PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Afan Dwi Anwar, S. Kep.

NIM : 132311101044
Tempat Pengkajian : Ruang Adenium
Tanggal : 04 Desember 2017

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. S No. RM : 181xxx
Umur : 40 tahun Pekerjaan : Penjual Bakso
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 22 Oktober 2017
Pendidikan : SMA Tanggal : 4 Desember 2017
Pengkajian
Alamat : Jl. Soebandi, Jember Sumber Informasi : Pasien, keluarga,
rekam medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Hepatoma+Anemia

2. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan merasa nyeri pada perutnya

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengatakan sudah sakit sejak tiga bulan yang lalu dan pernah di
rawat inap di RSD dr.Soebandi. Kemudian ketika klien mengeluhkan nyeri
kembali, klien hanya mencoba berobat dari puskesmas dan membeli obat
penghilang nyeri dari apotik saja, seminggu lalu pasien mengalami muntah
darah hingga pingsan dan dilarikan ke IGD RSD dr.Soebandi pada 22 Oktober
2017 pada pagi pukul 11.00 WIB, pasien saat ini dirawat di ruang Adenium
dengan keluhan nyeri perut, muntah darah, dan BAB bercampur darah.
P : akibat pembesaran sel hati
Q : Nyeri tajam
R : Perut kanan atas + -
S :7 - -
T : Terus menerus
 4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan semenjak sebelum 3 bulan yang lalu tidak pernah
mengeluh sakit pada perut dan sampai muntah darah.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi terhadap
makanan maupun obat.
c. Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak tahu tentang imunisasi apa saja yang pernah
diberikan pada pasien
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mempunyai kebiasaan merokok 6 batang/hari, tetapi sejak sakit
merokoknya sudah berhenti.
e. Obat-obat yang digunakan
Pasien mengatakan sering mengonsumsi obat-obatan dari apotik dan
puskesmas.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga pasien mengatakan bahwa di dalam keluarga tidak memiliki
riwayat penyakit pada hati maupun penurunan kadar darah dalam tubuh.

Genogram:
Ket: : laki-laki : meninggal

: perempuan : tinggal serumah

: pasien

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan:
Persepsi: Keluarga mengatakan sehat adalah saat dimana bisa beraktivitas
sehari-hari.
Pemeliharaan kesehatan:
Jika ada anggota keluarga yang sakit dibawa ke pelayanan kesehatan. Pasien
mengerti jika sakit harus segera ditangani atau dibawa ke rumah sakit.

Interpretasi: pemeliharaan pasien terkait lingkungan kurang baik.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

a. Antropometeri
BB = ±52 kg
TB = ±165 cm
Lingkar lengan atas = 22
IMT= BB/(TB/100)2
= 60/(165/100)2
= 60/(1,65)2
= 60/2,72
= 22,06
Interpretasi:

IMT Status Gizi Kategori

< 17.0 Gizi Kurang Sangat Kurus
17.0 - 18.5 Gizi Kurang Kurus
18.5 - 25.0 Gizi Baik Normal
25.0 - 27.0 Gizi Lebih Gemuk
> 27.0 Gizi Lebih Sangat Gemuk
Pasien termasuk dalam kategori Normal
b. Biomedical sign :
Hb 6,1 gr/dL
Leukosit 15,5°/L
 Hematokrit 17,9 %
Interpretasi:
Hb normal antara 13,5-17,5 gr/dL, sehingga Hb pasien dikatakan
rendah
hematokrit normal yakni 41-53%, sehingga hematocrit klien rendah
c. Clinical Sign :
- Mukosa mulut kering
- Wajah tampak pucat
- Tugor kulit < 2dtk
- asites
d. Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Sebelum MRS pasien makan 3x/hari dengan porsi 1 piring habis dengan
menu nasi, lauk dan sayur dan minum 5-6 gelas/hari (1000-2000cc),
saat MRS pasien makan 3x setengah porsi dan hanya minum ± 500cc
dan dibantu infus D5% 500cc/24jam, kadang pasien juga mengalami
muntah darah
Interpretasi:
Pasien mengalami penurunan porsi makan dan minum

3. Pola eliminasi:
BAK
No Pola eliminasi Sebelum MRS Saat di Rumah Sakit
1 Frekuensi 5-7 kali/hari -
2 Jumlah - ±200cc/24 jam
3 Warna Jernih kekuningan kuning pekat
4 Bau Bau khas urin : Amoniak Bau
5 Karakter - -
6 Bj - -
7 Alat bantu - -
8 Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
9 Lain-lain - -
BAB
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 1-2 kali/hari 1 kali
2 Jumlah - ±100cc
3 Konsistensi Padat Encer
4 Warna Kuning hitam bercampur darah
5 Bau Bau khas BAB -
6 Karakter Ukuran sesuai feses normal -
7 Bj - -
8 Alat bantu - -
9 Kemandirian Mandiri dibantu keluarga
 Lain-lain - -
Interpretasi :
Interpretasi Balance Cairan:
Balance cairan:
Kebutuhan cairan orang dewasa adalah 50 cc/kgBB, jadi kebutuhan cairan
klien adalah 50 x 60 = 300 cc/24jam
IWL: 15 x 60 kg= 900 cc/24jam

Intake cairan: air metabolism: 5 cc x 60 kg (BB) = 300 cc

Infus : 500 cc
Injeksi obat : 150 cc
Makan minum : 500 cc
Total : 1450 cc/24 jam

Output cairan: urine : 200 cc

BAB : ± 100 cc
IWL : 900 cc
Total : 1200 cc/24 jam

Balance cairan = intake-output = 1450 -1200 = 250 cc/24jam (pemenuhan

berlebih)

4. Pola aktivitas & latihan

Pasien melakukan aktivitas hanya mendapatkan bantuan minimal dari
keluarga, dan apabila akan melakukan kegiatan toileting, pasien menuju
kamar mandi dengan menggunakan kursi roda
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Pasien menunjukkan mengalami ketergantungan. Kegiatan seperti
makan/minum, berpakaian , toileting, mobilitas, berpindah, dan
ambulasi/ROM memerlukan bantuan karena tubuhnya terasa berat.

Status Oksigenasi : Baik

Fungsi kardiovaskuler :
CRT< 2 detik, konjungtiva dan sklera ikterik
Terapi oksigen : Pasien tidak terpasang selang oksigen
 Interpretasi : Pasien bernafas spontan

5. Pola tidur & istirahat

Durasi : pasien sebelum MRS tidur 6-7 jam sehari. Saat sakit, pasien jarang
tidur. Pasien mengatakan susah tidur selama 2 hari karena
perutnya sakit. Tidur hanya sebentar 4-5 jam lalu bangun dan
tidak bisa tidur lagi.
Gangguan tidur : pasien mengeluh sering terbangun akibat nyeri perut
Interpretasi:
Pola tidur pasien berubah semenjak sakit dan masuk rumah sakit.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Sebelum dan saat MRS kognitif pasien tetap baik, dan masih dapat diajak
bicara dan memberikan timbal balik yang tepat, dan ingatan pasien baik saat
dilakukan pengkajian. Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang
perawatan pada penyakitnya.

Fungsi dan keadaan indera :

Fungsi indera pasien normal

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri:
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh, perutnya yang buncit ingin segera
di obati agar tidak buncit lagi.
Identitas diri:
Pasien tidak memiliki gangguan identitas diri, pasien masih mmiliki
orientasi yang baik terhadap dirinya sendiri
Harga diri:
Pasien mengatakan terkadang merasa malu karena belum maksimal
menjalankan perannya dan menambah beban bagi keluarga karena sakit
Ideal Diri :
Pasien memiliki keyakinan dan semangat untuk sehat kembali
Peran Diri : Pasien merupakan kepala rumah tangga, tetapi sejak sakit beliau
tidak dapat bekerja dan menjalankan perannya sebagai seorang anak.
Interpretasi :
Pola persepsi diri pasien terganggu karena penyakit yang dideritanya.

8. Pola seksualitas & reproduksi

- Pasien mengatakan memiliki 1 istri dan 3 orang anak
- Istrinya bekerja diluar kota dan pasien mencari nafkah sebagai tukang
bakso untuk anak-anaknya. Anak yang pertama telah berkeluarga tetapi
 jarang pulang ke jember. Anak kedua dan ketiga tinggal serumah
bersama neneknya.
- Saat ini klien hanya didampingi oleh kakak dan anaknya yang kadang
menjenguknya di rumah sakit
Interpretasi :
Seksualitas dan reproduksi klien terganggu

9. Pola peran & hubungan

- Pasien mengatakan hubungan dengan istri kurang baik. Istrinya keluar kota
dan tidak mau menjenguk suaminya, anaknya yang pertama juga tinggal
bersama istrinya diluar kota. Pasien hanya ditunggui oleh kakak dan anak
ketiganya. Pasien tidak dapat bekerja selama sakit.
Interpretasi :
Pola peran dan hubungan terganggu

10. Pola manajemen koping-stress

Pasien dan keluarga mengatakan takut dengan penyakitnya namun sakit itu
sebagai jalan yang harus di lewati dan dijalani sehingga bagaimanapun
keadannya harus diterima.

11. System nilai & keyakinan

Keluarga pasien mengatakan sakit yang diberikan merupakan sebuah ujian.
Pasien mengatakan saat sebelum sakit pasien melakukan sholat 5 waktu
dengan baik, saat ini hanya mampu terbaring di tempat tidur

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
GCS=4-5-6
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 110/80 mm/Hg
- Nadi : 77 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,4oC

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Kepala simetris, tidak ada jejas, distribusi rambut normal, rambut hitam,
sebagian rambut beruban, rambut kering, tidak ada lesi, tidak ada massa

2. Mata
Pupil isokor 2mm|2mm, distribusi bulu mata merata, bagian kelopak dalam
mata bersih, mata simetris. Konjungtiva dan sklera ikterik.

3. Telinga
 Bagian luar telinga kanan dan kiri bersih dan tidak terdapat serumen, tidak
ada kelainan bentuk, tidak ada massa serta menurut keluarga Pasien
pendengaran normal, warna kulit telinga sama dengan warna kulit
sekitarnya
4. Hidung
Tidak terdapat kelainan bentuk, tulang hidung simetris, lubang hidung
normal, tidak ada lesi maupun jejas, tidak ada massa, warna kulit hidung
sama dengan warna di sekitarnya, lubang hidung sedikit kotor

5. Mulut
Mukosa bibir lembab, sedikit pucat, bibir simetris, tidak ada massa, tidak ada
luka

6. Leher
- Leher pasien terlihat simetris, tidak ada jejas maupun lesi, tidak ada
benjolan ataupun pembesaran kelenjar tiroid, warna kulit dileher sama
dengan warna kulit sekitarnya, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pembesaran vena jugularis.

7. Dada
Paru-paru
I : Dada pasien terlihat simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas
maupun lesi
P : Pengembangan paru kanan kiri sama, vokal fremitus terasa
P : Ketika diperkusi sonor di bagian kiri dan kanan
A : Suara nafas vesikuler
Jantung
I : Dada pasien terlihat simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas
maupun lesi, iktus kordis tidak nampak
P : Batas jantung atas ics 2, batas bawah ics 5
P : Suara jantung pekak
A : bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas tunggal, dan tidak ada bunyi
jantung tambahan

8. Abdomen
I : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada jaringan parut, umbilicus letak
simetris, perut cembung, asites
A : Terdengar bising usus 9x per menit
P : Bunyi hipertimpani di setiap lapang perut, kecuali perut bagian hepar
bunyi redup
P : perut terasa keras, shifting dullness positif, teraba massa pada perut
bagian kanan atas dan nyeri saat ditekan
9. Urogenital
- Pasien BAK ± 200 cc/ hari, warna teh

10. Ekstremitas
- Ekstremitas atas: tangan kanan terpasang infuse, tidak ada luka, tidak
ada nyeri tekan
- Ekstremitas bawah : Warna kulit tidak merata dengan sekitarnya, tidak
ada lesi, tidak ada nyeri tekan
- kemampuan otot
44

44

11. Kulit dan kuku

Kulit pasien terlihat lembab, turgor kulit cukup. Kuku panjang, sedikit kotor,
dan sedikit pucat, CRT < 2 detik.

12. Keadaan lokal

Pasien terlihat terbaring di tempat tidur dengan posisi semifowler,
terpasang infus ditangan sebelah kanan.
 V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)
Dosis Dan
Farmakodinamik Dan Indikasi Dan Implikasi
No. Jenis Terapi Rute Efek Samping
Farmakokinetik Kontraindikasi Keperawatan
Pemberian
1 Infus Larutan berisi kandungan 500 cc/ 24 Indikasi: Demam, infeksi atau jar nekrosis Cairan masuk ke
Dextrose 5% glukosa dengan kandungan jam (7 tpm) Penggantian cairan & kalori. pd tempat suntikan, trombosis pasien melalui
gula 5% dalam kemasan infus IV Pelarut utk pemberian obat vena atau flebitis di lokasi IV dan
yang digunakan sebagai terapi melalui infus IV drip. suntikan, hipernatremia. memonitor
pengganti cairan selama
kemungkinan
dehidrasi. Kontraindikasi: efek samping
Sindroma malabsorpsi pemberian
glukosa-galaktosa, koma cairan
diabetikum..
2. Ceftriaxone Ceftriaxone merupakan 2x1 g 2. Ceftriaxone Ceftriaxone
golongan sefalosporin. merupakan
Ceftriaxone mempunyai golongan
spektrum luas dan waktu sefalosporin.
paruh eliminasi 8 jam. Ceftriaxone
Ceftriaxone efektif terhadap mempunyai
mikroorganisme gram spektrum luas
positif dan gram negatif. dan waktu
Ceftriaxone juga sangat paruh eliminasi
stabil terhadap enzim beta 8 jam.
laktamase yang dihasilkan Ceftriaxone
oleh bakteri. efektif terhadap
mikroorganism
e gram positif
dan gram
negatif.
Ceftriaxone juga

3. Omeprazole Omeprazole adalah obat
yang mampu menurunkan
kadar asam yang diproduksi
di dalam lambung. Obat
golongan pompa proton ini
digunakan untuk mengobati
beberapa kondisi, yaitu
nyeri ulu hati,
gastroesophageal reflux
disease (GERD), dan tukak
lambung akibat infeksi
bakteri H. pylori. Selain itu,
omeprazole juga dapat
digunakan untuk mengobati
sindrom Zollinger-Ellison.
4 Vit K mencegah perdarahan
sangat stabil
terhadap enzim
beta laktamase
yang dihasilkan
oleh bakteri.
2x40 mg Indikasi: Efek samping yaitu sakit kepala, Memonitor
IV Terapi pilihan untuk diare, nyeri abdomen, mual, kemungkinan
kondisi berikut yang muntah, infeksi saluran nafas atas, efek samping
tidak dapat menerima vertigo, ruam, konstipasi, batuk, yang akan
pengobatan per oral : astenia, nyeri tulang belakang, dll. terjadi
ulkus duodenum, ulku
gaster, esofagitis ulseratif
dan sindroma Zollinger-
Ellison.
kontraindikasi:
Tidak boleh digunakan
pada orang dengan
hipersensitif OMZ.
3x1 Indikasi: cyanosis, hipotensi, lesi seperti Cairan masuk ke
IV Pencegahan dan scleroderma, hiperbilirubinemia, pasien melalui
pengobatan rasa tidak enak pada perut, reaksi IV
Hipoprotombinemia yang pada tempat penyuntikan (pada
disebabkan oleh induksi pemberian IV), dyspnea, reaksi
turunan kumarin atau anafilaksis, diaforesis dan reaksi
obat lain yang hipersensitivitas.
menginduksi defisiensi
vitamin K,
hipoprotrombinemia
 yang disebabkan oleh
malabsorbsi atau ketidak
mampuan untuk
mengsintesis vitamin K,
untuk mencegah
pendarahan pada bayi

Kontraindikasi:
Hipersensitif
5 Kalnex Kalnex termasuk golongan 3x500 mg Indikasi: Gangguan saluran cerna,pusing, mual, Sebelum
obat tranexamic acid. IV Mencegah degradasi muntah, anoreksia, menggunakan
Tranexamic acid digunakan fibrin, pemecahan obat tertentu,
untuk membantu platelet, menambah pertimbangkan
menghentikan kondisi kerapuhan vascular dan risiko dan
perdarahan. Tranexamic pemecahan faktor manfaatnya
acid merupakan agen koagulasi. terlebih dahulu.
antifibrinolytic. Golongan
obat ini bekerja dengan kontraindikasi:
menghalangi pemecahan 1. Gagal ginjal berat
bekuan darah, sehingga 2. Pembekuan
mencegah pendarahan. intravaskular aktif
Obat ini hanya tersedia 3. Penyakit tromboemboli
dengan resep dokter. 4. Gangguan penglihatan
warna
5. Perdarahan
subarachnoid
6 Adona Adona AC-17 adalah obat 3x1 Indikasi: Efek samping yang paling umum Memonitor
yang digunakan untuk oral 1. Kecenderungan pada penggunaan obat ini adalah kemungkinan
menghentikan pendarahan, pendarahan akibat gangguan pada saluran efek samping
terutama pada pendarahan penurunan resistensi pencernaan misalnya mual, yang akan
 karena menurunnya
resistensi kapiler. Obat
Adona AC-17 mengandung
Carbazochrome Na
sulfonate, yang merupakan
agen antihemorrhagic, atau
hemostatic.
7. Sulkrafat Sukralfat bekerja dengan 3x1
membentuk lapisan oral
pelindung pada dinding
duodenum sehingga dapat
melindungi tukak dari asam
kapiler dan muntah, dan kadang-kadang dapat terjadi
peningkatan terjadi kehilangan nafsu makan.
permeabilitas kapiler. Reaksi hipersensitif yang mungkin
2. Perdarahan pada terjadi setelah penggunaan obat ini
kulit, membran misalnya seperti erupsi, ruam, dan
mukosa dan selaput pruritus. Jika terjadi reaksi
internal, perdarahan hipersensitivitas penggunaan obat
di area sekitar mata, ini harus dihentikan.
perdarahan nefritis
dan metrorrhagia
(perdarahan rahim
yang banyak di luar
masa haid).
3. Perdarahan tidak
normal selama dan
setelah operasi
karena terjadinya
penurunan resistensi
kapiler.
Kontraindikasi:
Jangan digunakan untuk
pasien yang memiliki
riwayat alergi obat
Carbazochrome.
Indikasi: Efek samping yang paling umum Memonitor
Tukak usus duabelas jari adalah sembelit. Efek samping lain kemungkinan
(duodenum) aktif yang tidak pada saluran pencernaan yang bisa efek samping
disebabkan oleh terjadi diantaranya diare, mual, yang akan
penggunaan NSAID. Obat gangguan pencernaan, dan terjadi
digunakan dalam jangka
lambung. Dengan pendek (maksimal 8 gangguan lambung .
membentuk pelindung minggu). Efek samping yang lebih jarang
tersebut, obat ini akan Tukak lambung yang tidak terjadi seperti pusing, sakit kepala,
mencegah kerusakan tidak disebabkan oleh vertigo, mengantuk, mulut kering,
penggunaan NSAID.
bertambah parah, ruam, reaksi hipersensitifitas,
perdarahan rektal dan
meredakan rasa sakit, dan manajemen setelah iradiasi
nyeri punggung dan pembentukan
membantu penyembuhan untuk kanker serviks uterus. bezoar.
tukak. Hyperphosphatemia akibat Pasien dengan disfungsi ginjal
gagal ginjal. memiliki resiko mengalami efek
kontraindikasi: samping yang lebih serius seperti
Jangan menggunakan obat hypophosphatemia dan keracunan
ini untuk pasien yang aluminium.
diketahui memiliki riwayat
hipersensitif pada
sucralfate.
Tidak dianjurkan digunakan
oleh anak usia < 15 tahun.
Hindari menggunakan obat
ini pada pasien dengan
gagal ginjal kronis
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium tanggal 22 November 2017

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Pemeriksaan
Faal Hati
1 SGOT 39 10-31 U/L
2 SGPT 21 9-36 U/L
3 Albumin 1,7 3,4-4,8 gr/dL
Gula Darah
4 Gula Darah Sewaktu 97 <200 mg/dL
Elektrolit
5 Natrium 130,8 135-155 mmol/L
6 Kalium 2,97 3,5-5,0 mmol/L
7 Chlorida 95,6 90-110 mmol/L
8 Calsium 1,78 2,15-2,57 mmol/L
9 Magnesium 0,86 0,73-1,06 mmol/L
10 Fosfor 1,24 0,85-1,60 mmol/L
Faal Ginjal
11 Kreatin serum 1,2 0,5-1,1 mg/dL
12 BUN 19 6-20 mg/dL
13 Urea 41 26-43 gr/24 h

Pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Desember 2017

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Pemeriksaan
Hematologi
1 Hemoglobin 6,1 13,5-17,5 gr/dL
2 Leukosit 15,5 4,5-11 109/L
3 Hematokrit 17,9 41-53 %
Ultrasonografi

Jember, 04 Desember 2017

Pengambil Data,

(Afan Dwi Anwar, S. Kep.)

NIM 132311101044
PATHWAY
 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS: hepatoma Nyeri kronis
Pasien mengatakan bahwa
nyeri pada perutnya kerusakan sel hati
P : akibat pembesaran sel dan duktuli empedu
hati intrahepatik
Q : Nyeri tajam
R : Perut kanan atas
hati dan empedu
S :7
membesar tersumbat
T : Terus menerus
oleh tekanan nodul
DO:
maligna
- Wajah tampak meringik + -
kesakitan - -
nyeri kronis
- Perut tampak buncit
- Shifting dullness positif
- Ascites
- Nyeri tekan
- Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mm/Hg
N : 77 X/mnt
RR : 20 X/mnt
S : 36,4oC
2. DS: Gangguan Kelebihan volume
- Pasien mengatakan perut metabolisme protein cairan
kembung
Penurunan sintesa
DO: albumin
- Asites
- Balance cairan : +250 cc Penurunan tekanan
- BB sekarang – BB awal= osmotik
62-60 = + 2 kg
- Albumin : 1,7 g/dL Peningkatan
cairan/penimbunan
cairan ekstraseluler

Asites
3. DS: hepatoma Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan makan nutrisi kurang dari
habis setengah porsi penurunan tekanan kebutuhan tubuh
- Pasien mengatakan osmotic pada rongga
perutnya terasa mual, dan perut
kadang muntah darah
asites
 DO:
- Makanan pasien masih sisa penekanan pada
setengah porsi lambung

mual, muntah

4 DS: peradangan sel hepar Intoleransi aktivitas

- Pasien mengatakan merasa
lemas Hipertensi portal
- Pasien mengatakan tidak
meningkatnya
kuat mengangkat tubuhnya
resistensi portal dan
untuk mobilisasi seperti aliran darah portal
bangun dari tempat tidur
atau berdiri. pemekaran pembuluh
vena esofagus, vena
rektum superior dan
DO: vena kolateral
Pasien tampak lemah dinding perut
Kekuatan otot
44 perdarahan
(hematemesis
44 melena)
Hb : 6,1
Hb menurun

transport O2
berkurang

asupan O2 dengan
kebutuhan aktivitas
tidak seimbang

Intoleransi aktivitas
5 DS: terdiagnosa Ansietas
- Pasien mengatakan tidak hepatoma
tau cara perawatan terhadap
penyakitnya tidak tahu cara
mengobati
- Pasien mengatakan takut
dengan penyakitnya saat ini merasa tidak berdaya

DO:
ansietas
- tampak pasien hanya bisa
pasrah dan murung saat
 ditanya
6. DS: pasien mengatakan tidur Pembengkakan Gangguan pola
4-5 jam dan sering terbangun Hepar tidur
karena nyeri perut.
DO : Nyeri
Perasaan bangun yang tidak
segar Merangsang RAS
(reticulo activating
system)

Sulit tidur

Gangguan pola tidur

7 DS: Hepatoma distress spiritual
- Klien mengatakan tidak
melaksanakan sholat 5 waktu intoleransi aktivitas
- Hanya bisa pasrah dengan
keadaannya berbaring di bed
DO:
- Berbaring di bed terpasang
infus
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal perumusan Tanggal Keterangan
pencapaian
1. Nyeri kronis berhubungan
dengan tegangnya dinding 4 Desember 2017
perut akibat asites
2. Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan
4 Desember 2017
peningkatan
cairan/penimbunan cairan
ekstraseluler
3. Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh 4 Desember 2017
berhubungan dengan mual
4. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
tidakseimbangnya 4 Desember 2017
kebutuhan aktivitas dengan
O2
5. Ansietas berhubungan
dengan ketidakberdayaan 4 Desember 2017
terhadap penyakit
6. gangguan pola tidur
berhubungan dengan suit 4 Desember 2017
tidur akibat nyeri
7. distress spiritual berhubugan
4 Desember 2017
dengan perawatan dirumah
sakit
Lampiran 11

PERENCANAAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA

NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1. Nyeri kronis NOC: NIC :
berhubungan dengan a. Comfort level Pain Manajemen
tegangnya dinding b. Pain control
perut akibat asites
1. Kaji nyeri secara komprehensif 1. Membantu mengidentifikasi dan
c. Pain level (PQRST) menentukan tindakan selanjutnya
Kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dari 2. Mengetahui perkembangan
a. Tidak ada ekspresi ketidaknyamanan respon nonverbal nyeri
menahan nyeri dan 3. Lakukan tehnik 3. Nyeri dapat teralihkan atau
ungkapan secara nonfarmakologis kompres ditoleransi oleh teknik nyeri non
verbal hangat farmakologis
b. Tidak ada tegangan 4. Jelaskan pada pasien penyebab 4. Pasien dapat mengetahui
otot nyeri penyebeb nyeri yang dialami
c. Nyeri berkurang 5. Kolaborasi pemberian analgetik 5. analgetik untuk mengurangi nyeri

2. Kelebihan volume NOC NIC

cairan tubuh a. Electrolit and acid
berhubungan dengan
peningkatan
base balance
cairan/penimbunan b. Fluid balance
cairan ekstraseluler c. Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
1. Pertahankan catatan intake dan 1. Mengontrol keseimbangan cairan
output yang akurat yang masuk dan keluar
2. Monitor hasil lab yang sesuai 2. Mengontrol adanya/tanda
dengan retensi cairan (BUN , kelebihan cairan melalui hasil
Hmt, osmolalitas urin, albumin) laboratorium
3. Monitor vital sign 3. Menjaga kestabilan kerja sistem
4. Monitor indikasi retensi / yang lain
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
 1. Terbebas dari edema,
efusi,
2. Bunyi nafas bersih, 5.
tidak ada dyspneu/ 6.
ortopneu
3. Memelihara tekanan 7.
vena sentral, tekanan 8.
kapiler paru, output
jantung dan vital sign
DBN
4. Terbebas dari
kelelahan, kecemasan
atau bingung
edema, distensi vena leher,
asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan /
cairan
Monitor status nutrisi
Kolaborasi dengn tim kesehatan
lain: pemberian diuretik
4. Mengontrol kelebihan cairan
yang semakin banyak
5. Mencegah terjadinya edema yang
semakin meluas
6. Mengontrol keseimbangan cairan
yang masuk dan keluar
7. Menjaga keseimbangan cairan
dan mengontrol kenaikan BB
karena nutrisi
8. Mengurangi kelebihan cairan
dalam tubuh

3. Ketidakseimbangan NOC: NIC: 1. Makanan yang menyebabkan

nutrisi: kurang dari a. Nutritional status: 1. Kaji adanya alergi makanan alergi tidak dikonsumsi oleh
kebutuhan tubuh adequacy of nutrient 2. Monitor adanya penurunan BB
berhubungan dengan
pasien sehingga penyakit yang
anoreksia, mual
b. Nutritional status: dan gula darah dialami pasien tidak semakin
muntah food and fluid intake 3. Yakinkan diet yang dimakan parah
c. Weight control mengandung tinggi serat untuk 2. Mengetahui perkembangan status
Kriteria hasil: mencegah konstipasi nutrisi pasien
1. Mempertahankan 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 3. Kebutuhan serta dapat terpenuhi
berat badan menentukan jumlah kalori dan 4. Kebutuhan nutrisi yang
2. Mengungkapkan nutrisi yang dibutuhkan pasien dibutuhkan pasien dapat
tekad untuk 5. Kolaborasi dengan dokter tentang terpenuhi ketika sakit
mematuhi diet kebutuhan suplemen makanan 5. Kebutuhan nutrisi pasien dapat
3. Memiliki nilai seperti NGT sehingga intake
 laboratorium cairan yang adekuat dapat terpenuhi dengan pemasangan
(albumin serum, dipertahankan. alat NGT
hematokrit, hemoglobin
dan jumlah limfosit
dalam batas normal)
4 Intoleransi aktivitas NOC: NIC: 1. Mengetahui penyebab terjadinya
berhubungan dengan a. Self care: ADLs 1. Kaji adanya faktor yang kelelahn yang dialami pasien
suplai O2 ke jaringan b. Toleransi aktivitas
kurang
menyebabkan kelelahan 2. Kebutuhan nutrisi tubuhn untuk
c. Konservasi energi 2. Monitor nutrisi  dan sumber beraktivitas dapat terpenuhi
Kriteria hasil: energi yang adekuat 3. Mengetahui perkembangan
a. Berpartisipasi dalam 3. Monitor respon kardivaskuler keadaan pasien terkait intoleransi
aktivitas fisik tanpa terhadap aktivitas (takikardi, aktivitas selama sakit
disertai peningkatan disritmia, sesak nafas, diaporesis, 4. Pasien masih mampu melakukan
tekanan darah, nadi pucat, perubahan hemodinamik) aktivitas yang minimal yang
dan RR 4. Bantu klien untuk dapat dilakukan
b. Mampu melakukan mengidentifikasi aktivitas yang 5. Alat bantu jalan untuk membantu
aktivitas sehari-hari mampu dilakukan pasien beraktivitas
ADLs secara mandiri 5. Bantu untuk mendapatkan alat 6. Jadwal latihan aktivitad dapat
c. Keseimbangan bantuan aktivitas seperti kursi tersusun dengan baik
aktivitas dan istirahat roda, krek 7. Keluarga dapat membantu
6. Bantu klien untuk membuat kebutuhan aktivitas yang tidak
jadwal latihan diwaktu luang dapat dilakukan pasien
7. Bantu keluarga untuk 8. Pasien merasa bahwa dirinya
mengidentifikasi kekurangan masih mampu untuk melakukan
dalam beraktivitas aktivitas
8. Sediakan penguatan positif bagi 9. Masalah intoleransi aktivitas
yang aktif beraktivitas dapat teratasi dengan baik
9. Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
 merencanakan progran terapi
yang tepat
5. Ansietas berhubungan NOC: NIC: 1. Mengetahui tingkat kecemasan
dengan Kontrol ansietas Penurunan kecemasan untuk menentukan intervensi
ketidakberdayaan Kriteria hasil: 1. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi selanjutnya
terhadap penyakit 1. Monitor intensitas fisik pada tingkat kecemasan 2. Pasien dapat memahami terkait
kecemasan 2. Berikan informasi tentang keadaannya
2. Melaporkan diagnosa prognosis dan tindakan 3. Empati petugas kesehatan dapat
penurunan durasi dan 3. Gunakan pendekatan dan dirasakan pasien
episode cemas sentuhan 4. Kecemasan tidak meningkat
3. Melaporkan tidak 4. Temani pasien untuk mendukung 5. Pengalihan terhadap kecemasan
adanya manifestasi keamanan dan penurunan rasa yang dirasakan pasien
fisik dan kecemasan takut 6. Mengurangi kecemasan pasien
4. Tidak adaa 5. Sediakan aktifitas untuk
manifestasi perilaku menurunkan ketegangan
kecemasan 6. Intruksikan kemampuan klien
untuk menggunakan teknik
relaksasi

CATATAN PERKEMBANGAN
Dx : Nyeri Kronis
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
4 Desember 2017 WAKTU : 06.00, 5 Desember 2017
20.40 WIB 1. Mengkaji karakteristeristik nyeri pasien S: pasien mengatakan nyerinya berkurang
 R: S: 7 P : akibat pembesaran sel hati
20.45 WIB 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari Q : Nyeri tajam
ketidaknyamanan R : Perut kanan atas
21.00 WIB 3. Mengajarkan tehnik napas dalam dan Afan S :6
kompres hangat T : Terus menerus
22.00 WIB 4. Memberikan obat Omeprazole 2x40 mg per O: - Pasien tampak berlatih teknik napas
iv dan sulkravat 3x1 per oral dalam
22.10 WIB 5. Menjelaskan pada pasien penyebab nyeri - masih tampak meringik kesakitan
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)
5 Desember 2017 WAKTU : 19.30, 5 Desember 2017
14.20 WIB 1. Mengkaji nyeri pasien S: pasien mengatakan nyerinya tetap
‘ R: mengatakan nyeri bertambah S: 7 P : akibat pembesaran sel hati
14.25 WIB 2. Memposisikan semifowler Q : Nyeri tajam
15.00 WIB 3. Menganjurkan mengkompres hangat perut R : Perut kanan atas
klien Afan S :7
16.00 WIB 4. Memberikan obat Omeprazole 2x40 mg per T : Terus menerus + -
iv dan sulkravat 3x1 per oral O: - pasien melakukan kompres- hangat
-
- masih tampak meringik kesakitan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)

6 Desember 2017 WAKTU : 13.20, 6 Desember 2017

07.20 WIB 1. Mengkaji nyeri pasien S: keluarga mengatakan pasien tidak dapat
‘ R: pasien tidak merespon, mengalami diajak bicara
07.25 WIB penurunan kesadaran O: - pasien tidak meminum obat oralnya
08.00 WIB 2. Memotivasi keluarga untuk mengkompres - pasien tampak meringik kesakitan
 hangat perut klien Afan - dari ekspresi wajah S: 8
10.00 WIB 3. Memberikan obat Omeprazole 2x40 mg per A: masalah belum teratasi
iv dan sulkravat 3x1 per oral P: lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)
7 Desember 2017 WAKTU : 13.20, 7 Desember 2017
07.20 WIB 1. Mengkaji nyeri pasien S: keluarga mengatakan pasien tidak dapat
‘ R: pasien masih mengalami penurunan diajak bicara
07.25 WIB kesadaran O: - pasien tampak meringik kesakitan
08.00 WIB 2. Memotivasi keluarga untuk mengkompres - dari ekspresi wajah S: 8
hangat perut klien Afan A: masalah belum teratasi
10.00 WIB 3. Menganjurkan keluarga untuk pasien agar P: lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5)
dipasang NGT
R: keluarga menolak pemasangan
4. Memberikan obat Omeprazole 2x40 mg per
iv dan sulkravat 3x1 per oral

Dx2 : Kelebihan Volume Cairan

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
4 Desember 2017 Dx. 2 Afan Waktu: 06.30, 05 Desember 2017
20.40 WIB 1. Mencatat intake dan output cairan S:
20.50 WIB 2. Memonitor hasil lab yang sesuai dengan Pasien dapat meminum 300ml/hari
retensi cairan (BUN , Albumin) Hari ini kencing 300cc/hari
21.00 WIB 3. Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan O:
(cracles, CVP, edema, distensi vena leher, BUN :19
asites) Albumin : 1,7 g/dL
22.05 WIB 4. Mengkaji lokasi dan luas edema TTV:
22.15 WIB 5. Memonitor status nutrisi - Tekanan Darah : 100/65 mm/Hg
05.00 WIB - Nadi : 88 X/mnt
 6. Mengukur tanda-tanda vital - RR : 24 X/mnt
- Suhu : 36,3oC
Edema pada perut
Balance cairan : Input – Output
1450 - 1300
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6,7,8)

Dx3 : Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
4 Desember 2017 Afan Waktu : 06.30, 05 Desember 2017
20.45 WIB 1. Mengkaji adanya alergi makanan S: -pasien mengatakan tidak ada alergi
20.55 WIB 2. Mengkaji makanan yang disukai dan yang makanan
tidak disukai - pasien mengatakan kurang suka dengan
R: klien mengaku tidak suka makanan yang makanan yang lunak
lunak O: masih menghabiskan setengah porsi
21.05 WIB 3. Memberikan penjelasan kepada pasien makanan
tentang diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi A: masalah teratasi sebagian
21.35 WIB 4. Mengkolaborasi pemasangan infus D5% 7 P: lanjutkan intervensi
tpm
22.00 WIB 5. Mengkolaborasi pemberian obat mual
Omeprazole 2x40mg per IV

5 Desember 2017 Afan Waktu : 19.30

14.20 WIB 1. Mengkaji nafsu makan klien S: -pasien mengatakan mengerti untuk
‘ 2. Memotivasi untuk makan sedikit namun makan sedikit tapi sering
14.25 WIB sering O: masih menghabiskan setengah porsi
 15.00 WIB 3. Mengkolaborasi pemasangan infus D5% 7 makanan
tpm
16.00 WIB 4. Mengkolaborasi pemberian obat mual A: masalah teratasi sebagian
Omeprazole 2x40mg per IV P: lanjutkan intervensi

Dx4 : Intoleransi Aktivitas

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
4 Desember 2017 Afan Waktu : 07.10, 05 Desember 2017
20.20 WIB 1. Memonitor adanya sesak napas setelah S: pasien mengatakan tidak merasa sesak
aktivitas ketika melakukan aktifitas namun lemas
20.25 WIB 2. Membantu pasien untuk mengidentifikasi O: Pasien toileting, makan, dan berpakaian
aktivitas yang mampu dilakukan dengan dibantu keluarga
21.30 WIB 3. Memberikan jadwal latihan yang sesuai A: masalah teratasi sebagian
dengan kemampuan pasien P: intervensi dilanjutkan
21.35 WIB 4. Memberikan penguatan positif bagi pasien
ketika aktif beraktivitas
5 Desember 2017 5. Mengkolaborasi tranfusi darah 1 kolov
07.00 WIB

Dx5 : Ansietas
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
5 Desember 2017 Afan Waktu : 07.10, 05 Desember 2017
14.20 WIB 1. Memberi informasi mengenai penyakit dan S: pasien dapat menceritakan hal yang
 ‘ perawatannya disukai dan dikeluhkan selama hidupnya
14.25 WIB 2. Motivasi untuk tetap bertahan dan terus O: tampak pasien lebih tenang dan tegar
15.00 WIB menjalani pengobatan A: masalah teratasi sebagian
3. Memberi kesempatan klien untuk P: intervensi dilanjutkan
16.00 WIB mengutarakan keluh kesahnya
4. Memberi respon positif klien

5. Meningkatkan keyakinan dan memotivasi

untuk terus berdoa kepada yang Kuasa agar
diberikan jalan yang terbaik