ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CKD DENGAN OEDEMA

1. Identitas pasien :

Nama : Ny. R

Usia : 41 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

No RM : 11508175

Status pasien : rawat INAP

Tanggal pengkajian : 9-6- 2022

Jam pengkajian : 07.00 WIB

Sumber informasi : pasien sendiri

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Dusun sonosari kebonagung, pakisaji malang

2. Status kesehatan saat ini

Keluhan Utama : LEMAS
Diagnose medis : CKD stadium V,ANEMIS
3. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan badan sering lemas,
tampak pucat, konjungtiva anemis. Bila berjalan jauh akan cepat lelah dan sesak.
4. Riwayat penyakit dahulu :
 Penyakit yang pernah di alami: pasien terdiagnosa CKD sejak 3 bulan yang lalu,
sebelum nya pasien terdiagnosa hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan rutin minum
obat.
 Alergi : pasien tidak menderita alergi
 Kebiasaan :
 Merokok : -
 Kopi : 1x sehari
5. Pola aktivitas latiahan :
 Pola aktivitas latihan Sebelum sakit Sesudah sakit

Mandi Mandiri 2x/hari Mandiri 2x/hari

Toiletraining Mandiri Mandiri

Mobilitas di tempat tidur Mandiri Mandiri

Berjalan Mandiri Mandiri

Naik turun tangga Mandiri Mandiri

6. Pola Nutrisi :

Pola nutrisi Sebelum sakit Sesudah sakit

Jenis diet Tidak diet RG < 2 gr/hari

Frekuensi 3x sehari 3x sehari

Nafsu makan Baik Baik tapi nafsu makan

menurun

Jenis minuman Air putih dan kopi Air putih dan kopi

Frekuensi ± 1200 cc ± 1500 cc

7. Pola Eliminasi :

Pola eliminasi Sebelum sakit Sesudah sakit

Frekuensi BAB 1x/hari 1x/hari

Kesulitan  

Upaya mengatasi  

Frekuensi BAK ± 600 cc/hari ± 300 cc/hari

Kesulitan  

Upaya mengatasi  
 8. Pola istirahat dan tidur

Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit Sesudah sakit

Frekuensi ± 8 jam/hari ± 4 jam/hari

9. Integritas Ego
Pengambilan keputusan: ( √) sendiri (√ ) dibantu oleh suami dan anak
10. Pola nilai, kepercayaan dan kultural
Pasien berdoa dan beribadah sesuai agama dan kepercayaan nya.
Keadaan umum :
 Keadaan umum : lemah,
 Berat badan kering 45 kg, Berat badan sekarang 49 kg,
 Tinggi badan 150 cm
Pemeriksaan fisik
 Breathing/B1
RR 28x/menit, terdapat retraksi dinding dada,
ronchi ( - ) wheezing ( - ), terdapat pernafasan cuping hidung,
bau nafas pasien tidak tercium uremic
 Blood/B2
TD 175/100 mmHg, Nadi 82x/menit, terdapat pitting oedema grade 2+, CRT >3detik,
tidak terdapat perdarahan,
 Brain/B3
Kesadaran Composmentis ,GCS 456
 Bladder/B4
Volume BAK ± 300 cc/24 jam.konsentrasi cair, warna kuning, bau khas urine
 Bowel/B5
BAB 1x sehari, konsentrasi lembek, warna kuning kecoklatan. Auskultasi usus
12x/menit.Tidak mual. Tidak muntah
 Bone/B6
Kekuatan otot dalam batas normal
Edema pitting grade 2+ di ektremitas bawah kanan dan kiri
Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium tanggal: 22 desember 2021
Jenis Nilai satuan Nilai rujukan
pemeriksaan

hemoglobin 11,2 g/dl 11,4 – 15,1

eritrosit 3,91 106/µL 4,0 – 5, 0

leukosit 7,06 103/µL 4,7 – 11,3

hematokrit 35,50 % 38 - 42

trombosit 269 103/µL 142 - 424

natrium 138 Mmol/L 136 - 145

kalium 5,30 Mmol/L 3,5 – 5,0

klorida 107 Mmol/L 98 - 106

ureum 128,1 Mg/dl 16,6 – 48,5

kreatinin 9,36 Mg/dl < 1,2

Obat obatan

 PO furosemide 3 x 40 mg
 PO captopril 3 x 25 mg
 PO Nifedipin 3 x 10 mg

Pasien menggunakan oksigen 3 lpm

Program HD

UF goal 4 lt

Qd 500

Qb 200

Heparin 2500 iu

Kt/v 1,7
Program HD 5 jam

Pasien HD 1x/ minggu menggunakan akses DL

 Balance cairan
IWL = (15 x BB)
= 675 cc/24 jam
Balance cairan =
Intake – (output + iwl)
= 1500 – ( 300 + 675 )
= 1500 – ( 975 )
= + 525
Data intra HD ((pengkajian jam 08.00)
Keadaan umum :
 Keadaan umum : lemah,
Pemeriksaan fisik
 Breathing/B1
RR 24x/menit, terdapat retraksi dinding dada,
ronchi ( - ) wheezing ( - ), terdapat pernafasan cuping hidung,
bau nafas pasien tidak tercium uremic

 Blood/B2
TD 178/105 mmHg, Nadi 80x/menit, terdapat pitting oedema grade 2+, CRT >3detik, tidak
terdapat perdarahan,
 Brain/B3
Kesadaran Composmentis ,GCS 456
 Bladder/B4
Pasien tidak BAK selama HD berlangsung
 Bowel/B5
Pasien tidak BAB selama HD berlangsung. Auskultasi usus 12x/menit.pasien mengeluh
mual. Tidak muntah
 Bone/B6
Kekuatan otot dalam batas normal
Edema pitting grade 2+ di ektremitas bawah kanan dan kiri.
Data post HD (pengkajian jam 12.25)
Keadaan umum :
 Keadaan umum : lemah,
 Keluhan : pasien merasa tidak nyaman di area leher
 Pasien nampak gelisah dan memegangi lehernya
Pemeriksaan fisik
 Breathing/B1
RR 20x/menit, terdapat retraksi dinding dada,
ronchi ( - ) wheezing ( - ), terdapat pernafasan cuping hidung,
bau nafas pasien tidak tercium uremic
 Blood/B2
TD 180/105 mmHg, Nadi 80x/menit, terdapat pitting oedema grade 1+, CRT >3detik, tidak
terdapat perdarahan,
 Brain/B3
Kesadaran Composmentis ,GCS 456
 Bladder/B4
Pasien tidak BAK selama HD berlangsung
 Bowel/B5
Pasien tidak BAB selama HD berlangsung. Auskultasi usus 12x/menit.pasien tidak mual.
Tidak muntah
 Bone/B6
Kekuatan otot dalam batas normal
Edema pitting grade 1+ di ektremitas bawah kanan dan kiri

Analisa data pre HD

n Data Etiologi Masalah

o keperawatan

1. DS: Gangguan perfusi ginjal Hipervolemia

 Pasien mengatakan berat

badannya meningkat naik 4 kg.
Penurunan GFR
 Pasien mengatakan cuci darah
seminggu 1 kali

Gangguan mekanisme
 DO: regulasi (RAA)

 Oedema pada kaki kanan dan

kiri
Vasokontriksi tekanan
 terdapat pitting oedema grade
darah
2+,
 CRT >3detik
 TD 175/100mmHg, Reabsorbsi Na+air
 N 82x/menit,
 RR 28x/menit
Penumpukan cairan
 Suhu 36,2 ̊C
dibawah lapisan kulit
 Balance cairan
IWL = (15 x BB)
= 675 cc/24 jam
Hipervolemia
Balance cairan =
Intake – (output + iwl)
= 1500 – ( 300 + 675 )
= 1500 – ( 975 )
= + 525

2 DS: CKD Pola nafas tidak

efektif
 Pasien mengatakan sesak
nafas sejak 2 hari yang lalu
penurunan GFR
DO:

 TD: 175/100 mmHg

protein urine
 RR 28x/menit,
 N 82x/menit,
 Pasien menggunakan 02 3
penurunan tekanan
lpm
onkotik kapiler
 terdapat retraksi dinding
dada,
 terdapat pernafasan cuping
 hidung, transudasi cairan
 ronchy ( - ),
 wheezing ( - )
intertisial paru

mekanisme kompensasi
usaha nafas meningkat

pola nafas tidak efektif

Analisa data intra HD

no Data etiologi Masalah keperawatan

3 DS: CKD Nausea

 Pasien mengeluh
mual
tindakan hemodialisa
 Pasien mengatakan
nafsu makan
menurun kecepatan pengeluaran
DO: darah dalam jumlah

 Tampak lemas banyak

 BB: 49 kg
 GCS 456
penurunan darah di
 TD 178/105 mmHg,
vaskuler
 N 80x/menit,

penurunan darah
intravaskuler

penurunan sirkulasi ke
 cerebral

hipoksia cerebral

merangsang pusat mual di

hipotalamus

nausea

Analisa data post HD

no Data Etiologi Masalah keperawatan

1 DS: CKD Gangguan rasa nyaman

 Pasien merasa tidak

nyaman di area leher
tindakan Hemodialisis
DO :
 Pasien Nampak gelisah
dan Nampak adanya akses DL di leher
memegangi lehernya
 GCS 456
 TD 180/105 mmHg, posisi tirah baring
 N 80x/menit,

kurang nya pengendalian

situasional/lingkungan

gangguan rasa nyaman

Daftar Diagnose keperawatan pre HD

1) Hypervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi d.d edema perifer, terdapat pitting
oedema dan peningkatan BB dalam waktu singkat
2) Pola nafas tidak efektif b.d mekanisme kompensasi usaha nafas meningkat d.d RR
meningkat, terdapat retraksi dinding dada, terdapat pernafasan cuping hidung
Daftar Diagnose keperawatan intra HD
1) Nausea b.d hipoksia cerebral d.d adanya mual dan penurunan nafsu makan
Daftar Diagnose keperawatan post HD
1) Gangguan rasa nyaman b.d kurang pengendalian situasional/ lingkungan d.d gelisah

Intervensi keperawatan pre HD

no Diagnose keperwatan Tujuan keperawatan Rencana tindakan

keperawatan

1 Hypervolemia b.d Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia

gangguan mekanisme asuhan keperawatan Observasi
1. Periksa tanda dan gejala
regulasi d.d edema selama 5 jam maka
hypervolemia (ortopnea,
perifer, terdapat pitting Keseimbangan Cairan dyspnea, edema, JVP
oedema dan “membaik” dengan meningkat, refleks
hepatojugular meningkat,
peningkatan BB dalam kriteria hasil:
suara napas tambahan)
waktu singkat 2. Monitor status
1. Edema menurun
hemodinamik (frekuensi
2. Tekanan darah stabil jantung, tekanan darah,
MAP)
 3. Denyut nadi stabil 3. Monitor intake dan output
4. Berat badan stabil cairan
Terapeutik
4. Tinggikan kepala tempat
tidur 30-40°
Edukasi
5. Ajarkan keluarga cara
membatasi cairan
Kolaborasi

6. Kolaborasi pemberian
diuretik
Manajemen Hemodialisis

Observasi

7. Monitor tanda-tanda vital,

tanda-tanda perdarahan
dan respon selama
hemodialisis
Terapeutik

8. Atur filtrasi sesuai

kebutuhan penarikan
kelebihan cairan
9. Ambil sampel darah untuk
mengevaluasi keefektifan
hemodialisis
Kolaborasi

10. Kolaborasi pemberian

heparin sesuai indikasi

2 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas

b.d hiperventilasi d.d asuhan keperawatan Observasi
RR meningkat, terdapat selama 5 jam
1. Monitor pola napas
retraksi dinding dada,
1. Penggunaan otot (frekuensi, kedalaman,
terdapat pernafasan
bantu napas menurun usaha napas)
cuping hidung
2. Pernapasan cuping 2. Monitor bunyi napas
hidung menurun tambahan (mis. Gurgling,
3. Frekuensi napas mengi, wheezing, ronkhi
 stabil kering)
Terapeutik

3. Posisikan semi fowler atau

fowler
4. Berikan minum hangat
5. Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
6. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi

7. Anjurkan asupan cairan

Ajarkan batuk efektif
Kolaborasi

8. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekpetoran,
mukolitik, jika perlu

Intervensi keperawatan intra HD

No Diagnose keperawatan Tujuan keperawatan Rencana tindakan keperawatan

3 Nausea b.d hipoksia Setelah dilakukan asuhan Manajemen mual

cerebral d.d adanya keperawatan selama
5 Observasi
mual dan penurunan jam, nausea berkurang
1. Identifikasi pengalaman
nafsu makan dengan kriteria hasil:
mual
2. Identifikasi isyarat

1. Nafsu makan membaik nonverbal

2. Keluhan mual menurun ketidaknyamanan

3. Perasaaan ingin 3. Identifikasi dampak mual

muntah menurun terhadap kualitas hidup

4. Nadi stabil 4. Identifikasi faktor penyebab

mual
5. Identifikasi antiemetik untuk
 mencegah mual
6. Monitor mual
7. Monitor asupan nutrisi dan
kalori
Terapeutik

8. Kendalikan faktor
lingkungan penyebab mual
9. Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual
10. Berikan makanan dalam
jumlah kecil dan menarik
Edukasi

11. Anjurkan istirahat dan tidur

yang cukup
12. Anjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah
lemak
13. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk
mengatasi mual
Kolaborasi

14. Kolaborasi pemberian

antlemetik, jika perlu
 Intervensi keperawatan post HD

No Diagnose keperawatan Tujuan keperawatan Rencana tindakan keperawatan

1 Gangguan rasa nyaman b.d Setelah dilakukan Manajemen nyaman

kurang pengendalian asuhan Observasi

situasional/ lingkungan d.d keperawatan 30 1. Identifikasi tempat yang

gelisah menit pasien nyaman

nampak nyaman, 2. Monitor secara berkala

dengan kriteria hasil: untuk memastikan otot

1. Pasien rileks rileks

2. Rasa nyaman Terapeutik

bertambah 3. Berikan posisi nyaman
4. Berikan waktu
mengungkapkan perasaan
Edukasi
5. Anjurkan melakuakan
relaksasi otot
6. Anjurkan bernafas dalam
dan perlahan
 Implementasi keperawatan pre HD

jam No DX Tindakan keperawatan

07.00  Perkenalan dan BHSP

 Berikan oksigen 3 lpm
07.05 2
 Mengukur tanda tanda vital (tensi 175/100 mmhg, nadi
07.08 1
82x/menit, pernafasan 28x/menit dan suhu36,2 ̊C)
 Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Memonitor bunyi napas tambahan (mis. mengi, wheezing, ronkhi
07.13 2
kering)
07.17 2  Mengobservasi timbang berat badan sesudah HD minggu lalu
dan sebelum HD hari ini ( sesudah HD minggu lalau 49 kg dan
sebelum HD ini tadi 45 kg)
07.20 1
 Melakuakan HD sesuai program ( Uf goal 4 lt, Qd 500, Qb 200,
heparin 2500 iu, Kt/v 1,7, akses DL )
 Mengidentifikasi penyebab hypervolemia
 Memonitor intake dan output cairan (menanyakan kepada pasien
07.24 1 berapa jumlah minum sehari dan mengajarkan cara mengukur
urine dalam sehari)
 Memposisikan semi fowler
07.47 1
 Menganjurkan untuk membatasi asupan cairan dan garam
07.50 1
07.52 1,2

07.59 1

Implementasi keperawatan intra HD

jam No DX Tindakan keperawatan

08.15 1  Mengajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluan

cairan
 Memberikan minum hangat
08.26 1
 Menganjurkan pentingnya pembatasan cairan
08.40 2  Mengukur tanda – tanda vital ( TD : 178/105 mmhg, nadi 80 x/menit,
RR 24x/menit, pitting edema 2+ )
08.50 1,2
 Menganjurkan pasien untuk istirahat tetap di posisi semi fowler
 Mengidentifikasi faktor penyebab mual

08.55 2  Mengenendalikan faktor lingkungan penyebab mual

 Menganjurkan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
09.40 3
 Menganjurkan untuk makan sebelum HD berjalan
09.45 3  Memberikan obat inj ondancentron 4 mg

09.48 3  Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup

 Mengidentifikasi pengalaman mual
10.50 3
 Menevaluasi mual
 Mengukur tanda – tanda vital ( TD : 178/105 mmhg, nadi 80 x/menit,

10.53 3 RR 20x/menit,)
 Menurunkan pasien karena proses HD sudah selesai
11.57 1,2,3

11.51 3

11.52 3

12.15 1,2
12.24 1

Implementasi keperawatan post HD

jam No DX Tindakan keperawatan

12.26 4  Mengidentifikasi ketidak nyamanan

 Memberikan posisi nyaman
12.30 4
 Menganjurkan melakukan relaksasi otot
12.35 4
 Menganjurkan melakukan relaksasi nafas dalam
12.40 4  Menganjurkan untuk tetap memperhatikan pemantauan cairan harian
 Mengukur tanda – tanda vital ( TD : 178/105 mmhg, nadi 80 x/menit,
12.44 1
RR 20x/menit, pitting edema 1+ )
 Menganjurkan untuk timbang BB post HD ( BB 45,5 kg )
12.50 1  Dokumentasikan hasil pemantauan

13.05 1

13.15 1
 Evaluasi keperawatan pre HD

jam No DX evaluasi

08.00 1 S:

 Pasien mengatakan sesak berkurang

O:


 Terdapat pitting oedema 2+
 Tanda - tanda vital (tensi 175/100 mmhg, nadi 82x/menit, pernafasan
28x/menit dan suhu36,2 ̊C)
A:

 Masalah belum teratasi

P:

 Lanjutkan intervensi
08.00 2 S:

 Pasien mengatakan sesak

O:
 Terdapat retraksi dinding dada,
 Terdapat pernafasan cuping hidung,
 Ronchy ( - ), wheezing ( - )
 Tanda - tanda vital (tensi 175/100 mmhg, nadi 82x/menit, pernafasan
28x/menit dan suhu36,2 ̊C)
A:
 Masalah belum teratasi
 P:
 Lanjutkan intervensi

Evaluasi keperawatan intra HD

jam No evaluasi
DX

12.35 1 S:

 Pasien mengatakan bengkak di kaki nya sudah berkurang

O:

 Oedema pada kaki kanan dan kiri berkurang

 Terdapat pitting oedema 1+
 Tanda - tanda vital (tensi 178/105 mmhg, nadi 80x/menit,
pernafasan 20x/menit dan suhu36,2 ̊C)
A:

 Masalah teratasi sebagian

P:

 Lanjutkan intervensi
12.35 2 S:

 Pasien mengatakan sudah tidak sesak

O:
 Terdapat retraksi dinding dada ( - )
 Terdapat pernafasan cuping hidung ( -)
 Ronchy ( - ), wheezing ( - )
 Tanda - tanda vital (tensi 178/105 mmhg, nadi 80x/menit,
pernafasan 20x/menit dan suhu36,2 ̊C)
A:
 Masalah teratasi
P:

 Pertahankan hasil
11.52 3 S:

 Pasien mengatakan sudah tidak mual

O:

 Pasien nampak nyaman

 Tanda - tanda vital (tensi 178/105 mmhg, nadi 80x/menit,
pernafasan 20x/menit dan suhu36,2 ̊C)
A:

 Masalah teratasi
P:

 Pertahankan hasil

Evaluasi keperawatan post HD

jam No evaluasi
DX

13.15 1 S:

 Pasien mengatakan bengkak di kaki nya sudah berkurang

O:

 Oedema pada kaki kanan dan kiri berkurang

 Terdapat pitting oedema 1+
 Tanda tanda vital (tensi 180/105 mmhg, nadi 80x/menit,
pernafasan 20x/menit dan suhu36,2 ̊C)
A:

 Masalah teratasi sebagian

P:

 Pertahankan hasil dan lanjutkan intervensi untuk pembatasan

cairan selama di rumah
13.51 4 S : pasien mengatakan leher nya sudah merasa nyaman

O : pasien nampak rileks

A : masalah teratasi

P : pertahankan hasil