Tebak Kata


Jika ada 10 pejuang Indonesia yang
.

berperang lalu ada satu orang yang

gugur, ada berapa orang yang akan
kembali ke markas?
Jawabanya :

 1009.
Karena mati satu
tumbuh seribu
Tebak Kata

Binatang apa yang jago

renang?
Jawaban:

 Bebek.
Kalau ikan bukan
renang, tapi
menyelam.
Pasien Tn. J usia 55 tahun, agama hindu, pendidikan SMP, bertempat tinggal di Malang menderita Hipertensi dan DM sejak 5
tahun yang lalu. Tidak rutin minum obat. Pasien terjadwal rutin HD 2x/minggu. Pasien baru menjalani HD selama satu bulan

Berdasarkan hasil pengkajian sebelum HD di dapatkan:

Pasien mengatakan tidak bisa mengontrol minum karena sering haus. Kaki dirasa bengkak sehingga sulit berjalan pasien
datang keruang HD menggunakan kursi roda. Nafsu makan tetap dengan menu makanan seperti sebelum terdiagnosis CKD st
5.

 TD 190/100 mmHg

• RR 20x/mnt

• BB post Hd kemarin 77 kg

• BB pre HD 80 kg

• Pitting edema (+3)

pada saat HD sedang berjalan 1,5 jam pasien mengeluh sesak , RR 30x/mnt, ronkhi (-), wheezing (-), otot bantu nafas (+), Sp02
90 % room air, mual, muntah, pasien juga terlihat sering menelan ludah. Pasien juga mengeluh keringat dingin, pusing,
mengantuk, lemas dan pandangan kabur, pada saat di cek GDS 50 mg/dl.
PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. J

Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Pernikahan : Kawin
Agama : Hindu
No.RM : 110xxx
Tgl Pengkajian : 17 Juni 2022 jam 07.00
Sumber Informasi : Ny. S (Istri)
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Malang
No.Telpon : 123456789011
Keluarga yg bisa dihubungi : Ny. S (Istri)
B. Status Kesehatan saat ini
Keluhan Utama : Pasien mengeluh kaki bengkak sulit berjalan
Diagnosa Medis : Choronic Kidney Diease (CKD) stage V on HD +
HT+ DM
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 17 Juni 2022 jam 07.00 WIB di ruang Hemodialisa RSUD Dr.
Saiful Anwar Malang pasien datang untuk menjalani HD rutin.
Pasien mengatakan kaki dirasa bengkak sehingga sulit berjalan, tidak bisa
mengontrol minum karena sering haus..
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1 . Penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan menderita HT dan
DM sejak 5 tahun. Pasien baru menjali HD selama 1 bulan.
2. Alergi: tidak ada alergi
3. Kebiasaan Frekuensi
- Merokok tidak
- Kopi sehari 1x
- Alkohol tidak
E. Pola Aktivitas Latihan

Pola Aktivitas Latihan Sebelum Sakit Setelah Sakit

Mandi 0 0
Toileting 0 0
Mobilitas di tempat tidur 0 0
Berjalan 0 1
Ket : Pemberian Skor 0 = Mandiri, 1 = Alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3= tidak mampu
Naik Tangga 0 2

F. Pola Nutrisi

Pola Nutrisi Sebelum Sakit Setelah Sakit

Jenis Diit Nasi, lauk pauk Nasi, lauk pauk

Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Nafsu Makan 1 porsi habis sekali 1 porsi
Jenis Minum Air mineral, kopi Air mineral, kopi
Frekuensi -/+ 1300 cc/hari -/+ 1000 cc/hari
G. Pola Eliminasi
Pola Eliminasi Sebelum Sakit Setelah Sakit

Frekuensi BAB 1x/hari 1x/hari

Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya Mengatasi Tidak ada Tidak ada
Frekuensi BAK -/+ 6-7x/hari -/+ 3x/hari
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya Mengatasi Tidak ada Tidak ada
H. Pola Istirahat-Tidur
Pasien tidur dapat tidur nyenyak ketika pagi hari/ saat HD berlangsung tetapi jika malam hari pasien
sering terbangun dari tidurnya.
I. Integritas Ego
Dalam menghadapi masalah kesehatannya pasien sudah saat menerima kondisinya.
J. Pola Nilai, Kepercayaan dan Cultural
Pasien beribadah sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
DATA INTRA HD
1. Data Subyektif : pasien
mengeluh sesak , mual, muntah, keringat
dingin, lemas dan pandangan kabur
2. Data Obyektif :
a. Keadaan Umum : lemah
b. B1 ( Breathing) : Nafas spontan, RR : 30x/menit, tidak ada suara nafas tambahan, ronkhi
(-), wheezing (-), otot bantu nafas (+), Sp02 90 % room air
c. B2 (Blood) : TD : 110/80 mmHg, N : 90x/mnt, CRT >3detik, edema (+), pitting edema (+3), GDA
: 50 mg/dl
d. B3 (Brain) : Kesadaran :CM, GCS 4-5-6, tidak ada kejang
e. B4 (Bladder) : produksi urine -/+ 1000cc/hari
f. B5 (Bowel) : pasien mual muntah(+)
g. B6 (Bone) : kekuatan otot

5 5
4 4
3. Hasil Pemeriksaan Penunjang
a. Hemoglobin 9,0 g/dl (14- 16 g/dl)
b. Leukosit 9.600/mm3 (5.000- 10.000/mm3 )
c. Trombosit 200.000 /mm3 (150.000- 400.000/ mm3 )
d. Hematokrit 16% (40-48%)
e. Ureum darah 151 mg/dl (10 – 50 mg/dl)
f. Kreatinin darah 5 mg/dl (0,6-1,1 mg/dl)
g. Albumin 3 g/dl (3,8-5,0 g/dl).
h. GDA 50 gr/dl
4. Program Terapi : HD 2x/minggu

ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Hemodialisa Pola nafas tidak efektif
Pasien mengeluh sesak
DO : Kecepatan pengeluaran darah
- K/U : Lemah tinggi dalam jumlah banyak
- GCS : 4-5-6
- Kesadaran : CM Penurunan volume darah
- TD : 110/80 mmHg intravascular
- Nadi : 90x/ menit, lemah cepat
- RR: 30 x/mnt, SPO2 : 90 % room air Penurunan sirkulasi ke
- rh/wh -/- serebral
- Otot bantu nafas (+)
Hipoksia serebral

Depresi pusat pernafasan

Penurunan suplai o2

Adanya retraksi dinding dada

Pola nafas tidak efektif

Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Tindakan Hemodialisa Ketidakstabilan kadar
Pasien mengatakan keringat dingin, glukosa darah
lemas,mengantuk, pusing dan pandangan kabur. Proses difusi
DO :
- K/U lemah dan pasien tampak berkeringat Glukosa darah berpindah ke
- Pasien tampak menguap, dan selalu memegang kompartemen cairan dialisat
kepala
- Kesadaran : CM Glukosa darah terbuang
- GCS : 4-5-6
- TD : 110/80 mmHg GDA: 50 gr/dl Ketidak stabilan kadar
- N : 90 x/menit glukosa darah
- Akral dingin (+)
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : Hemodialisa Nausea
Pasien mengeluh mual muntah
DO : Kecepatan pengeluaran darah
- K/U : Lemah dan tampak mual tinggi dalam jumlah banyak
- Pasien tampak sering menelan ludah (hipersaliva)
- GCS : 4-5-6 Penurunan volume darah
- Kesadaran : CM intravascular
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 90x/ menit, Penurunan sirkulasi ke
cerebral

Hipoksia serebral

Merangsang pusat mual di

hipotalamus

nausea
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat pernafasan d.d dispnea,penggunaan otot bantu pernafasan
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d disfungsi ginjal kronis d.d mengantuk, pusing, kadar glukosa
darah rendah dan berkeringat
3. Nausea b.d efek agen farmakologis d.d mengeluh mual, saliva meningkat
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA (SDKI) TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Dx (SLKI)
1. Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan
depresi pusat pernafasan d.d keperawatan selama 3,5 jam maka
dispnea,penggunaan otot bantu teknik pernafasan efektif
pernafasan Dengan Kriteria Hasil :
1. Dispnea menurun
2. Penggunaan otot bantu nafas
menurun
3. Pemanjangan fase ekspirasi
menurun
4. Ortopnea menurun
5. Frekuensi nafas membaik
6. Kedalaman nafas membaik
INTERVENSI (SIKI)
Manajemen jalan napas
Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
4. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt
dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
5. Posisikan semi fowler atau fowler
6. Berikan minum hangat
7. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
8. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
9. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
10. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill
11. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
12. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
13. Ajarkan batuk efektif
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA (SDKI)
Dx
2 Ketidakstabilan kadar glukosa
darah b.d disfungsi ginjal kronis
d.d mengantuk, pusing, kadar
glukosa darah rendah dan
berkeringat
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL (SLKI)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3,5 jam maka
kestabilan kadar glukosa darah
membaik
Dengan Kriteria Hasil :
- Mengantuk menurun
- Lelah/lesu menurun
- Pusing menurun
- Berkeringat menurun
- Kadar glukosa dalam darah
membaik
INTERVENSI (SIKI)
MANAJEMEN HIPOGLIKEMIA
A. OBSERVASI
1. Identifikasi tanda dan gejala
hipoglikemia
2. Identifikasi kemungkinan
penyebab hipoglikemia
B. TERAPEUTIK
3. Berikan karbohidrat sederhana,
jika perlu
4. Berikan glukagon, jika perlu
5. Pertahankan kepatenan jalan nafas
6. Pertahankan akses IV, jika perlu
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
C. EDUKASI
7. Anjurkan membawa karbohidrat
sederhana saat akan HD
8. Anjurkan monitor glukosa darah sebelum
berangkat untuk HD
9. Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (mis. Tanda
dan gejala, faktor risiko, dan pengobatan
hipoglikemia)

D. KOLABORASI
10. Kolaborasi pemberian dekstrose, jika perlu
11. Kolaborasi pemberian glukagon, jika perlu
No. DIAGNOSA (SDKI)
Dx
3 Nausea b.d efek agen
farmakologis d.d mengeluh
mual, saliva meningkat
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI (SIKI)
(SLKI)
Tujuan : MANAJEMEN MUAL
Setelah diberikan asuhan A.OBSERVASI
keperawatan selama 3,5 jam 1. Identifikasi pengalaman mual
diharapkan tingkat nausea 2. Identifikasi dampak mual terhadap
menurun dengan kriteria hasil : kualitas hidup (mis. Nafsu makan,
1. Perasaan ingin mual menurun aktivitas, kinerja, tanggung jawab
2. Perasaan asam di mulut peran, dan tidur)
menurun
3. Takikardi menurun 3. Identifikasi faktor penyebab mual
4. Pucat membaik (mis. Pengobatan dan prosedur)
4. Identifikasi antiemetik untuk
mencegah mual (kecuali mual pada
kehamilan)
5. Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi,
dan tingkat keparahan)
6. Monitor asupan nutrisi dan kalori
No. DIAGNOSA (SDKI) TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI (SIKI)
Dx (SLKI)
MANAJEMEN MUAL
B. TERAPEUTIK
8. Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab mual (mis. Kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
9. Berikan makan dalam jumlah kecil
dan menarik
 
C. EDUKASI
11. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi
mual (mis. Biofeedback, hipnosis,
relaksasi, terapi musik, akupresur)
C. KOLABORASI
12. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika
perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. DX JAM IMPLEMENTASI
1,2 08.30 1.1 Memeriksa TD, Nadi, RR, Spo2
1.2 Monitor pola napas
1.3 Monitor adanya wheezing, ronkhi
1.4 Memberikan posisi semi fowler
1.5 Memberikan terapi oksigen nasal canul 3 lpm
08.35 2.1 Memeriksa kesadaran pasien
2.2 Memeriksa adanya tanda hipoglikemi
2.3 Mengukur Gula darah pasien
2.4 Melakukan Kolaborasi pemberian injeksi D40% 2 flash
09.35 2.5 Melakukan pemeriksaan GDA ulang setelah pemberian D40%

2,3 08.40 3.1 Mengkaji keadaan mual muntah pasien

2.5 Menganjurkan minum air gula hangat
3.2 Menutup gorden untuk mengendalikan rangsangan visual yang tidak
menyenangkan
3.3 Mengajarkan Teknik relaksasi untuk mengatasi mual
3.4 Menganjurkan istirahat selama proses hemodialisa
08.50
3.5 Melakukan kolaborasi memberikan antiemetic
12.10 1.2.3 Memeriksa TD, Nadi, RR, Spo2
 EVALUASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA JAM EVALUASI

1 1 10.50 S : Pasien mengatakan sesak berkurang
O : K/U cukup, kesadaran compos mentis, GCS 4-5-6, akral
hangat (+), TD : 140/80 mmHg, N : 80x/menit kuat,
RR : 20x/menit, SPO2 : 98 % room air rh/wh -/-
Otot bantu nafas (-)
A : gangguan pola nafas teratasi
P : Hentikan intervensi
2 2 10.50 S : Pasien mengatakan sudah tidak lemas, pandangan
sudah jelas, tidak pusing
O : K/U cukup, kesadaran compos mentis, GCS 4-5-6,
akral hangat (+), TD : 140/80 mmHg, N : 80x/menit kuat,
RR : 20x/menit, GDS: 110
A : Kadar glukosa darah teratasi
P : Hentikan intervensi
 NO DIAGNOSA JAM EVALUASI

3 3 S : pasien mengatakan sudah tidak mual muntah

O : K/U cukup, kesadaran compos mentis, GCS 4-5-6, akral
hangat (+), TD : 140/80 mmHg, N : 80x/menit kuat,
saliva menurun (+), nafsu makan membaik,
mual & muntah membaik
A : Nausea teratasi
P : Intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA
 
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia (SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
TERIMA KASIH