RSUD Sultan

Abdul Aziz Syah STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Peureulak PADA PASIEN DENGAN BERAT BADAN
Kabupaten Aceh Pemkab
LAHIR RENDAH (BBLR) Aceh Timur
Timur

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/18
STANDAR DITETAPKAN
ASUHAN Tanggal Terbit Plt. Direktur RSUD Sultan Abdul Aziz Syah
KEPERAWATAN Peureulak Kabupaten Aceh Timur

dr. Munawwir, Sp.B

NIP. 19730322 200212 1 002

KEBIJAKAN UU No.44 Tentang Rumah Sakit Pasal 13: Setiap tenaga kesehatan yang
bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan Rumah Sakit, Standar Operasional Prosedur yang berlaku, etika
profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.

TUJUAN Sebagai pedoman bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

URAIAN UMUM ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN BERAT

BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
A. Pengertian
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat badan lahir kurang
dari 2500 gram tanpa memandang usia gestasi. Berat saat lahir adalah berat
bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir (Manuaba et al., 2007;
Damanik, 2008). Acuan lain dalam pengukuran BBLR juga terdapat pada
Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) gizi. Dalam pedoman
tersebut bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat
kurang dari 2500 gram diukur pada saat lahir atau sampai hari ke tujuh
setelah lahir (Putra, 2012).
Bayi berat lahir rendah (BBLR) merupakan istilah lain untuk bayi prematur
hingga tahun 1961. Istilah ini mulai diubah dikarenakan tidak seluruh bayi
dengan berat badan lahir rendah lahir secara prematur (Manuaba et al.,
2007). World Health Organization (WHO) mengubah istilah bayi prematur
(premature baby) menjadi berat bayi lahir rendah (low birth weight) dan
sekaligus mengubah kriteria BBLR yang sebelumnya ≤ 2500 gram menjadi

1
 < 2500 gram (Putra, 2012).

B. Etiologi
Sulit untuk menentukan secara pasti penyebab BBLR, namun ada beberapa
faktor resiko yang erat hubungannya dengan kejadian BBLR, yaitu:
1. Faktor Ibu
a) Umur saat melahirkan/ usia ibu
Menurut Kramer (2016) yang dikutip oleh institute of medicine, secara
umum ibu yang umurnya lebih muda akan mempunyai bayi yang lebih
kecil dibandingkan dengan ibu yang lebih tua.
b) Penyakit
Penyaki yang berpengaruh seperti toksemia gravidarum (Preeklamsia
dan ekslamsia), perdarahan antepartum, trauma fisik, diabetes melitus,
tumor, penyakit akut dan kronis.
c) Taruma pada masa kehamilan antara lain fisik (misal jatuh) dan
psikologis (stres)
d) Ibu dengan faktor BBLR sebelumnya.
e) Usia kehamilan saat melahirkan
Kehamilan yang kurang dari 37 minggu merupakan penyebab utama
terjadinya BBLR (Nutrition Policy Paper No.18 september 200).
Semakin pendek usia kehamilan maka pertumbuhan janin semakin
belum sempurna, baik itu organ reproduksi dan organ pernafasan oleh
karena itu ia mengalami kesulitan untuk hidup diluar uterus ibunya.
f) Tingkat pendidikan
Tingkat pendidikan merupakan factor yang berpengaruh secara tidak
langsung terhadap kejadian BBLR namun bisa dijelaskan secara
sederhana bahwa semakin tinggi tingkat pendidikan seseorang maka
semakin banyak pula informasi yang bisa dia dapatkan mengenai BBLR
sehingga otomatis semakin banyak pula pengetahuannya mengenai
langkah-langkah dalam pencegahan BBLR.
g) Jenis kelamin
Dari bebrapa penelitian ditemukan bahwa jenis kelamin bayi
berpengaruh terhadap kejadian BBLR, seperti di Srilanka perbedaan BB
bayi sebesar 58 gr antara bayi laki-laki dan perempuan dimana BB bayi
laki-laki lebih berat dibandingkan dengan bayi perempuan (WHO,
2012).
h) Keadaan social
Keadaan sosial yang berpengaruh terhadap terjadinya BBLR adalah
golongan sosial ekonomi rendah dan perkawinan yang tidak sah,
keadaan gizi yang kurang baik, mengerjakan aktivitas fisik beberapa jam
tanpa istirahat, dan pengawasan antenatal yang kurang.
i) Sebab lain
Sebab lain yang dapat berpengaruh pada BBLR adalah ibu yang
perokok, peminum alkohol dan pemakai narkotik.

2
 2. faktor janin
a) hidramnoin
b) kehamilan ganda
c) ketuban pecah dini
d) cacat bawaaane.infeksi (rubeolla, sifilis, toksoplasmosis)
e) insufisiensi plasenta
f) inkopantibilitas darah ibu dan janin.
3. Faktor plasenta
a) plasenta previa
b) solusio plasenta
c) sindrom transfusi bayi kembar (sindrom parabiotik)
d) tumor (molahidatidosa)
e) luas permukaan berkurang
f) adanya plasentitis villus (bakteri, virus, dan parasit)

C. Patofisiologi
Menurunnya simpanan zat gizi. Hampir semua lemak, glikogen, dan
mineral, seperti zat besi, kalsium, fosfor dan seng dideposit selama 8
minggu terakhir kehamilan. Dengan demikian bayi preterm mempunyai
peningkatan potensi terhadap hipoglikemia, rikets dan anemia.
Meningkatnya kkal untuk bertumbuh. BBLR memerlukan sekitar 120 kkal/
kg/hari, dibandingkan neonatus aterm sekitar 108 kkal/kg/hari3. Belum
matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan. Koordinasi antara isap
dan menelan, dengan penutupan epiglotis untuk mencegah aspirasi
pneumonia, belum berkembang dengan baik sampai kehamilan 32-42
minggu. Penundaan pengosongan
lambung dan buruknya motilitas usus sering terjadi pada bayi preterm.
Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan.
Bayi preterm mempunyai lebih sedikit simpanan garam empedu, yang
diperlukan untuk mencerna dan mengabsorbsi lemak , dibandingkan bayi
aterm. Produksi amilase pankreas dan lipase, yaitu enzim yang terlibat
dalam pencernaan lemak dan karbohidrat juga menurun. Kadar laktase juga
rendah sampai sekitar kehamilan 34 minggu. Paru-paru yang belum matang
dengan peningkatan kerja bernafas dan kebutuhan kalori yang meningkat.
Masalah pernafasan juga akan mengganggu makanan secara oral. Potensial
untuk kehilangan panas akibat luasnya permukaan tubuh dibandingkan
dengan berat badan, dan sedikitnya lemak pada jaringan bawah kulit
memberikan insulasi.

D. Tanda dan Gejala

Menurut Proverawati (2010) mengatakan bahwa tanda dan gejala dari
BBLR adalah:
a) Berat kurang atau sama dengan 2500 gram
b) Panjang kurang dari 45 cm

3
 c) Lingkar dada kurang dari 30 cm
d) Lingkar kepala kutrang dari 33 cm
e) Umur kehamilan kurang dari37 minggu
f) Kepala lebih besar
g) Kulit tipis, transparan, lambut lanugo banyak, lemak kurang
h) Otot hipotonik lemah
i) Pernafasan tak teratur dapat terjadi apnea
j) Kepala tidak mampu tegak, pernafasan 40 –50x/menit
k) Nadi 100-140x/menit
l) Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya
m) Tumit mengkilap, telapak kaki halus
n) Genetalia belum sempurna, labio minora belum tertutup oleh labio
mayora, klitoris menonjol (Bayi perempuan) dan testis belum turun ke
dalam skrotum, pigmentasi pada skrotum kurang (bayi laki-laki)
o) Tonus otot lemah sehingga bayi kurang aktif dan pergerakan lemah
p) Fungsi syaraf yang belum atau tidak efektif dan tangisnya lemah
q) Jaringan kelenjar mamae masih kurang akibat pertumbuhan otot dan
jaringan lemak masih kurang

E. Diagnosa Keperawatan dan urutan prioritas.

1. Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh
penumpukan lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan
kurang, paparan lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

O KEPERAWATAN HASIL

1 Pola nafas tidak efektif NOC : NIC :

b/d imaturitas organ
pernafasan
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
 Respiratory status : Airway Management
Ventilation  Buka jalan nafas,
 Respiratory status : guanakan teknik
Airway patency chin lift atau jaw
 Vital sign Status thrust bila perlu
 Posisikan pasien
Kriteria Hasil : untuk

4
- Penurunan tekanan  Mendemonstrasikan memaksimalkan
inspirasi/ekspirasi batuk efektif dan suara ventilasi
- Penurunan pertukaran nafas yang bersih, tidak  Identifikasi pasien
udara per menit ada sianosis dan dyspneu perlunya
- Menggunakan otot (mampu mengeluarkan pemasangan alat
pernafasan tambahan sputum, mampu bernafas jalan nafas buatan
- Nasal flaring dengan mudah, tidak ada  Pasang mayo bila
- Dyspnea pursed lips) perlu
- Orthopnea  Menunjukkan jalan nafas  Lakukan
- Perubahan yang paten (klien tidak fisioterapi dada
penyimpangan dada merasa tercekik, irama jika perlu
- Nafas pendek nafas, frekuensi  Keluarkan sekret
- Assumption of 3-point pernafasan dalam dengan batuk atau
position rentang normal, tidak suction
- Pernafasan pursed-lip ada suara nafas  Auskultasi suara
- Tahap ekspirasi abnormal) nafas, catat
berlangsung sangat lama  Tanda Tanda vital dalam adanya suara
- Peningkatan diameter rentang normal (tekanan tambahan
anterior-posterior darah, nadi, pernafasan)  Lakukan suction
- Pernafasan pada mayo
rata-rata/minimal
 Berikan
 Bayi : < 25 atau > 60
bronkodilator bila
 Usia 1-4 : < 20 atau >
perlu
30
 Berikan pelembab
 Usia 5-14 : < 14 atau
udara Kassa basah
> 25
NaCl Lembab
 Usia > 14 : < 11 atau
 Atur intake untuk
> 24
cairan
- Kedalaman pernafasan
mengoptimalkan
 Dewasa volume
keseimbangan.
tidalnya 500 ml saat
 Monitor respirasi
istirahat
dan status O2
 Bayi volume tidalnya
6-8 ml/Kg
Oxygen Therapy
- Timing rasio
 Bersihkan mulut,
- Penurunan kapasitas vital
hidung dan secret
trakea
Faktor yang berhubungan
 Pertahankan jalan
:
nafas yang paten
- Hiperventilasi
 Atur peralatan
- Deformitas tulang
oksigenasi
- Kelainan bentuk dinding
 Monitor aliran
dada
oksigen
- Penurunan

5
 energi/kelelahan  Pertahankan
- Perusakan/pelemahan posisi pasien
muskulo-skeletal  Onservasi adanya
- Obesitas tanda tanda
- Posisi tubuh hipoventilasi
- Kelelahan otot  Monitor adanya
pernafasan kecemasan pasien
- Hipoventilasi sindrom terhadap
- Nyeri oksigenasi
- Kecemasan
- Disfungsi Vital sign Monitoring
Neuromuskuler  Monitor TD, nadi,
- Kerusakan suhu, dan RR
persepsi/kognitif  Catat adanya
- Perlukaan pada jaringan fluktuasi tekanan
syaraf tulang belakang darah
- Imaturitas Neurologis  Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD
pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas
dari nadi
 Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar,

6
 bradikardi,
peningkatan
sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
2 Bersihan jalan nafas tidak NOC : NIC :
efektif b/d obstruksi jalan  Respiratory status : Airway suction
nafas oleh penumpukan Ventilation  Auskultasi suara
lendir, reflek batuk.  Respiratory status : nafas sebelum dan
Airway patency sesudah
Definisi : Ketidakmampuan  Aspiration Control suctioning.
untuk membersihkan sekresi  Informasikan pada
atau obstruksi dari saluran Kriteria Hasil : klien dan keluarga
pernafasan untuk  Mendemonstrasikan tentang suctioning
mempertahankan kebersihan batuk efektif dan suara  Minta klien nafas
jalan nafas. nafas yang bersih, tidak dalam sebelum
Batasan Karakteristik : ada sianosis dan dyspneu suction dilakukan.
- Dispneu, Penurunan (mampu mengeluarkan  Berikan O2
suara nafas sputum, mampu bernafas dengan
- Orthopneu dengan mudah, tidak ada menggunakan
- Cyanosis pursed lips) nasal untuk
- Kelainan suara nafas  Menunjukkan jalan nafas memfasilitasi
(rales, wheezing) yang paten (klien tidak suksion
- Kesulitan berbicara merasa tercekik, irama nasotrakeal
- Batuk, tidak efekotif nafas, frekuensi  Gunakan alat yang
atau tidak ada pernafasan dalam steril sitiap
- Mata melebar rentang normal, tidak melakukan
- Produksi sputum ada suara nafas tindakan
- Gelisah abnormal)  Anjurkan pasien
- Perubahan frekuensi dan  Mampu untuk istirahat dan
irama nafas mengidentifikasikan dan napas dalam
mencegah factor yang setelah kateter
Faktor-faktor yang dapat menghambat jalan dikeluarkan dari
berhubungan : nafas nasotrakeal
- Lingkungan : merokok,  Monitor status
menghirup asap rokok, oksigen pasien
perokok pasif-POK,  Ajarkan keluarga
infeksi bagaimana cara
- Fisiologis : disfungsi melakukan
neuromuskular, suksion
hiperplasia dinding  Hentikan suksion
dan berikan
7
 bronkus, alergi jalan oksigen apabila
nafas, asma. pasien
- Obstruksi jalan nafas : menunjukkan
spasme jalan nafas, bradikardi,
sekresi tertahan, peningkatan
banyaknya mukus, saturasi O2, dll.
adanya jalan nafas
buatan, sekresi Airway Management
bronkus, adanya  Buka jalan nafas,
eksudat di alveolus, guanakan teknik
adanya benda asing di chin lift atau jaw
jalan nafas. thrust bila perlu
 Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila
perlu
 Lakukan
fisioterapi dada
jika perlu
 Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
tambahan
 Lakukan suction
pada mayo
 Kolaborasikan
pemberian
bronkodilator bila
perlu
 Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
 Atur intake untuk
cairan

8
 mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi
dan status O2
3 Risiko ketidakseimbangan NOC : NIC :
temperatur tubuh b/d  Hydration Temperature
BBLR, usia kehamilan  Adherence Behavior Regulation
kurang, paparan  Immune Status (pengaturan suhu)
lingkungan dingin/panas  Infection status  Monitor suhu
 Risk control minimal tiap 2
Definisi : Risiko kegagalan  Risk detection jam
mempertahankan suhu  Rencanakan
tubuh dalam batas normal. monitoring suhu
Faktor factor resiko: secara kontinyu
 Perubahan  Monitor TD, nadi,
metabolisme dasar dan RR
 Penyakit atau trauma  Monitor warna dan
yang mempengaruhi suhu kulit
 Monitor tanda-
pengaturan suhu
tanda hipertermi
 Pengobatan
dan hipotermi
pengobatan yang
 Tingkatkan intake
menyebabkan
cairan dan nutrisi
vasokonstriksi dan
 Selimuti pasien
vasodilatasi
untuk mencegah
 Pakaian yang tidak
hilangnya
sesuai dengan suhu
kehangatan tubuh
lingkungan
 Ajarkan pada
 Ketidakaktifan atau
pasien cara
aktivitas berat
mencegah
 Dehidrasi
keletihan akibat
 Pemberian obat panas
penenang  Diskusikan tentang
 Paparan dingin atau pentingnya
hangat/lingkungan pengaturan suhu
yang panas dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang

9
 diperlukan
 Ajarkan indikasi
dari hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik
jika perlu

4 Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari  Nutritional Status : Nutrition
kebutuhan tubuh b/d  Nutritional Status : Management
ketidakmampuan food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi
ingest/digest/absorb  Nutritional Status : makanan
nutrient Intake  Kolaborasi dengan
Definisi : Intake nutrisi  Weight control ahli gizi untuk
tidak cukup untuk keperluan menentukan
metabolisme tubuh. Kriteria Hasil : jumlah kalori dan
 Adanya peningkatan nutrisi yang
Batasan karakteristik : berat badan sesuai dibutuhkan
- Berat badan 20 % atau dengan tujuan pasien.
lebih di bawah ideal  Beratbadan ideal sesuai  Anjurkan pasien
- Dilaporkan adanya intake dengan tinggi badan untuk
makanan yang kurang  Mampumengidentifika meningkatkan
dari RDA (Recomended si kebutuhan nutrisi intake Fe
Daily Allowance)  Tidk ada tanda tanda  Anjurkan pasien
- Membran mukosa dan malnutrisi untuk
konjungtiva pucat  Menunjukkan meningkatkan
- Kelemahan otot yang peningkatan fungsi protein dan
digunakan untuk pengecapan dari vitamin C
menelan/mengunyah menelan  Berikan substansi
- Luka, inflamasi pada  Tidak terjadi gula
rongga mulut penurunan berat badan  Yakinkan diet
- Mudah merasa kenyang, yang berarti yang dimakan
sesaat setelah mengunyah mengandung
makanan tinggi serat untuk
- Dilaporkan atau fakta mencegah
adanya kekurangan konstipasi
makanan  Berikan makanan
- Dilaporkan adanya yang terpilih
perubahan sensasi rasa ( sudah
- Perasaan dikonsultasikan
ketidakmampuan untuk dengan ahli gizi)
mengunyah makanan  Ajarkan pasien

10
- Miskonsepsi bagaimana
- Kehilangan BB dengan membuat catatan
makanan cukup makanan harian.
- Keengganan untuk  Monitor jumlah
makan nutrisi dan
- Kram pada abdomen kandungan kalori
- Tonus otot jelek  Berikan informasi
- Nyeri abdominal dengan tentang kebutuhan
atau tanpa patologi nutrisi
- Kurang berminat  Kaji kemampuan
terhadap makanan pasien untuk
- Pembuluh darah kapiler mendapatkan
mulai rapuh nutrisi yang
- Diare dan atau dibutuhkan
steatorrhea
- Kehilangan rambut yang Nutrition Monitoring
cukup banyak (rontok)  BB pasien dalam
- Suara usus hiperaktif batas normal
- Kurangnya informasi,  Monitor adanya
misinformasi penurunan berat
badan
Faktor-faktor yang  Monitor tipe dan
berhubungan : jumlah aktivitas
Ketidakmampuan yang biasa
pemasukan atau mencerna dilakukan
makanan atau mengabsorpsi  Monitor interaksi
zat-zat gizi berhubungan anak atau
dengan faktor biologis, orangtua selama
psikologis atau ekonomi. makan
 Monitor
lingkungan selama
makan
 Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
 Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor
kulit
 Monitor
kekeringan,

11
 rambut kusam,
dan mudah patah
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor makanan
kesukaan
 Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori
dan intake nuntrisi
 Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah
berwarna
magenta, scarlet
5 Ketidakefektifan pola NOC : NIC :
minum bayi b/d  Breastfeeding Breastfeeding
prematuritas Estabilshment : infant assistance
 Knowledge :  Fasilitasi kontak
breastfeeding ibu dengan bayi
 Breastfeeding sawal mungkin
Maintenance (maksimal 2 jam
setelah lahir )
Kriteria Hasil :  Monitor
 Klien dapat menyusui kemampuan bayi
dengan efektif untuk menghisap
 Memverbalisasikan  Dorong orang tua
tehnik untk mengatasi untuk meminta
masalah menyusui perawat untuk
 Bayi menandakan menemani saat
menyusui
12
 kepuasan menyusu sebanyak 8-10
 Ibu menunjukkan kali/hari
harga diri yang positif  Sediakan
dengan menyusui kenyamanan dan
privasi selama
menyusui
 Monitor
kemampuan bayi
untukmenggapai
putting
 Dorong ibu untuk
tidak membatasi
bayi menyusu
 Monitor integritas
kulit sekitar
putting
 Instruksikan
perawatan putting
untukmencegah
lecet
 Diskusikan
penggunaan
pompa ASI kalau
bayi tidakmampu
menyusu
 Monitor
peningkatan
pengisian ASI
 Jelaskan
penggunaan susu
formula hanya
jika diperlukan
 Instruksikan ibu
untuk makan
makanan bergizi
selama menyusui
 Dorong ibu untuk
minum jika sudah
merasa haus
 Dorong ibu untuk
menghindari
penggunaan rokok
danPil KB selama

13
 menyusui
 Anjurkan ibu
untuk memakai
Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn
dan menyokong
payudara
 Dorong ibu
untukmelanjutkan
laktasi setelah
pulang
bekerja/sekolah
6 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :
lingkungan dingin  Thermoregulation Temperature
 Thermoregulation : regulation
neonate  Monitor suhu
minimal tiap 2
Kriteria Hasil : jam
 Suhu tubuh dalam  Rencanakan
rentang normal monitoring suhu
 Nadi dan RR dalam secara kontinyu
rentang normal  Monitor TD, nadi,
dan RR
 Monitor warna dan
suhu kulit
 Monitor tanda-
tanda hipertermi
dan hipotermi
 Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada
pasien cara
mencegah
keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang
pentingnya
pengaturan suhu
dan kemungkinan
efek negatif dari
14
 kedinginan
 Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi
dari hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik
jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD
pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas
dari nadi
 Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis

15
 perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
7 Resiko infeksi b/d NOC : NIC :
ketidakadekuatan system  Immune Status Infection Control
kekebalan tubuh.  Knowledge : Infection (Kontrol infeksi)
control  Bersihkan
Definisi : Peningkatan  Risk control lingkungan setelah
resiko masuknya organisme
dipakai pasien lain
patoge Kriteria Hasil :  Pertahankan
Faktor-faktor resiko :  Klien bebas dari tanda teknik isolasi
- Prosedur Infasif dan gejala infeksi  Batasi pengunjung
- Ketidakcukupan  Menunjukkan bila perlu
pengetahuan untuk kemampuan untuk  Instruksikan pada
menghindari paparan mencegah timbulnya pengunjung untuk
patogen infeksi mencuci tangan
- Trauma  Jumlah leukosit dalam saat berkunjung
- Kerusakan jaringan dan batas normal dan setelah
peningkatan paparan  Menunjukkan perilaku berkunjung
lingkungan hidup sehat meninggalkan
- Ruptur membran pasien
amnion  Gunakan sabun
- Agen farmasi antimikrobia
(imunosupresan) untuk cuci tangan
- Malnutrisi  Cuci tangan setiap
- Peningkatan paparan sebelum dan
lingkungan patogen sesudah tindakan
- Imonusupresi kperawtan
- Ketidakadekuatan imum  Gunakan baju,
buatan sarung tangan
- Tidak adekuat sebagai alat
pertahanan sekunder pelindung
(penurunan Hb,  Pertahankan
Leukopenia, penekanan lingkungan

16
 respon inflamasi) aseptik selama
- Tidak adekuat pemasangan alat
pertahanan tubuh  Ganti letak IV
primer (kulit tidak utuh, perifer dan line
trauma jaringan, central dan
penurunan kerja silia, dressing sesuai
cairan tubuh statis, dengan petunjuk
perubahan sekresi pH, umum
perubahan peristaltik)  Gunakan kateter
- Penyakit kronik intermiten untuk
menurunkan
infeksi kandung
kencing
 Tingktkan intake
nutrisi
 Berikan terapi
antibiotik bila
perlu

Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi)
 Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Monitor hitung
granulosit, WBC
 Monitor
kerentanan
terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring
pengunjung
terhadap penyakit
menular
 Partahankan
teknik aspesis
pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan
teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan

17
 kuliat pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
 Ispeksi kondisi
luka / insisi bedah
 Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
 Dorong masukan
cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan
pasien untuk
minum antibiotik
sesuai resep
 Ajarkan pasien
dan keluarga
tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara
menghindari
infeksi
 Laporkan
kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur
positif
8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat  Pantau kadar gula
menangani dan darah sebelum
meminimalkan episode pemberian obat
hipoglikemi hipoglikemik dan
atau sebelum
makan dan satu
jam sebelum tidur
 Pantau tanda dan
gejala hipoglikemi
(kadar gula darah
kurang dari 70
mg/dl, kulit
dingin, lembab
dan pucat,

18
 takikardi,peka
terhadap
rangsang, tidak
sadar, tidak
terkoordinasi,
bingung, mudah
mengantuk)
 Jika klien dapat
menelan, berikan
setengah gelas jus
jeruk, cola atau
semacam
golongan jahe
setiap 15 menit
sampai kadar
glukosa darahnya
meningkat diatas
69 mg/dl
 Jika klien tidak
dapat menelan,
berikan glukagon
hidroklorida
subkutan 50 ml
glukosa 50%
dalam air IV
sesuai protocol

19
 RSUD Sultan
Abdul Aziz Syah STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
Peureulak PADA PASIEN DENGAN ASFIKSIA
Kabupaten Aceh Pemkab
NEONATORUM Aceh Timur
Timur

No. Dokumen No. Revisi Halaman

20/11
STANDAR DITETAPKAN
ASUHAN Tanggal Terbit Plt. Direktur RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
KEPERAWATAN Kabupaten Aceh Timur

dr. Munawwir, Sp.B

NIP. 19730322 200212 1 002

KEBIJAKAN UU No.44 Tentang Rumah Sakit Pasal 13: Setiap tenaga kesehatan yang
bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan Rumah Sakit, Standar Operasional Prosedur yang berlaku, etika
profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.

TUJUAN Sebagai pedoman bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan Asfiksia Neonatorum.

20
URAIAN UMUM ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ASFIKSIA
NEONATORUM
A. Pengertian
Asfiksia neonatorum ialah adalah kegagalan bernapas yang terjadi secara
spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir.Hal ini
disebabkan oleh hipoksia janin dalam uterus dan hipoksia iniberhubungan
dengan faktor-faktor yang timbul dalam kehamilan, persalinan, atau segera
setelah bayi lahir. Akibat-akibat asfiksia akan bertambah buruk apabila
penanganan bayi tidak dilakukan secara sempurna. Tindakan yang akan
dikerjakan pada bayi bertujuan mempertahankan kelangsungan hidupnya dan
membatasi gejala-gejala lanjut yang mungkin timbul.

B. Etiologi
Gomella (2009) yang dikutip dari AHA dan American Academy of
Pediatrics (AAP) mengajukan penggolongan penyebab kegagalan pernafasan
pada bayi yang terdiri dari :
1. Faktor ibu
a) Hipoksia ibu : hal ini berakibat pada hipoksia janin. Hipoksia ibu
dapat terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat analgetik
atau anestesia lain.
b) Ganggguan aliran darah uterus : berkurangnya aliran darah pada
uterus akan menyebabkan berkurangnya aliran oksigen ke plasenta
dan janin.
2. Faktor plasenta.
Pertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi
plasenta. Asfiksia janin akan terjadi bila terdapat gangguan mendadak
pada plasenta, misalnya solusio plasenta, perdarahan plasenta dan lain-
lain.
3. Faktor janin
Kompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah
dalam pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara
ibu dan janin. Hal ini dapat ditemukan pada keadaan tali pusat
menumbung, tali pusat melilit leher dan lain-lain.
4. Faktor neonates
Depresi pusat pernafasan pada bayi baru lahir dapat terjadi karena
beberapa hal, yaitu :
a) pemakaian obat anestesi dan analgesia yang berlebihan
b) trauma persalinan
c) kelainan kongenital bayi seperti hernia diafragmatika, atresia saluran
pernafasan, hipoplasia paru dan lain-lain.

C. Patofisiologi

21
 Pernapasan spontan bayi baru lahir tergantung pada keadaan janin pada masa
hamil dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkan asfiksia
ringan yang bersifat sementara. Proses ini sangat perlu untuk merangsang
hemoreseptor pusat pernapasan untuk terjadinya usaha pernapasan yang
pertama yang kemudian akan berlanjut menjadi pernapasan yang teratur.
Pada penderita asfiksia berat usaha napas ini tidak tampak dan bayi
selanjutnya dalam periode apneu. Pada tingkat ini disamping penurunan
frekuensi denyut jantung (bradikardi) ditemukan pula penurunan tekanan
darah dan bayi nampak lemas(flasid). Pada asfiksia berat bayi tidak bereaksi
terhadap rangsangan dan tidak menunjukan upaya bernapas secara spontan.
Pada tingkat pertama gangguan pertukaran gas/transport O2(menurunnya
tekanan O2darah) mungkin hanya menimbulkan asidosis respiratorik, tetapi
bila gangguan berlanjut maka akanterjadi metabolisme anaerob dalam tubuh
bayi sehingga terjadi asidosis metabolik, selanjutnya akan terjadi perubahan
kardiovaskuler. Asidosis dan gangguan kardiovaskuler dalam tubuh
berakibat buruk terhadap sel-sel otak, dimana kerusakan sel-sel otak ini
dapat menimbulkan kematian atau gejala sisa (squele).
D. Tanda dan Gejala
1. Tidak bernapas atau napas megap-megap atau pernapasan lambat (kurang
dari 30 kali per menit)
2. Pernapasan tidak teratur, dengkuran atau retraksi (pelekukan dada)
3. Tangisan lemah atau merintih
4. Warna kulit pucat atau biru (sianosis)
5. Tonus otot lemas atau ekstremitas lemah
6. Denyu jantung tidak ada atau lambat (bradikardi) (kurang dari 100 kali
per menit).

E. Diagnosa Keperawatan dan urutan prioritas.

1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

O KEPERAWATAN HASIL

1 Pola nafas tidak efektif b/d NOC : Airway

kelemahan otot pernafasan
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat.
Batasan karakteristik :
 Respiratory status : Management
Ventilation  Buka jalan nafas,
 Respiratory status : guanakan teknik
Airway patency chin lift atau jaw
 Vital sign Status thrust bila perlu
 Posisikan pasien

22
- Penurunan tekanan Kriteria Hasil : untuk
inspirasi/ekspirasi  Mendemonstrasikan memaksimalkan
- Penurunan pertukaran batuk efektif dan suara ventilasi
udara per menit nafas yang bersih, tidak  Identifikasi
- Menggunakan otot ada sianosis dan dyspneu pasien perlunya
pernafasan tambahan (mampu mengeluarkan pemasangan alat
- Nasal flaring sputum, mampu bernafas jalan nafas
- Dyspnea dengan mudah, tidak ada buatan
- Orthopnea pursed lips)  Pasang mayo bila
- Perubahan penyimpangan  Menunjukkan jalan nafas perlu
dada yang paten (klien tidak  Lakukan
- Nafas pendek merasa tercekik, irama fisioterapi dada
- Assumption of 3-point nafas, frekuensi jika perlu
position pernafasan dalam  Keluarkan sekret
- Pernafasan pursed-lip rentang normal, tidak dengan batuk
- Tahap ekspirasi ada suara nafas atau suction
berlangsung sangat lama abnormal)  Auskultasi suara
- Peningkatan diameter  Tanda Tanda vital dalam nafas, catat
anterior-posterior rentang normal (tekanan adanya suara
- Pernafasan darah, nadi, pernafasan tambahan
rata-rata/minimal  Lakukan suction
 Bayi : < 25 atau > 60 pada mayo
 Usia 1-4 : < 20 atau >
 Berikan
30
bronkodilator
 Usia 5-14 : < 14 atau
bila perlu
> 25
 Berikan
 Usia > 14 : < 11 atau
pelembab udara
> 24
Kassa basah
- Kedalaman pernafasan
NaCl Lembab
 Dewasa volume
 Atur intake untuk
tidalnya 500 ml saat
cairan
istirahat
mengoptimalkan
 Bayi volume tidalnya
keseimbangan.
6-8 ml/Kg
 Monitor respirasi
- Timing rasio
dan status O2
- Penurunan kapasitas vital

Oxygen Therapy
Faktor yang
 Bersihkan mulut,
berhubungan :
hidung dan secret
- Hiperventilasi
trakea
- Deformitas tulang
 Pertahankan jalan
- Kelainan bentuk dinding
nafas yang paten
dada
 Atur peralatan
- Penurunan

23
 energi/kelelahan oksigenasi
- Perusakan/pelemahan  Monitor aliran
muskulo-skeletal oksigen
- Obesitas  Pertahankan
- Posisi tubuh posisi pasien
- Kelelahan otot  Onservasi adanya
pernafasan tanda tanda
- Hipoventilasi sindrom hipoventilasi
- Nyeri  Monitor adanya
- Kecemasan kecemasan
- Disfungsi pasien terhadap
Neuromuskuler oksigenasi
- Kerusakan
persepsi/kognitif Vital sign
- Perlukaan pada jaringan Monitoring
syaraf tulang belakang  Monitor TD, nadi,
- Imaturitas Neurologis suhu, dan RR
 Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD
pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas
dari nadi
 Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
 Monitor suara
paru
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan

24
 kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
2 Bersihan jalan nafas tidak NOC : Airway suction
efektif b/d obstruksi lender  Respiratory status :  Pastikan
Ventilation kebutuhan oral /
Definisi : Ketidakmampuan
 Respiratory status : tracheal
untuk membersihkan sekresi
Airway patency suctioning
atau obstruksi dari saluran
 Auskultasi suara
pernafasan untuk
Kriteria Hasil : nafas sebelum
mempertahankan kebersihan
 Mendemonstrasikan dan sesudah
jalan nafas.
batuk efektif dan suara suctioning.
Batasan Karakteristik : nafas yang bersih, tidak  Informasikan
- Dispneu, Penurunan ada sianosis dan dyspneu pada klien dan
suara nafas (mampu mengeluarkan keluarga tentang
- Orthopneu sputum, mampu bernafas suctioning
- Cyanosis dengan mudah, tidak ada  Minta klien nafas
- Kelainan suara nafas pursed lips) dalam sebelum
(rales, wheezing)  Menunjukkan jalan nafas suction
- Kesulitan berbicara yang paten (klien tidak dilakukan.
- Batuk, tidak efekotif atau merasa tercekik, irama  Berikan O2
tidak ada nafas, frekuensi dengan
- Mata melebar pernafasan dalam menggunakan
- Produksi sputum rentang normal, tidak nasal untuk
- Gelisah ada suara nafas memfasilitasi
- Perubahan frekuensi dan abnormal) suksion
irama nafas  Mampu nasotrakeal
mengidentifikasikan dan  Gunakan alat
Faktor-faktor yang mencegah factor yang yang steril sitiap
berhubungan: dapat menghambat jalan melakukan
- Lingkungan : merokok, nafas tindakan
menghirup asap rokok,  Anjurkan pasien
perokok pasif-POK, untuk istirahat
25
 infeksi dan napas dalam
- Fisiologis : disfungsi setelah kateter
neuromuskular, dikeluarkan dari
hiperplasia dinding nasotrakeal
bronkus, alergi jalan  Monitor status
nafas, asma. oksigen pasien
- Obstruksi jalan nafas :  Ajarkan keluarga
spasme jalan nafas, bagaimana cara
sekresi tertahan, melakukan
banyaknya mukus, suksion
adanya jalan nafas  Hentikan suksion
buatan, sekresi bronkus, dan berikan
adanya eksudat di oksigen apabila
alveolus, adanya benda pasien
asing di jalan nafas. menunjukkan
bradikardi,
peningkatan
saturasi O2, dll.

Airway
Management
 Buka jalan nafas,
guanakan teknik
chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi
pasien perlunya
pemasangan alat
jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila
perlu
 Lakukan
fisioterapi dada
jika perlu
 Keluarkan sekret
dengan batuk
atau suction
 Auskultasi suara

26
 nafas, catat
adanya suara
tambahan
 Lakukan suction
pada mayo
 Berikan
bronkodilator
bila perlu
 Berikan
pelembab udara
Kassa basah
NaCl Lembab
 Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi
dan status O2
3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition
kurang dari kebutuhan  Nutritional Status : Management
tubuh b/d kelemahan  Nutritional Status :  Kaji adanya
Definisi : Intake nutrisi tidak food and Fluid Intake alergi makanan
cukup untuk keperluan  Nutritional Status :  Kolaborasi
metabolisme tubuh. nutrient Intake dengan ahli gizi
 Weight control untuk
Batasan karakteristik : menentukan
- Berat badan 20 % atau Kriteria Hasil : jumlah kalori dan
lebih di bawah ideal  Adanya peningkatan nutrisi yang
- Dilaporkan adanya intake berat badan sesuai dibutuhkan
makanan yang kurang dari dengan tujuan pasien.
RDA (Recomended Daily  Beratbadan ideal sesuai  Anjurkan pasien
Allowance) dengan tinggi badan untuk
- Membran mukosa dan  Mampumengidentifika meningkatkan
konjungtiva pucat si kebutuhan nutrisi intake Fe
- Kelemahan otot yang  Tidk ada tanda tanda  Anjurkan pasien
digunakan untuk malnutrisi untuk
menelan/mengunyah  Menunjukkan meningkatkan
- Luka, inflamasi pada peningkatan fungsi protein dan
rongga mulut pengecapan dari vitamin C
- Mudah merasa kenyang, menelan  Berikan substansi
sesaat setelah mengunyah  Tidak terjadi gula
makanan penurunan berat badan  Yakinkan diet
- Dilaporkan atau fakta yang berarti yang dimakan

27
 adanya kekurangan mengandung
makanan tinggi serat untuk
- Dilaporkan adanya mencegah
perubahan sensasi rasa konstipasi
- Perasaan ketidakmampuan  Berikan makanan
untuk mengunyah yang terpilih
makanan ( sudah
- Miskonsepsi dikonsultasikan
- Kehilangan BB dengan dengan ahli gizi)
makanan cukup  Ajarkan pasien
- Keengganan untuk makan bagaimana
- Kram pada abdomen membuat catatan
- Tonus otot jelek makanan harian.
- Nyeri abdominal dengan  Monitor jumlah
atau tanpa patologi nutrisi dan
- Kurang berminat terhadap kandungan kalori
makanan  Berikan
- Pembuluh darah kapiler informasi tentang
mulai rapuh kebutuhan nutrisi
- Diare dan atau steatorrhea  Kaji kemampuan
- Kehilangan rambut yang pasien untuk
cukup banyak (rontok) mendapatkan
- Suara usus hiperaktif nutrisi yang
- Kurangnya informasi, dibutuhkan
misinformasi

Faktor-faktor yang Nutrition

berhubungan : Monitoring
Ketidakmampuan  BB pasien dalam
pemasukan atau mencerna batas normal
makanan atau mengabsorpsi  Monitor adanya
zat-zat gizi berhubungan penurunan berat
dengan faktor biologis, badan
psikologis atau ekonomi.  Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi
anak atau
orangtua selama
makan
 Monitor
lingkungan
selama makan

28
  Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam
makan
 Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor
kulit
 Monitor
kekeringan,
rambut kusam,
dan mudah patah
 Monitor mual
dan muntah
 Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor makanan
kesukaan
 Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori
dan intake
nuntrisi
 Catat adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah
berwarna
magenta, scarlet
4 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :
29
lingkungan dingin, BBL  Thermoregulation
 Thermoregulation : Temperature
neonate regulation
 Monitor suhu
minimal tiap 2
Kriteria Hasil : jam
 Suhu tubuh dalam  Rencanakan
rentang normal monitoring suhu
 Nadi dan RR dalam secara kontinyu
rentang normal  Monitor TD, nadi,
dan RR
 Monitor warna dan
suhu kulit
 Monitor tanda-
tanda hipertermi
dan hipotermi
 Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada
pasien cara
mencegah
keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang
pentingnya
pengaturan suhu
dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
 Beritahukan
tentang indikasi
terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi
dari hipotermi
dan penanganan

30
 yang diperlukan
 Berikan anti piretik
jika perlu

Vital sign
Monitoring
 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas
dari nadi
 Monitor frekuensi
dan irama
pernapasan
 Monitor suara
paru
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan

31
 sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

RSUD Sultan
Abdul Aziz Syah STANDAR ASUHAN
Peureulak KEPERAWATAN PADA PASIEN
Kabupaten Aceh Pemkab
DENGAN BRONKOPNEUMONIA Aceh Timur
Timur

No. Dokumen No. Revisi Halaman

32/13
STANDAR DITETAPKAN
ASUHAN Tanggal Terbit Plt. Direktur RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
KEPERAWATAN Kabupaten Aceh Timur

dr. Munawwir, Sp.B

NIP. 19730322 200212 1 002

KEBIJAKAN UU No.44 Tentang Rumah Sakit Pasal 13: Setiap tenaga kesehatan yang bekerja

32
 di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan
Rumah Sakit, Standar Operasional Prosedur yang berlaku, etika profesi,
menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.

Sebagai pedoman bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada

TUJUAN
pasien dengan Bronkopneumonia.

URAIAN UMUM ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

BRONKOPNEUMONIA
A. Pengertian
Bronkopneumonia adalah salah satu jenis pneumonia yangmempunyai pola
penyebaran bercak, teratur dalam satu atau lebih areaterlokalisasi di dalam
bronchi dan meluas ke parenkim paru yangberdekatan di sekitarnya
(Smeltzer & Suzanne C, 2002).
Bronkopneumonia adalah peradangan paru yang disebabkan olehbermacam-
macam etiologi jamur dan seperti bakteri, virus, dan bendaasing( Ngastiyah,
2005).
Bronkopneumonia adalah bronkolius terminal yang tersumbat oleheksudat,
kemudian menjadi bagian yang terkonsolidasi atau membentukgabungan di
dekat lobules, disebut juga pneumonia lobaris (Whaley&Wong, 2000).

B. Etiologi
Timbulnya bronchopneumonia disebabkan oleh virus, bakteri,jamur,
protozoa, mikrobakteri, mikoplasma, dan riketsia. (SandraM.Nettina, 2001)
antara lain:
1. Bakteri : Streptococcus, Staphylococus,H. Influenza, Klebsiella.
2. Virus : Legionella pneumonia
3. Jamur : Aspergillus spesies, Candida albicans
4. Aspirasi makanan, sekresi orofariengal atau isi lambung kedalam paru
5. Terjadi karena kongesti paru yang lama.
Sebab lain dari pneumonia adalah akibat flora normal yang terjadipada
pasien yang daya tahannya terganggu, atau terjadi aspirasi floranormal yang
terdapat dalam mulut dank arena adanya pneumocystiscrania, Mycoplasma.
(Smeltzer & Suzanne C, 2002 dan SandraM.Nettina, 2001).

C. Patofisiologi
Bronchopneumonia selalu didahului oleh infeksi saluran nafasbagian atas
yang disebabkan oleh bakteri staphylococcus, Haemophilusinfluenza atau
karena aspirasi makanan dan minuman. Dari saluranpernafasan dengan
gambaran sebagai berikut:
1. Infeksi saluran nafas bagian bawah menyebabkan tiga hal,yaitu dilatasi

33
 pembuluh darah alveoli, peningkatan suhu, dan edema antara kapiler dan
alveoli.
2. Ekspansi kuman melaui pembuluh darah kemudian
masukkedalamsaluranpencernaandammenginfeksinyamengakibatkan
terjadinya peningkatan flora normal dalamusus, peristaltic meningkat
akibat usus mengalami malabsorbsidan kemudian terjadilah diare yang
beresiko terhadapgangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

D. Tanda dan Gejala

1. Menggigil mendadak, demam yang tinggi dengan cepat dan berkeringat
banyak.
2. Nyeri dada seperti ditusuk yang diperburuk dengan pernafasan dan batuk.
3. Sakit parah dengan takipnea jelas (25 – 45/menit) dan dispnea.
4. Nadi cepat dan bersambung.
5. Bradikardia relatif ketika demam menunjukkan infeksi virus,
infeksimycoplasma atau spesies legionella.
6. Sputum purulen, kemerahan, bersemu darah, kental atau hijau relatif
terhadappreparat etiologis.
7. Tanda-tanda lain: demam, krakles, dan tanda-tanda konsolidasi lebar
(Baughman, Diane C).

E. Diagnosa Keperawatan dan urutan prioritas.

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator
6. Resiko Aspirasi
7. PK : Syok Septik
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
9. Hipertermia

N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

O KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL

1 Bersihan Jalan Nafas NOC : NIC :

tidak Efektif  Respiratory Airway suction
status :  Pastikan kebutuhan oral /
Definisi : Ventilation tracheal suctioning
Ketidakmampuan untuk  Respiratory  Auskultasi suara nafas
membersihkan sekresi status : sebelum dan sesudah
atau obstruksi dari Airway suctioning.
saluran pernafasan untuk

34
mempertahankan patency  Informasikan pada klien dan
kebersihan jalan nafas.  Kontrol keluarga tentang suctioning
Aspirasi  Minta klien nafas dalam
sebelum suction dilakukan.
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil :  Berikan O2 dengan
- Dispneu, Penurunan  Mendemonstra menggunakan nasal untuk
suara nafas sikan batuk memfasilitasi suksion
- Orthopneu efektif dan nasotrakeal
- Cyanosis suara nafas  Gunakan alat yang steril setiap
- Kelainan suara nafas yang bersih, melakukan tindakan
(rales, wheezing) tidak ada  Anjurkan pasien untuk
- Kesulitan berbicara sianosis dan istirahat dan napas dalam
- Batuk, tidak efekotif dyspneu setelah kateter dikeluarkan dari
atau tidak ada (mampu nasotrakeal
- Mata melebar mengeluarkan  Monitor status oksigen pasien
- Produksi sputum sputum,  Ajarkan keluarga bagaimana
- Gelisah mampu cara melakukan suction
- Perubahan frekuensi bernafas  Hentikan suction dan berikan
dan irama nafas dengan mudah, oksigen apabila pasien
tidak ada bibir menunjukkan bradikardi,
Faktor-faktor yang yang peningkatan saturasi O2, dll.
berhubungan: mengerucut)
- Lingkungan :  Menunjukkan Airway Management
merokok, jalan nafas  Buka jalan nafas, guanakan
menghirup asap yang paten teknik chin lift atau jaw thrust
rokok, perokok (klien tidak bila perlu
pasif-POK, infeksi merasa  Posisikan pasien untuk
- Fisiologis : disfungsi tercekik, irama memaksimalkan ventilasi
neuromuskular, nafas,  Identifikasi pasien perlunya
hiperplasia dinding frekuensi pemasangan alat jalan nafas
bronkus, alergi jalan pernafasan buatan
nafas, asma. dalam rentang  Pasang mayo bila perlu
- Obstruksi jalan nafas normal, tidak  Lakukan fisioterapi dada jika
: spasme jalan ada suara nafas perlu
nafas, sekresi abnormal)  Keluarkan sekret dengan batuk
tertahan, banyaknya  Mampu atau suction
mukus, adanya jalan mengidentifika
 Auskultasi suara nafas, catat
nafas buatan, sikan dan
adanya suara tambahan
sekresi bronkus, mencegah
 Lakukan suction pada mayo
adanya eksudat di factor yang
 Berikan bronkodilator bila
alveolus, adanya dapat
perlu
benda asing di jalan menghambat
 Berikan pelembab udara Kassa
nafas. jalan nafas
basah NaCl Lembab

35
  Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status
O2
2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :
 Respiratory Airway Management
Definisi : Pertukaran status :  Buka jalan nafas, guanakan
udara inspirasi dan/atau Ventilation teknik chin lift atau jaw thrust
ekspirasi tidak adekuat  Respiratory bila perlu
Batasan karakteristik : status : Airway  Posisikan pasien untuk
- Penurunan tekanan patency memaksimalkan ventilasi
inspirasi/ekspirasi  Vital sign  Identifikasi pasien perlunya
- Penurunan pertukaran Status pemasangan alat jalan nafas
udara per menit buatan
- Menggunakan otot Kriteria Hasil :  Pasang mayo bila perlu
pernafasan tambahan  Mendemonstra  Lakukan fisioterapi dada jika
- Nasal flaring sikan batuk perlu
- Dyspnea efektif dan  Keluarkan sekret dengan batuk
- Orthopnea suara nafas atau suction
- Perubahan yang bersih,
 Auskultasi suara nafas, catat
penyimpangan dada tidak ada
adanya suara tambahan
- Nafas pendek sianosis dan
 Lakukan suction pada mayo
- Assumption of 3- dyspneu
 Berikan bronkodilator bila
point position (mampu
perlu
- Pernafasan mulut mengeluarkan
 Berikan pelembab udara Kassa
- Tahap ekspirasi sputum,
basah NaCl Lembab
berlangsung sangat mampu
bernafas  Atur intake untuk cairan
lama
dengan mudah, mengoptimalkan
- Peningkatan diameter
tidak ada bibir keseimbangan.
anterior-posterior
mengerucut)  Monitor respirasi dan status
- Pernafasan
 Menunjukkan O2
rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > jalan nafas
yang paten Terapi Oksigen
60
(klien tidak  Bersihkan mulut, hidung dan
 Usia 1-4 : < 20
merasa secret trakea
atau > 30
tercekik, irama  Pertahankan jalan nafas yang
 Usia 5-14 : < 14
nafas, paten
atau > 25
frekuensi  Atur peralatan oksigenasi
 Usia > 14 : < 11
pernafasan  Monitor aliran oksigen
atau > 24
dalam rentang  Pertahankan posisi pasien
- Kedalaman
normal, tidak  Onservasi adanya tanda tanda
pernafasan
hipoventilasi

36
  Dewasa volume ada suara nafas  Monitor adanya kecemasan
tidalnya 500 ml abnormal) pasien terhadap oksigenasi
saat istirahat  Tanda Tanda
 Bayi volume vital dalam Vital sign Monitoring
tidalnya 6-8 rentang normal  Monitor TD, nadi, suhu, dan
ml/Kg (tekanan darah, RR
- Timing rasio nadi,  Catat adanya fluktuasi tekanan
- Penurunan kapasitas pernafasan) darah
vital  Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Faktor yang  Auskultasi TD pada kedua
berhubungan: lengan dan bandingkan
- Hiperventilasi  Monitor TD, nadi, RR,
- Deformitas tulang sebelum, selama, dan setelah
- Kelainan bentuk aktivitas
dinding dada  Monitor kualitas dari nadi
- Penurunan  Monitor frekuensi dan irama
energi/kelelahan pernapasan
- Perusakan/  Monitor suara paru
pelemahan muskulo-  Monitor pola pernapasan
skeletal abnormal
- Obesitas  Monitor suhu, warna, dan
- Posisi tubuh kelembaban kulit
- Kelelahan otot  Monitor sianosis perifer
pernafasan  Monitor adanya cushing triad
- Hipoventilasi (tekanan nadi yang melebar,
sindrom bradikardi, peningkatan
- Nyeri sistolik)
- Kecemasan  Identifikasi penyebab dari
- Disfungsi perubahan vital sign
Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada
jaringan syaraf
tulang belakang
- Imaturitas
Neurologis

3 Gangguan Pertukaran NOC : NIC :

gas  Respiratory Airway Management
Status : Gas  Buka jalan nafas, guanakan
Definisi : Kelebihan atau exchange teknik chin lift atau jaw thrust

37
kekurangan dalam  Respiratory bila perlu
oksigenasi dan atau Status :  Posisikan pasien untuk
pengeluaran ventilation memaksimalkan ventilasi
karbondioksida di dalam  Vital Sign  Identifikasi pasien perlunya
membran kapiler alveoli Status pemasangan alat jalan nafas
buatan
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :  Pasang mayo bila perlu
 Gangguan penglihatan  Mendemonstr  Lakukan fisioterapi dada jika
 Penurunan CO2 asikan perlu
 Takikardi peningkatan  Keluarkan sekret dengan batuk
 Hiperkapnia ventilasi dan atau suction
 Keletihan oksigenasi  Auskultasi suara nafas, catat
 somnolen yang adekuat adanya suara tambahan
 Iritabilitas  Memelihara
 Lakukan suction pada mayo
 Hypoxia kebersihan
 Berika bronkodilator bial perlu
paru paru dan
 Barikan pelembab udara
 kebingungan bebas dari
 Atur intake untuk cairan
 Dyspnoe tanda tanda
mengoptimalkan
 nasal faring distress
keseimbangan.
 AGD Normal pernafasan
 sianosis  Mendemonstr  Monitor respirasi dan status
asikan batuk O2
 warna kulit abnormal
efektif dan
(pucat, kehitaman)
suara nafas Respiratory Monitoring
 Hipoksemia
yang bersih,  Monitor rata – rata,
 hiperkarbia kedalaman, irama dan usaha
tidak ada
 sakit kepala ketika respirasi
sianosis dan
bangun dyspneu  Catat pergerakan dada,amati
frekuensi dan (mampu kesimetrisan, penggunaan otot
kedalaman nafas mengeluarkan tambahan, retraksi otot
abnormal sputum, supraclavicular dan intercostal
mampu  Monitor suara nafas, seperti
Faktor faktor yang bernafas dengkur
berhubungan : dengan  Monitor pola nafas :
 ketidakseimbangan mudah, tidak bradipneu, takipneu, kussmaul,
perfusi ventilasi ada pursed hiperventilasi, cheyne stokes,
 perubahan membran lips) biot
kapiler-alveolar  Tanda tanda  Catat lokasi trakea
vital dalam  Monitor kelelahan otot
rentang diagfragma (gerakan
normal paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya

38
 ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
 auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
4 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :
 Knowledge : Teaching : disease Process
Definisi : disease process 1. Berikan penilaian tentang
Tidak adanya atau  Knowledge : tingkat pengetahuan pasien
kurangnya informasi health tentang proses penyakit yang
kognitif sehubungan Behavior spesifik
dengan topic spesifik. 2. Jelaskan patofisiologi dari
Kriteria Hasil : penyakit dan bagaimana hal ini
Batasan karakteristik :  Pasien dan berhubungan dengan anatomi
memverbalisasikan keluarga dan fisiologi, dengan cara yang
adanya masalah, menyatakan tepat.
ketidakakuratan pemahaman 3. Gambarkan tanda dan gejala
mengikuti instruksi, tentang yang biasa muncul pada
perilaku tidak sesuai. penyakit, penyakit, dengan cara yang
Faktor yang kondisi, tepat
berhubungan : prognosis dan 4. Gambarkan proses penyakit,
keterbatasan kognitif, program dengan cara yang tepat
interpretasi terhadap pengobatan 5. Identifikasi kemungkinan
informasi yang salah,  Pasien dan penyebab, dengna cara yang
kurangnya keinginan keluarga tepat
untuk mencari informasi, mampu 6. Sediakan informasi pada
tidak mengetahui melaksanakan pasien tentang kondisi, dengan
sumber-sumber prosedur yang cara yang tepat
informasi. dijelaskan 7. Hindari harapan yang kosong
secara benar 8. Sediakan bagi keluarga
 Pasien dan informasi tentang kemajuan
keluarga pasien dengan cara yang tepat
mampu 9. Diskusikan perubahan gaya
menjelaskan hidup yang mungkin
kembali apa diperlukan untuk mencegah
yang komplikasi di masa yang akan
dijelaskan datang dan atau proses
perawat/tim pengontrolan penyakit
kesehatan 10. Diskusikan pilihan terapi atau
lainnya penanganan

39
 11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
5 Disfungsi respon NOC : NIC :
penyapihan ventilator  Respiratory Mechanical Ventilation
Status : Gas  Monitor adanya kelelahan dari
Definisi : Exchage otot pernafasan
ketidakmampuan untuk  Respiratory  Monitor adanya kegagalan
mengatur pada tekanan Status : respirasi
terendah dukungan Ventilatory  Lakukan pengaturan monitor
ventilasi mekanik saat  Vital Sign ventilasi secara rutin
menjelang dan  Monitro adanya penurunan dan
memperpanjang proses Kriteria Hasil : peningkatan tekanan inspirasi
penyapihan.  Mendemonstra  Monitor hasil pembacaan
Batasan karakteristik: sikan batuk ventilator dan suara nafas
1. Berat efektif dan Gunakan tehnik aseptic
a. penurunan gas suara nafas Hentikan selang NGT sampai
darah arteri dari yang bersih, suction dan 30-60 menit
batas normal. tidak ada sebelum fisioterapi dada
b. Peningkatan sianosis dan Tingkatkan intake dan cairan
frekuensi dyspneu adekuat
pernafasan secara (mampu
significant dari mengeluarkan Mechanicai ventilation weaning
batas normal sputum,  Monitro kapasitas vital,
c. Peningkatan mampu kekuatan inspirasi
tekanan darah bernafas  Pastikan pasien bebas dari
dari batas normal dengan mudah, tanda tanda infeksi sebelum
(20 mmHg). tidak ada dilepas
d. Peningkatan pursed lips)  Monitor status cairan dan
denyut jantung  Tanda tanda elektrolit yang adekuat
vital dalam
40
 dari batas normal rentang normal  Suktion jalan nafas
(20x/menit)  Konsulkan ke fisioterapi dada
e. Pernafasan  Gunakan tehnik relaksasi
abdomen
paradoks Airway management
f. Adanya bunyi  Buka jalan nafas, guanakan
nafas, terdengar teknik chin lift atau jaw thrust
sekresi jalan bila perlu
nafas.  Posisikan pasien untuk
g. Sianosis memaksimalkan ventilasi
h. Penurunan  Identifikasi pasien perlunya
tingkat kesadaran pemasangan alat jalan nafas
i. Nafas dangkal. buatan
2.Sedang  Pasang mayo bila perlu
TD sedikit
 Lakukan fisioterapi dada jika
meningkat
perlu
<20mmHg
 Keluarkan sekret dengan batuk
Peningkatan
atau suction
frekuensi
 Auskultasi suara nafas, catat
pernafasan<5
adanya suara tambahan
x/menit
 Lakukan suction pada mayo
Denyut nadi sedikit
meningkat <  Berikan bronkodilator bial
20x/menit perlu
Pucat, sianosis  Berikan pelembab udara(kassa
Kecemasan, Nacl lembab)
diaporesis, mata  Atur intake untuk cairan
melebar mengoptimalkan
3.Ringan keseimbangan.
hangat  Monitor respirasi dan status
kegelisahan, O2
kelelahan
tidak nyaman untuk
bernafas

Faktor faktor yang

berhubungan:

Psikologi
a. pasien merasa tidak
efektif untuk
penyapihan
b. tidak berdaya
c. cemas, putus asa,

41
 takut
d. defisit pengetahuan
e. penurunan motivasi
f. penurunan harga diri

Situasional
a. episode masalah
tidak terkontrol
b. riwayat usaha
penyapihan tidak
berhasil
c. lingkungan yang,
kurang baik riwayat
tergantung ventilator
> 4 hari-1minggu
d. ketidakcocokan
selang untuk
mengurangi bantuan
ventilator
e. ketidakadekuatan
dukungan social

Fisiologi
a. nutrisi yang tidak
adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan
atau nyeri tidak
terkontrol
d. bersihan jalan nafas
tidak efektif
6 Resiko Aspirasi NOC : NIC:
Definisi : Resiko  Respiratory Aspiration precaution
masuknya sekret sekret Status :  Monitor tingkat kesadaran,
gastrointestinal, Ventilation reflek batuk dan kemampuan
oropharingeal, benda-  Aspiration menelan
benda padat, atau cairan control  Monitor status paru
kedalam  Swallowing  Pelihara jalan nafas
tracheobronkhial Status  Lakukan suction jika
Faktor-faktor Resiko : diperlukan
- peningkatan tekanan Kriteria Hasil :  Cek nasogastrik sebelum
dalam lambung  Klien dapat makan
- selang makanan bernafas  Hindari makan kalau residu
- situasi yang dengan mudah,
42
 menghambat tidak irama, masih banyak
- elevasi tubuh bagian frekuensi  Potong makanan kecil kecil
atas pernafasan  Haluskan obat
- penurunan tingkat normal sebelumpemberian
kesadaran  Pasien mampu  Naikkan kepala 30-45 derajat
- adanya tracheostomy menelan, setelah makan
atau selang mengunyah
endotracheal tanpa terjadi
- keperluan aspirasi, dan
pengobatan mampumelaku
- adanya kawat pada kan oral
rahang hygiene
- peningkatan residu  Jalan nafas
lambung paten, mudah
- menurunnya fungsi bernafas, tidak
sfingter esofagus merasa
- gangguan menelan tercekik dan
- NGT tidak ada suara
- Operasi/trauma nafas abnormal
wajah, mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
- Lambatnya
pengosongan
lambung
7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a. Pantau adanya tanda dan gejala
dilakukan tindakan syok septic
keperawatan b. Kolaborasi pemberian
diharapkan dapat antimikrobal, suplemen
meminimalkan intravena, pemeriksaan
terjadinya syok laboratorium
septik kultur/sputum/pewarnaan
gram, hitung darah lengkap,
tes serologis, laju sedimentasi,
elektrolit
8 Hipertermia NOC : NIC :
Definisi : suhu tubuh Thermoregulation Fever treatment
naik diatas rentang  Monitor suhu sesering
normal Kriteria Hasil : mungkin
 Suhu tubuh  Monitor IWL
Batasan Karakteristik: dalam rentang  Monitor warna dan suhu
 kenaikan suhu tubuh normal kulit

43
 diatas rentang  Nadi dan RR  Monitor tekanan darah, nadi
normal dalam rentang dan RR
 serangan atau normal  Monitor penurunan tingkat
konvulsi (kejang)  Tidak ada kesadaran
 kulit kemerahan perubahan  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 pertambahan RR warna kulit dan  Monitor intake dan output
 takikardi tidak ada  Berikan anti piretik
 saat disentuh tangan pusing, merasa  Berikan pengobatan untuk
terasa hangat nyaman mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
Faktor faktor yang  Lakukan tapid sponge
berhubungan :  Berikan cairan intravena
- penyakit/ trauma  Kompres pasien pada lipat
- peningkatan paha dan aksila
metabolisme  Tingkatkan sirkulasi udara
- aktivitas yang  Berikan pengobatan untuk
berlebih mencegah terjadinya
- pengaruh menggigil
medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/ Temperature regulation
penurunan  Monitor suhu minimal tiap 2
kemampuan untuk jam
berkeringat  Rencanakan monitoring suhu
- terpapar secara kontinyu
dilingkungan panas  Monitor TD, nadi, dan RR
- dehidrasi  Monitor warna dan suhu
- pakaian yang tidak kulit
tepat  Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang

44
 diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika
perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
9 Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari  Nutritional Nutrition Management
kebutuhan tubuh Status : food  Kaji adanya alergi makanan
and Fluid  Kolaborasi dengan ahli gizi
Definisi : Intake nutrisi Intake untuk menentukan jumlah
tidak cukup untuk kalori dan nutrisi yang
keperluan metabolisme Kriteria Hasil : dibutuhkan pasien.
tubuh.  Adanya  Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik : peningkatan meningkatkan intake Fe
berat badan  Anjurkan pasien untuk
45
- Berat badan 20 % sesuai dengan meningkatkan protein dan
atau lebih di bawah tujuan vitamin C
ideal  Berat badan  Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya ideal sesuai  Yakinkan diet yang dimakan
intake makanan yang dengan tinggi mengandung tinggi serat untuk
kurang dari RDA badan mencegah konstipasi
(Recomended Daily  Mampu  Berikan makanan yang terpilih
Allowance) mengidentifika ( sudah dikonsultasikan
- Membran mukosa dan si kebutuhan dengan ahli gizi)
konjungtiva pucat nutrisi  Ajarkan pasien bagaimana
- Kelemahan otot yang  Tidak ada membuat catatan makanan
digunakan untuk tanda tanda harian.
menelan/mengunyah malnutrisi  Monitor jumlah nutrisi dan
- Luka, inflamasi pada  Tidak terjadi kandungan kalori
rongga mulut penurunan  Berikan informasi tentang
- Mudah merasa berat badan kebutuhan nutrisi
kenyang, sesaat yang berarti  Kaji kemampuan pasien untuk
setelah mengunyah mendapatkan nutrisi yang
makanan dibutuhkan
- Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan Nutrition Monitoring
makanan  BB pasien dalam batas normal
- Dilaporkan adanya  Monitor adanya penurunan
perubahan sensasi berat badan
rasa  Monitor tipe dan jumlah
- Perasaan aktivitas yang biasa dilakukan
ketidakmampuan  Monitor interaksi anak atau
untuk mengunyah orangtua selama makan
makanan  Monitor lingkungan selama
- Miskonsepsi makan
- Kehilangan BB  Jadwalkan pengobatan dan
dengan makanan tindakan tidak selama jam
cukup makan
- Keengganan untuk  Monitor kulit kering dan
makan perubahan pigmentasi
- Kram pada abdomen  Monitor turgor kulit
- Tonus otot jelek  Monitor kekeringan, rambut
- Nyeri abdominal kusam, dan mudah patah
dengan atau tanpa  Monitor mual dan muntah
patologi  Monitor kadar albumin, total
- Kurang berminat protein, Hb, dan kadar Ht
terhadap makanan  Monitor makanan kesukaan
- Pembuluh darah  Monitor pertumbuhan dan
kapiler mulai rapuh

46
- Diare dan atau perkembangan
steatorrhea  Monitor pucat, kemerahan, dan
- Kehilangan rambut kekeringan jaringan
yang cukup banyak konjungtiva
(rontok)  Monitor kalori dan intake
- Suara usus hiperaktif nuntrisi
- Kurangnya informasi,  Catat adanya edema,
misinformasi hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
Faktor-faktor yang  Catat jika lidah berwarna
berhubungan : magenta, scarlet
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat
gizi berhubungan dengan
faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.

47
 RSUD Sultan
Abdul Aziz Syah STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
Peureulak PADA PASIEN DENGAN
Kabupaten Aceh Pemkab
HIPERBILIRUBINEMIA Aceh Timur
Timur

No. Dokumen No. Revisi Halaman

48/8
STANDAR DITETAPKAN
ASUHAN Tanggal Terbit Plt. Direktur RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
KEPERAWATAN Kabupaten Aceh Timur

dr. Munawwir, Sp.B

NIP. 19730322 200212 1 002

KEBIJAKAN UU No.44 Tentang Rumah Sakit Pasal 13: Setiap tenaga kesehatan yang bekerja
di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan
Rumah Sakit, Standar Operasional Prosedur yang berlaku, etika profesi,
menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.

Sebagai pedoman bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada

TUJUAN
pasien dengan Hiperbilirubinemia.

URAIAN UMUM ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

HIPERBILIRUBINEMIA
A. Pengertian
Hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana konsentrasi bilirubin lebih
dari normal yang ditandai dengan adanya jaundice atau ikterus (Wong, 2005).
Hiperbilirubinemia didefinisikan sebagai diskolorasi kulit, mukosa membran

48
 dan sklera karena peningkatan kadar bilirubin dalam serum > 2 mg/dl
(Sukadi, 2002).

B. Etiologi
Umur eritrosit lebih pendek (80-90 hari), sedangkan pada dewasa 120 hari.
Jumlah darah pada bayi baru lahir lebih banyak (± 80 ml/kg BB), pada
dewasa 60 ml/kg BB. Sumber bilirubin lain lebih banyak daripada orang
dewasa. Jumlah albumin untuk transport bilirubin relatif kurang terutama
pada prematur. Flora usus belum banyak, adanya peningkatan aktivitas
dekonjugasi enzim β glukoronidase.

C. Patofisiologi
Bilirubin adalah produk penguraian heme. Sebagian besar (85-90%) terjadi
dari penguraian hemoglobin dan sebagian kecil (10-15%) dari senyawa lain
seperti mioglobin. Sel retikuloendotel menyerap kompleks haptoglobin
dengan hemoglobin yang telah dibebaskan dari sel darah merah. Sel-sel ini
kemudian mengeluarkan besi dari heme sebagai cadangan untuk sintesis
berikutnya dan memutuskan cincin heme untuk menghasilkan tertapirol
bilirubin, yang disekresikan dalam bentuk yang tidak larut dalam air
(bilirubin tak terkonjugasi, indirek). Karena ketidaklarutan ini, bilirubin
dalam plasma terikat ke albumin untuk diangkut dalam medium air. Sewaktu
zat ini beredar dalam tubuh dan melewati lobulus hati, hepatosit melepas
bilirubin dari albumin dan menyebabkan larutnya air dengan mengikat
bilirubin ke asam glukoronat (bilirubin terkonjugasi, direk) (Sacher,2004).
Dalam bentuk glukoronida terkonjugasi, bilirubin yang larut tersebut masuk
ke sistem empedu untuk diekskresikan. Saat masuk ke dalam usus ,bilirubin
diuraikan oleh bakteri kolon menjadi urobilinogen. Urobilinogen dapat
diubah menjadi sterkobilin dan diekskresikan sebagai feses. Sebagian
urobilinogen direabsorsi dari usus melalui jalur enterohepatik, dan darah
porta membawanya kembali ke hati. Urobilinogen daur ulang ini umumnya
diekskresikan ke dalam empedu untuk kembali dialirkan ke usus, tetapi
sebagian dibawa oleh sirkulasi sistemik ke ginjal, tempat zat ini diekskresikan
sebagai senyawa larut air bersama urin (Sacher, 2004).
Pada dewasa normal level serum bilirubin <1mg/dl. Ikterus akan muncul pada
dewasa bila serum bilirubin >2mg/dl dan pada bayi yang baru lahir akan
muncul ikterus bila kadarnya >7mg/dl (Cloherty et al, 2008).
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh pembentukan bilirubinyang
melebihi kemampuan hati normal untuk ekskresikannya atau disebabkan oleh
kegagalan hati (karena rusak) untuk mengekskresikanbilirubin yang
dihasilkan dalam jumlah normal. Tanpa adanya kerusakan hati, obstruksi
saluran ekskresi hati juga akan menyebabkan hiperbilirubinemia.Pada semua
keadaan ini, bilirubintertimbun di dalam darah dan jika konsentrasinya
mencapai nilai tertentu (sekitar 2-2,5mg/dl), senyawa ini akan berdifusi ke
dalam jaringan yang kemudian menjadi kuning. Keadaan ini disebut ikterus

49
 atau jaundice (Murray et al,2009).

D. Tanda dan Gejala

Gambaran klinis ikterus fisiologis:
a) Tampak pada hari 3,4
b) Bayi tampak sehat (normal)
c) Kadar bilirubin total <12mg%
d) Menghilang paling lambat 10-14 hari
e) Tak ada faktor resiko
f) Sebab: proses fisiologis (berlangsung dalam kondisi fisiologis)

Gambaran klinik ikterus patologis:

a) Timbul pada umur <36 jam
b) Cepat berkembang
c) Bisa disertai anemia
d) Menghilang lebih dari 2 minggu
e) Ada faktor resiko
f) Dasar: proses patologis

E. Diagnosa Keperawatan dan urutan prioritas.

1. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi),
diare.
2. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
3. Diare b/d efek fototerapi
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi,
perubahan turgor kulit, eritema.
5. PK : Asidosis

N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

O KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL

1 Defisit Volume cairan NOC: NIC :

b/d kehilangan aktif  Fluid balance Fluid management
volume cairan  Hydration  Timbang popok/pembalut
(evaporasi), diare.  Nutritional jika diperlukan
Status : Food  Pertahankan catatan intake
Definisi : Penurunan and Fluid dan output yang akurat
cairan intravaskuler, Intake  Monitor status hidrasi
interstisial, dan/atau (kelembaban membran
intrasellular. Ini Kriteria Hasil : mukosa, nadi adekuat,
mengarah ke dehidrasi, Mempertahanka tekanan darah ortostatik),
kehilangan cairan dengan n urine output jika diperlukan
pengeluaran sodium sesuai dengan  Monitor vital sign
usia dan BB,  Monitor masukan makanan/

50
 Batasan Karakteristik : BJ urine cairan dan hitung intake
- Kelemahan normal, HT kalori harian
- Haus normal  Kolaborasikan pemberian
- Penurunan turgor Tekanan darah, cairan IV
kulit/lidah nadi, suhu  Monitor status nutrisi
- Membran mukosa/kulit tubuh dalam  Berikan cairan IV pada suhu
kering batas normal ruangan
- Peningkatan denyut Tidak ada tanda  Dorong masukan oral
nadi, penurunan tanda  Berikan penggantian
tekanan darah, dehidrasi, nesogatrik sesuai output
penurunan Elastisitas  Dorong keluarga untuk
volume/tekanan nadi turgor kulit membantu pasien makan
- Pengisian vena baik, membran
 Tawarkan snack ( jus buah,
menurun mukosa
buah segar )
- Perubahan status lembab, tidak
 Kolaborasi dokter jika tanda
mental ada rasa haus
cairan berlebih muncul
- Konsentrasi urine yang
meburuk
meningkat berlebihan
 Atur kemungkinan tranfusi
- Temperatur tubuh
 Persiapan untuk tranfusi
meningkat
- Hematokrit meninggi
Hypovolemia Management
- Kehilangan berat
badan seketika (kecuali  Monitor status cairan
pada third spacing) termasuk intake dan ourput
cairan
Faktor-faktor yang  Pelihara IV line
berhubungan:  Monitor tingkat Hb dan
- Kehilangan volume hematokrit
cairan secara aktif  Monitor tanda vital
- Kegagalan mekanisme  Monitor responpasien
pengaturan terhadap penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk
menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
 Monitor adanya tanda gagal
ginjal
2 Hipertermi b/d paparan NOC : NIC :
lingkungan panas (efek Thermoregulation Fever treatment
fototerapi), dehidrasi Kriteria Hasil :  Monitor suhu sesering
 Suhu tubuh mungkin
Definisi : suhu tubuh naik dalam rentang
51
diatas rentang normal normal  Monitor IWL
 Nadi dan RR  Monitor warna dan suhu
Batasan Karakteristik: dalam rentang kulit
 kenaikan suhu tubuh normal  Monitor tekanan darah,
diatas rentang normal  Tidak ada nadi dan RR
 serangan atau perubahan  Monitor penurunan tingkat
konvulsi (kejang) warna kulit kesadaran
 kulit kemerahan dan tidak ada  Monitor WBC, Hb, dan
 pertambahan RR pusing Hct
 takikardi  Monitor intake dan output
 saat disentuh tangan  Berikan anti piretik
terasa hangat  Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab
Faktor faktor yang demam
berhubungan :  Selimuti pasien
- penyakit/ trauma  Lakukan tapid sponge
- peningkatan  Berikan cairan intravena
metabolisme  Kompres pasien pada lipat
- aktivitas yang paha dan aksila
berlebih  Tingkatkan sirkulasi udara
- pengaruh  Berikan pengobatan untuk
medikasi/anastesi mencegah terjadinya
- ketidakmampuan/ menggigil
penurunan
kemampuan untuk Temperature regulation
berkeringat  Monitor suhu minimal tiap 2
- terpapar dilingkungan jam
panas  Rencanakan monitoring suhu
- dehidrasi secara kontinyu
- pakaian yang tidak  Monitor TD, nadi, dan RR
tepat  Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif

52
 dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :
 Bowel Diarhea Management
elimination  Evaluasi efek samping
 Fluid Balance pengobatan terhadap
 Hydration gastrointestinal
 Electrolyte and  Ajarkan pasien untuk
53
 Acid base menggunakan obat antidiare
Balance  Instruksikan pasien/keluarga
untukmencatat warna,
Kriteria Hasil : jumlah, frekuenai dan
 Feses konsistensi dari feses
berbentuk,  Evaluasi intake makanan
BAB sehari yang masuk
sekali- tiga  Identifikasi factor penyebab
hari dari diare
 Menjaga  Monitor tanda dan gejala
daerah sekitar diare
rectal dari  Observasi turgor kulit secara
iritasi rutin
 Tidak  Ukur diare/keluaran BAB
mengalami  Hubungi dokter jika ada
diare kenanikan bising usus
 Menjelaskan  Instruksikan pasien
penyebab untukmakan rendah serat,
diare dan tinggi protein dan tinggi
rasional kalori jika memungkinkan
tendakan  Instruksikan untuk
 Mempertahan menghindari laksative
kan turgor  Ajarkan tehnik menurunkan
kulit stress
 Monitor persiapan makanan
yang aman
4 Resiko kerusakan NOC : Tissue NIC:
integritas kulit b/d Integrity : Skin and Pressure Management
pigmentasi (jaundice), Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk
hipertermi, perubahan menggunakan pakaian yang
turgor kulit, eritema. Kriteria Hasil : longgar
 Integritas  Hindari kerutan padaa tempat
kulit yang tidur
baik bisa  Jaga kebersihan kulit agar
dipertahank tetap bersih dan kering
an (sensasi,  Mobilisasi pasien (ubah
elastisitas, posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, sekali
hidrasi,  Monitor kulit akan adanya
pigmentasi) kemerahan
 Tidak ada  Oleskan lotion atau
luka/lesi minyak/baby oil pada derah
pada kulit yang tertekan
 Perfusi  Monitor aktivitas dan
54
 jaringan mobilisasi pasien
baik  Monitor status nutrisi pasien
 Menunjukk  Memandikan pasien dengan
an sabun dan air hangat
pemahaman
dalam
proses
perbaikan
kulit dan
mencegah
terjadinya
sedera
berulang
 Mampu
melindungi
kulit dan
mempertaha
nkan
kelembaban
kulit dan
perawatan
alami
5 PK : Asidosis Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala
asidosis metabolik
a. pernafasan cepat
danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma dan pH
arteri darah rendah
e. perubahan tingkah laku,
mengantuk
f. kalsium serum meningkat
g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan
asidosis metabolik
a. mulai dengan penggantian
cairan IV sesuai program
tergantung dari penyebab
dasarnya.
b. Jika etiologinya DM, rujuk
pada PK:
55
 hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala
hipokalsemia, hipokalemia,
dan alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada
setiap gangguan
ketidakseimbangan
elektrolit sesuai dengan
program dokter
e. Pantau nilai gas darah arteri
dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala
asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha nafas
h. penurunan frekuensi
pernafasan
i. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium
serum
k. penurunan natrium klorida
2. untuk klien klien dengan
asidosis respiratorik
a. perbaiki ventilasi melalui
pengubahan posisi pada
semifowler, latihan nafas
dalam
b. konsul kemungkinan
penggunaan ventilasi
mekanis
c. berikan oksigen setelah
klien dapat bernafas
dengan baik
d. tingkatkan pemberian
hidrasi yang optimal

56
 RSUD Sultan
Abdul Aziz Syah STANDAR ASUHAN
Peureulak KEPERAWATAN PADA PASIEN
Kabupaten Aceh Pemkab
DENGAN ATRESIA ANI Aceh Timur
Timur

57
 No. Dokumen No. Revisi Halaman
58/10
STANDAR DITETAPKAN
ASUHAN Tanggal Terbit Plt. Direktur RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
KEPERAWATAN Kabupaten Aceh Timur

dr. Munawwir, Sp.B

NIP. 19730322 200212 1 002

KEBIJAKAN UU No.44 Tentang Rumah Sakit Pasal 13: Setiap tenaga kesehatan yang bekerja
di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan
Rumah Sakit, Standar Operasional Prosedur yang berlaku, etika profesi,
menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.

TUJUAN Sebagai pedoman bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan Atresia Ani

URAIAN UMUM ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ATRESIA ANI

A. Pengertian
Atresia ani adalah suatu kelainan kongenital tanpa anus atau anus tidak
sempurna, termasuk didalamnya agenesis ani, agenesis rektumdanatresia
rektum. Insiden 1:5000 kelahiran yang dapat muncul sebagai sindroma
VACTRERL (Vertebra, Anal, Cardial, Esofageal, Renal, Limb) (Faradilla,
2009).

B. Etiologi
Atresia ani dapat disebabkan karena:
1. Putusnya saluran pencernaan di atas dengan daerah dubur, sehingga bayi
lahir tanpa lubang dubur.
2. Gangguan organogenesis dalam kandungan.
3. Berkaitan dengan sindrom down.

C. Patofisiologi
Atresia ani terjadi akibat kegagalan penurunan septum anorektal pada
kehidupan embr iona l. Manifestasi klinis diakibatkan adanya obstruksi dan
adanya fistula.Obstruksi ini mengakibatkan distensi abdomen, sekuestrasi
cairan, muntah dengan segala akibatnya. Apabila urin mengalir melalui fistel
menuju rektum, maka urin akan diabsorbsi sehingga terjadi asidosis
hiperkloremia, sebaliknya feses mengalir kearah traktus urinarius
menyebabkan infeksi berulang. Pada keadaan ini biasanya akan terbentuk
fistula antara rektum dengan organ sekitarnya. Pada perempuan, 90% dengan
fistula ke vagina (rektovagina) atau perineum (rektovestibuler). Pada laki-laki

58
 umumnya fistula menuju ke vesika urinaria atau ke prostat (rektovesika) bila
kelainan merupakan letak tinggi, pada letak rendah fistula menuju ke uretra
(rektouretralis) (Faradilla, 2009).

D. Tanda dan Gejala

Gejala yang menunjukan terjadinya atresia ani terjadi dalam waktu 24-48
jam.Gejala itu dapat berupa:
1. Perut kembung.
2. Muntah.
3. Tidak bisa buang air besar.
4. Pada pemeriksaan radiologis dengan posisi tegak serta terbalik dapat
dilihat sampai dimana terdapat penyumbatan (FK UII, 2009).

E. Diagnosa Keperawatan dan urutan prioritas.

1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan mencerna makanan
6. Resiko infeksi b/d pembedahan
7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan

N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Cemas b/d pembedahan NOC : NIC :
dan mempunyai anak yang  Anxiety control Anxiety Reduction
tidak sempurna  Coping (penurunan kecemasan)
Definisi :  Impulse control  Gunakan pendekatan
Perasaan gelisah yang tak yang menenangkan
jelas dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas
atau ketakutan yang disertai  Klien mampu harapan terhadap
respon autonom (sumner mengidentifikasi pelaku pasien
tidak spesifik atau tidak dan  Jelaskan semua
diketahui oleh individu); mengungkapkan prosedur dan apa yang
perasaan keprihatinan gejala cemas dirasakan selama
disebabkan dari antisipasi  Mengidentifikasi, prosedur
terhadap bahaya. Sinyal ini mengungkapkan  Pahami prespektif
merupakan peringatan dan menunjukkan pasien terhdap situasi
adanya ancaman yang akan tehnik untuk stres
datang dan memungkinkan mengontol cemas  Temani pasien untuk
individu untuk mengambil  Vital sign dalam memberikan keamanan
langkah untuk menyetujui batas normal dan mengurangi takut

59
 terhadap tindakan  Postur tubuh,  Berikan informasi
Ditandai dengan ekspresi wajah, faktual mengenai
 Gelisah bahasa tubuh dan diagnosis, tindakan
 Insomnia tingkat aktivitas prognosis
 Resah menunjukkan  Dorong keluarga untuk
 Ketakutan berkurangnya menemani anak
 Sedih kecemasan  Lakukan back / neck
 Fokus pada diri rub
 Kekhawatiran  Dengarkan dengan
 Cemas penuh perhatian
 Identifikasi tingkat
kecemasan
 Bantu pasien mengenal
situasi yang
menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
 Berikan obat untuk
mengurangi
kecemasan
2 Inkontinensia Bowel b/d NOC: NIC :
struktur anus yang tidak  Bowel Bowel Inkontinence care
komplit Continence  Perkirakan penyebab
 Bowel fisik dan psikologi dari
Elimination inkontimemsia fekal
 Jelaskan penyebab
Kriteria Hasil : masalah dan rasional
 BAB teratur, dari tindakan
mulai dari setiap  Jelaskan tujuan dari
hari sampai 3-5 managemen bowel
hari pada pasien/keluarga
 Defekasi lunak,  Diskusikan prosedur
feses berbentuk dan criteria hasil yang
 Penurunan diharapkan bersama
insiden pasien
inkontinensia  Instruksikan
usus pasien/keluarga untuk

60
 mencatat keluaran
feses
 Cuci area perianal
dengansabun dan air
lalukeringkan
 Jaga kebersihan baju
dan tempat tidur
 Lakukan program
latihan BAB
 Monitor efek samping
pengobatan.

Bowel Training
 Rencanakan program
BAB dengan pasien
dan pasien yang lain
 Konsul ke dokter jika
pasien memerlukan
suppositoria
 Ajarkan ke
pasien/keluarga
tentang prinsip latihan
BAB
 Anjurkan pasien untuk
cukup minum
 Dorong pasien untuk
cukup latihan
 Jaga privasi klien
 Kolaborasi pemberian
suppositoria jika
memungkinkan
 Evaluasi status BAB
secara rutin
 Modifikasi program
BAB jika diperlukan
3 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure
b/d kolostomi Skin and Mucous Management
Definisi : Perubahan pada Membranes  Anjurkan pasien
epidermis dan dermis untuk menggunakan
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : pakaian yang
- Gangguan pada bagian  Integritas kulit longgar
tubuh yang baik bisa  Hindari kerutan
- Kerusakan lapisa kulit dipertahankan padaa tempat tidur
(dermis) (sensasi,  Jaga kebersihan
61
 - Gangguan permukaan elastisitas, kulit agar tetap
kulit (epidermis) temperatur, bersih dan kering
hidrasi,  Mobilisasi pasien
Faktor yang pigmentasi) (ubah posisi pasien)
berhubungan :  Tidak ada setiap dua jam
Eksternal : luka/lesi pada sekali
- Hipertermia atau kulit  Monitor kulit akan
hipotermia  Perfusi jaringan adanya kemerahan
- Substansi kimia baik  Oleskan lotion atau
- Kelembaban udara  Menunjukkan minyak/baby oil
- Faktor mekanik pemahaman pada derah yang
(misalnya : alat yang dalam proses tertekan
dapat menimbulkan perbaikan kulit  Monitor aktivitas
luka, tekanan, restraint) dan mencegah dan mobilisasi
- Immobilitas fisik terjadinya pasien
- Radiasi sedera berulang  Monitor status
- Usia yang ekstrim  Mampu nutrisi pasien
- Kelembaban kulit melindungi  pasien dengan
- Obat-obatan kulit dan sabun dan air
mempertahanka hangat
Internal : n kelembaban
- Perubahan status kulit dan
metabolik perawatan
- Tulang menonjol alami
- Defisit imunologi
- Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
4 Kurang pengetahuan b/d NOC : NIC :
perawatan di rumah dan  Knowledge : Teaching : disease
pembedahan. disease process Process
Definisi :  Knowledge : health  Berikan penilaian
Tidak adanya atau Behavior tentang tingkat
kurangnya informasi kognitif pengetahuan pasien
sehubungan dengan topic Kriteria Hasil : tentang proses
spesifik.  Pasien dan keluarga
62
 menyatakan penyakit yang spesifik
Batasan karakteristik : pemahaman tentang  Jelaskan patofisiologi
memverbalisasikan adanya penyakit, kondisi, dari penyakit dan
masalah, ketidakakuratan prognosis dan bagaimana hal ini
mengikuti instruksi, perilaku program berhubungan dengan
tidak sesuai. pengobatan anatomi dan fisiologi,
Faktor yang  Pasien dan keluarga dengan cara yang
berhubungan : keterbatasan mampu tepat.
kognitif, interpretasi melaksanakan  Gambarkan tanda dan
terhadap informasi yang prosedur yang gejala yang biasa
salah, kurangnya keinginan dijelaskan secara muncul pada penyakit,
untuk mencari informasi, benar dengan cara yang tepat
tidak mengetahui sumber-  Pasien dan keluarga  Gambarkan proses
sumber informasi. mampu penyakit, dengan cara
menjelaskan yang tepat
kembali apa yang  Identifikasi
dijelaskan kemungkinan
perawat/tim penyebab, dengan cara
kesehatan lainnya yang tepat
 Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
 Hindari jaminan yang
kosong
 Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi
tentang kemajuan
pasien dengan cara
yang tepat
 Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang dan
atau proses
pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara

63
 yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan
cara yang tepat
 Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat.
5 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management
kurang dari kebutuhan  Nutritional Status :  Kaji adanya alergi
tubuh b/d food and Fluid makanan
ketidakmampuan Intake  Kolaborasi dengan ahli
mencerna makanan gizi untuk menentukan
Definisi : Intake nutrisi tidak Kriteria Hasil : jumlah kalori dan
cukup untuk keperluan  Adanya nutrisi yang
metabolisme tubuh. peningkatan berat dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik : badan sesuai  Anjurkan pasien untuk
- Berat badan 20 % atau dengan tujuan meningkatkan intake
lebih di bawah ideal  Berat badan ideal Fe
- Dilaporkan adanya intake sesuai dengan  Anjurkan pasien untuk
makanan yang kurang tinggi badan meningkatkan protein
dari RDA (Recomended  Mampu dan vitamin C
Daily Allowance) mengidentifikasi  Berikan substansi gula
- Membran mukosa dan kebutuhan nutrisi  Yakinkan diet yang
konjungtiva pucat  Tidak ada tanda dimakan mengandung
- Kelemahan otot yang tanda malnutrisi tinggi serat untuk
digunakan untuk  Tidak terjadi mencegah konstipasi
menelan/mengunyah penurunan berat  Berikan makanan yang
- Luka, inflamasi pada badan yang berarti terpilih (sudah
rongga mulut dikonsultasikan
- Mudah merasa kenyang, dengan ahli gizi)
sesaat setelah mengunyah  Ajarkan pasien
makanan bagaimana membuat
- Dilaporkan atau fakta catatan makanan
adanya kekurangan
64
 makanan harian.
- Dilaporkan adanya  Monitor jumlah nutrisi
perubahan sensasi rasa dan kandungan kalori
- Perasaan  Berikan informasi
ketidakmampuan untuk tentang kebutuhan
mengunyah makanan nutrisi
- Miskonsepsi  Kaji kemampuan
- Kehilangan BB dengan pasien untuk
makanan cukup mendapatkan nutrisi
- Keengganan untuk makan yang dibutuhkan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek Nutrition Monitoring
- Nyeri abdominal dengan  BB pasien dalam batas
atau tanpa patologi normal
- Kurang berminat terhadap  Monitor adanya
makanan penurunan berat badan
- Pembuluh darah kapiler  Monitor tipe dan
mulai rapuh jumlah aktivitas yang
- Diare dan atau steatorrhea biasa dilakukan
- Kehilangan rambut yang  Monitor interaksi anak
cukup banyak (rontok) atau orangtua selama
- Suara usus hiperaktif makan
- Kurangnya informasi,  Monitor lingkungan
misinformasi selama makan
 Jadwalkan pengobatan
Faktor-faktor yang dan tindakan tidak
berhubungan : selama jam makan
Ketidakmampuan  Monitor kulit kering
pemasukan atau mencerna dan perubahan
makanan atau mengabsorpsi pigmentasi
zat-zat gizi berhubungan  Monitor turgor kulit
dengan faktor biologis,  Monitor kekeringan,
psikologis atau ekonomi. rambut kusam, dan
mudah patah
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan
kesukaan
 Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
 Monitor pucat,

65
 kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan
intake nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan
cavitas oral.
 Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
6 Resiko infeksi b/d NOC : NIC :
pembedahan  Immune Status Infection Control
Definisi : Peningkatan  Knowledge : (Kontrol infeksi)
resiko masuknya organisme Infection control  Bersihkan lingkungan
patogen  Risk control setelah dipakai pasien
Faktor-faktor resiko : lain
- Prosedur Infasif Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik
- Ketidakcukupan  Klien bebas dari isolasi
pengetahuan untuk tanda dan gejala  Batasi pengunjung bila
menghindari paparan infeksi perlu
patogen  Mendeskripsikan  Instruksikan pada
- Trauma proses penularan pengunjung untuk
- Kerusakan jaringan dan penyakit, factor mencuci tangan saat
peningkatan paparan yang berkunjung dan setelah
lingkungan mempengaruhi berkunjung
- Ruptur membran amnion penularan serta meninggalkan pasien
- Agen farmasi penatalaksanaann  Gunakan sabun
(imunosupresan) ya, antimikrobia untuk
- Malnutrisi  Menunjukkan cuci tangan
- Peningkatan paparan kemampuan  Cuci tangan setiap
lingkungan patogen untuk mencegah sebelum dan sesudah
- Imonusupresi timbulnya infeksi tindakan kperawtan
- Ketidakadekuatan imum  Jumlah leukosit
 Gunakan baju, sarung
buatan dalam batas
tangan sebagai alat
- Tidak adekuat normal
pelindung
pertahanan sekunder  Menunjukkan
 Pertahankan
(penurunan Hb, perilaku hidup
lingkungan aseptik
Leukopenia, penekanan sehat
selama pemasangan
respon inflamasi)
alat
- Tidak adekuat
 Ganti letak IV perifer
pertahanan tubuh primer
dan line central dan
(kulit tidak utuh, trauma
66
 jaringan, penurunan dressing sesuai dengan
kerja silia, cairan tubuh petunjuk umum
statis, perubahan sekresi  Gunakan kateter
pH, perubahan intermiten untuk
peristaltik) menurunkan infeksi
- Penyakit kronik kandung kencing
 Tingktkan intake
nutrisi
 Berikan terapi
antibiotik bila perlu

Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi)
 Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
 Monitor hitung
granulosit, WBC
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
 Partahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
 Pertahankan teknik
isolasi k/p
 Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
 Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
 Dorong masukan
cairan

67
  Dorong istirahat
 Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara
menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan
infeksi
 Laporkan kultur positif
7 Resiko defisit volume NOC: NIC:
cairan b/d pengurangan  Fluid balance
intake cairan  Hydration Fluid management
Definisi : Penurunan cairan  Nutritional Status :  Timbang
intravaskuler, interstisial, Food and Fluid popok/pembalut jika
dan/atau intrasellular. Ini Intake diperlukan
mengarah ke dehidrasi,  Pertahankan catatan
kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil : intake dan output yang
pengeluaran sodium Mempertahankan akurat
Batasan Karakteristik : urine output sesuai  Monitor status hidrasi (
- Kelemahan dengan usia dan kelembaban membran
- Haus BB, BJ urine mukosa, nadi adekuat,
- Penurunan turgor normal, HT normal tekanan darah
kulit/lidah Tekanan darah, ortostatik ), jika
- Membran mukosa/kulit nadi, suhu tubuh diperlukan
kering dalam batas  Monitor vital sign
- Peningkatan denyut nadi, normal  Monitor masukan
penurunan tekanan darah, Tidak ada tanda makanan / cairan dan
penurunan tanda dehidrasi, hitung intake kalori
volume/tekanan nadi Elastisitas turgor harian
- Pengisian vena menurun kulit baik,  Kolaborasi pemberian
- Perubahan status mental membran mukosa cairan IV
- Konsentrasi urine lembab, tidak ada  Monitor status nutrisi
meningkat rasa haus yang  Kolaborasikan
- Temperatur tubuh berlebihan pemberian cairan
meningkat  Berikan cairan IV pada
- Hematokrit meninggi suhu ruangan
- Kehilangan berat badan  Dorong masukan oral
seketika (kecuali pada  Berikan penggantian
third spacing) nesogatrik sesuai
output

68
Faktor-faktor yang  Dorong keluarga untuk
berhubungan: membantu pasien
- Kehilangan volume cairan makan
secara aktif  Tawarkan snack ( jus
- Kegagalan mekanisme buah, buah segar )
pengaturan  Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul meburuk
 Atur kemungkinan
tranfusi
 Persiapan untuk
tranfusi

69