ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

W DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASKULER : HIPERTENSI

Dosen Koordinator :

Dosen Pembimbing :

Diajukan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Oleh :

Dian Putriani

NPM. 214121105

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
2021
A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
a. Nama : Ny. W
b. Umur : 49 tahun
c. Alamat : -
d. Pendidikan :-
e. Tanggal masuk RS : 4 Agustus 2021
f. Jenis kelamin : Perempuan
g. Suku :-
h. Agama : Islam
i. Status perkawinan :-
j. Tanggal pengkajian : 5 Agustus 2021
2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri kepala setelah mengonsumsi danging kepala.
3. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien mengeluh nyeri kelapa
4. Riwayat Dahulu
Pasien sebelumnya pernah mengalami peningkatan tekanan darah dan sering
mengkonsumsi obat yang di jual di warung.
5. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : Baik, compos mentis ( E4V5M6)
b) Tekanan Darah : 160/90 mmHg
c) Heart Rate : 76 x / menit
d) Respiration Rate : 24 x / menit
e) Suhu : 370C
f) Rambut :-
g) Mata : Conjungtiva anemis
h) Mulut :-
6. Pola Kehidupan Sehari-hari
Pola kehidupan Sebelum sakit Sesudah sakit
sehari-hari
Intake Nutrisi :
2-3 kali sehari
- Frekuensi
Daging ayam, ikan , sayur
- Jenis Menu makan Rumah
1 porsi habis
- Porsi sakit
Tidak ada
- Pantangan
Tidak ada
- Keluhan
Intake Cairan :
1-2 liter
- Frekuensi
Air putih, kopi, teh Terpasang infus RL 20
- Jenis
Minuman manis tts/mt
- Pantangan
Tidak ada
- Keluhan
Eliminasi fecal :
- Frekuensi
Tidak ada Tidak ada
- Konsistensi
- Keluhan
Eliminasi urine :
- Frekuensi
Tidak ada Terpasang Kateter
- Warna
- Keluhan
Istirahat dan
tidur
- Kuantitas
Tidak ada Sulit Tidur
- Kualitas
- Keluhan

7. Diagnostik Keperawatan
No Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
1 Lymfosit 24,4 g/dL 20-40%

2 Hemoglobin 8,9 g/dL 12-16 g/dL

3 Hematokrit 20,7 g/dL 37-48%

8. Terapi
No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Tujuan Pemberian dan
Rasional
1 Cairan RL 20tts/mnt IV Pemenuhan cairan
2 Ondansentron 2x1 IV
3 Ranitidine 2x1 IV
4 Amlodipin 1x1 Tablet Sublingual
5 Isosorbit dinitrat 1x1 Tablet Sublingual
6 Neuro sanbe 1 ampul Drips
9. Analisa Data

No Data Penunjang Etiologi Masalah

1 DS : Hipertensi Nyeri akut
- Pasien sakit kepala sejak 3 hari yang
lalu Kerusakan pembuluh
- Pasien mengatakan pusing darah vaskuler
- Skala nyeri 5 (sedang)
DO : Perubahan struktur
- Keadaan umum lemah
- Ekspresi wajah tampak meringis Penyumbatan pembuluh
- Tanda-tanda vital : darah
TD : 160/90 mmHg,
N : 76x/menit, Vasokonstriksi Gangguan
S : 37°C, sirkulasi Otak
P : 24x/menit
Resistensi pembuluh darah
otak meningkat

Nyeri
2 DS : Intoleransi aktifitas
- pada saat perubahan posisi pasien Gangguan sirkulasi Pembuluh
merasa sakit pada daerah kepala darah Sistemik
- Pasien mengatakan jantungnya
debar saat beraktifitas Vasokonstriksi
DO :
- Keadaan umum lemah Afterload
- Pasien tampak dibantu dalam
beraktivitas Fatigue
- Denyut nadi lemah
Intoleransi aktivitas
3 DS : Hipertensi Nutrisi kurang
- Pasien mengatakan nafsu makan dari kebutuhan tubuh
 berkurang Tekanan intrakranial meningkat
- Pasien mengatakan makan sedikit
merasa mual Mual, muntah
DO :
- Keadaan umum lemah Intake yang tidak adekuat
- Perut pasien nampak hypertimpani
- BB sebelum sakit : 55 kg Nutrisi kurang dari kebutuhan
dan saat sakit BB : 54 kg

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat

C. INTERVENSI
Tindakan keperawtan

No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut berhubungan
dengan peningkatan tekanan
vascular serebra
NOC
Masalah nyeri teratasi Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selam 3x24 jam diharapkan nyeri pasien dapat
berkurang/hilang dengan kriteria hasil :
- Pasien melaporkan nyeri atau
ketidaknyamanan hilang/terkontrol
- Skala nyeri 2 (ringan)
NIC
Manajemen nyeri:
1. Kaji skala nyeri, daerah, kualitas, dan waktu.
2. Observasi tanda-tanda vital :
tekanan darah, nadi, suhu, dan pernapasan.
3. Pertahankan tirah baring selama fase akut.
4. Beri tindakan non farmakologi untuk
menghilangkan nyeri, misalnya kompres dingin
pada dahi, pijat punggung dan leher, tenang,
redupkan lampu kamar, tehknik relaksasi
distraksi dan aktivitas waktu senggang).
5. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai
kebutuhan .
6. Kolaborasi pemberian analgetik,

2 Intoleransi aktivitas Aktivitas kembali normal Tujuan:
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Kelemahan selama 3x24 jam diharapkan terjadi
peningkatan toleransi aktivitas kriteria hasil :
- Berpartisipasi dalam aktivitas yang dinginkan
atau diperlukan.
- Melaporkan peningkatan toleransi aktivitas
yang dapat diukur.
3 Nutrisi kurang dari Masalah nutrisi teratasi Tujuan: Setelah
kebutuhan berhubungan dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
dengan intake yang tidak jam diharapkan kebutuhan nutrisi pasien
adekuat dapat terpenuhi dengan kriteria hasil :
- Pasien mengatakan nafsu makan baik
- Tidak terjadi penurunan berat badan/BB
dipertahankan
- Porsi makan dihabiskan
D. IMPLEMENTASI
NO Dx Keperawatan Implementasi
1 Nyeri akut berhubungan dengan 1. Melakukan pengkajian skala, daerah, kualitas,
peningkatan tekanan vascular dan waktu. nyeri Hasil: Pasien mengatakan
serebral nyerinya sudah berkurang dengan skala
numerik nyeri 4 (sedang), pasien mengatakan
antihipertensi dan sesuai indikasi.
Pengendalian Aktivitas :
1. Kaji repon pasien terhadap aktivitas, dipsnea
atau nyeri dada, keletihan dan kelemahan
berlebihan, diaphoresis, pusing atau pingsan.
2. Instruksikan pasien tentang tehknik
penghematan energi misalnya, menggunakan
kursi saat mandi, duduk saat menyisir atau
menyikat gigi, melakukan istirahat dengan
perlahan.
3. Beri dorongan untuk melakukan aktivitas
perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi.
Berikan
Weight manajemen:
1. Kaji intake makan pasien perhari.
2. Identifikasi makanan yang disukai atau
dikehendaki agar dapat disesuaikan dengan
program pembatasan diet pasien.
3. Anjurkan untuk makan sedikit tapi sering
sesuai dengan program diet.
4. Beri penjelasan tentang diet hipertensi.
5. Beri HE tentang pentingnya nutrisi bagi
tubuh. 6. Kolaborasi pemberian vitamin sesuai
indikas
Evaluasi
(SOAPIE)
Subjektif:
- Pasien mengatakan nyeri sudah mulai
berkurang dengan skala numerik nyeri 4
(sedang)

2 Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan kelemahan
lokasi nyeri di kepala, kualitas nyeri tumpul,
dan pasien mengatakan sakit kepalanya
timbul saat duduk.
2. Melakukan observasi tandatanda vital Hasil:
Tekanan darah : 160/90 mm/hg, Nadi :
76x/menit, Suhu
Melakukan pengkajian mengenai respon pasien
terhadap aktivitas Hasil:
1.pasien hanya dapat bangun dari tempat tidur
dan tidak ada dipsnea dan nyeri dada, pasien
sedikit pusing.
2. Menginstruksikan pada pasien tentang tehnik
penghematan energi. Hasil: pasien mau
mengikuti apa yang dianjurkan.
3. Memberikan dorongan untuk melakukan
aktivitas /perawatan diri bertahap jika dapat
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
dengan pijat punggung dan leher Pasien
mengatakan sudah tidak merasa pusing
Objektif:
- Keadaan umum lemah - Pasien tampak
rileks/tenang - Skala numerik nyeri 4
(sedang) - Tekanan darah : 150/70
mm/Hg
Asesment:
masalah nyeri akut belum teratasi
Planning: intervensi dilanjutkan
Implementation:
- Memberikan massage pada kepala,
leher, punggung dan kaki
- Memberikan suasana ruangan kamar
yang tenang dan nyaman
- Memberikan terapi music kesukaannya
Evaluation:
- Pasien mengatakan berkurang
nyerinya - Pasien tampak lebih tenang
dan rileks
- Skala numerik nyeri 2 (ringan)
- Tekanan darah 130/90 mm/hg
Subjektif:
- Pasien mengatakan masih merasa
lemah
- Pasien mengatakan dapat berjalan
tetapi dibantu oleh suami/atau perawat
Objektif:
- Keadaan umum lemah
- Pasien hanya bisa bangun dari posisi
berbaring
- Pasien tampak dibantu oleh suami
 ditoleransi. - Denyut nadi lemah 76x/menit
Hasil: Pasien merespon baik apa yang di katakan Asesment:
perawat masalah intoleransi aktivitas belum
teratasi Planing:
intervensi dilanjutkan
Implementation:
- Melatih rom pasif
- Membantu pasien duduk 15 menit,
berdiri 15 dan berjalan 10 menit
didalam ruangan
Evaluation:
- Pasien mengatakan pusing ketika
berdiri
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak duduk, berdiri dan
berjalan

3 Nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat.
Melakukan pengkajian intake makan pasien
perhari Hasil:
1.pasien mengatakan sudah nafsu makan, pasien
makan 3x sehari dengan menghabiskan setengah
dari porsi yang disediakan.
2. Mengidentifikasi makanan yang disukai atau
dikehendaki agar dapat disesuaikan dengan
program pembatasan diet pasien.
Hasil: pasien mengatakan suka dengan makanan
yang disediakan dirumah sakit.
3. Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering
sesuai dengan program diet.
Hasil: pasien mengikuti apa yang telah dianjurkan
Subjektif :
- Pasien mengatakan nafsu makannya
mulai membaik
- Pasien mengatakan porsi makan 1/2
dari porsi dihabiskan (data dilihat dari
porsi yang diberikan petugas terapi
gizi/pramusaji)
Objektif :
- Keadaan umum lemah
- Porsi makan 1/2 dari porsi dihabiskan
(data dilihat dari porsi yang diberikan
petugas terapi gizi/pramusaji)
- Pasien sudah tidak mual
4. Melakukan pentalaksanaan dalam pemberian Asesment :
vitamin sesuai indikasi. masalah nutrisi kurang dari kebutuhan
Hasil : injeksi neurosanbe 1 cc/drips belum teratasi
Planing : intervensi di lanjutkan
Implementation:
- Mengganti menu makanan