ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI

Nama pasien : Penanggungjawab :

Umur/jenis kelamin : Manajer kasus :
Diagnosa medis : Tandatangan :
Tanggal mulai dirawat :

NO DIAGNOSA PERENCANAAN PELAKSANAAN EVALUASI

KEPERAWATAN DAN
TUJUAN
Resiko tinggi terhadap NOC : -B
1.
penurunan curah jantung
· Cardiac Pump effectiveness
b/d peningkatan afterload,
· Circulation Status
vasokonstriksi,
· Vital Sign Status
hipertrofi/rigiditas
ventrikuler, iskemia NIC :
miokard Cardiac Care

v -evaluasi adanya nyeri dada M

(intensitas,lokasi, durasi)

v - -catat adanya disritmia jantung

v - catat adanya tanda dan gejala

penurunan cardiac putput

v -monitor status kardiovaskuler

v --monitor status pernafasan yang
 menandakan gagal jantung

v - -monitor abdomen sebagai

indicator penurunan perfusi

v - -monitor balance cairan

v monitor adanya perubahan

tekanan darah

v monitor respon pasien terhadap

efek pengobatan antiaritmia

v atur periode latihan dan

istirahat untuk menghindari
kelelahan

M monitor toleransi aktivitas

pasien

v monitor adanya dyspneu,

fatigue, tekipneu dan ortopneu

v anjurkan untuk menurunkan

stress

Fluid Management
· Timbang popok/pembalut
jika diperlukan
· Pertahankan catatan intake
 dan output yang akurat

· Pasang urin kateter jika

diperlukan

· Monitor status hidrasi

(kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika
diperlukan

· Monitor hasil lAb yang

sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas
urin )

· Monitor status hemodinamik

termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP

· Monitor vital sign sesuai

indikasi penyakit

Monitor indikasi retensi /

kelebihan cairan (cracles, CVP
, edema, distensi vena leher,
asites)
· Monitor berat pasien
 sebelum dan setelah dialisis

· Kaji lokasi dan luas edema

· Monitor masukan makanan /

cairan dan hitung intake kalori
harian

· Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian terapi cairan
sesuai program

· Monitor status nutrisi

· Berikan cairan

· Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai program

· Berikan cairan IV pada suhu

ruangan

· Dorong masukan oral

· Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output

· Dorong keluarga untuk

membantu pasien makan

· Tawarkan snack ( jus buah,

buah segar )
· Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l

· Monitor respon pasien

terhadap terapi elektrolit

· Kolaborasi dokter jika tanda

cairan berlebih muncul
meburuk

· Atur kemungkinan tranfusi

· Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring

· Tentukan riwayat jumlah

dan tipe intake cairan dan
eliminaSi

· Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )

· Monitor berat badan

· Monitor serum dan elektrolit
 urine

· Monitor serum dan

osmilalitas urine

· Monitor BP

· Monitor tekanan darah

orthostatik dan perubahan
irama jantung

· Monitor parameter
hemodinamik infasif

· Catat secara akutar intake

dan output

· Monitor membran mukosa

dan turgor kulit, serta rasa haus

· Catat monitor warna, jumlah

dan

· Monitor adanya distensi

leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB

· Monitor tanda dan gejala

dari odema
· Beri cairan sesuai keperluan
· Kolaborasi pemberian obat
yang dapat meningkatkan
output urin

· Lakukan hemodialisis bila

perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

§ Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR

§ catat adanya fluktuasi tekanan

darah

§ Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri

§ auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

§ monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan setelah
aktivitas

§ nMonitor kualitas dari nadi

§ Monitor adanya pulsus

paradoksus
§ Monitor adanya pulsus alterans
§ Monitor jumlah dan irama
jantung

§ Monitor bunyi jantung

§ Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

§ Monitor suara paru

§ Monitor pola pernapasan

abnormal

§ Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

§ Monitor sianosis perifer

§ Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
§ Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2. Intoleransi aktivitas b/d NOC :
kelemahan, v Energy conservation
ketidakseimbangan suplai
v Activity tolerance
dan kebutuhan oksigen.
v Self Care : ADLs
Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis Kriteria Hasil :
maupun psikologis untuk v Berpartisipasi dalam aktivitas
meneruskan atau fisik tanpa disertai peningkatan
menyelesaikan aktifitas tekanan darah, nadi dan RR
yang diminta atau aktifitas v Mampu melakukan aktivitas
sehari hari. sehari hari (ADLs) secara
Batasan karakteristik : mandiri
a. melaporkan secara verbal NIC :
adanya kelelahan atau Activity Therapy
kelemahan. v Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
b. Respon abnormal dari dalammerencanakan progran
terapi yang tepat.
tekanan darah atau nadi
v Bantu klien untuk
terhadap aktifitas
mengidentifikasi aktivitas yang
c. Perubahan EKG yang mampu dilakukan
menunjukkan aritmia atau v untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
iskemia kemampuan fisik, psikologi
Adanya dyspneu atau dan social
K ketidaknyamanan saat v Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
beraktivitas. diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Faktor factor yang
v Bantu untuk mendpatkan alat
berhubungan : bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
· Tirah Baring atau
v Bantu untu mengidentifikasi
imobilisasi aktivitas yang disukai
· Kelemahan menyeluruhv Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
· Ketidakseimbangan
v Bantu pasien/keluarga untuk
antara suplei oksigen mengidentifikasi kekurangan
dengan kebutuhan dalam beraktivitas
· Gaya hidup v Sediakan penguatan positif bagi
yang
yang aktif beraktivitas
dipertahankan
v Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan penguatan

v Monitor respon fisik, emoi,

social dan spiritual
3. NOC :
Nyeri

Definisi : v Pain Level,

Sensori yang tidak
v Pain control,
menyenangkan dan
v Comfort level
pengalaman emosional
Kriteria Hasil :
yang muncul secara aktual
v Mampu mengontrol nyeri (tahu
atau potensial kerusakan
penyebab nyeri, mampu
jaringan atau
menggunakan tehnik
menggambarkan adanya
nonfarmakologi untuk
kerusakan (Asosiasi Studi mengurangi nyeri, mencari
Nyeri Internasional): bantuan)
serangan mendadak atau
v Melaporkan bahwa nyeri
pelan intensitasnya dari berkurang dengan
ringan sampai berat yang menggunakan manajemen
dapat diantisipasi dengan nyeri
akhir yang dapat diprediksi
v Mampu mengenali nyeri (skala,
dan dengan durasi intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
kurang dari 6 bulan.
v Menyatakan rasa nyaman
Batasan karakteristik :
setelah nyeri berkurang
- Laporan secara verbal
v Tanda vital dalam rentang
atau non verbal
- Fakta dari observasi normal

- Posisi antalgic untuk

menghindari nyeri NIC :
- Gerakan melindungi Pain Management
- Tingkah laku berhati-
§ Lakukan pengkajian nyeri
hati
secara komprehensif termasuk
- Muka topeng lokasi, karakteristik, durasi,
- Gangguan tidur (mata frekuensi, kualitas dan faktor
sayu, tampak capek, sulit presipitasi
atau gerakan kacau, § Observasi reaksi nonverbal dari
menyeringai) ketidaknyamanan

- Terfokus pada diri § Gunakan teknik komunikasi

sendiri terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien
- Fokus menyempit
§ Kaji kultur yang mempengaruhi
(penurunan persepsi waktu,
respon nyeri
kerusakan proses berpikir,
§ Evaluasi pengalaman nyeri masa
penurunan interaksi dengan
lampau
orang dan lingkungan)
§ Evaluasi bersama pasien dan tim
- Tingkah laku distraksi, kesehatan lain tentang
contoh : jalan-jalan, ketidakefektifan kontrol nyeri
menemui orang lain masa lampau
dan/atau aktivitas, aktivitas§ Bantu pasien dan keluarga untuk
 berulang-ulang) mencari dan menemukan

- Respon autonom dukungan

(seperti diaphoresis, § Kontrol lingkungan yang dapat

perubahan tekanan darah, mempengaruhi nyeri seperti

perubahan nafas, nadi dan suhu ruangan, pencahayaan

dilatasi pupil) dan kebisingan

§ Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Perubahan autonomic
§ Pilih dan lakukan penanganan
dalam tonus otot (mungkin
nyeri (farmakologi, non
dalam rentang dari lemah
farmakologi dan inter personal)
ke kaku)
§ Kaji tipe dan sumber nyeri
- Tingkah laku ekspresif untuk menentukan intervensi
(contoh : gelisah, merintih,§ Ajarkan tentang teknik non
menangis, waspada, farmakologi
iritabel, nafas § Berikan analgetik untuk
panjang/berkeluh kesah) mengurangi nyeri
- Perubahan dalam nafsu§ Evaluasi keefektifan kontrol
makan dan minum nyeri

Faktor yang berhubungan :§ Tingkatkan istirahat

Agen injuri (biologi, kimia, § Kolaborasikan dengan
fisik, psikologis) dokter jika ada

keluhan dan tindakan nyeri tidak

berhasil
§ Monitor penerimaan pasien
 tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
§ Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
§ Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari
satu
§ Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
§ Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
§ Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
§ Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
§ Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat

§ Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)