J.

Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan Noc Intervensi Nic Rasional

1 Diare b.d proses NOC: Diare Management
infeksi,inflamasi di usus Bowl Elimination Evaluasi efek samping pengobatan Untuk mnegetahui efek samping
Fluid Balance terhadap gastrointestinal obat terhadap gastrointestinal
Diare berhubungan dengan Hidration Ajarkan pasien untuk Untuk mengobati diare
psikologis: stress dan Electrolit and Acid menggunakan obat anti diare
cemas tinggi Base Balance Intruksikan pasien /keluarga untuk Agar dapat mengetahui
Situasional: efek dari Setelah dilakukan tindakan mencatat warna,jumlah,frekuensi perkembangan kesehatan pasien
medikasi, keperawatan selama . diare dan konsistensi dari feses
kontaminasi, penyalah pasien teratasi dengan kriteria Evaluasi intake makanan yang Untuk mengetahui pemasukan
gunaan laksatif, hasil: masuk pasien
penyalah gunaan Tidak ada diare Identifikasi factor penyebab dari Menghindari iritan meningkatkan
alkohol, radiasi, Feses tidak ada darah diare istirahat usus
toksin, makanan per dan mukus
NGT Nyeri perut tidak ada Observasi turgor kulit secara rutin Mengetahui cairan yang masuk
Fisiologis: proses Pola BAB normal dan untuk memenuhi kebutuhan
infeksi, inflamasi, Elektrolit normal cairan
iritasi, malabsorbsi, Asam basa normal Ukur diare/keluaran BAB Untuk mengkaji beratnya diare
parasit Hidrasi baik Ajarkan teknik menurunkan stress Untuk membuat pasien rileks dan
(membran mukosa Intruksikan pasien untuk makan dapat istirahat
DS: lembab, tidak panas, vital rendah serat,tinggi protein dan makanan yang masuk dapat
Nyeri perut tinggi kalori jika memungkinkan tercerna dan tidak terjadi
sign normal, hematokrit
Urgensi dan urin output dalam kekurangan nutrisi
Kejang perut batas normal
DO: menjaga daerah
Lebih dari 3 x sekitar rectal dari iritasi
BAB perhari feses berbentuk, BAB
Bising usus sehari sekali tiga hari
hiperaktif tidak mengalami diare

12
 menjelaskan
penyebab diare dan
rasional tindakan

2 Kekurangan volume cairan Electrolyte & Acid-Base Fluid managemend

b.d kehilangan cairan aktif Balance (keseimbangan pertahankan catatan intake dan Memberikan informasi tentang
Faktor yang asam basa) output yang akurat keseimbangan cairan
berhubungan Fluid monitor status hydrasi Hipotensi (termasuk postural),
Kehilangan volume Balance (keseimbangan (kelembaban membran mukosa, takhikardia, demam dapat
cairan secara aktif cairan) nadi adekuat, tekanan darah menunjukan respon terhadap
Kegagalan mekanisme Hydration (hidrasi) ortostatik), jika diperlukan dan /atau efek kehilangan cairan
pengaturan Nutritional Status: Food monitor vitl sign Mempertahankan istirahat usus
and Fluid Intake (status akan memerlukan penggantian
DS : nutrisi: intake makanan cairan untuk memperbaiki
Haus dan minuman) kolaborasi pemberian cairan IV kehilangaan/anemia.
DO: Kriteria hasil monitor status nutrisi Mengetahui pemasukan nutrisi
Penurunan turgor Menpertahankan pada pasien
kulit/lidah haluaran urin >1300 Dorong masukan oral Memenuhi status cairan dan
Membran ml/hari (atau 30 ml/jam) nutrisi pasien dapat
mukosa/kulit kering Mempertahankan tekanan meningkatkan proses
Peningkatan darah, nadi, dan suhu penyembuhan
denyut nadi, badan normal Berikan penggantian nasogatrik Tidak terjadi iritasi dan infeksi
penurunan tekanan Mempertahankan turgor sesuai output
kulit yang elastis; Meningkatkan proses
darah, penurunan Kolaborasi degan dokter
volume/tekanan nadi kelembaban lidah dan penyembuhan
Pengisian vena membran mukosa; dan Hypovolemia management
menurun orientasi pada orang, Mengetahui pemasukan dan
Monitor status cairan termasuk
Perubahan status tempat, dan waktu pengeluaran cairan pasien
intake dan output cairan
Menjelaskan penilaian Mengetahui nilai Hb dan Ht agar
mental Monitor tingkat Hb dan Ht
Konsentrasi urine bahwa dapat ditangani dalam batas normal

13
 meningkat untuk mencegah MOnitor tanda vital Hipotensi (termasuk
Temperatur tubuh kehilangan cairan postural),takhikardia,demam
meningkat Menggambarkan gejala dapat menunjukan respon
Kehilangan berat yang mengindikasikan terhadap dan /atau efek
badan secara tiba-tiba kebutuhan konsultsi kehilangan cairan
Penurunan urine dengan penyedia Monitor Berat badan Indikator cairan dan status nutrisi
output pelayanan kesehatan
HMT meningkat Tidak terjadi kehausan
Kelemahan yang abnormal, mata
cekung, kebingungan,
bunyi nafas abnormal
Elektrolit serum,
hematokrit, das gravitasi
urin spesifik dalam batas
normal
Teraba nadi perifer
Berat badan stabil
3 Kerusakan integritas kulit NOC: Pressure management
b.d ekresi/BAB sering Tissue integrity : skin Mobilisasi pasien setiap dua jam terhindar dari dekubituS
berhubungan dengan: and mucous membranes sekali
Gangguan sirkulasi, iritasi Wound healing : primary Monitor status pasien mengetahui perkembangan
kimia (ekskresi dan sekresi and secondary intention kondisi pasien
tubuh, medikasi), defisit Setelah dilakukan tindakan
cairan, kerusakan mobilitas keperawatan selama . Memandikan pasien dengan terhindar dari infeksi
fisik, keterbatasan kerusakan integritas jaringan sabun dan air hangat
pengetahuan, faktor pasien teratasi dengan kriteria Insision site care
mekanik hasil: membersihkan,memantau dan
(tekanan, Perfusi jaringan normal meningkatkan proses terhindar dari komplikasi
gesekan),kurangnya Tidak ada tanda-tanda penyembuhan pada luka yang
nutrisi, radiasi, faktor suhu Infeksi ditutup jaitan,klip atau streples
(suhu yang ekstrim) Ketebalan dan tekstur

14
 DO : jaringan normal
- Kerusakan jaringan Menunjukkan
(membran mukosa, pemahaman dalam
integumen, subkutan) proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cidera berulang
Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan
luka
4. Ketidakseimbangan nutrisi NOC: Nutrition maagement
kurang dari kebutuhan a. Nutritional status: Kaji adanya alergi makanan Mengetahui faktor penyebab
tubuh b.d penurunan intake Adequacy of nutrient ketidakseimbangan nutisi
makanan b. Nutritional Status : food Kolaborasi dengan ahli gizi untuk Memperbaiki status nutrisi pasien
and Fluid Intake menentukan jumlah kalori dan
DS: c. Weight Control nutrisi yang dibutuhkan pasien
- Nyeri abdomen Setelah dilakukan tindakan Yakinkan diet yang dimakan Memungkinkan saluran usus
- Muntah keperawatan mengandung tinggi serat untuk untuk mematikan kembali
- Kejang perut selama.nutrisi kurang mencegah konstipasi proses pencernaan, protein perlu
- Rasa penuh tiba-tiba teratasi dengan indikator: untuk menyembuhkan integritas
setelah makan Albumin serum jaringan.
DO: Pre albumin serum Monitor jumlah nutrisi dan Mengetahui pemasukan dan
- Diare Hematokrit kandungan kalori pengeluatran nutrisi pasien
- Rontok rambut yang Hemoglobin Berikan informasi tentang Mengetahui pentingnya nutrisi
berlebih Total iron binding kebutuhan nutisi bagi proses penyembuhan
- Kurang nafsu makan capacity Mengetahui keinginan pasien
- Bising usus berlebih Jumlah limfosit Kaji kemampuan pasien untuk terhadap nutrisi
- Konjungtiva pucat mendapatkan nutrisi yang
- Denyut nadi lemah dibutuhkan
Nutrition monitoring Memberikan rasa kontrol
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan BB Mengetahui perubahan BB

15
 Monitor jumlah dan tipe
aktivitasyang bisa dilakukan Melibatkan pasien dalam
Monitor turgor kulit pemilihan menu
Mengetahui pemenuhan nutrisi
Monitor mual dan muntah Mengatahui jumlah nutrisi yang
masuk dan keluar
Monitor pucat, kemerahan, Mengetahui kekurangan
kekeringan jaringan konjungtiva kebutuhan nutrisi pasien
Monitor kalori dan intake nutrisi
Mengetahui status nutrisi pasien

5. Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin Untuk mengetahui kondisi klien
- penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan Monitor warna dan suhu kulit Untuk menidentifikasi kedaan
- peningkatan keperawatan klien dan menentukan intervensi
metabolisme selama..pasien Monitor tekanan darah, nadi dan Hipotensi (termasuk
- aktivitas yang menunjukkan : RR postural),takhikardia,demam
berlebih Suhu tubuh dalam batas dapat menunjukan respon
- dehidrasi normal dengan kreiteria terhadap dan /atau efek
DO/DS: hasil: kehilangan cairan
Monitor penurunan tingkat
kenaikan suhu tubuh diatas Suhu 36 370C Untuk mengetahui keadaan umum
kesadaran
rentang normal Nadi dan klien
Monitor WBC, Hb, dan Hct
serangan atau konvulsi RR dalam rentang normal Untuk menentukan diagnose dan
(kejang) Tidak ada perubahan Monitor intake dan output
terafi yang diberikan
kulit kemerahan warna kulit Mengetahui keseimbangan cairan
pertambahan RR dan tidak ada pusing, klien
Berikan anti piretik: Menurunkan panas
takikardi
Kelola Antibiotik: Antibiotic untuk membunuh
Kulit teraba panas/ hangat
kuman/bakteri agar tidak
berkembang biak
Selimuti pasien
Menjaga suhu tetap stabil
Berikan cairan intravena

16
 Untuk pemenuhan keseimbangan
cairan dan elektrolit
Kompres pasien pada lipat paha Teknik penurunan suhu
dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara Untuk mempertahankan suhu

Tingkatkan intake cairan dan Menjaga keseimbangan cairan

nutrisi dan elektrolit

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Untuk menidentifikasi kedaan

umum klien dan menentukan
Catat adanya fluktuasi tekanan intervensi
Darah Memonitor adanya hipotensi
Monitor hidrasi seperti turgor
Hipotensi (termasuk
kulit, kelembaban membran
postural),takhikardia,demam
mukosa)
dapat menunjukan respon
terhadap dan /atau efek
kehilangan cairan

17