FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL

Nama Mahasiswa : Nikmatul Khoiriyah

NIM : 122311101075
Tempat Pengkajian : Ruang Catleya RSD dr. Soebandi
Tanggal : 04 Juni 2018

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. GS No. RM : 098xxx
Umur/tanggal lahir : 66 Tahun /10-05-1952 Pekerjaan : Pensiunan KAI
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Tanggal MRS : 04 Juni 2018 pukul 05.58
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 04 Juni 2018 pukul 10.30
Alamat : Patrang,Jember Sumber Informasi : Pasien, keluarga dan
rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Chronic Kidney Disease stage V+ Anemia + Hipertensi + Diabetes
Mellitus

2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluhkan pusing berat seperti berputar rasanya seperti
semuanya ingin runtuh

3. Riwayat penyakit sekarang:

Dalam satu bulan terakhir ini, keluarga mengatakan bahwa pasien sudah 3
kali ini harus mendapatkan perawatan diruang rawat inap dengan keluhan
masuk yang sama. Hari ini seharusnya jadwal kontrol pasien ke poli
penyakit dalam RSD dr. Soebandi setelah keluar rumah sakit (krs) di
minggu sebelumnya, namun keluarga mengatakan bahwa sejak sehari
sebelumnya kondisi pasien memang sudah pusing berat sehingga ketika
menunggu antrian masuk poli pasien mengeluh sudah tidak kuat dan
akhirnya pasien langsung dibawa ke IGD. Di IGD pasien dipasang infus
dengan cairan sodium chloride 0,9% 8 tpm, kemudian pasien masuk di
ruang Catleya bawah pada pukul 08.00 WIB dengan keluhan pusing berat
yang berputar seakan pasien merasa semuanya akan runtuh, mual muntah,
dan ingin terus meludah (hipersaliva). Hasil laboratorium menunjukkan
nilai Hemoglobin = 8,2gr/dL ; Creatinin Serum = 13,4mg/dL ; BUN =
57mg/dL.
 4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien memiliki penyakit DM sejak tahun 1995 namun sudah sekitar 1
bulan ini pasien tidak mengkonsumsi obat anti diabetes karena dirasa
sedang tidak membutuhkan. Pasien mengatakan bahwa pasien baru
beberapa bulan ini saja memiliki hipertensi.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien memiliki alergi terhadap obat Allopurinol.
c. Imunisasi:
Pasien tidak mengetahui riwayat imunisasinya. Pasien tidak pernah
mengalami penyakit campak.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mengatakan biasanya makan-makanan yang disarankan oleh
dokter yaitu makanan yang rendah gula, tidak makan makanan
bersantan. Pasien jarang berolahraga, keseharian pasien bermain dan
mengurus cucunya.
e. Obat-obat yang digunakan:
Pasien biasanya minum obat-obatan OAD tapi sudah tidak
mengkonsumsi sejak satu bulan yang lalu.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengungkapkan keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
yang sama dengan pasien. Istri pasien memiliki hipertensi seperti pasien

Genogram:

Keterangan:

: Laki-laki : Anak kembar

: Perempuan : Pasien

: Menikah : Meninggal

: Cerai : Tinggal serumah

: Anak kandung
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien biasanya memeriksakan kesehatannya ke dokter tetapi tidak
mengetahui caranya mencegah terjadinya komplikasi akibat penyakitnya.
Pasien mengatakan biasanya periksa ke dokter setelah keluhan yang
dirasakan dirasa sudah berat.
Interpretasi :
Persepsi kesehatan pasien masih kurang baik karena pasien lebih
mengutamakan pengobatan daripada mencegah penyakit.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
 Antropometeri
LLA = 24,9 cm
LLA normal = 30,7 cm
%LLA = 81,1%
Konversi LLA (cm) ke BB (kg):
BB = LLA x (TB-100) = 24,9 x 65 = 61,5kg
26,3 26,3
IMT = BB/TB2 = 61,5/1,652 = 21,2
Interpretasi :
Klasifikasi nilai IMT :
IMT Status Gizi Kategori
< 17.0 Gizi Kurang Sangat Kurus
17.0 - 18.5 Gizi Kurang Kurus
18.5 - 25.0 Gizi Baik Normal
25.0 - 27.0 Gizi Lebih Gemuk
> 27.0 Gizi Lebih Sangat Gemuk
Indeks massa tubuh pasien dalam kondisi normal

 Biomedical sign :
GDS = 162 mg/dL
Hb = 8,2 gr/dL
Hematokrit = 22,5%
Natrium = 128,5 mmol/L
Kreatinin = 13,4 mg/dL
BUN = 57 mg/dL
Interpretasi :
Pasien mengalami anemia, Natrium dibawah normal, kreatinin dan
BUN diatas normal.

 Clinical Sign :
TD: 160/100mmHg, N: 92x/menit, RR: 20x/menit, suhu: 36,5 0C.
Lemah, konjungtiva anemis dan tidak mampu beraktivitas berat.

Interpretasi :
 Tekanan darah pasien tinggi dan pasien mengeluh pusing

 Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pasien biasanya dirumah terbiasa makan tiga kali sehari dengan
menu sederhana. Pasien biasanya makan pagi pukul 07.30, makan
siang pukul 14.00, dan makan malam pukul 19.00 WIB. Setelah di
rumah sakit nafsu makan pasien menurun karena perutnya terasa
kembung. Pasien menghabiskan ½ porsi makanannya.
Interpretasi :
Pasien mengalami perubahan pola makan setelah sakit dikarenakan
mual yang dirasakan.

Balance cairan 24 jam

Input Jumlah Output Jumlah
Minum 700 cc Urin 800 cc
Parenteral 500cc+35cc+250cc= Feses 0 cc
(infus+injeksi+transfusi) 785
WM (5xBB) 307,5 IWL 922,5 cc
(15xBB)
Total 1792,5cc Total 1722,5 cc
Balance cairan = input-output = 1777,5cc -1822,5cc + 70 cc

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum Sesudah
Frekuensi 4-5 kali/24 jam 3-4 kali/24 jam
Jumlah 300-400cc/ 6 jam ± 200-300 cc/7 jam
Warna kuning Kuning
Bau khas urin khas urin
Karakter jernih Jernih
BJ tidak terkaji tidak terkaji
Alat Bantu Tidak terpasang kateter Tidak terpasang
kateter
Kemandirian Mandiri dibantu keluarga

BAB Sebelum Sesudah

Frekuensi 1-2 kali sehari Belum BAB
Jumlah tidak terkaji -
Konsistensi padat -
Warna kekuningan -
Bau khas feses -
Karakter tidak terkaji -
BJ tidak terkaji -
Alat Bantu Tidak ada -
 Kemandirian Mandiri -

4. Pola aktivitas & latihan

Pasien melakukan aktivitas sehari-hari sebelum sakit seperti berjalan-jalan
disekitar rumah, bermain bersama cucu, dan melakukan aktivitas lainnya
sehari-hari. Saat sakit pasien hanya dianjurkan untuk mengurangiaktivotas
karena pasien masih sering merasa pusing.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Intrepretasi : pasien dalam kategori parsial care.
Status Oksigenasi :
Pasien sesak nafas, RR = 20x/menit, irama reguler

Fungsi kardiovaskuler :
Pasien memiliki hipertensi, saat ini tekanan darahnya 160/100 mmHg dan
frekuensi nadi pasien 92 x /menit.
Interpretasi :
Status pernapasan pasien tidak terganggu, fungsi jantung pasien sedikit
terganggu.

5. Pola tidur & istirahat

Indikator Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
Durasi 7 jam ±2 jam
Gangguan tidur Tidur saat malam Pasien mengatakan tidak bisa
hari tidur karena pusing hilang
timbul dan belum nyaman
dengan kondisi lingkungan
baru.
Keadaan bangun Segar Pasien mengatakan masih
tidur lemas
Interpretasi:
Pola tidur pasien berubah menjadi lebih sedikit istirahat selama di rumah
sakit

6. Pola kognitif & perceptual

 Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik saat diberikan pertanyaan
terkait status kesehatan pasien dan identitasnya. Pasien mampu mengingat
anggota keluarga dan sejarah kehidupannya dengan baik.
Fungsi dan keadaan indera :
Keadaan indra pendengaran pasien baik. Keadaan indera penglihatan baik
dan keadaan indera yang lain tidak ada permasalahan.
Interpretasi :
Pasien tidak memiliki gangguan fungsi kognitif dan memori.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien bersyukur atas kondisi tubuhnya saat ini. Pasien mengatakan bahwa
sakitnya sebagai ujian
Identitas diri :
Pasien mengenali dirinya dengan baik sebagai seorang suami, ayah dari
dua anak laki-laki dan dua anak perempuan yang hanya ingin melihat
anak-anaknya sukses.
Harga diri :
Pasien menginginkan kondisi tubuhnya kembali pulih karena pasien harus
kembali menjalankan aktivitasnya.
Ideal Diri :
Pasien saat sakit tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasanya.
Peran Diri :
Dalam keluarga pasien berperan sebagai seorang suami, ayah dan kakek
dari ketiga cucunya.

Interpretasi :
Pasien memiliki pola persepsi terhadap dirinya cukup baik.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Pasien berstatus sudah menikah dan memiliki 4 orang anak.
Fungsi reproduksi
Tidak terkaji.

9. Pola peran & hubungan

Pasien mengatakan takut di cuci darah karena baru dua kali ini
merasakannya. Pasien masih berharap tidak harus secara rutin cuci darah .
Tetapi pasien diberikan dukungan oleh keluarganya dengan baik terutama
istri. Pasien tampak gelisah saat ditanyakan jadwal cuci darah.
Interpretasi :
Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga.
10. Pola manajemen koping-stress
Pasien ketika ada masalah biasanya menceritakan kepada istri karena
menurut pasien istrinya adalah cerminan sekalius bagian dari diri pasien.
 Pasien masih sering merasa sungkan apabila bercerita dengan anak, pasien
tidak ingin merepotkan anak-anaknya.
Interpretasi :
Manajemen koping-stress pasien sudah baik.

11. System nilai & keyakinan

Pasien tidak memiliki nilai yang menyimpang dari kesehatan. Keyakinan
pasien dalam sembuh cukup baik dan ingin kembali menjalankan
rutinitasnya.
Interpretasi :
Pasien memiliki system nilai dan keyakinan yang baik.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: lemah
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital:
 Tekanan Darah : 160/100 mm/Hg
 Nadi : 92x/mnt
 RR : 20x/mnt
 Suhu : 36,5o C

Interpretasi :
Keadaan umum pasien lemah, terlihat sering mengerutkan dahinya karena
pusing berat yang dialami, pasien mengalami hipertensi, dan untuk nadi
dan suhu dalam batas normal.

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : kepala pasien tidak ada bentuk yang abnormal, tidak ada
benjolan, kemerahan atau tanda infeksi lainnya. Rambut terdistribusi
normal dan berwarna putih (uban).
2. Mata
Inspeksi : Simetris, sklera ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, tidak
ada lesi dan kebersihan mata cukup
Palpasi : tidak ada nyeri tekan didaerah sekitar mata
3. Telinga
Inspeksi : telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada lesi, kebersihan cukup, tidak ada
pernapasan cuping hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi : bibir kering dan pucat.
6. Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
 Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
7. Dada
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada normal chest, Dada mengembang simetris, tidak
terdapat penggunaan otot bantu nafas (retraksi interkosta), tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, vokal fremitus teraba
dan simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler

Vesikuler Vesikuler

Vesikuler
Vesikuler Vesikuler

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 (antara CS 4 dan 5)
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung s1s2 tunggal

8. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada asites, tidak ada lesi, kembung
Auskultasi : bising usus 9x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : hipertimpani
9. Urogenital
- Pasien BAK 800 cc/ hari, warna kuning terang
- Sejak MRS pasien belum BAB
LFG (ml/mnt/1,73m2) = (140 - umur) × berat badan
72 × kreatinin plasma (mg/dl)
= (140 – 66) x 61,5
72 x 13,4
= 4551 : 964,8
= 4,72

Interpretasi:
Pasien mengalami kerusakan ginjal dengan penurunan LFG berat atau
derajat 5
 Pasien mengalami kerusakan ginjal dengan penurunan LFG sedang atau
derajat 3.
10. Ekstremitas
Inspeksi : tidak ada kelainan pada ekstremitas
Kekuatan otot Edema
5555 5555 - -
5555 5555 - -

11. Kulit dan kuku

Inspeksi : warna kulit sawo matang, kuku sianosis, tidak ada clubbing
finger, CRT = 1 detik

12. Keadaan lokal

Lemah, infus terpasang pada tangan kiri dengan cairan sodium chloride
0,9% 500cc/hari 7 tpm
 V. Terapi

jenis terapi Farmako dinamik dan Dosis dan rute Indikasi dan Kontra Efek samping implikasi
farmako kinetik pemberian Indikasi keperawatan
NaCl 0,9% Merupakan cairan yang Pemberian Indikasi : Untuk Reaksi-reaksi yang Atur tetesan
berperan penting dalam diberikan melalui mengembalikan mungkin terjadi karena Observasi respon
memelihara tekanan osmosis Intravena (IV) keseimbangan elektrolit larutannya atau cara pasien
darah dan jaringan. Kecepatan alir pada dehidrasi pemberiannya, termasuk
yang dianjurkan Kontra indikasi timbulnya panas, infeksi
2,5 ml/kg BB/jam Hipernatremia, pada tempat penyuntikan,
atau 60 tetes/70 Asidosis, Hipokalemia. thrombosis vena atau
kg BB/menit atau flebitis yang meluas dari
180 ml/70 kg tempat penyuntikan,
BB/jam atau ekstravasasi.
disesuaikan Bila terjadi reaksi efek
dengan kondisi samping, pemakaian harus
penderita. dihentikan dan lakukan
evaluasi terhadap
penderita.
Santagesik Metamezole Na adalah 3 x 1 ampul (500 Santagesik dapat 1. Reaksi hipersensitivitas 1. Memantau
devirat metansulfanot dari mg) meringankan rasa sakit, : reaksi pada kulit efek samping
aminoprin yang mempunyai terutama nyeri kolik misal kemerahan. obat
khasiat 10analgesic. dan sakit setelah 2. Agranulositosis 2. Meminimalka
Mekanisme kerjanya adalah operasi. n komplikasi
menghambat transmisi rasa Kontraindikasi
sakit ke susunan saraf pusat 1. Penderita
dan perifer. Metamizole Na hipersensitif
bekerja sebagai 10nalgesic, terhadap
 diabsorpsi dari saluran Metamizole Na.
pencernaan mempunyai 2. Wanita hamil dan
waktu paruh 1 – 4 jam. menyusui.
3. Penderita dengan
tekanan darah
sistolik <
100mmHg.
4. Bayi dibawah 3
bulan atau dengan
berat badan kurang
dari 5kg.
Lasix Lasix termasuk golongan 2 x 1 (20 mg) Indikasi : Furosemida Efek samping jarang 1. Memantau
furosemid. Furosemida efektif untuk terjadi dan relatif ringan efek samping
adalah suatu derivat asam pengobatan berbagai seperti : mual, muntah, obat
antranilat yang efektif sebagai edema diare, ruam kulit, pruritus 2. Meminimalka
diuretik. Mekanisme kerja Kontraindikasi : Pasien dan penglihatan kabr, n komplikasi
furosemida adalah dengan gangguan pemakaian furosemida
menghambat penyerapan defisiensi kalium, dengan dosis tinggi atau
kembali natrium oleh sel glomerolunefritis akut, pemberian dengan jangka
tubuli ginjal. insufisiensi ginjal akut, waktu lama dapat
Furosemida meningkatkan wanita hamil dan pasien menyebabkan
pengeluaran air, natrium, yang hipersensitif terganggunya
klorida, kalium dan tidak terhadap furosemida. keseimbangan elektrolit.
mempengaruhi tekanan darah Anuria. Hiperglikemia.
yang normal. Ibu menyusui. Reaksi dermatologik
seperti : urtikaria dan
eritema multiforma.
 Gangguan hematologik
seperti : agranulositosis,
anemia, trombositopenia.
Ondansetron Farmakodinamik Pencegahan mual Indikasi sakit kepala, pusing dan
3x 1 ampul (4 Mekanisme kerja obat ini dan muntah pasca Penanggulangan mual susah buang air besar.
mg/2 cc sebenarnya belum diketahui bedah: dan muntah karena Tetapi terkadang efek
dengan pasti. Meskipun 4 mg/i.m. sebagai kemoterapi dan samping ini hilang dengan
demikian yang saat ini sudah dosis tunggal atau radioterapi serta sendirinya tanpa perlu
diketahui adalah bahwa injeksi i.v. secara operasi. pengobatan khusus.
Ondansetron bekerja sebagai perlahan. Kontraindikasi
antagonis selektif dan bersifat Penderita hipersensitif
kompetitif pada reseptor ondansentron
5HT3, dengan cara
menghambat aktivasi aferen-
aferen vagal sehingga
menekan terjadinya refleks
muntah.
Pemberian sitostatika
(kemoterapi) dan radiasi
dapat menyebabkan
pelepasan 5HT dalam usus
halus yang merupakan awal
terjadinya refleks muntah
karena terjadi aktivasi aferen-
aferen vagal melalui reseptor
5 HT3. Aktivasi aferen-aferen
vagal juga dapat
menyebabkan pelepasan 5HT
pada daerah psotrema otak
yang terdapat di dasar
ventrikel 4. Hal ini
merangsang terjadinya efek
muntah melalui mekanisme
sentral. Jadi efek
ondansentron dalam
pengelolaan mual muntah
yang disebabkan sitostatika
(kemoterapi) dan radioterapi
bekerja sebagai antagonis
reseptor 5HT3 pada neuron-
neuron yang terdapat pada
sistem syaraf pusat dan
sistem syaraf tep
Farmakokinetik
Setelah pemberian per oral,
Ondansetron yang diberikan
dengan dosis 8 mg akan
diserap dengan cepat dan
konsentrasi maksimum (30 ng
/ ml) dalam plasma dicapai
dalam waktu 1,5 jam.
Konsentrasi yang sama dapat
dicapai dalam 10 menit
dengan pemberian
Ondansetron 4 mg i.v.
Bioavalibilitas oral absolut
Ondansetron sekitar 60%.
Kondisi sistemik yang setara
juga dapat dicapai melalui
pemberian secara i.m atau i.v.
Waktu paruhnya sekitar 3
jam.
Volume distribusi dalam
keadaan statis sekitar 140 L.
Ondansetron yang berikatan
dengan protein plasma sekitar
70 – 76%. Ondansetron
dimetabolisme sanagt baik di
sistem sirkulasi, sehingga
hanya kurang dari 5 % saja
yang terdeteksi di urine.
 VI. Pemeriksaan Laboratorium

No Jenis Nilai normal (rujukan) Hasil

pemeriksaan (hari/tanggal)
Nilai Satuan Senin,
4 Juni
2018
1. Hematologi
Hemoglobin 13,5-17,5 gr/dL 8,2
Leukosit 4,5-11,0 109/L 6,8
Hematokrit 41-53 % 22,5
Trombosit 150-450 109/L 185
2. Gula darah
Glukosa < 200 mg/dL 162
sewaktu
4. Elektrolit
Natrium 135-155 mmol/L 128,2
Kalium 3,5-5,0 mmol/L 4,58
Chloride 90-110 mmol/L 98,2
5. Faal ginjal
Kreatinin serum 0,6-1,3 mg/dL 13,4
BUN 6-20 mg/dL 57
6. Faal hati
SGOT 10-35 mg/dL 17
SGPT 9-43 mg/dL 27

04 Juni 2018
Pengambil Data,

(Nikmatul Khoiriyah, S.Kep)

NIM 122311101075
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS: GFR turun Risiko Gangguan
Pasien mengatakan pusing perfusi jaringan
Pasien mengatakan pusingnya CKD
seperti berputar
Sekresi eritropoetin
DO: turun
TD: 160/100
N: 92 x/mnt Produksi Hb turun
RR: 20 x/mnt
Suhu: 36,5 C Oksihemoglobin turun
GFR:
Hasil Lab tanggal 04/06/2018 Suplai O2 turun
Hb: 8,2
BUN: 57 mg/dL Risiko Gangguan
kreatinin: 13,4 gr/24h perfusi jaringan

2. DS: GFR turun Intoleransi aktivitas

Pasien mengeluh pusing dan mual
sekali, pusing yang dirasakan CKD
seperti berputar-putar
Pasien mengatakan pusing jika Sekresi eritropoetin
duduk terlalu lama turun
Pasien mengatakan juga pusing
jika dibuat berjalan Produksi Hb turun
Pasien mengatakan cepat lelah
setelah berjalan dari tempat tidur Oksihemoglobin turun
ke kamar mandi
DO: Suplai O2 turun
Hb: 8,2
TD: 160/100 Intoleransi aktvitas
N: 92 x/mnt
RR: 20 x/mnt
Suhu: 36,5 C
ADL pasien sebagian dibantu
oleh keluarga dan mandiri
3. DS: GFR turun Kurang Pengetahuan
Pasien mengatakan tidak tau
tentang proses penyakitnya CKD
Pasien mengatakan tidak tau
tentang diet makanannya Kurang terpapar
DO: informasi
 Pasien menanyakan terkait makan
ketika sedang melakukan cuci Kurang Pengetahuan
darah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal Keterangan
perumusan pencapaian
1 Gangguan perfusi jaringan 4 Juni 2018
ginjal berhubungan
dengan produksi Hb
menurun: anemia
2 Intoleransi aktivitas 4 Juni 2018
berhubungan dengan
penurunan suplai oksigen
ke jaringan
3 Kurang pengetahuan 4 Juni 2018
berhubungan dengan
kurang terpaparnya
informasi
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

1. Gangguan Setelah diberikan tindakan 1. Kaji secara komprehensif 1. Mengetahui kecepatan aliran
perfusi jaringan keperawatan selama 3 x24 jam tidak sirkukasi perifer (nadi perifer, darah ke perifer
berhubungan ada gangguan pada status sirkulasi edema, kapillary refill, warna dan 2. Mengetahui kekuatan nadi
dengan produksi psien dengan indikator: temperatur ekstremitas) perifer
Hb menurun: a. TTV dalam batas normal 2. Evaluasi nadi perifer dan edema 3. Mengetahui status
anemia b. Tidak ada bunyi hipo jantung 3. Mengukur tanda-tanda vital kardiovaskuler pasien
abnormal pasien 4. Mengetahui kemungkinan
c. Tidak ada angina 4. Inspeksi kulit adanya luka area yang tidak dapat pasokan
d. AGD dbn 5. Elevasi anggota badan 20 derajat oksigen\
e. Kesimbangan intake dan output atau lebih tinggi dari jantung 5. Meningkatkan aliran balik
24 jam untuk meningkatkan venous darah
f. Perfusi jaringan perifer return 6. Mengetahui balance cairan
g. Kekuatan pulsasi perifer 6. Monitor status cairan masuk dan pasien
h. Tidak ada distensi vena jugularis keluar 7. Latihan mobilisasi dapat
i. Tidak ada edema perifer 7. Dorong latihan ROM selama memperlancar aliran darah
j. Tidak ada asites bedrest 8. Agar pasien dapat toleran
Setelah dilakukan tindakan 8. Dorong pasien latihan sesuai terhadap aktivitas
keperawatan selama 3x24 jam tidak kemampuan 9. Pemberian transfusi darah
ada gangguan pada perfusi jaringan 9. Kolaborasi pemberian transfusi dapat membantu meningkatkan
perifer pasien dengan indikator: 10. Monitor laboratorium Hb, Hmt suplai oksigen
a. Pengisian kapiler 10. Mengetahui kadar darah
b. Warna kulit normal pasien
c. Kekuatan fungsi otot
 d. Kekuatan kulit
e. Suhu kulit hangat
f. Tidak ada nyeri ekstremitas
2 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Activity therapy
aktivitas keperawatan selama 3x24 jam 1. Kaji kemampuan ADL pasien. 1. Mempengaruhi pilihan
berhubungan diharapkan pasien dapat 2. Kaji kehilangan atau gangguan intervensi/bantuan.
dengan meningkatkan aktivitas yang dapat keseimbangan, gaya jalan dan 2. Menunjukkan perubahan
penurunan suplai diltoleransi kelemahan otot.  neurology karena defisiensi
oksigen ke 3. Observasi tanda-tanda vital vitamin B12 mempengaruhi
jaringan NOC: sebelum dan sesudah aktivitas.  keamanan pasien/risiko cedera.
1. Energy conservation 4. Berikan lingkungan tenang, batasi 3. Manifestasi kardiopulmonal dari
2. Activity tolerance pengunjung, dan kurangi suara upaya jantung dan paru untuk
3. Self care: ADLs bising, pertahankan tirah baring membawa jumlah oksigen
bila di indikasikan. adekuat ke jaringan.
1. Berpartisipasi dalam aktivitas 5. Gunakan teknik menghemat 4. Meningkatkan istirahat untuk
fisik tanpa disertai peningkatan energi, anjurkan pasien istirahat menurunkan kebutuhan oksigen
tekanan darah, nadi, dan RR bila terjadi kelelahan dan tubuh dan menurunkan regangan
2. Mampu melakukan aktivitas kelemahan, anjurkan pasien jantung dan paru.
sehari-hari (ADLs) secara mandiri melakukan aktivitas semampunya 5. Meningkatkan aktivitas secara
3. Tanda-tanda vital normal (tanpa memaksakan diri).  bertahap sampai normal dan
4. Energy psikomotor memperbaiki tonus otot/stamina
5. Level kelemahan tanpa kelemahan. Meingkatkan
6. Mampu berpindah dengan atau harga diri dan rasa terkontrol.
tanpa bantuan alat
7. Status kardiopulmunari adekuat
8. Sirkulasi status baik
9. Status respirasi: pertukaran gas
 dan ventilasi adekuat
3 Kurangnya NOC : NIC :
pengetahuan a. Knowledge : disease process Teaching : disease Process 1. Mengetahui tingkat pengetahuan
berhubungan b. Knowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang pasien sebelum diberikan
dengan Kriteria Hasil : tingkat pengetahuan pasien informasi
kurangnya 1. Pasien dan keluarga menyatakan tentang proses penyakit yang 2. Pasien dapat mengerti proses
paparan pemahaman tentang penyakit, spesifik penyakit melalui anatomi dan
informasi tentang kondisi, 2. Jelaskan patofisiologi dari fisiologi tubuh
perawatan, 1. prognosis dan program penyakit dan bagaimana hal ini 3. Pasien dapat mengerti tanda dan
latihan pengobatan berhubungan dengan anatomi gejala yang biasanya muncul
pemulihan 2. Pasien dan keluarga mampu dan fisiologi, dengan cara yang 4. Memberikan gambaran tentang
melaksanakan prosedur yang tepat. kondisi pasien saat ini
dijelaskan secara benar 3. Gambarkan tanda dan gejala 5. Memberikan pendidikan
3. Pasien dan keluarga mampu yang biasa muncul pada kesehatan untuk mencegah
menjelaskan kembali apa yang penyakit, dengan cara yang terjadinya komplikasi
dijelaskan perawat/tim kesehatan tepat 6. Agar pasien dapat melakukan
lainnya 4. Sediakan informasi pada pasien rehabilitasi rutin
tentang kondisi, dengan cara 7. Agar pasien dapat memilih
yang tepat tempat rehabilitasi yang tepat
5. Diskusikan perubahan gaya seperti kontrol di poli/puskesmas
hidup yang mungkin diperlukan 8. Menganjurkan agar pasien
untuk mencegah komplikasi di melaporkan setiap tanda dan
masa yang akan datang dan atau gejala yang tidak nyaman pada
proses pengontrolan penyakit pasien sedini mungkin
6. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
7. Rujuk pasien pada grup atau
 agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
8. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

CATATAN PERKEMBANGAN

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

04 Juni 2018 Dx. 1 Ry S: pasien mengatakan pusing sekali, rasanya seerti
Jam 10.30 1. Mengkaji adanya edema, CRT, berputar-putar dan merasa bangunan tempatnya akan
2. Mengukur tanda-tanda vital pasien runtuh, pasien juga mengeluhkan mual sekali
3. Memberikan posisi yang nyaman bagi rasanya dan muntah
pasien O: Pasien terlihat sering muntah padahal tidak
4. Mencatat status cairan masuk dan sedang makan atau minum.
keluar CRT= 1detik
TD: 160/100 mmHg
5. Mendorong pasien melakukan aktivitas HR: 92 x/mnt
sesuai kemampuannya RR: 20 x/mnt
Balance Cairan/24jam: +70cc
6. Kolaborasi pemberian transfusi: Transfusi PRC: 250 cc
mengambil sampel darah Infus Sodium Chloride 0,9% 500cc/24jam (7tpm)
A: masalah teratasi sebagian
7. Memonitor hasil laboratorium Hb, Hmt P: lanjutkan intervensi
 post transfusi
05 Juni 2018 Dx. 1 S: pasien mengatakan pusingnya sudah berkurang
Jam 15.00 1. Mengukur tanda-tanda vital pasien Pasien mengatakan dapat berjalan ke kamar mandi
2. Memberikan posisi yang nyaman bagi dengan ditemani keluarga
pasien O: Pasien dapat mengubah posisi dari tidur ke duduk
3. Mencatat status cairan masuk dan keluar Ry maupun makan secara mandiri
Transfuse belum dapat dilakukan karena TD pasien
4. Mendorong pasien melakukan aktivitas terlalu tinggi.
sesuai kemampuannya TD: 200/90 mmHg
HR: 88 x/mnt
5. Kolaborasi pemberian transfusi PRC 1 RR: 20 x/mnt
kolf/hari Transfusi 250 cc
UP : 900cc
6. Memonitor hasil laboratorium Hb, Hmt post A: masalah teratasi sebagian
transfusi P: lanjutkan intervensi
7. Pasien melakukan hemodialisa
Dx.2 S: pasien mengatakan pusingnya sudah berkurang
1. Mengkaji kemampuan ADL pasien. O: Pasien dapat mengubah posisi dari tidur ke
2. Mengkaji adanya kelemahan otot atau duduk. Pasien makan dengan dibantu oleh keluarga.
kelemahan berjalan TD: 190/90 mmHg
3. Mengukur tanda-tanda vital sebelum dan Ry HR: 88 x/mnt
setelah melakukan aktivitas RR: 24 x/mnt
4. Mempertahankan lingkungan tetap tenang Suhu
5. Menganjurkan pasien istirahat bila terjadi A: masalah teratasi sebagian
kelelahan dan kelemahan, P: lanjutkan intervensi
6. Menganjurkan pasien melakukan aktivitas
semampunya (tanpa memaksakan diri). 
Dx. 3 S: pasien mengatakan telah jelas terkait dengan
 1. Melakukan health education:
a. Menjelaskan terkait proses penyakit
pasien
b. Menjelaskan perjalanan dari penyakit
dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
c. Menjelaskan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit
d. Memberikan penjelasan terkait kondisi
pasien saat ini
e. Memberikan informasi mengenai diit
makanan pasien saat ini
2. Menganjurkan pasien untuk mengubah
gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan
datang dan atau proses pengontrolan
penyakit
3. Menjelaskan terkait pilihan terapi atau
penanganan
06 Juni 2018 Dx.2
09.00 1. Menganjurkan pasien untuk melakukan
aktivitas seperti ke kamar mandi secara
mandiri dengan pendampingan keluarga
2. Mengukur tanda-tanda vital sebelum dan
setelah melakukan aktivitas
3. Mempertahankan lingkungan tetap tenang
4. Menganjurkan pasien istirahat bila terjadi
penyakitnya
O: pasien menanyakan terkait dengan penanganan
yang tepat untuk penyakitnya. Pasien terlihat
Ry kooperatif ketika diberikan informasi
Pasien mendapatkan diit, Nasi DM B2 Rendah
Garam. Pasien dianjurkan makan sedikit-sedikit
namun sering.
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Ry S: pasien mengatakan masih pusing. Pusin yang
dirasakan hilang timbul dan membaik jika dibuat
istirahat, berbaring dan memejamkan mata.
Pasien mengatakan dapat makan dan melakukan
mobilisasi di tempat tidur dibantu dengan keluarga
O: Pasien dapat mengubah posisi dari tidur ke duduk
maupun makan secara mandiri
TD: 140/80 mmHg
 kelelahan dan kelemahan, HR: 84 x/mnt
5. Menganjurkan pasien melakukan aktivitas RR: 20 x/mnt
semampunya (tanpa memaksakan diri).  Suhu
A: masalah keperawatan belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

Dx. 3 Ry S: pasien mengatakan telah jelas terkait dengan diet

1. Memberikan penjelasan terkait kondisi makanannya
pasien saat ini Pasien mengatakan sudah berhenti minum jamu-
2. Menjelaskan terkait diet makanan yang jamuan karena takut akan bertambah parah
harus dijalani pasien O: pasien menanyakan terkait dengan kontrol yang
3. Menjelaskan komplikasi yang terjadi harus dijalani
apabila pasien tidak patuh terhadap diet A: masalah teratasi
yang dijalani P: intervensi dihentikan
4. Menganjurkan pasien untuk kontrol
5. Menganjurkan pasien untuk melakukan Hasil laboratorium:
hemodialisa setiap senin dan kamis Hb 9,2
Lekosit 15,3
Hematocrit 25,3
Trombosit 130
Kreatinin serum 8,3
BUN 49
Urea 104
Asam urat