RSUD Sultan

Abdul Aziz Syah STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Peureulak PASIEN DENGAN ASFIKSIA NEONATORUM
Kabupaten Aceh Pemkab
Timur Aceh Timur

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/11
STANDAR DITETAPKAN
ASUHAN Tanggal Terbit Plt. Direktur RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Kabupaten Aceh Timur
KEPERAWATAN

dr. Munawwir, Sp.B

NIP. 19730322 200212 1 002

KEBIJAKAN UU No.44 Tentang Rumah Sakit Pasal 13: Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja
sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan Rumah Sakit, Standar Operasional Prosedur yang berlaku, etika
profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.

TUJUAN Sebagai pedoman bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Asfiksia
Neonatorum.

URAIAN UMUM ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ASFIKSIA NEONATORUM

A. Pengertian
Asfiksia neonatorum ialah adalah kegagalan bernapas yang terjadi secara spontan dan teratur pada saat lahir
 atau beberapa saat setelah lahir.Hal ini disebabkan oleh hipoksia janin dalam uterus dan hipoksia
iniberhubungan dengan faktor-faktor yang timbul dalam kehamilan, persalinan, atau segera setelah bayi lahir.
Akibat-akibat asfiksia akan bertambah buruk apabila penanganan bayi tidak dilakukan secara sempurna.
Tindakan yang akan dikerjakan pada bayi bertujuan mempertahankan kelangsungan hidupnya dan membatasi
gejala-gejala lanjut yang mungkin timbul.

B. Etiologi
Gomella (2009) yang dikutip dari AHA dan American Academy of Pediatrics (AAP) mengajukan
penggolongan penyebab kegagalan pernafasan pada bayi yang terdiri dari :
1. Faktor ibu
a) Hipoksia ibu : hal ini berakibat pada hipoksia janin. Hipoksia ibu dapat terjadi karena hipoventilasi
akibat pemberian obat analgetik atau anestesia lain.
b) Ganggguan aliran darah uterus : berkurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan
berkurangnya aliran oksigen ke plasenta dan janin.
2. Faktor plasenta.
Pertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta. Asfiksia janin akan terjadi
bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta, misalnya solusio plasenta, perdarahan plasenta dan lain-
lain.
3. Faktor janin
Kompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pembuluh darah umbilikus dan
menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin. Hal ini dapat ditemukan pada keadaan tali pusat
menumbung, tali pusat melilit leher dan lain-lain.
4. Faktor neonates
Depresi pusat pernafasan pada bayi baru lahir dapat terjadi karena beberapa hal, yaitu :
a) pemakaian obat anestesi dan analgesia yang berlebihan
b) trauma persalinan
c) kelainan kongenital bayi seperti hernia diafragmatika, atresia saluran pernafasan, hipoplasia paru dan
lain-lain.
C. Patofisiologi
Pernapasan spontan bayi baru lahir tergantung pada keadaan janin pada masa hamil dan persalinan. Proses
kelahiran sendiri selalu menimbulkan asfiksia ringan yang bersifat sementara. Proses ini sangat perlu untuk
merangsang hemoreseptor pusat pernapasan untuk terjadinya usaha pernapasan yang pertama yang kemudian
akan berlanjut menjadi pernapasan yang teratur. Pada penderita asfiksia berat usaha napas ini tidak tampak
dan bayi selanjutnya dalam periode apneu. Pada tingkat ini disamping penurunan frekuensi denyut jantung
(bradikardi) ditemukan pula penurunan tekanan darah dan bayi nampak lemas(flasid). Pada asfiksia berat bayi
tidak bereaksi terhadap rangsangan dan tidak menunjukan upaya bernapas secara spontan. Pada tingkat
pertama gangguan pertukaran gas/transport O2(menurunnya tekanan O2darah) mungkin hanya menimbulkan
asidosis respiratorik, tetapi bila gangguan berlanjut maka akanterjadi metabolisme anaerob dalam tubuh bayi
sehingga terjadi asidosis metabolik, selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskuler. Asidosis dan
gangguan kardiovaskuler dalam tubuh berakibat buruk terhadap sel-sel otak, dimana kerusakan sel-sel otak ini
dapat menimbulkan kematian atau gejala sisa (squele).

D. Tanda dan Gejala

1. Tidak bernapas atau napas megap-megap atau pernapasan lambat (kurang dari 30 kali per menit)
2. Pernapasan tidak teratur, dengkuran atau retraksi (pelekukan dada)
3. Tangisan lemah atau merintih
4. Warna kulit pucat atau biru (sianosis)
5. Tonus otot lemas atau ekstremitas lemah
6. Denyu jantung tidak ada atau lambat (bradikardi) (kurang dari 100 kali per menit).

E. Diagnosa Keperawatan dan urutan prioritas.

1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
1 Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan
otot pernafasan
Definisi : Pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat.
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan
INTERVENSI
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret
  Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
obstruksi lender
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway
patency
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suctioning.
 Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum
suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan
nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap
melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat
dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suksion
 Faktor-faktor yang berhubungan:  Hentikan suksion dan berikan
- Lingkungan : merokok, menghirup oksigen apabila pasien
asap rokok, perokok pasif-POK, menunjukkan bradikardi,
infeksi peningkatan saturasi O2, dll.
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi Airway Management
jalan nafas, asma.  Buka jalan nafas, guanakan teknik
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan chin lift atau jaw thrust bila perlu
nafas, sekresi tertahan, banyaknya  Posisikan pasien untuk
mukus, adanya jalan nafas buatan, memaksimalkan ventilasi
sekresi bronkus, adanya eksudat di  Identifikasi pasien perlunya
alveolus, adanya benda asing di jalan pemasangan alat jalan nafas buatan
nafas.  Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management
kebutuhan tubuh b/d kelemahan  Nutritional Status :  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk  Nutritional Status : food and Fluid  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
keperluan metabolisme tubuh. Intake menentukan jumlah kalori dan
 Nutritional Status : nutrient Intake nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik :  Weight control  Anjurkan pasien untuk
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah meningkatkan intake Fe
ideal Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien untuk
- Dilaporkan adanya intake makanan  Adanya peningkatan berat badan meningkatkan protein dan vitamin
yang kurang dari RDA (Recomended sesuai dengan tujuan C
Daily Allowance)  Beratbadan ideal sesuai dengan  Berikan substansi gula
- Membran mukosa dan konjungtiva tinggi badan  Yakinkan diet yang dimakan
pucat  Mampumengidentifikasi mengandung tinggi serat untuk
- Kelemahan otot yang digunakan untuk kebutuhan nutrisi mencegah konstipasi
menelan/mengunyah  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Berikan makanan yang terpilih
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Menunjukkan peningkatan fungsi ( sudah dikonsultasikan dengan
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah pengecapan dari menelan ahli gizi)
mengunyah makanan  Tidak terjadi penurunan berat  Ajarkan pasien bagaimana
- Dilaporkan atau fakta adanya badan yang berarti membuat catatan makanan harian.
kekurangan makanan  Monitor jumlah nutrisi dan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi kandungan kalori
rasa  Berikan informasi tentang
- Perasaan ketidakmampuan untuk kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan  Kaji kemampuan pasien untuk
- Miskonsepsi mendapatkan nutrisi yang
- Kehilangan BB dengan makanan cukup dibutuhkan
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek Nutrition Monitoring
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa  BB pasien dalam batas normal
 patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
 Monitor adanya penurunan berat
badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
4 Hipotermi b/d paparan lingkungan NOC : NIC :
dingin, BBL  Thermoregulation Temperature regulation
 Thermoregulation : neonate  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
Kriteria Hasil :  Monitor TD, nadi, dan RR
 Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Nadi dan RR dalam rentang  Monitor tanda-tanda hipertermi
normal dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign