Tanggal Yudisium

Tanggal Lulus
Program Studi
Tempat & Tanggal lahir
NIK / No. Paspor
NIM
Nama

Pernyataan Verifikasi Ijazah & Transkrip Akademik

Surat Pernyataan Verifikasi Ijazah & Transkrip Akademik
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADI YATMA

NIM : 2018611001
NIK / No. Paspor : 6101052104920005
Tempat dan Tanggal lahir : Jelutung / 21 April 1992

: 31 Januari 2020
: 31 Januari 2020
: Pendidikan Profesi Ners
: Jelutung / 21 April 1992
: 6101052104920005
: 2018611001
: ADI YATMA
Program Studi : Pendidikan Profesi Ners

Dengan ini menyatakan bahwa data diri yang tertera di Ijazah (terlampir) telah saya teliti dan/atau koreksi sesuai
dan benar adanya.

Apabila di kemudian hari ada kesalahan karena kelalaian/kealpaan, saya bertanggung jawab sepenuhnya.

Malang, .................., 20.......

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6000

(...................................................)
Lembar Verifikasi Data Diri Lulusan
Nomor: 12.485/TB.BAK-DL.670/IV/2020

Ijin Penyelenggaraan Berdasarkan SK. Mendiknas Republik Indonesia Nomor: 113/D/O/2001

Menyatakan bahwa :
Malang, .................., 20.......
Telah saya teliti dan benar sesuai
ADI YATMA
biodata saya.
Nomor Induk Mahasiswa : 2018611001
NIK / No. Paspor : 6101052104920005
(.........................................................)
Tempat dan Tanggal Lahir : Jelutung, 21 April 1992
telah menyelesaikan dengan baik dan memenuhi segala syarat pendidikan Program Profesi pada

Program Studi : Pendidikan Profesi Ners

Terakreditasi B Berdasarkan SK Perkumpulan Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan Indonesia No. 0629/LAM-PTKes/Akr/Pro/X/2017 tanggal 28 Oktober 2017
Fakultas : Ilmu Kesehatan
Tanggal Lulus : 31 Januari 2020
sehingga kepadanya diberikan ijazah serta gelar akademik
NERS (Ners.)
dengan segala hak dan kewajiban yang melekat pada gelar tersebut.
Ditetapkan di Malang pada tanggal 31 Januari 2020

Dekan, Rektor,

Drs. Sugeng Rusmiwari, M.Si. Prof. Dr. Ir. Eko Handayanto, M.Sc.
NIDN. 0019095902 NIDN. 0005035202