Asuhan Keperawatan GEA Menggunakan NANDA, NIC, NOC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
4. Cemas b/d perubahan status kesehatan

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal
oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis,
membran mukosa kering
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d NOC: NIC :

kehilangan cairan aktif
Definisi : Penurunan cairan Nutritional Status : Food and diperlukan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah Elastisitas turgor kulit baik, Kolaborasikan pemberian cairan
- Membran mukosa/kulit kering membran mukosa lembab, tidakintravena IV
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
Fluid balance Fluid management
Hydration Timbang popok/pembalut jika
Fluid Intake Pertahankan catatan intake dan
Kriteria Hasil : output yang akurat
Mempertahankan urine output Monitor status hidrasi ( kelembaban
sesuai dengan usia dan BB, BJ membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
urine normal, HT normal
diperlukan
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
Monitor vital sign
dalam batas normal
Monitor masukan makanan / cairan
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
dan hitung intake kalori harian
ada rasa haus yang berlebihan Monitor status nutrisi
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
 - Kehilangan volume cairan Hypovolemia Management
secara aktif Monitor status cairan termasuk intake
- Kegagalan mekanisme dan ourput cairan
pengaturan Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien terhadap
penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah
intake oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya
tanda dan gejala kelebihanvolume
cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Risiko kerusakan integritas NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure Management
kulit b/d ekskresi/BAB and Mucous Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan
sering Kriteria Hasil : pakaian yang longgar
Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
Definisi : Perubahan padadipertahankan Jaga
(sensasi, kebersihan kulit agar tetap bersih
epidermis dan dermis elastisitas, temperatur, hidrasi,dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
pigmentasi)
Batasan karakteristik : setiap dua jam sekali
Tidak ada luka/lesi pada kulit Monitor kulit akan adanya kemerahan
Gangguan pada bagian tubuhPerfusi jaringan baik
Kerusakan lapisa kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil
Menunjukkan pemahaman dalampada derah yang tertekan
(dermis)
proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Gangguan permukaan kulit
(epidermis) mencegah terjadinya sedera
Monitor status nutrisi pasien
Faktor yang berhubungan : berulang Memandikan pasien dengan sabun
Eksternal : Mampu melindungi kulit dan dan air hangat
Hipertermia atau hipotermia mempertahankan kelembaban
Substansi kimia kulit dan perawatan alami
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
 Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC :
kurang dari kebutuhan
tubuh b/d penurunan intake Nutritional Status : food and Fluid
makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak Weight control
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih tinggi badan
di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
Nutrition Management
Nutritional Status : Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Nutritional Status : nutrient Intake yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Kriteria Hasil :
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Adanya peningkatan berat badan protein dan vitamin C
sesuai dengan tujuan Berikan substansi gula
Beratbadan ideal sesuai denganYakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
Mampumengidentifikasi mencegah konstipasi
kebutuhan nutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah
Tidk ada tanda tanda malnutrisi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Menunjukkan peningkatan fungsi Ajarkan pasien bagaimana membuat
pengecapan dari menelan catatan makanan harian.
Tidak terjadi penurunan berat Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
badan yang berarti
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat
badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein,
 - Diare dan atau steatorrhea Hb, dan kadar Ht
- Kehilangan rambut yang Monitor makanan kesukaan
cukup banyak (rontok) Monitor pertumbuhan dan
- Suara usus hiperaktif perkembangan
- Kurangnya informasi, Monitor pucat, kemerahan, dan
misinformasi kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Faktor-faktor yang Catat adanya edema, hiperemik,
berhubungan : hipertonik papila lidah dan cavitas
Ketidakmampuan pemasukan oral.
atau mencerna makanan atau Catat jika lidah berwarna magenta,
mengabsorpsi zat-zat gizi scarlet
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.

4 Cemas b/d perubahan NOC : NIC :

status kesehatan Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
Coping kecemasan)
Definisi : Impulse control Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang takKriteria Hasil : menenangkan
jelas dari ketidaknyamananKlien mampu mengidentifikasi Nyatakan dengan jelas harapan
atau ketakutan yang disertaidan mengungkapkan gejala terhadap pelaku pasien
respon autonom (sumner tidakcemas Jelaskan semua prosedur dan apa
spesifik atau tidak diketahui yang dirasakan selama prosedur
Mengidentifikasi,
oleh individu); perasaan Pahami prespektif pasien terhdap
keprihatinan disebabkan darimengungkapkan dan situasi stres
antisipasi terhadap bahaya.menunjukkan tehnik untuk Temani pasien untuk memberikan
Sinyal ini merupakanmengontol cemas keamanan dan mengurangi takut
peringatan adanya ancamanVital sign dalam batas normal Berikan informasi faktual mengenai
yang akan datang danPostur tubuh, ekspresi wajah, diagnosis, tindakan prognosis
memungkinkan individu untukbahasa tubuh dan tingkat
Dorong keluarga untuk menemani
mengambil langkah untukaktivitas menunjukkan
anak
menyetujui terhadap tindakan berkurangnya kecemasan
Lakukan back / neck rub
Ditandai dengan
Dengarkan dengan penuh perhatian
Gelisah
Identifikasi tingkat kecemasan
Insomnia
Bantu pasien mengenal situasi yang
Resah
menimbulkan kecemasan
Ketakutan
Dorong pasien untuk
Sedih
mengungkapkan perasaan,
Fokus pada diri ketakutan, persepsi
Kekhawatiran
Instruksikan pasien menggunakan
Cemas teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan