Rencana Asuhan Keperawatan Nama : Tn.

N Umur : 78 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki No 1 Tanggal 10 Juli 2009 Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret di saluran pernapasan DS : Klien mengeluh sesak Klien mengeluh batuk bersputum Tujuan TUM: Bersihan jalan nafas efektif Diagnosa medis : TB Paru No. Medrec : 081430 Perencanaan Intervensi 1.1 Kaji fungsi 1.1 pernapasan (bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalaman dan penggunaan otot pernapasan) Catat karakter dan jumlah sputum Ajarkan kepada pasien cara batuk efektif Berikan posisi semi fowler Bersihkan sekret dari mulut dan penghisapan trakea sesuai indikasi

TUK: Setelah dilakukan perawatan 1 x 24 jam bersihan jalan nafas efektif dengan DO : kriteria: Batuk (+), sputum (+) 1. Sesak (-) Sesak (+) 2. Batuk dan Terdapat bunyi napas dahak (-) tambahan yaitu ronchi 3. Tidak Terdapat suara pekak terpasang O2 pada lobus paru 4. Tidak sinistra bawah terdapat Respirasi 28 x/menit pernapasan Terdapat retraksi dinding cuping otot dada hidung Terdapat pernapasan

Rasional Ronchi, mengi menunjukan akumulasi sekret/ ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan peningkatan otot aksesori pernapasan dan peningkatan kerja pernapasan Mengeluarkan sulit bila sekret sangat tebal Mempermudah pengeluaran sekret Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan Mencegah obstruksi dan aspirasi penghisapan dilakukan bila pasien tidak mampu mengeluarkan sekret

67

cuping hidung No Tanggal Diagnosa Keperawatan - Terdapat penggunaan otot-otot pernapasan Terpasang oksigen 2L/ menit Irama pernapasan tidak teratur Leukosit 18.000/mm3 Tujuan 5. Tidak terdapat pernapasan cuping hidung Tidak terdapat retraksi dinding otot dada Respirasi 20x/menit Leukosit normal 400010000 /mm3 TUM: Pola nafas efektif TUK: Setelah dilakukan perawatan 1 x 24 jam pola nafas efektif dengan kriteria: Perencanaan Intervensi 1.2 Pertahankan 1.2 masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari Anjurkan untuk banyak minum Berikan O2 sesuai indikasi Pertahankan tirah baring Kolaborasi pemberian obat sesuai program Observasi TTV 2.1 Kaji tingkat pernapasan terutama sesak Rasional Pemasukan cairan membantu untuk mengencerkan sekret membuatnya mudah dikeluarkan Membantu mengencerkan sekret Membantu pernapasan Mengurangi keletihan untuk mencegah sesak Mengobati penyakit Mengetahui perkembangan klien 2.1 Mengetahui tingkat pernapasan lebih dini memudahkan untuk melakukan intervensi secara cepat dan tepat 2.2 Membantu pernapasan 2.3 Mengatur agar napas tidak terlalu sesak

10 Juli 2009

Gangguan pola napas berhubungan dengan adanya sesak: DS : Klien mengeluh sesak DO : Respirasi 28 x/menit Sesak (+) Terdapat pernapasan

2.2 Berikan O2 2L/hari 2.3 Ajarkan teknik relaksasi napas dalam 2.4 Berikan posisi semi 2.4 Supaya pasien tidak sesak fowler

68

cuping hidung No Tanggal Tujuan - Terdapat penggunaan 1. Sesak (-) otot-otot pernapasan 2. Tidak Terdapat retraksi dinding terpasang O2 otot dada 3. Tidak terdaIrama pernapasan tidak pat pengteratur gunaan otototot Terpasang O2 2L/menit pernapasan 4. Tidak terdapat pernapasan cuping hidung 5. Tidak terdapat retraksi dinding otot dada 6. Respirasi 20x/menit Gangguan pertukaran TUM: gas berhubungan Pertukaran gas dengan penyempitan efektif. saluran napas. TUK: DS : Setelah Klien mengeluh sesak dilakukan perawatan 1 x 24 jam pertukaran gas efektif dengan Diagnosa Keperawatan Perencanaan Intervensi Rasional

10 Juli 2009

3.1 Kaji dispneu takipnea, tak normal/ menurunnya bunyi nafas, peningkatan upaya pernafasan, terbatasnya ekspansi. Dinding dada, dan kelemahan.

3.1 Respon TB paru menyebabkan efek luas pada paru dari bagian kecil bronkopneumonia sampai inflamasi difus luas, effusi, pleural dan fibrosis luas.

69

kriteria: No Tanggal Diagnosa Keperawatan DO : Sesak (+) Respirasi 28 x/menit (+) Terdapat penggunaan otot-otot pernapasan Terdapat pernapasan cuping hidung Keringat dingin pada malam hari Tujuan 1. Sesak (-) Respirasi 20 x/menit Tidak terdapat penggunaan otot-otot pernapasan Tidak terda-pat pernapas-an cuping hidung Tidak terda-pat keringat dingin pada malam hari Perencanaan Intervensi 3.2 Evaluasi perubahan 3.2 pada tingkat kesadaran. Catat sianosis dan atau perubahan pada warna kulit, termasuk membran mukosa dan kuku 3.3 Tunjukan/dorong 3.3 bernafas bibir selama ekshalasi. Khususnya untuk pasien dengan fibrosis atau kerusakan parenkim. 3.4 Tingkatkan tirah baring/batasi aktivitas dan bantu aktivitas perawatan diri sesuai keperluan Rasional Akumulasi sekret/pengaruh jalan nafas dapat menggangu oksigenasi organ vital dan jaringan (rujuk ke DK: bersihkan jalan fas, tak efektif).

Membuat tahanan melawan udara luar, untuk mencegah kolap/penyempitan jalan nafas, sehingga membantu menyebarkan udara melalui paru dan menghilangkan/ menurunkan nafas pendek. 3.4 Menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan selama periode penurunan pernafasan dapat menurunkan beratnya gejala.

70

No 4

Tanggal 10 Juli 2009

Diagnosa Keperawatan Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan adanya mual, anoreksia DS : Klien mengeluh mual Klien mengatakan saya tidak mau makan Klien mengeluh nyeri pada epigastrium

DO : Porsi makan porsi Penurunan BB 5,5 kg BB sebelum sakit 47,5 kg BB setelah sakit 42 kg Klien tampak lemah TB 150 cm HB 11,9 gr %

Perencanaan Tujuan Intervensi Rasional TUM: 4.1 Kaji status nutrisi 4.1 Berguna dalam Nutrisi pasien (turgor kulit, mendefinsikan derajat/ terpenuhi. penurunan BB, luasnya masalah dan TUK: adanya mual/ pilihan intervensi yang Setelah dilakumuntah atau diare) tepat kan Anjurkan makan sedikit Memaksimalkan masukan perawatan tapi sering dengan nutrisi/kebutuhan energi selama 3 x makanan TKTP dari makanan dan 24 jam Anjurkan penyajian menurunkan iritasi gaster nutrisi makanan dalam Menurunkan rasa mual dan terpenuhi keadaan hangat menambah nafsu makan dengan kriteria: Klien tidak mengeluh mual 1. Nafsu 4.2 Berikan perawatan 4.2 Menurunkan rasa tak enak makan mulut sebelum dan karena sisa sputum atau meningkat sesudah tindakan obat untuk pengobatan Nyeri pernapasan. respirasi yang merangsang epigastrium pusat muntah menurun Baringkan dalam posisi Untuk mengurangi dispnea Porsi makan semi fowler tinggi 1 porsi saat makan Terjadi Anjurkan untuk Untuk mengurangi keletihan peningkatan istirahat sebelum BB makan

71

Klien tidak lemah Perencanaan Intervensi Rasional 1.1 Kaji penyebab 5.1 Mengetahui penyebab lebih gangguan tidur dini dapat memberikan intervensi yang cepat dan tepat Kaji pola kebiasaan Pola kebiasaan tidur di rumah tidur di rumah mempengaruhi pola tidur di rumah sakit Ciptakan Membantu pasien untuk lingkungan tenang beristirahat

No 5

Tanggal 10 Juli 2009

Diagnosa Keperawatan Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan adanya batuk DS : Klien mengatakan saya tidak bisa tidur Klien mengeluh pusing

Tujuan TUM : Istirahat terpenuhi TUK : Setelah dilakukan perawatan 3 x 24 jam istirahat tepenuhi dengan kriteria 1. Klien dapat tidur Klien tidak mengeluh pusing Ekspresi wajah segar Batuk (-) Keringat dingin (-)

DO : TD 110/70 mmHg Ekspresi wajah kusam Batuk + dahak pada malam hari meningkat Keringat dingin pada malam hari

5.2 Ajarkan teknik batuk efektif 5.3 Anjurkan untuk menghindari hal-hal yang membuat dingin 5.4 Anjurkan untuk memakai selimut 5.5 Kolaborasi pemberian obat batuk

1.2 Membantu mengeluarkan sekret 1.3 Kedinginan dapat merangsang silia untuk melakukan reflek batuk 1.4 Menghindari kedinginan 1.5 Mengobati batuk

72

No 6

Tanggal 10 Juli 2009

10 Juli 2009

Tujuan Gangguan pemenuhan TUM : ADL berhubungan ADL terpenuhi dengan adanya kelemahan TUK: DS : Setelah Klien mengatakan saya dilakukan sangat lemas dan lelah perawatan bila beraktivitas selama 3 x 24 Klien mengatakan sa-ya jam ADL tidak bisa melaku-kan terpenuhi kegiatan sendiri dengan kriteria: DO : 1. Klien tidak Klien tampak lemah lemas Klien bedrest 2. Aktivitas Aktivitas klien dibantu mandiri oleh keluarga Resiko terjadinya TUM : transmisi infeksi Tidak terjadi atau penularan penularan penyakit penyakit. berhubungan TUK : dengan kurangnya Setelah dilakupengetahuan klien kan perawatan dan keluarga tentang selama 3 x 24

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Intervensi Rasional 6.1 Kaji tingkat 6.1 Mengetahui tingkat ketergantungan kebutuhan klien klien 6.2 Anjurkan untuk 6.2 Memandirikan klien melakukan kegiatan sesuai dengan kemampuan 6.3 Bantu dan 6.3 Partisipasi keluarga dapat ajarkan klien dan memotivasi klien serta keluarga dalam kebutuhan ADL klien memenuhi terpenuhi kebutuhan ADL

1.1 Diskusikan tentang pentingnya isolasi pernapasan, hindari kontak langsung dengan sputum 1.2 Ajarkan klien agar batuk ditutup dengan tisu, dahak dibuang pada tem-

7.1 Isolasi pernapasan dan menghindari kontak langsung dapat mencegah terjadinya penularan infeksi 7.2 Batuk yang tidak ditutup dapat menyebar ke lingkungan sekitar yang

73

kuman patogen DS : - Klien mengeluh batuk berdahak

jam tidak terjadi penularan penyakit ditandai dengan:

pat yang terdapat penutupnya dan diberikan cairan desinfektan seperti lysol atau bayclin

dapat mengakibatkan penularan lewat udara

No

Tanggal

Diagnosa Keperawatan DO : Dahak dibuang ke plastik Pada saat batuk tidak ditutupi Keluarga tidak memakai pelindung

10 Juli 2009

Kurang pengetahuan klien dan keluarga berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

Tujuan 1. Dahak dibuang pada tempat tertutup yang didalamnya terdapat cairan desinfektan 2. Batuk berkurang 3. Keluarga memakai pelindung dan tidak terpajan infeksi TUM: Pengetahuan klien dan keluarga bertambah tentang infor-

Perencanaan Intervensi Rasional 1.3 Berikan penkes 7.3 Menambah pengetahuan pentingnya untuk klien agar infeksi dapat tidak menghentikan diobati/sembuh sehingga obat-obatan antitidak akan terjadi tuberkulosis sampai penularan ke lingkungan diinstruksi-kan sekitar dokter 1.4 Anjurkan keluarga 7.4 Mencegah penularan untuk memakai alat infeksi pelindung seperti masker

5.1 Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga 5.2 Berikan penkes tentang penyakit

8.1 Mengetahui tingkat pengetahuan klien dan keluarga 8.2 Menambah pengetahuan klien dan keluarga tentang

74

penyakit dan penatalaksanaan proses pengobatan DS : - Klien dan keluarga mengatakan tidak tahu tentang penyakit dan pengobatan klien No Tanggal Diagnosa Keperawatan DO : - Klien dan keluarga sering bertanya tentang penyakit dan pengobatan klien

masi penyakit dan pengobatan.

dan tujuan penyakit dan pengobatan pengobatan sesuai prosedur 5.3 Jelaskan 8.3 Hygiene yang baik dapat penting-nya hygiene mencegah penularan dan cuci tangan infeksi yang baik Perencanaan Intervensi Rasional 5.4 Berikan penkes 8.4 Nutrisi yang terpenuhi tentang pentingnya dapat membantu dalam mempertahankan proses penyembuhan diit TKTP 5.5 Jelaskan 8.5 Isolasi pernapasan dapat pentingnya isolasi mencegah penyebaran pernapasan sampai infeksi ke lingkungan tujuan pengobatan sekitar tercapai 8.6 Keletihan dapat 5.6 Jelaskan merangsang sesak nafas penting-nya sering sehingga akan mengganggu istirahat dan pernapasan melakukan kegiatan seminimal mungkin untuk menghindari keletihan 8.7 Kontak yang dekat dengan 5.7 Jelaskan klien yang terinfeksi TB mengenai dapat mengakibatkan pentingnya untuk penularan lewat udara. menghindari kontak dekat orang lain

Tujuan TUK: Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam pengetahuan klien dan keluarga bertambah tentang informasi penyakit dan pengobatan ditandai dengan: 1. Klien dan keluarga mampu menjelaskan tentang penyakit dan proses pengobatan.

75

2. Klien dan keluarga tidak sering bertanya tentang penyakit dan pengobatan

sampai disarankan dokter 5.8 Jelaskan pentingnya perawatan rawat jalan yang berkelanjutan

8.8 Mencegah agar basil TB tidak resiften didalam tubuh dan untuk mengobati penyakit TB.

76