hidung (penciuman)
Tujuan dari pemeriksaan hidung untuk mengetahui keadaan, kebersihan,
bentuk dan fungsi hidung, pemeriksaan fisik dengan cara.
a. Inspeksi : Bentuk hidung simetris, letaknya simetris, peradangan tidak
ada. , fungsi penciuman baik.tidak ada serumen, tidak ada cairan, tidak
ada polip, bernafas menggunakan alat bantu pernafasan (oksigen) ,pasien
menggunakan alat nasal kanul 2 liter /menit..fungsi penciuman normal di
mana pasien dapat membedakan bau minyak angin atau minyak wangi.
b. Palpasi : ada nyeri tekan, /tidak ada peradangan /tidak.
8. Telinga ( pendengaran )
a. Inspeksi : Bentuk aun telinga simetris, letaknya simetris, tidak peradangan ,
fungsi pendengaran baik tidak ,ada serumen.tidak ada cairan,, pasien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi pendengaran normal.
b. Palpasi :tidak adanya nyeri tekan.
9. Mulut dan gigi
a. Inspeksi :Bibir warnanya pucat, tampak kering, kebersihan baik) gigi
kurang lengkap, caries ada , gusi yidak ada perdarahan. , tonsil tidak
meradang,lidah sedikit kotor, fungsi pengecapan baik, mucosa mulut merah
muda,stomatitis tidak, fungsi pengecapan normal dimana pasien mampu
merasakan rasa manis, asin, asam, dan pahit.
10. Leher
a. Inspeksi : bentuk leher normal, tidak , adanya pembengkakantidak ada
,jaringan parut,tidak ada ada nya massa,tidak adanya pembesaran vena
jugularis, tidak terdapat keterbatasan gerak, pergerakan leher (ROM) : bisa
bergerak fleksi, rotasi,lateral fleksi, hiperekstension.
b. Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan kalenjar limfe
tidak ,ada pembengkakan kalenjar tiroid, tidak, ada kaku kuduk
11.Dada
a. Inspeksi : kebersihan bagus, bentuk dada normal, simetrisa, retraksi
dinding dada. bentuk mamaae, batuk sedikit, terasa ada lendir, sianosis,
posisi trachea, frekuensi pernafasan agak cepat , kedalaman pernafasan,
ekspansi dada, penggunaan otot-otot pernafasan, clubbing finger.

b. Palpasi : Taktil fremitus, fibrasi, kesimetrisan pergerakan dada.

c. Perkusi : batas paru, terdengar redup pada dada sebelah kiri.

 d. Auskultasi : Vesikuler, bronchial, bronchovesiculer, crackles, ronchi,
whezzing,l.gallop +.

12.Abdomen
a. Inspeksi : Bentuk simetris,,datar, tidak ,ada peningkatan peristaltic usus,
tidak ada odem
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah suprapubik, tidak ada nyeri
tekan pada epigastrik
c. Perkusi : Timpani.
d. Auskultasi : peristaltik usus normal.
13. Genetalia
a. Inspeksi : Tidam Ada radang pada genetalia eksterna,tidak ada lesi pada
pasien wanita sikluasi menstruasi teratur/tidak, menggunakan alat bantu
BAK pampers. Awalnya memakai DC malah kesakitan dan tidak mau
kencing. Akhirnya minta di lepas.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah pubis
14.Ekstermitas atas /bawah
a. Inspeksi : Gerak terbatas , ada odem, tidak ada tromboplebitis, ada lesi
pada kaki kanan. Tidak ada tanda-tanda infeksi , ada kelemahan tungkai,
berjalan di bantu keluarga. cairan intravena terpasang pada ekstremitas atas
kana.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah ekstermitas atas, bawah. Kulit
lambat kembali ketika di tekan (oedem)

Data Penunjang

Laboratorium
Tgl 4/4/2019
Hb : 6,5 (n: 12-16 gr%)
Hematokrit : 19 (n : 37 - 43 %)
Albumin : 2. 69 (n : 3.5 - 5 gr/L )
SGOT : 40 (n : 10 - 37 U / L)

Pemeriksaan (Rontgen, USG, MRI, CT Scan)

Pemeriksaan EKG
Tgl 5/4/2019

Therapy : IVFD elektrolit : hidromal

1 : 1. 12 tts / menit.
Furesemid 12 jam
Betablok 1 x 1
Digoxin 1 x 1/2
MP 250 2x 2
Nacl 3 % IVFD
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
DS : pasiennya Penumpukan cairan Ketidakefektifan jalan
mengatakan di pleura. nafas
sesak, dada
terasa sakit
DO : TTV
TD : 110 / 70
S : 36.2
N : 84
Rr :32
Terpasang O 2
2 ltr/ m
Palpasi :
terdengar redup
di dada sebelah
kiri.

Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan cairan di pleura.

Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Monitor tingkat, irama
jalan nafas keperawatan selama 3 hari . kedalaman dan usaha
sehubungan diharapkan ..... dapat teratasi nafas.
dengan Kriteria Hasil :
penumpukan Indikator IR ER - Catat pergerakan
cairan di fleura. – dada, kesimetrisan.
Frekwensi
pernapasan - Monitor kebisingan
rentang respirasi.
normal.
- Palpasi ekpansi dada.
-
- Auskultasi suara
Irama
 pernapasan nafas.
teratur.
- Membuka jalan
- napas.
Kedalaman
- Memberi terapi
inspirasi .
oksigen.
-
- Posisikan pasien
Ekspansi
untuk memaksimalkan
dada
ventilasi.
simetris.
- Monitor pernapasan
-
lewat hidung.
Mudah
untuk
bernafas.

-
Tidak ada
dispnea.

-
Tidak
terdapat
nafas
pendek.

Ket :

Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Ketidakefektifan jalan Memonitor tingkat, S :Klien mengatakan
nafas sehubungan dengan irama kedalaman sesaknya mulai
penumpukan cairan di dan usaha nafas. berkurang
fleura O:Tampak masih sesak
-mencatat TTV
pergerakan dada, TD : 110/70 mmhg
kesimetrisan. N : 82 x /m
RR : 24 x / m
- Memonitor T : 36. 2°C
kebisingan respirasi. Terpasang O2 2 ltr/m

- Melakukan Palpasi A:Permasalahan teratasi

ekpansi dada. sebagian
Indikator IR ER
- Melakakukan Frekwensi
Auskultasi suara pernapasan
nafas. rentang
- Membuka jalan normal.
napas. -
- Memberi terapi Irama
oksigen. pernapasan
teratur.
- Posisikan
pasien untuk -
memaksimalkan Kedalaman
ventilasi. (Semi inspirasi .
fowler) -
- Memonitor Ekspansi
pernapasan lewat dada
hidung. simetris.

-
Mudah
untuk
bernafas.

-
Tidak ada
dispnea.

-
Tidak
terdapat
nafas
pendek
P : Intervensi di
lanjutkan
Catatan perkembangan
No Hari,tanggal,jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Sabtu/6 april Ketidakefektifan Memonitor S :Klien mengatakan
2019 jalan nafas tingkat, irama sesaknya mulai berkurang
Jam 16.30 wita sehubungan dan kedalaman O:Tampak masih sesak
dengan nafas TTV
penumpukan TD : 110/70 mmhg
cairan di fleura N : 82 x /m
RR : 24 x / m
T : 36. 2°C
Terpasang O2 2 ltr/m

A:Permasalahan teratasi
sebagian
Indikator IR ER
Frekwensi
pernapasan
rentang
normal.

-
Irama
pernapasan
teratur.

-
Kedalaman
inspirasi .

-
Ekspansi dada
simetris.

-
Mudah untuk
bernafas.

-
Tidak ada
dispnea.

-
Tidak terdapat
 nafas pendek

P : Intervensi di lanjutkan
LAPORAN ADL

Hari :………………… Tanggal :…………Ruangan :…………

No Jam Kegiatan Nama Klien Ttd perawat

Banjarmasin,……………………

Pembimbing

(……………………………….)
Senin, 19 November 2012

Laporan Pendahuluan Kebutuhan Dasar Oksigenasi

Laporan Pendahuluan Kebutuhan Dasar Oksigenasi

Created by: U'umz umar

A. DEFENISI

Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O²). Kebutuhan fisiologis oksigenasi
merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh,
untuk mempertahankan hidupnya, dan untuk aktivitas berbagai organ atau sel. Apabila lebih dari 4
menit orang tidak mendapatkan oksigen maka akan berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat
diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal. Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar
manusia yang di gunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan
aktivitas berbagai organ atau sel. Dalam keadaan biasa manusia membutuhkan sekitar 300 cc oksigen
setiap hari (24 jam) atau sekitar 0,5 cc tiap menit. Respirasi berperan dalam mempertahakan
kelangsungan metabolisme sel. Sehingga di perlukan fungsi respirasi yang adekuat. Respirasi juga
berarti gabungan aktifitas mekanisme yang berperan dalam proses suplai O² ke seluruh tubuh dan
pembuangan CO² (hasil pembakaran sel).

B. FISOLOGI OKSIGEN

Peristiwa bernapas terdiri dari 2 bagian:

1. Menghirup udara (inpirasi)

Inspirasi adalah terjadinya aliran udara dari sekeliling masuk melalui saluran pernapasan sampai
keparu-paru. Proses inspirasi : volume rongga dada naik/lebih besar tekanan rongga dada turun/lebih
kecil.

2. Menghembuskan udara (ekspirasi)

Tidak banyak menggunakan tenaga, karena ekspirasi adalah suatu gerakan pasif yaitu terjadi
relaxasi otot-otot pernapasan. Proses ekspirasi : volume rongga dada turun/lebih kecil, tekanan
rongga dada naik/lebih besar.

Proses pemenuhan oksigen di dalam tubuh terdiri dari atas tiga tahapan, yaitu ventilasi, difusi dan
transportasi.

1. Ventilasi

Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke
atmosfer. Proses ini di pengaruhi oleh beberapa factor:

a. Adanya kosentrasi oksigen di atmosfer. Semakin tingginya suatu tempat, maka tekanan udaranya
semakin rendah.

b. Adanya kondisi jalan nafas yang baik.

c. Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru untuk mengembang di sebut dengan
compliance. Sedangkan recoil adalah kemampuan untuk mengeluarkan CO² atau kontraksinya paru-
paru.

2. Difusi

Difusi gas merupakan pertukaran antara O² dari alveoli ke kapiler paru-paru dan CO² dari kapiler ke
alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:

a. Luasnya permukaan paru-paru.

b. Tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial. Keduanya
dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan.

c. Pebedaan tekanan dan konsentrasi O². Hal ini dapat terjadi sebagaimana O² dari alveoli masuk
kedalam darah secara berdifusi karena tekanan O² dalam rongga alveoli lebih tinggi dari pada tekanan
O² dalam darah vena vulmonalis.

d. Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan mengikat HB.

3. Transportasi

Transfortasi gas merupakan proses pendistribusian O² kapiler ke jaringan tubuh dan CO² jaringan
tubuh ke kaviler. Transfortasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:

a. curah jantung (kardiak output), frekuensi denyut nadi.

b. kondisi pembuluh darah, latihan perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan
(hematokrit), serta elitrosit dan kadar Hb.

C. KEBUTUHAN OKSIGEN PADA MANUSIA

1. Volume pasang surut rata-rata adalah 500cc.

2. Volume cadangan hisap adalah 300cc.

3. Volume cadangan hembus adalah 1100cc.

4. Volume sisa rata-rata adalah 1200cc.

D. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBUTUHAN OKSIGEN

1. Faktor fisiologis

Faktor fisiologis yang mempengaruhi oksigenasi meliputi :

 a. Penurunan kapasitas membawa oksigen

b. Penurunan konsentrasi oksigen oksigen yang diinspirasi

2. Faktor perkembangan

Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru yang sebelumnya berisi cairan
menjadi berisi udara. Bayi memiliki dada yang kecil dan jalan nafas yang pendek. Bentuk dada bulat
pada waktu bayi dan masa kanak-kanak, diameter dari depan ke belakang berkurang dengan proporsi
terhadap diameter transversal. Pada orang dewasa thorak diasumsikan berbentuk oval. Pada lanjut
usia juga terjadi perubahan pada bentuk thorak dan pola napas. Tahap perkembangan klien dan
proses penuaan yang normal mempengaruhi oksigenasi jaringan:

a. Bayi Prematur.

b. Bayi dan Todler.

c. Anak usia sekolah dan remaja.

d. Dewasa muda dan dewasa pertengahan.

e. Lansia.

3. Faktor lingkungan

Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin tinggi daratan, makin rendah
PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup individu. Sebagai akibatnya individu pada daerah
ketinggian memiliki laju pernapasan dan jantung yang meningkat, juga kedalaman pernapasan yang
meningkat.

Sebagai respon terhadap panas, pembuluh darah perifer akan berdilatasi, sehingga darah akan
mengalir ke kulit. Meningkatnya jumlah panas yang hilang dari permukaan tubuh akan mengakibatkan
curah jantung meningkat sehingga kebutuhan oksigen juga akan meningkat. Pada lingkungan yang
dingin sebaliknya terjadi kontriksi pembuluh darah perifer, akibatnya meningkatkan tekanan darah
yang akan menurunkan kegiatan-kegiatan jantung sehingga mengurangi kebutuhan akan oksigen.

4. Gaya hidup

Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan dan denyut jantung, demikian
juga suplay oksigen dalam tubuh. Merokok dan pekerjaan tertentu pada tempat yang berdebu dapat
menjadi predisposisi penyakitparu.

5. Status kesehatan

Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat menyediakan oksigen yang cukup
untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi penyakit pada sistem kardiovaskuler kadang
berakibat pada terganggunya pengiriman oksigen ke sel-sel tubuh. Selain itu penyakit-penyakit pada
sistem pernapasan dapat mempunyai efek sebaliknya terhadap oksigen darah. Salah satu contoh
kondisi kardiovaskuler yang mempengaruhi oksigen adalah anemia, karena hemoglobin berfungsi
membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat mempengaruhi transportasi gas-gas
tersebut ke dan dari sel.

6. Narkotika

Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam pernapasan ketika depresi pusat
pernapasan dimedula. Oleh karena itu bila memberikan obat-obat narkotik analgetik, perawat harus
memantau laju dan kedalaman pernapasan.

7. Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan

Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi yang dapat mempengarhi pernapasan yaitu:

a. Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru

b. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan kapiler paru

c. Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke dan sel jaringan.

8. Perubahan pola nafas

Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini sama jaraknya dan sedikit
perbedaan kedalamannya. Bernapas yang sulit disebut dyspnoe (sesak). Kadang-kadang terdapat
napas cuping hidung karena usaha inspirasi yang meningkat, denyut jantung meningkat. Orthopneo
yaitu ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada posisi duduk dan berdiri seperti pada penderita
asma.

9. Obstruksi jalan nafas

Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi di sepanjang saluran pernapasan di
sebelah atas atau bawah. Obstruksi jalan napas bagian atas meliputi: hidung, pharing, laring atau
trakhea, dapat terjadi karena adanya benda asing seperti makanan, karena lidah yang jatuh
kebelakang (otrhopharing) bila individu tidak sadar atau bila sekresi menumpuk disaluran napas.
Obstruksi jalan napas di bagian bawah melibatkan oklusi sebagian atau lengkap dari saluran napas ke
bronkhus dan paru-paru. Mempertahankan jalan napas yang terbuka merupakan intervensi
keperawatan yang kadang-kadang membutuhkan tindakan yang tepat. Onbstruksi sebagian jalan
napas ditandai dengan adanya suara mengorok selama inhalasi (inspirasi).

E. MASALAH YANG BERHUBUNGAN DENGAN FUNGSI RESPIRASI

1. Hypoxia

Merupakan kondisi ketidakcukupan oksigen dalam tubuh, dari gas yang diinspirasi ke jaringan.
Penyebab terjadinya hipoksia :

a. gangguan pernapasan

b. gangguan peredaran darah

c. gangguan sistem metabolism

d. gangguan permeabilitas jaringan untuk mengikat oksigen (nekrose).

2. Hyperventilasi

Jumlah udara dalam paru berlebihan. Sering disebut hyperventilasi elveoli, sebab jumlah udara dalam
alveoli melebihi kebutuhan tubuh, yang berarti bahwa CO2 yang dieliminasi lebih dari yang diproduksi
→ menyebabkan peningkatan rata – rata dan kedalaman pernafasan.

Tanda dan gejala :

a. pusing

b. nyeri kepala

c. henti jantung

d. koma

e. ketidakseimbangan elektrolit

3. Hypoventilasi

Ketidak cukupan ventilasi alveoli (ventilasi tidak mencukupi kebutuhan tubuh), sehingga CO2
dipertahankan dalam aliran darah. Hypoventilasi dapat terjadi sebagai akibat dari kollaps alveoli,
obstruksi jalan nafas, atau efek samping dari beberapa obat.

Tanda dan gejala:

a. napas pendek

b. nyeri dada

c. sakit kepala ringan

d. pusing dan penglihatan kabur

e. baal

4. Cheyne Stokes
Bertambah dan berkurangnya ritme respirasi, dari perafasan yang sangat dalam, lambat dan akhirnya
diikuti periode apnea, o.k gagal jantung kongestif, PTIK, dan overdosis obat. Terjadi dalam keadaan
dalam fisiologis maupun pathologis.

Fisiologis :

a. orang yang berada ketinggian 12000-15000 kaki

b. pada anak-anak yang sedang tidur

c. pada orang yang secara sadar melakukan hyperventilasi

Pathologis :

1) gagal jantung

2) pada pasien uraemi ( kadar ureum dalam darah lebih dari 40mg%)

5. Kussmaul’s ( hyperventilasi )Peningkatan kecepatan dan kedalaman nafas biasanya lebih dari 20 x
per menit. Dijumpai pada asidosisi metabolik, dan gagal ginjal.

6. Apneustic Henti nafas , pada gangguan sistem saraf pusat

7. Biot’sNafas dangkal, mungkin dijumpai pada orang sehat dan klien dengan gangguan sistem saraf
pusat. Normalnya bernafas hanya membutuhkan sedikit usaha. Kesulitan bernafas disebut dyspnea.

F. DIAGNOSADIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hyperventilasi.

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai

oksigen.

3. Cemas berhubungan dengan perubahan starus kesehatan

G. TUJUAN KRITERIA (NOC) & RENCANA TINDAKAN (NIC)

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hyperventilasi.

NOC, Respiratory status – 0403

- 040301 – Frekwensi pernapasan rentang normal.

- 040302 - Irama pernapasan teratur.

 - 040303 - Kedalaman inspirasi .

- 040304 – Ekspansi dada simetris.

- 040305 – Mudah untuk bernafas.

- 040314 – Tidak ada dispnea.

- 040316 – Tidak terdapat nafas pendek.

NIC, Respiratory monitoring – 3350

- Monitor tingkat, irama kedalaman dan usaha nafas.

- Catat pergerakan dada, kesimetrisan.

- Monitor kebisingan respirasi.

- Palpasi ekpansi dada.

- Auskultasi suara nafas.

- Membuka jalan napas.

- Memberi terapi oksigen.

- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.

- Monitor pernapasan lewat hidung.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai

oksigen.

NIC, Activity tolerance – 0005

000501 - Saturasi oksigen pada saaat beraktivitas dalam batas normal.

000502 - nadi dalam batas normal saat beraktivitas.

000503 - respirasi rate dalam batas normal saat beraktifitas.

000508 - mudah bernafas dalam beraktifitas.

000504 – tekanan siastolik dalam batas normal saat beraktifitas.

000505 – tekanan darah diastolic dalam batas normal saat beraktifitas.

NIC, Activity therapy – 4310

- Kolaburasi dengan dokter & tenaga pendidik.

- bantu untuk memfokuskan apa yang harus pasien lakukan.

- Bantu untuk mengelompok kan dan mandapatkan penghasilan dari kegiatan yang di inginkan.

- Intruksikan pasien atau keluarga bagaimana menampilkan keinginan aktivitas yang di inginkan.

- Bantu dengan aktivitas fisik yang biasa di lakukan.

3. Cemas berhubungan dengan perubahan starus kesehatan.

NOC, Anxienty control – 1402

140202 – tanda-tanda cemas hilang.

140203 - stimulasi lingkungan ketika cemas hilang

140205 – informasi yang dapat mengurangi cemas

140216 – tidak ada manifestasi prilaku kecemasan

NIC, Anxiety red5820

- Gunakan pendekatan yang menyenangkan pasien.

- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur tindakan.

- Pahami perspektif pasien terhadap situasi stress keamanan dan mengurangi rasa takut

- Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan.

- Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan ketakutan persepsi.

- Instruksikan pasien menggunakan tehnik relaksasi

- Berikan obat untuk mengurangi kecemasan.