Asuhan Keperawatan Anemia Aplikasi NANDA, NIC, NOC

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia
3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
4. Resiko infeksi
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

B. Discharge Planning
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
a. pantau respon terapeutik anak
b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi
jangka panjang
a. masuk kembali ke sekolah
b. Kelompok orang tua
c. Kelompok anak dansaudara kandungnya
d. Nasehat keuangan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perfusi jaringan tidak efektif NOC : NIC :

b/d penurunan konsentrasi
Hb dan darah, suplai oksigen
berkurang
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
v Tekanan systole
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan
v Tidak ada
ortostatikhipertensi
v Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
Intrakranial Pressure (ICP)
Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
v Berikan informasi kepada
keluarga
v Set alarm
v Monitor tekanan perfusi
serebral
v Catat respon pasien terhadap
stimuli
v Monitor tekanan intrakranial
pasien dan respon neurology
terhadap aktivitas
v Monitor jumlah drainage
cairan serebrospinal
v Monitor intake dan output
 2. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
v berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
v menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
v memproses informasi
v membuat keputusan
dengan benar
3. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak
ada gerakan gerakan
involunter
2 Ketidakseimbangan nutrisi NOC :
kurang dari kebutuhan v Nutritional Status : food
tubuh b/d intake yang and Fluid Intake
kurang, anoreksia
v Weight control
Definisi : Intake nutrisi
Kriteria Hasil :
tidak cukup untuk
v Adanya peningkatan
keperluan metabolisme
berat badan sesuai dengan
tubuh.
tujuan
Batasan karakteristik :
v Beratbadan ideal sesuai
- Berat badan 20 % atau
dengan tinggi badan
lebih di bawah ideal
v Mampumengidentifikasi
- Dilaporkan adanya
kebutuhan nutrisi
cairan
v Restrain pasien jika perlu
v Monitor suhu dan angka
WBC
v Kolaborasi pemberian
antibiotik
v Posisikan pasien pada posisi
semifowler
v Minimalkan stimuli dari
lingkungan
Peripheral Sensation
Management (Manajemen
sensasi perifer)
v Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
v Monitor adanya paretese
v Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi
atau laserasi
v Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
v Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
v Monitor kemampuan BAB
v Kolaborasi pemberian
analgetik
v Monitor adanya
tromboplebitis
v Diskusikan menganai
penyebab perubahan sensasi
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
intake makanan yang v Tidk ada tanda tanda Berikan substansi gula
kurang dari RDA malnutrisi Yakinkan diet yang dimakan
(Recomended Daily v Menunjukkan mengandung tinggi serat untuk
Allowance) peningkatan fungsi mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan pengecapan dari menelan Berikan makanan yang
konjungtiva pucat v Tidak terjadi penurunan terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Kelemahan otot yang berat badan yang berarti dengan ahli gizi)
digunakan untuk Ajarkan pasien bagaimana
menelan/mengunyah membuat catatan makanan
- Luka, inflamasi pada harian.
rongga mulut Monitor jumlah nutrisi dan
- Mudah merasa kenyang, kandungan kalori
sesaat setelah mengunyah Berikan informasi tentang
makanan kebutuhan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta Kaji kemampuan pasien
adanya kekurangan untuk mendapatkan nutrisi
makanan yang dibutuhkan
- Dilaporkan adanya Nutrition Monitoring
perubahan sensasi rasa
BB pasien dalam batas
- Perasaan normal
ketidakmampuan untuk
Monitor adanya penurunan
mengunyah makanan
berat badan
- Miskonsepsi
Monitor tipe dan jumlah
- Kehilangan BB dengan aktivitas yang biasa dilakukan
makanan cukup
Monitor interaksi anak atau
- Keengganan untuk orangtua selama makan
makan
Monitor lingkungan selama
- Kram pada abdomen makan
- Tonus otot jelek Jadwalkan pengobatan dan
- Nyeri abdominal dengan tindakan tidak selama jam
atau tanpa patologi makan
- Kurang berminat Monitor kulit kering dan
terhadap makanan perubahan pigmentasi
- Pembuluh darah kapiler Monitor turgor kulit
mulai rapuh Monitor kekeringan, rambut
- Diare dan atau kusam, dan mudah patah
steatorrhea Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang Monitor kadar albumin, total
cukup banyak (rontok) protein, Hb, dan kadar Ht
- Suara usus hiperaktif Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, Monitor pertumbuhan dan
misinformasi perkembangan
Faktor-faktor yang Monitor pucat, kemerahan,
 berhubungan : dan kekeringan jaringan
Ketidakmampuan konjungtiva
pemasukan atau mencerna Monitor kalori dan intake
makanan atau nuntrisi
mengabsorpsi zat-zat gizi Catat adanya edema,
berhubungan dengan faktor hiperemik, hipertonik papila
biologis, psikologis atau lidah dan cavitas oral.
ekonomi.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

3 Defisit perawatan diri b/d NOC : NIC :

kelemahan fisik v Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Definisi : Daily Living (ADLs) Monitor kemempuan klien
Gangguan kemampuan Kriteria Hasil : untuk perawatan diri yang
untuk melakukan ADL v Klien terbebas dari bau mandiri.
pada diri badan Monitor kebutuhan klien
Batasan karakteristik : v Menyatakan untuk alat-alat bantu untuk
ketidakmampuan untuk kenyamanan terhadap kebersihan diri, berpakaian,
mandi, ketidakmampuan kemampuan untuk berhias, toileting dan makan.
untuk berpakaian, melakukan ADLs Sediakan bantuan sampai
ketidakmampuan untuk klien mampu secara utuh untuk
v Dapat melakukan ADLS
makan, ketidakmampuan melakukan self-care.
dengan bantuan
untuk toileting
Dorong klien untuk
Faktor yang berhubungan : melakukan aktivitas sehari-hari
kelemahan, kerusakan yang normal sesuai
kognitif atau perceptual, kemampuan yang dimiliki.
kerusakan neuromuskular/
Dorong untuk melakukan
otot-otot saraf
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

4 Resiko infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan v Immune Status Infection Control (Kontrol
resiko masuknya organisme v Risk control infeksi)
patogen Bersihkan lingkungan
Kriteria Hasil :
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan
dan peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran
amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan
imum buatan
- Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
v Klien bebas dari tanda setelah dipakai pasien lain
dan gejala infeksi Pertahankan teknik isolasi
v Menunjukkan Batasi pengunjung bila
kemampuan untuk perlu
mencegah timbulnya
Instruksikan pada
infeksi
pengunjung untuk mencuci
v Jumlah leukosit dalam tangan saat berkunjung dan
batas normal setelah berkunjung
v Menunjukkan perilaku meninggalkan pasien
hidup sehat Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
kperawtan
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik
bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit,
WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Berikan perawatan kuliat
 pada area epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur positif

5 Resiko gangguan integritas NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management

kulit b/d keterbatasan Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk
mobilitas Membranes menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada Kriteria Hasil : longgar
epidermis dan dermis v Integritas kulit yang baik Hindari kerutan padaa tempat
Batasan karakteristik : bisa dipertahankan tidur
- Gangguan pada bagian v Melaporkan adanya Jaga kebersihan kulit agar
tubuh gangguan sensasi atau tetap bersih dan kering
- Kerusakan lapisa kulit nyeri pada daerah kulit Mobilisasi pasien (ubah
(dermis) yang mengalami gangguan posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan permukaan v Menunjukkan sekali
kulit (epidermis) pemahaman dalam proses Monitor kulit akan adanya
perbaikan kulit dan kemerahan
Faktor yang berhubungan :
mencegah terjadinya
Eksternal : Oleskan lotion atau
sedera berulang
minyak/baby oil pada derah
- Hipertermia atau v Mampumelindungi kulit yang tertekan
hipotermia dan mempertahankan
Monitor aktivitas dan
- Substansi kimia kelembaban kulit dan
mobilisasi pasien
- Kelembaban udara perawatan alami
Monitor status nutrisi pasien
- Faktor mekanik
Memandikan pasien dengan
(misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status
cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)