STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN ASFIKSIA NEONATORUM

A. DEFINISI
Suatu keadaan bayi baru lahir yang mengalami gangguan tidak segera bernafas secara
spontan dan teratur setelah lahir. Asfiksia dapat terjadi selama kehamilan atau persalinan.
Asfiksia dalam Kehamilan dapat disebabkan oleh : (Amru Sofian,2012),
Penyakit infeksi akut atau kronis, Keracunan Obat bius, Uremia, Toksemia
gravidarum, anemia berat, cacat bawaan atau trauma.
Asfiksia dalam Persalinan dapat disebabkan oleh :
Partus lama, Ruptura uteri yang membakat, tekanan terlalu kuat kepala anak pada
plasenta, prolapsus, pemberian obat bius terlalu banyak dan tidak tepat pada
waktunya, plasenta previa, solusia plasenta, placenta tua (serotinus).

B. MANIFESTASI KLINIK
Ada 2 macam kriteria

Perbedaan Asafiksia pallida Asfiksia livida

Warna kulit Pucat Kebiru-biruan

Tonus otot Sudah kurang Masih baik

Reaksi rangsangan Negative Positif

Bunyi jantung Tak teratur Masih teratur

Prognosis Jelek Lebih baik

Klasifikasi klinik berdasarkan nilai APGAR

1. Asfiksia berat (nilai APGAR 0-3)
2. Asfiksia ringan sedang (nilai APGAR 4-6)
3. Bayi normal atau sedikit asfiksia (nilai APGAR 7-9)
4. Bayi normal dengan nilai APGAR 10
Pemeriksaan penunjang:
1. Analisis gas darah
2. Elektrolit darah
3. Gula darah
4. Baby gram (RO dada)
5. USG (kepala)
C. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan aliran darah ke alveoli, alveolar edema alveoli-
perfusi
3. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh
4. Resiko syndrome kematian bayi mendadak b.d prematuritas organ
5. Resiko cidera b.d hipoksia jaringan

D. DISCHARGE PLANING
1. Pencegahan yang komprehensif dimulai dari masa kehamilan, persalinan dan beberapa saat
setelah persalinan. Pencegahan berupa :
2. Melakukan pemeriksaan antenatal rutin minimal 4 kali kunjungan.
3. Melakukan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih lengkap pada kehamilan
yang diduga berisiko bayinya lahir dengan asfiksia neonatorum.
4. Memberjkan terapi kortikosteroid antenatal untuk persalinan pada usia kehamilan kurang
dari 37 minggu.
5. Melakukan pemantauan yang baik terhadap kesejahteraan janin dan deteksi dini terhadap
tanda-tanda asfiksia fetal selama persalinan dengan kardiotokografi
6. Meningkatkan ketrampilan tenaga obstetri dalam penanganan asfiksia neonatorum di
masing-masing tingkat pelayanan kesehatan.
7. Meningkatkan kerjasama tenaga obstetri dalam pemantauan dan penanganan persalinan.
8. Melakukan Perawatan Neonatal Esensial yang terdiri dari:
- Persalinan yang bersih dan aman
- Stabilisasi suhu
- Inisiasi pernapasan spontan
- Inisiasi menyusu dini
- Pencegahan infeksi serta pemberian imunisasi

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifan pola nafas

Definisi
Definisi
Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi.
Batasan Karakteristik
Perubahan kedalaman pernapasan
Perubahan ekskursi dada
Mengambil posisi tiga titik
Bradipneu
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan ventilasi semenit
Penurunan kapasitas vital
Dipneu
 Peningkatan diameter anterior-posterior
Pernapasan cuping hidung
Ortopneu
Fase ekspirasi memenjang
Pernapasan bibir
Takipneu
Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas
Faktor yang berhubungan
Ansietas
Posisi tubuh
Deformitas tulang
Deformitas dinding dada
Keletihan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Gangguan muskuloskeletal
Kerusakan neurologis
Imaturitas neurologis
Disfungsi neuromuskular
Obesitas
Nyeri
Keletihan otot pernapasan cedera medula spinalis

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

NOC.
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
NIC.
Airway Management
- Buka jalan nafas, gunakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tarnbahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCI Lembab
 Tanda Tanda vital dalam rentang - Atur intake untuk cairan
normal (tekanan darah, nadi, mengoptimalkan keseimbangan.
pernafasan) - Monitor respirasi dan status 02

Oxygen Therapy
- Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan
darah Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dan
perubahan vital sign

b. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan aliran darah ke alveoli, alveolar edema
alveoli-perfusi
Definisi
Kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada
membran alveolar-kapiler.
Batasan Karakteristik
pH darah arteri abnormal
pH arteri abnormal
 Pernapasan abnormal (mis.,kecepatan, irama, kedalaman)
Warna kulit abnormal(mis., pucat, kehitaman)
Konfusi
Sianosis (pada neonatus saja)
Penurunan karbon dioksida
Diaforesis
Dispnea
Sakit kepala saat bangun
Hiperkapnia
Hipoksemia
Hipoksia
Iritabilitas
Napas cuping hidung
Gelisah
Samnolen
Takikardi
Gangguan penglihatan
Faktor yang berhubungan
Perubahan membran aveolar-kapiler
Ventilasi- perfusi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

NOC.
Respiratory StatuS : Gas exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang
normal
NIC.
Airway Management
- Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Barikan pelembab udara
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status 02
Respiratory Monitoring
 - Monitor rata rata, kedalaman,
irama dan usaha respirasi
- Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
- Monitor suara nafas, seperti
dengkur
- Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor keielahan otot diagfragma
(gerakan paradoksis )
- Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas utama
- Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

c. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh

Definisi
Berisiko mengalami kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran normal.
Faktor Risiko
Perubahan laju metabolisme
Dehidrasi
Pemajanan suhu iingkungan yang ekstrem
Usia ekstrem
Berat badan ekstrem
Penyakit yang mempengaruhi regulasi suhu
Tidak beraktivitas
Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan
Obat yang menyebabkan fasokontriksi
Obat yang menyebabkan vasodilatasi
Sedasi
Trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu
Aktivitas yang berlebihan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC.
Termoregulasi
Termoregulasi: Newborn
Kriteria Hasil :
Suhu kulit normal
Suhu badan 36 - 37 C
TTV dalam batas normal
Hidrasi adekuat
Tidak hanya menggigil
Gula darah DBN
Keseimbangan asam basa DBN
Bilirubin DBN
Rencana Tindakan
NIC.
Newborn Care
- Pengaturan suhu : mencapai dan
atau mempertahankan subu tubuh
daiam range normal
- Pantau suhu bayi sampai stabil
- Pantau tekanann darah, nasdi, dan
pernafasan dengan tepat
- Pantau warna warna dan suhu kuiit
- Pantau dan laporkan tanda dan
gejala hipotermi dan hipertemi.
- Tingkatkan keadekuatan masukan
cairan dan nurtisi
- Tempatkan bayi baru lahir pada
ruanpan isolasi atau bawah
pemanas
- Pertahankan panas tubuh bayi
- Gunakan matras panas dan selimut
hangat yang disesuaikan dengan
kebutuhan.
- Berikan pengobatan dengan tepat
untuk mencegah atau control
menggigil
- Gunakan matras sejuk dan mandi
dengan air hangat untuk
menyesuaikan dengan suhu tubuh
dengan tepat
Temperature regulation (pengaturan suhu
- Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
- Monitor TD, nadi, dan RR
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
- Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negative dari kedinginan
- Beritahu tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan
emergency yang diperiukan
- Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
pananganan yang diperlukan
- Berikan anti piretik jika perlu
 Temperature regulation: intraoperative
- Mempertahankan suhu tubuh
interaoperatif yang diharapkan

d. Resiko syndrome kematian bayi mendadak b.d prematuritas organ

Definisi
Terdapat factor resiko kematian bayi berusia cibawah 1 tahun secara mendadak.
Faktor resiko
Dapat diubah
- Perawatan prenatal yang terlambat
- Bayi yang dihangatkan berlebihan
- Bayi yang dibedung terlalu ketat
- Bayi yang tidur dalam posisi terlungkup
- Bayi yang tidur dalam posisi miring
- Kurangnya asuhan prenatal
- Pemejanan asap rokok pada bayi postnatal
- Pemajanan asap rokok pada bayi prenatal
- Alas tempat tidur yang terlalu empuk (benda yang lentur dilingkungan
tempat tidur)
Kemungkinan dapat diubah
- Berat badan lahir rendah
- Prematuritas
- Usia ibu yang muda
Tidak dapat diubah
- Etnis (mis.,Afrika-Amerika atau Indian/suku asli-Amerika)
- Bavi usia 2-4 buian
- Jenis kelamin pria
- Musim sindrom bayi mati mendadak (mis., musim salju dan gugur)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

NOC. NIC.
Parent infant Attachment Teaching: Infant Safety 0-3 mount
Parenting performance - Ajarkan keluarga untuk tidak
Preterm infant organization merokok didekat bayi
- Ajarkan orang tua atau pengasuh
Kriteria Hasil : menggunakan tempat makan yang
aman
Menjaga keamanan atau mencegah
- Ajarkan untuk mengubah posisi
cedera fisik anak dari lahir hingga usia 2 bayi terlentang saat tidur
tahun
 Indek usia kandungan antara 24 dan 37
minggu (aterm)
RR 30-60x/menit
Saturasi oksigen lebih dari 85%
Tidak ada perubahan warna kulit bayi
Tidak terjadi termoreguiasi
Tidak ada perubahan warna kulit
Mengatur posisi bayi terlentang saat
tidur
Memperoleh asuhan antenatal yang
adekuat sejak awal kehamilan
Mengidentifikasi factor keamanan yang
tepat yang melindungi individu atau
anak dari sindrom kematian bayi
mendadak
Menghindari merokok saat kehamilan
Mampu berinteraksi dengan pengasuh
- Ajarkan untuk tidak menggunakan
bulu atau selimut, atau bantal pada
tempat tidur bayi
- Anjurkan orang tua atau pengasuh
menghindari penggunaan
perhiasan bayi
- Kaji factor resiko prenatal seperti
usia ibu terlalu muda
- Ajarkan pada orang tua atau
pengasuh bagaimana mencegah
jatuh
- Instruksikan orang tua dan
pengasuh untuk mengecek
temperature air sebelum
memandikan bayi
- Amankan bayi jauh dari hewan
peliharaan
Parent Education: Infant
- Beri materi pendidikan kesehatan
berhubungan dengan strategi dan
tindakan untuk mencegah kematian
bayi mendadak dan dengan
tindakan resusitasi untuk
mengatasinya

e. Resiko cidera b.d hipoksia jaringan

Definisi
Beresiko mengaiami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan berinteraksi deangan
sumber adaptif dan sumber defensif individu.
Faktor resiko
Eksternal
- Biologis (mis.,tingkat imunisasi komunitas, mikroorganisme)
- Zat kimia (mis.,racun, polutan, obat, agenens farmasi, alkohol, nikotin,
pengawet, kosmetik, pewarna)
- Manusia (mis.,agens nosokomial, pola ketegangan, atau faktor koknitif,
afektif, dan psikomotor)
- Cara pemndahan /transpor
- Nutrisi (mis.,desain, struktur, dan pengaturan komunitas, bangunan,
dan /atau peralatan)
Internal
- Profil darah yang abnormal ( mis leukositosis / leukopenia, gangguan
faktor Koagulasi, trombositopenia, sel sabit, talasemia, penurunan
hemoglobin)
- Disfungsi biokimia
- Usia perkembangan (fisiologis, psikososial)
 - Disfungsi efektor
- Disfungsi imun-autoimun
- Disfungsi integratif
- Malnutrisi
- Fisik (mis.,integritas kulit tidak utuh, gangguan mobilitas)
- Psikologis (orientasi afektif)
- Disfungsi sensorik
- Hipoksia jaringan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

NOC.
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan cara/metode
untuk mencegah injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor resiko
dari lingkungan/perilaku personal
Mampu memodifikasi gaya hidup untuk
mencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
NIC.
Environment Management (Manajemen
lingkungan)
- Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
- Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat terdahulu pasien
- Menghidarkan lingkungan yang
berbahava (misalnya memindahkan
perabotan)
- Memasang side rail tempat tidur
- Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
- Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau
pasien,
- Membatasi pengunjung
- Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
- Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
- Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
- Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau penguniung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit