C.

No 1 Diagnose Keperawatan/ Tujuan Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemamapuan ekspansi paru dan kerusakan membrane alveolar kapiler ditandai oleh dispnea, keletihan, menurunya sao2, sianosis, agitasi Tujuan: Klien dapat mempertahankan ventilasi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan aktivitas individu dengan kriteria hasil: tidak dispnea tidak sianosis tidak agitasi Gda dalam rentang normal Po2: 80-105mmHg Pco2: 38-44mmHg Sao2:86-100% Ph: 7,35-7,45 TTV dalam rentang normal TD sistolik: 110-130mmHg Diastolik: 80-89mmHg Intervensi

Intervensi dan Rasional Rasional

1. Jelaskan penyebab kerusakan pertukaran 1. Penimbunan cairan di dalam cavum pleura menyebabakan proses gas difusi terganggu terjadi penurunan pao2 dan peningkatan pco2 sehingga terjadi kerusakan pertukaran gas 2. Ajarkan teknik relaksasi 2. Meningkatkan ventilasi maksimal dan oksigenasi dan mencegah atelektasis 3. posisi semifowler membuat diafragma tidak terdororng oleh isi abdomen sehingga ekspansi paru meningkat dalam 4. Membantu transport 02 ke paru

3. Berikan posisi semifowler

4. Kolaborasi dengan pemberian oksigen

dokter

5. Observasi keluhan klien, ,TTV(RR, nadi, Spo2)

5. Peningkatan Spo2 secara bertahap menunjukan perbaikan pertukaran gas dari organ ke paru

Nadi 60-100x/mnt RR: 12-20x/mnt 2 1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan menurunya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura ditandai 2. dengan perubahan pola pernapasan, takipnea, hiperventilasi, pernapasan sukar/berhati-hati Tujuan: Klien mempertahankan pola 3. pernapasan yang efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan criteria hasil: 4. Pola pernapasan normal TTV dalam rentang normal 5. Tensi 120/80mmHg Nadi 60-100x/mnt RR: 12-20x/mnt 6. Jelaskan pada klien penyebab sesak 1. Adanya cairan yang patologis dalam cavum pleura menyebabakan ruang gerak paru terbatas sehungga tidak memungkinkan paru untuk berekspansi dengan maksimal sehingga untuk memenuhi kebutuhan tubuh akan oksigen maka paru akan bekereja lebih keras Penururnann diafragma dapat memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal, miring kea rah sisi yang sakit dapat menghindari efek penekanan gravitasi cairan sehingga ekspansi dapat maksimal

Baringkan klien dengan posisi yang nyaman dalam posisi semi fowler dengan atau kepala tempat tidur di tinggikan 60-90 atau miringkan kearah yang sakit Batasi jumlah pengunjung

2.

3.

Lingkungan yang kurang aman dan menganggu akan memacu eksresi hormos stress. saat stress sseorang akan membutuhkan O2 yang lebih banyak Meningkatkan ventilasi mencegah atelektasis maksimal dan oksigenasi dan

Ajarkan teknik relaksasi dengan nafas 4. dalam Kolaborasi dengan tim medis Pemberian terapi o2 Tindakan torakosentesis

5.

Untuk menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam ronga pleura

Observasi TTV (Nadi, RR) dan Spo2

6.

peningkatan frekuensi napas dan takikardi merupakan indikasi adanya penururnan fungsi paru

3.

Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan sekresi mucus yang kental, kelemahan, upaya batuk bururk, dan edema trakeal ditandai ronkhi, batuk tidak efektif Tujuan: klien dapat memperbaiki patensi jalan napas dengan criteria hasil Suara napas normal Batuk efektif

1. Jelaskan penyebab ketidakefektifan bersihan jalan napas

1.

Peradangan menyebabkan peningkatan produksi secret, akumulasi secret jalan napas menyebabakan ketidakefektifan bersihan jalan napas - Napas dalam memudahkan ekspansi paru. - Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan napas alami membantu silia untukmemmpertahankan jalan napas paten. - Penekanan menurunkan ketidaknyamanan dada - Posisi duduk memungkinkan upaya napas lebih dalam dan lebih kuat cairan khususnya air hangat memobilisasi dan mengeluarakan sekret mukolititk untuk mengeluarkan secret dan bronkodilator untuk membuka jalan napas

2. Bantu klien napas dalam ajarkan batuk efektif, menekan dada dan posisi duudk tinggi

2.

3. Berikan cairan 2500 per hari dan 3. tawarkan air hangat 4. kolaborasi dpemberian mujkolitik dan bronkodilator obat 4.

5. observasi suara napas, batuk efektif, dan TTV

5.

Untuk Mengetahuai Keberhasilan Dari Tindakan Keperawatan Ditandai Dengan Suara Napas Normal

4.

Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Ketidakseimbangan Suplai Oksigen dengan kebutuhan ditandai dispnea, kelemahan , pusing, pucat Tujuan: klien dapat menunujukan peningkatan toleransi aktivitas dengan criteria hasil Tidak dispnea Tidak pusing dan pucat TTV dalam rentang normal

1.

Jelaskan pentingnya beristirahat

1. Bedrest akan memelihara tubuh selam fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolism dan memelihara energy untuk penyembuhan menurunkan stress dan meningkatkan istirahat

2. 3.

4.

Berikan lingkungan yang nyaman dan 2. Meningkatkan istirahat untuk mengurangi kebutuhan tubuh batasi jumlah pengunjung Bantu klien untuk berada pada posisis yang nyaman untuk tidur/beristirahat 3. Klien mujngkin merasa nyaman dengan kepala dalam keadaan elevasi atau tidur dengan bantuan bantal Bantu aktivitas perawatan diri yang 4. Meminimalkan kelelahan dan menmbantu keseimbangan suplai diperlukan dan kebututhan oksigen Observasi keluhan klien , TTV 5. Tidak ada kelemahan, dispnea, RR normal, mengindikasikan adanya toleransi terhadap aktivitas dan nadi

5.

1. 5. Perubahan kenyamanan nyeri berhubungan dengan inflamasi ditandai dengan TD meningkat, nadi meningkat, RR meningkat, raut wajah kesakitan, terasa sesak di abdomen Tujuan: Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan criteria hasil

Jelaskan pada klien penyebab nyeri 1. Nyeri disebabkan karena ada peradangan di cavum pleura sehungga meningkatakan produksi mediator kimia (prostaglandin, serotonin, bradikinin) sehingga dapat meningkatakan sensitivitas nyeri - Distraksi: meningkatkan aktivitas dalam sistem control desendens untuk mencegah transmisi terus menerus stimulus nyeri ke otak. - Relaksasi: meningkatkan sekresi endorphin dan enkefalin pada sel inhibitor kornu dorsalis medulla spinalis yang dapat menghambat transmisi nyeri

2.

Bantu dan motivasi klien dalam mengatasi nyeri dengan distraksi dan relaksasi

2.

3.

Berikan dukungan emosional

 tidak ada keluhan nyeri ekspresi wajah rileks TTV dalam rentang normal 4. TD : 120/80mmHg Nadi : 60-100x/mnt RR :12-20x/mnt

3.

Mengurangi ketegangan emosional dan meningkatkan perasaan nyaman sehingga menigkatkan kemampuan koping individu.

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti spasmodic dan analgesic

4.

Analgesic: memerbaiki interpretasi dan persepsi nyeri dengan menekan ssp

5.Observasi keluhan klien yang meliputi TTV (tekanan darah, pernafasan dan Nadi), VAS 6 Resiko nutrisi kurang dari 1. kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan 2. penurunan keinginana untuk makan sekunder akibat 3. anoreksia, mual ,muntah ditandai dengan masukan makanan tidak adekuat, berat 4. badan menurun, kelemahan otot Tujuan : Pasien 5. mendapatkan nutrisi yang cukup setelah dilakukan 6. tindakan keperawatan dengan criteria hasil Masukan makanan adekuat

5.

Peningkatan tekanan darah, pernafasan dan nadi merupakan respon nyeri pada sistem saraf autonom. Keluhan klien merupakan indikator keberhasilan tindakan keperawatan

Jelaskan pentingnya nutrisi yang 1. Nutrisi terutama protein sangat diperlukan oleh tubuh sebagai zat adekuat yang digunakan untuk memperbaiki sel yang rusak. Atur situasi lingkungan yang rileks 2. Kondisi lingkungan yang rileks akan membantu pasien untuk lebih menikmati makanan Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai 3. Kalori yang adekuat diperlukan sel untuk bermetabolisme kebutuhan kalori pasien memperbaiki sel yang rusak Berikan porsi kecil dan sering 4. Pemberian porsi kecil dan sering tidak membuat pasien sesak karena perut terasa penuh

5. Nutrisi ini mendukung pasokan untuk tubuh sehingga zat yang Kolaborasikan dengan dokter tentang diperlukan lebih adekuat untuk proliferasi sel. nutrisi parenteral Observasi berat badan 6. Peningkatan dan penurunan hal-hal yang diobservasi sebagai indikasi nutrisi dari tubuh yang diperlukan

Tidak adanya anoreksia Berat badan dalam keadaan stabil Defisit perawatan diri 1. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuha berhubungan dengan ADL (hp dan nutrisi) kelemahan otot sekunder akibat pola napas tak efektif. Tujuan : perawatan diri klien dapat terpenuhi setelah 2. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien dilakukan tindakan yang dapat dilakukan pasien sendiri, keperawatan dengan kriteria tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan hasil : Pasien mampu melakukan 3. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau aktivitas perawatan diri keberhasilannya sesuai dengan tingkat kemampuannya 4. Observasi kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan kegiatan sehari-hari Risiko infeksi berhubungan 1. Jelaskan pada pasien tanda-tanda infeksi dengan trauma jaringan akibat pembedahan/ pemasangan drainage thoraks. Tujuan: Masalah infeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

1. Membantu memenuhi kebutuhan pasien Hygiene personal untuk kenyamanan dan sirkulasi Nutrisi untuk regenerasi sel 2. Mengurangi ketergantungan dan meningkatkan masa pemulihan

3. Meningkatkan perasaan makna diri, kemandirian dan mendorong pasien berusaha secara kontinyu

4. Membantu dalam mengantisipasi atau merencanakan pemenihan kebutuhan secara individual

1. Saat terjadi infeksi akan terjadi pelepasan pirogen endogenus, hipotalamus akan meningkatkan suhu tubuh maka aliran darah ketempat infeksi meningkat yang menyebabkan kemerahan. vaskularisasi meningkat menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Plasma keluar interstitial yang menyebabkan bengkak yang akan diikuti oleh nyeri tekan.

pemasangan sampai drainage dilepas dengan kriteria hasil: 2. Lakukan perawatan drainage thoraks Cairan bullew drain lancar, dengan prinsip: tidak ada tanda-tanda a. Teknik aseptic infeksi (adanya kemerahan, b. Tekanan hisap sesuai ketentuan bengkak dan adanya c. Pengisian tabung manometer dengan perembesan pada daerah aquades sesuai level bekas operasi) TTV dalam rentang normal, Leukosit d. Sambungan pipa drainage harus 4,0-11,0x109 adekuat

2. a Menghambat pertumbuhan kuman

b. Mempertahankan tekanan negatif intrapleural yang dapat meningkatkan ekspansi paru. c. Air penampung/botol bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara atmosfir masuk ke area pleural. d. Sambungan pipa yang adekuat mempertahankan tekanan hisap sesuai ketentuan. e. Gelembung udara menunjukkan berfungsinya alat drainage e. Fluktuasi gelembung udara pada saat thoraks secara optimal yang menandakan adekuatnya proses drainage thoraks difungsikan respirasi paru f. Posisi tak tepat, terlipat atau pengumpulan bekuan/cairan pada f. Posisi slang tidak boleh tertekuk selang mengubah tekanan negative yang diinginkan.

3. Anjurkan pasien segera melaporkan bila 3.Rembesan pada luka merupakan media untuk perkembangbiakan ada perembesan pada lokasi pemasangan kuman drainage 4. kolaborasi dengan dokter dalam 4.Antibiotik menghambat pertumbuhan dan perkembangan kuman pemberian obat antibiotic 5. Observasi tanda-tanda infeksi dan 5.Peningkatan suhu dan nadi dan leukosit sebagi indikator adanya infeksi

TTV(nadi dan suhu) dan leukosit