RSUD Sultan

Abdul Aziz Syah STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Peureulak PASIEN DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA
Kabupaten Aceh Pemkab
Timur Aceh Timur

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/11
STANDAR DITETAPKAN
ASUHAN Tanggal Terbit Plt. Direktur RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Kabupaten Aceh Timur
KEPERAWATAN

dr. Munawwir, Sp.B

NIP. 19730322 200212 1 002

KEBIJAKAN UU No.44 Tentang Rumah Sakit Pasal 13: Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja
sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan Rumah Sakit, Standar Operasional Prosedur yang berlaku, etika
profesi, menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien.

TUJUAN Sebagai pedoman bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Hiperbilirubinemia.

URAIAN UMUM ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA

A. Pengertian
Hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana konsentrasi bilirubin lebih dari normal yang ditandai dengan
 adanya jaundice atau ikterus (Wong, 2005).
Hiperbilirubinemia didefinisikan sebagai diskolorasi kulit, mukosa membran dan sklera karena peningkatan
kadar bilirubin dalam serum > 2 mg/dl (Sukadi, 2002).

B. Etiologi
Umur eritrosit lebih pendek (80-90 hari), sedangkan pada dewasa 120 hari. Jumlah darah pada bayi baru lahir
lebih banyak (± 80 ml/kg BB), pada dewasa 60 ml/kg BB. Sumber bilirubin lain lebih banyak daripada orang
dewasa. Jumlah albumin untuk transport bilirubin relatif kurang terutama pada prematur. Flora usus belum
banyak, adanya peningkatan aktivitas dekonjugasi enzim β glukoronidase.

C. Patofisiologi
Bilirubin adalah produk penguraian heme. Sebagian besar (85-90%) terjadi dari penguraian hemoglobin dan
sebagian kecil (10-15%) dari senyawa lain seperti mioglobin. Sel retikuloendotel menyerap kompleks
haptoglobin dengan hemoglobin yang telah dibebaskan dari sel darah merah. Sel-sel ini kemudian
mengeluarkan besi dari heme sebagai cadangan untuk sintesis berikutnya dan memutuskan cincin heme untuk
menghasilkan tertapirol bilirubin, yang disekresikan dalam bentuk yang tidak larut dalam air (bilirubin tak
terkonjugasi, indirek). Karena ketidaklarutan ini, bilirubin dalam plasma terikat ke albumin untuk diangkut
dalam medium air. Sewaktu zat ini beredar dalam tubuh dan melewati lobulus hati, hepatosit melepas bilirubin
dari albumin dan menyebabkan larutnya air dengan mengikat bilirubin ke asam glukoronat (bilirubin
terkonjugasi, direk) (Sacher,2004).
Dalam bentuk glukoronida terkonjugasi, bilirubin yang larut tersebut masuk ke sistem empedu untuk
diekskresikan. Saat masuk ke dalam usus ,bilirubin diuraikan oleh bakteri kolon menjadi urobilinogen.
Urobilinogen dapat diubah menjadi sterkobilin dan diekskresikan sebagai feses. Sebagian urobilinogen
direabsorsi dari usus melalui jalur enterohepatik, dan darah porta membawanya kembali ke hati. Urobilinogen
daur ulang ini umumnya diekskresikan ke dalam empedu untuk kembali dialirkan ke usus, tetapi sebagian
dibawa oleh sirkulasi sistemik ke ginjal, tempat zat ini diekskresikan sebagai senyawa larut air bersama urin
(Sacher, 2004).
Pada dewasa normal level serum bilirubin <1mg/dl. Ikterus akan muncul pada dewasa bila serum bilirubin
 >2mg/dl dan pada bayi yang baru lahir akan muncul ikterus bila kadarnya >7mg/dl (Cloherty et al, 2008).
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh pembentukan bilirubinyang melebihi kemampuan hati normal untuk
ekskresikannya atau disebabkan oleh kegagalan hati (karena rusak) untuk mengekskresikanbilirubin yang
dihasilkan dalam jumlah normal. Tanpa adanya kerusakan hati, obstruksi saluran ekskresi hati juga akan
menyebabkan hiperbilirubinemia.Pada semua keadaan ini, bilirubintertimbun di dalam darah dan jika
konsentrasinya mencapai nilai tertentu (sekitar 2-2,5mg/dl), senyawa ini akan berdifusi ke dalam jaringan yang
kemudian menjadi kuning. Keadaan ini disebut ikterus atau jaundice (Murray et al,2009).

D. Tanda dan Gejala

Gambaran klinis ikterus fisiologis:
a) Tampak pada hari 3,4
b) Bayi tampak sehat (normal)
c) Kadar bilirubin total <12mg%
d) Menghilang paling lambat 10-14 hari
e) Tak ada faktor resiko
f) Sebab: proses fisiologis (berlangsung dalam kondisi fisiologis)

Gambaran klinik ikterus patologis:

a) Timbul pada umur <36 jam
b) Cepat berkembang
c) Bisa disertai anemia
d) Menghilang lebih dari 2 minggu
e) Ada faktor resiko
f) Dasar: proses patologis

E. Diagnosa Keperawatan dan urutan prioritas.

1. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
2. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
3. Diare b/d efek fototerapi
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan turgor kulit, eritema.
 5. PK : Asidosis
N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
1 Defisit Volume cairan b/d kehilangan
aktif volume cairan (evaporasi), diare.
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
NOC:
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional Status : Food and
Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor vital sign
dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik,  Kolaborasikan pemberian cairan IV
membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
INTERVENSI
NIC :
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
 Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
 Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan

Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
2 Hipertermi b/d paparan lingkungan
panas (efek fototerapi), dehidrasi
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang
normal
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang
normal
 Nadi dan RR dalam rentang
 Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk
intake dan ourput cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap
penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah
intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya
tanda dan gejala kelebihanvolume
cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
NIC :
Fever treatment
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit

Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
normal  Monitor tekanan darah, nadi dan
 Tidak ada perubahan warna kulit RR
dan tidak ada pusing  Monitor penurunan tingkat
kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha
dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
  Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru

3 Diare b/d efek fototerapi
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
NOC: NIC :
 Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping pengobatan
 Hydration terhadap gastrointestinal
 Electrolyte and Acid base  Ajarkan pasien untuk menggunakan
Balance obat antidiare
 Instruksikan pasien/keluarga
Kriteria Hasil : untukmencatat warna, jumlah,
 Feses berbentuk, BAB sehari frekuenai dan konsistensi dari feses
sekali- tiga hari  Evaluasi intake makanan yang
 Menjaga daerah sekitar rectal masuk
dari iritasi  Identifikasi factor penyebab dari
 Tidak mengalami diare diare
 Menjelaskan penyebab diare dan  Monitor tanda dan gejala diare
rasional tendakan  Observasi turgor kulit secara rutin
 Mempertahankan turgor kulit  Ukur diare/keluaran BAB
 Hubungi dokter jika ada kenanikan
bising usus
 Instruksikan pasien untukmakan
 rendah serat, tinggi protein dan
tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari
laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan stress
 Monitor persiapan makanan yang
aman
4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC:
pigmentasi (jaundice), hipertermi, Mucous Membranes Pressure Management
perubahan turgor kulit, eritema.  Anjurkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan pakaian yang longgar
 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
dipertahankan (sensasi,  Jaga kebersihan kulit agar tetap
elastisitas, temperatur, hidrasi, bersih dan kering
pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah posisi
 Tidak ada luka/lesi pada kulit pasien) setiap dua jam sekali
 Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya
 Menunjukkan pemahaman kemerahan
dalam proses perbaikan kulit  Oleskan lotion atau minyak/baby oil
dan mencegah terjadinya pada derah yang tertekan
sedera berulang  Monitor aktivitas dan mobilisasi
 Mampu melindungi kulit dan pasien
mempertahankan kelembaban  Monitor status nutrisi pasien
kulit dan perawatan alami  Memandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
5 PK : Asidosis Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis
metabolik
 a. pernafasan cepat danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma dan pH arteri
darah rendah
e. perubahan tingkah laku,
mengantuk
f. kalsium serum meningkat
g. klorida serum meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis
metabolik
a. mulai dengan penggantian cairan
IV sesuai program tergantung dari
penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya DM, rujuk pada
PK: hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia,
hipokalemia, dan alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi pada setiap
gangguan ketidakseimbangan
elektrolit sesuai dengan program
dokter
e. Pantau nilai gas darah arteri dan
pH urine.
Untuk asidosis Respiratorik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis
respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha nafas
h. penurunan frekuensi pernafasan
i. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium serum
k. penurunan natrium klorida
2. untuk klien klien dengan asidosis
respiratorik
a. perbaiki ventilasi melalui
pengubahan posisi pada
semifowler, latihan nafas dalam
b. konsul kemungkinan penggunaan
ventilasi mekanis
c. berikan oksigen setelah klien
dapat bernafas dengan baik
d. tingkatkan pemberian hidrasi yang
optimal