FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Makhrufi M.A.S. Ardianto

NIM : 182310101054
Tempat Pengkajian : Ruang Mawar Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM : 113567
Umur : 59 Tahun Pekerjaan : Pensiunan PNS
Jenis : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 05-11-2021 Jam : 09 .12 WIB

Pendidikan : SLTA Tanggal Pengkajian : 08-11-2021 Jam : 20. 35 WIB

Alamat : Jl. Letnan Rantam Sumber Informasi : Klien Keluarga, dan Rekam
GG. Genggong Medik
RT.034 Bondowoso

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Cancer Colon
2. Keluhan Utama:
Nyeri pada luka operasi abdomen kiri (left lumbar region)
3. Riwayat penyakit sekarang:
Terdapat nyeri bagian abdomen sebelah kiri (left lumbar region) ketika banyak melakukan
pergerakan dan terkena benturan khususnya pada lokasi bekas operasi yang mana rasa sakit

1
 seperti ditusuk-tusuk yang menyebar di sekitar abdomen pada skala 6 dan muncul secara
perlahan setiap harinya. Nyeri bersifat akut mulai dirasakan dan lebih nyata semenjak
setelah klien dioperasi disertai mual muntah saat makan pasien dilakukan operasi pada
tanggal 6 November 2021 pukul 09.00 WIB di Ruang Mawar Rumah Sakit Tingkat III
Baladhika Husada.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, plester, dan lain-lain
c. Imunisasi:
Keluarga klien mengatakan tidak mengetahui sama sekali imunisasi yang sudah
diberikan
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Keluarga klien mengatakan bahwa klien sering berolahraga dan berjalan di pagi hari
untuk bekerja di sawah.
e. Obat-obat yang digunakan:
Keluarga klien mengatakan bahwa klien pernah mengkonsumsi obat jenis paracetamol,
dan sekarang sedang menjalani pemberian obat omeprazole
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit di dalam anggoota keluarganya

Genogram:

2
  Keterangan :

: Laki-laki     : Klien        

: Perempuan     : Meninggal
---------- : Serumah : Menikah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Interpretasi :
Klien maupun keluarga sangat mengutamakan kesehatan sehingga kesehatan nomor satu.
Klien sebelumnya sudah pernah berobat ke Rumah Sakit Koesnadi Bondowoso untuk
menjalani pengobatan lalu dirujuk ke Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
Saat ini klien memiliki BB (55 kg) dan Tinggi Badan 163 cm
BBI : (TB-100). 90 % IMT : BB/(TB x TB)
: (163-100). 90% : 55/ (163 x 163)
: 56,7 Kg : 20, 7 Kg/m

Interpretasi :
Hasil menunjukkan bahwa hasil IMT klien berada dalam kondisi normal ( 18,5- 25,0 kg/m)
Biomedical sign :
Tanda biomedis yang dapat dilihat pada Ny. S antara lain:
LED :-
Hb : 10, 6 gr/dL
Leukosit : 6.800 /uL
Diff : 1/2/85/6/6
HCT : 33,3 %
Trombosit : 452.000 /uL
Eritrosit : 4,56 juta/uL
MCV : 73,0 fl
MCH : 23,2 gr/dL
MCHC : 31,8 gr/dL

3
 BT : 02’15’’
CT : 10’30’’
RDW : 24,7 %
SGOT : 22,8 U/L
SGPT : 19,4 U/L
Urea : 14,5 mg/dL
Creatinin : 1,46 mg/dL
BSS : 116 mg/dL

Beberapa tanda klinis yang dapat dilihat pada Tn.S antara lain:
 Diet pattern
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Setelah MRS
1. Frekuensi makan 3 kali/hari 3 kali/hari
2 Porsi makan 1 piring/makan ½ piring/makan
Nasi putih dan
3 Varian makanan Bubur
lauk pauk
4 Nafsu makan Baik Nafsu Makan Menurun

Klien mengatakan terus merasakan mual ketika sedang makan sehingga mengalami
penurunan nafsu makan. Sebelum sakit maupun sesudah sakit klien makan 3x/hari namun
ketika sedang sakit klien hanya menghabiskan ½ porsi
Interpretasi:
Segala kebutuhan intake klien terpenuhi oleh tim gizi rumah sakit

3. Pola eliminasi:
BAK dan BAB
No Pola Eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
BAK
1. Frekuensi 1-5 kali/hari Terpasang DK
2 Jumlah ± 1.500 cc ± 1.500 cc/jam
3 Warna  Kuning jernih Kuning kecoklatan
4 Bau Bau khas urin normal Amoniak
Kuning jernih tidak
5 Karakter Sedikit berbusa
berbusa
6 Penggunaan alat Tidak menggunakan alat Terpasang DK

4
 bantu bantu
7 Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
BAB
Klien belum melakukan
1 Frekuensi 1-2 kali/hari
BAB selama MRS
2 Konsistensi  Padat -
Penggunaan alat Tidak menggunakan alat
3 -
bantu bantu
4 Kemandirian Mandiri -
 
Intake : Output :
Infus = 1500 cc Urine : 1500 cc IWL : (15 X BB)
Obat Injeksi = 100 cc 24 Jam
Air Metabolisme = 250 ml : (15 X 55)
 Total Intake = 1850 24 Jam
 Total Output = 1500 : 34, 3 cc/Jam = 823 cc
Balance Cairan : CM – CK
: 1850 – 1500
: 350cc/hari

IWL Kenaikan Suhu :

[(10% x CM)x jumlah kenaikan suhu] + IWL normal
24 jam
[(10% x 1850)x (36,7oC – 36 oC] + 34, 3 cc
24 jam
(185 x 0,7) + 34, 3 cc
24 jam
= 5,4 + 34, 3 cc
= 39,7 cc/ Jam
Kalori :
(88,4 + 13,4 x massa tubuh dalam KG) + (4,8 x tinggi badan CM) - (5,68 x Umur)
= (88,4 + 13, 4 x 55kg) + (4,8 x 165 cm) – ( 5,68 x 59 )
= 825,4 +792 – 335,12
= 1282.28 kkal
Interpretasi:

5
 Klien belum pernah melakukan BAB selama masuk Rumah Sakit dikarenakan klien
mengalami Ca Colon hingga post operasi hari kedua sehingga perlu adanya pembatasan pada
pergerakan mobilitas fisik.
4. Pola aktivitas & latihan
Dalam aktivitas selama berada di RS klien dibantu keluarga seperti makan dan minum dan
eliminasi.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)      
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum     √    
Toileting     √    
Berpakaian     √    
Mobilitas di tempat tidur     √    
Berpindah     √    
Ambulasi / ROM     √    

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
Status oksigenasi:
RR: 28 x/menit, SpO2: 96
Fungsi kardiovaskuler:
Fungsi kardiovaskuler normal
Interpretasi:
Pola aktivitas dan latihan klien secara keseluruhan dibantu oleh keluarga
5. Pola tidur & istirahat
Istirahat & tidur Sebelum sakit Saat dirumah sakit
Durasi 7-9 jam/hari ± 3 jam/hari
Klien merasa kesulitan
Gangguan tidur Tidak ada tidur karena adanya rasa
nyeri pada abdomen
Keadaan bangun tidur segar lemah

Interpretasi:

6
 Klien mempunyai permasalahan pada waktu tidur karena faktor nyeri sehingga istirahat
klien mengalami gangguan selama berada di rumah sakit disertai rasa lemas dan kantong
mata berwarna hitam
6. Pola kognitif & perceptual
 Fungsi Kognitif dan Memori:
Klien seeing mengalami lupa dan sempat bingung ketika terdapat keluarga yang sedang
berkunjung ke rumah sakit.
 Fungsi dan keadaan indera:
Fungsi panca indra klien masih pada kondisi baik dan isokor.
7. Pola persepsi diri
 Gambaran diri:
Klien masih merasa bersyukur dengan kondisi sekarang tidak bisa beraktivitas secara
maksimal
 Identitas diri: 
Klien masih dapat menyebutkan nama dan tempat tinggal
 Harga diri:

Klien mengatakan penyakit yang diterima merupakan cobaan Tuhan yang harus tetap
dijalani, serta memiliki motivasi lebih dalam proses kesembuhannya.
 Ideal Diri:
Klien terus melakukan doa dan tetap berjuang dalam menghadapi masalah penyakit yang
dialami saat ini
 Peran Diri:
Klien merasa tidak berharga karena tidak bisa membahagiakan semua cucu dan anaknya
saat di rumah sakit
8. Pola seksualitas & reproduksi
1) Pola seksualitas:
Klien mengalami sedikit hambatan pada pola seksualitas
2) Fungsi reproduksi:
Klien pernah menjalani khitanan pada usia 14 tahun dan mengeluhkan fungsi pada testis
serta bagian uretra semenjak masuk rumah sakit.
Interpretasi:
Pola seksualitas dan reproduksi klien sudah dalam kondisi tidak maksimal
9. Pola peran & hubungan
Klien masih bisa menjalani hubungan dan interaksi sosial dengan keluarga
Interpretasi:

7
 Pola peran dan hubungan klien tidak mengalami gangguan
10. Pola manajemen koping-stress
Klien selalu bercerita dan curhat kepada keluarga mengenai penyakit yang dialami dengan
tujuan menurunkan rasa khawatir dan cemas khususnya saat sedang akan dilakukan operasi.
Interpretasi:
Pola manajemen koping dna stress klien cukup baik
11. Sistem nilai & keyakinan
Klien selalu rajin beribadah meskipun tidak dilakukan dengan berdiri dan selalu berdoa di
tempat tidur.
Interpretasi:
Sistem nilai dan keyakinan klien sangat baik
IV. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum:
Klien tampak lemah, sulit mobilisasi, kesadaran compos mentis (GCS: 15 (E4 V5 M6)).
Tanda vital:
 Tekanan Darah : 115/76 mm/Hg
 Nadi :  62 X/mnt
 RR :  28 X/mnt
 Suhu : 36 0 C
 SPO2 : 96
Interpretasi: keadaan kesehatan klien masih menurun, dan klien tampak lemah
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi : Kondisi kepala simetris, kulit kepala bersih dan tidak ada ketombe, tidak
bau, kondisi rambut merata, ubun-ubun berada di tengah, beruban, kulit
wajah berwarna sawo matang
Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan pada area kepala
2. Mata
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada edema, konjungtiva anemis, sklera
bewarna putih tidak icterus, refleks tehadap cahaya dengan pupil isokor.
Kornea dan iris tidak ditemukan adanya peradangan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian mata

3. Telinga

8
 Inspeksi : Simetris antara telinga kanan dan kiri, lubang telinga bersih, tidak ada
secret, dan fungsi pendengaran sedikit terganggu
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian telinga
4. Hidung
Inspeksi : Bersih dan terdapat rambut hidung, tidak ditemukan pernafasan cuping
hidung dan terpasang alat bantu pencernaan (NGT)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian hidung
5. Mulut 
Inspeksi : Tidak terdapat sianosis posisi lidah normal yaitu medial dan berwarna putih,
gigi mengalami karies semenjak 1 tahun yang lalu, hiperemis tidak ditemukan
pada faring
6. Leher
Inspeksi : Tekanan vena jugularis dalam batas normal, pembesaran kelenjar tyroid dan
getah bening tidak ditemukan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan nyeri telan pada bagian leher
7. Dada
Paru-paru :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, berirama normal dan tidak ditemukan tanda
kesulitan bernafas dengan pernafasan 28x/mnt
Palpasi : Tidak ada pembengkakan atau benjolan, fremitus raba kanan dan kiri sama.
Perkusi : Suara nafas vesikuler, tidak terdapat ronki dan mengi, sonor pada paru-paru
kiri dan kanan, serta pergerakan simetris (kanan dan kiri)
Auskultasi : Paru-paru vesikular dan pada jantung terdengar suara lup-dub atau S1 S2
tunggal
Jantung:
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada pembekakan
Auskultasi : irama reguler
8. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ditemukan lesi.
Palpasi : Perut terasa lemas serta adanya nyeri tekan epigas-trium dan nyeri tekan
regio hipokondria kanan
Perkusi : Timpani di seluruh abdomen
Auskultasi : Bising usus dalam kondisi normal dengan frekuensi 26 x/mnt

9. Urogenital

9
 Inspeksi : Terpasang DK , dan tidak ditemukan kelainan dan sistem urinaria masih
dalam kondisi baik
10. Ekstremitas
a) Ekstremitas atas :
Tangan kanan terpasang infus dan tidak ditemukan adanya sianosis serta terpasang
alat bantu pencernaan NGT
b) Ekstremitas bawah :
Kaki kanan dan kiri mempunyai otot yang lemah serta terpasang draine di perut
bawah dan DK
11. Kulit dan kuku
Inspeksi : Kebersihan kulit dan kuku masih terjaga namun kondisi kulit mengalami
bercak bercak, warna kulit sawo matang serta warna kuku pucat dan kebiru-
biruan
Palpasi : Diperoleh hasil CRT > 3 detik
12. Keadaan lokal
Terdapat luka pembedahan di lokasi abdomen lumbalis sinistra
V. Terapi
1. RL : B Fluid 2 : 1
2. Santagesik 3 x 1 gr
3. Cefotaxim 3 x 1 gr
4. Omeprazole 2 x 40 mg  

VI. Pemeriksaan Penunjang dan Lab

Hasil
Nilai normal (rujukan)
Jenis (hari/tanggal)
No
pemeriksaan Jum’at 5 November
Nilai Satuan
2021
L 0 -15 mm/jam mm/jam
1. LED  
P 0- 20 mm/jam
L : 12,4 – 17,7 gr/dL gr/dL
2. Hb  
P : 11,4 – 15,1 dr/dL
L : 4,3 – 10,3 /uL
3. Lekosit  uL  
P : 4,3 – 11,3 / uL
4. Diff 1-3 / 0-1 / 2-4 / 45-65 / 30-45 / 2-6 -
L : 38 – 42 %
5. HCT %  
P : 40 – 47 %
6. Trombosit 150.000 – 450.000 /uL /uL  
7. Eritrosit L : 4,5 – 5,5 juta/uL Juta/uL  

10
 P : 4.0 – 5.0 juta/uL
8. MCV 80 – 100 fi fi  
9. MCH 26 – 36 gr/dL gr/dL  
10. MCHC 32 – 37 gr/dL Gr/dL  
11. RDW 12 – 15 % %  
12. BT 1-3 menit -  
13. CT - -  
14. SGOT 0 - 37 U/L U/L  
15. SGPT 0 – 42 U/L U/L  
16. Urea 10 – 50 mg/dL mg/dL

17. Creatinin 0,7 – 1,2 mg/ dL mg/dL

18. BSS / GDA 70 – 140 mg/dL mg/dL

Jember, 8 November 2021

Pengambil Data,

(Makhrufi M.A.S. Ardianto)

NIM.182310101054

11
 ANALISA DATA

Tanggal / Jam : 8 November 2021/ 20:30 WIB

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. Ds : Kanker Colon Nyeri Akut
1) Klien mengatakan terdapat nyeri
tekan pada perut. Inflamasi Jaringan
2) Klien mengatakan rasa nyeri dapat
berkurang ketika digunakan istirahat Tindakan operasi
tidur colostomy
Do :
1) TD : 115/76 mmHg Gangguan Fungsi
N : 62x/mnt Metabolik
Suhu : 360C
RR : 20 x/mnt Nyeri perut hilang
2) Klien terlihat nyeri sekitar bagian timbul
abdomen dengan skala nyeri 6 secara
perlahan Nyeri akut
3) Terdapat luka operasi pada abdomen
dan terpasang draine sebelah kanan
4) Klien tampak meringis kesakitan

2. Ds :
1) Klien mengatakan belum pernah Kurangnya asupan serat Konstipasi

BAB semenjak masuk Rumah Sakit

Do : Distensi Abdomen
1) TD : 115/76 mmHg
N : 62x/mnt Konstipasi
Suhu : 360C
RR : 20x/mnt
2) Peristaltik menurun
3) Abdomen mengalami ascites atau
penumpukan cairan dalam rongga.
4) Klien tidak BAB saat masuk ke
Rumah Sakit dan merasa mual.

12
 5) Klien mengalami flathus.

3. Ds :
1) Klien mengatakan istirahat hanya Gangguan Fungsi Gangguan Pola
Tidur
sekitar 3 jam per/hari Metabolik
2) Klien mengatakan sering merasa
lemas dan lesu Nyeri perut hilang
3) Klien mengatakan sering terbangun timbul
ketika sedang beristirahat karena
nyeri Gangguan Pola Tidur

Do :
1) TD : 110/80 mmHg
N : 62x/mnt
Suhu : 36, 70C
RR : 20x/mnt
2) Tampak kurang bersemangat
3) Tampak kurang segar
4) Durasi tidur ± 3 jam
5) Klien merasa lemas dan tidak puas
ketika bangun tidur
6) Terdapat kantung mata hitam dan
kendur
7) Klien mengalami gangguan tidur
karena faktor nyeri

13
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Sesuai Prioritas)

No Diagnosis Keperawatan Tanggal Perumusan Keterangan

1. Nyeri akut (D.00132) b.d agen cedera fisik d.d 8 November 2021
adanya nyeri tekan pada left lumbar region,
perut terasa lemah ketika dipalpasi,
mengkonsusumsi obat lambung, terpasang
Rectal Tube, tampak lemah, klien merasakan
adanya nyeri tekan pada perut yang mencekik
terutama saat merasa BAB.

14
2. Konstipasi (D.00011) b.d ketidakcukupan 8 November 2021
asupan serat d.d peristaltik menurun, terdapat
cairan douglasi pada cavum douglasi, klien
merasa belum pernah sama sekali untuk BAB
semenjak masuk Rumah Sakit, dan feses sangat
sulit keluar. serta feses keluar yang lama
bahkan sulit
3. Gangguan Pola Tidur (D.00198) b.d nyeri perut 8 November 2021
hilang timbul d.d klien tampak kurang segar
dan tidak bersemangat,istirahat hanya sekitar 3
jam per/hari, sering merasa lemas dan lesu,
serta terbangun ketika sedang beristirahat
karena nyeri.

15
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggal / Jam : 8 November 2021/ 22: 30 WIB

NO DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL
1. Nyeri akut (D.00132) b.d Setelah dilakukan tindakan asuhan Manajemen Nyeri (1400) 1. Membantu dalam melakukan
agen cedera fisik d.d keperawatan selama 1x24 jam, rasa pencegahan beberapa
1. Observasi adanya petunjuk
adanya nyeri tekan pada nyeri klien dapat teratasi dengan pergerakan yang menjadi
nonverbal mengenai
left lumbar region, perut kriteria hasil: faktor penyebab sulitnya tidur
ketidaknyamanan terutama pada
terasa lemah ketika Tingkat Nyeri (2102) bagi klien
mereka yang tidak dapat
dipalpasi,mengkonsusumsi 1. Klien dapat melaporkan dari 2. Mampu meningkatkan
berkomunikasi
obat lambung, terpasang tingkat nyeri dari skala 1 ketrampilan pada klien dalam
secara efektif
Rectal Tube, tampak ditingkatkan ke skala 4 membantu peningkatan pola
2. Ajarkan penggunaan teknik non
lemah, klien merasakan 2. Klien dapat mengekspresikan tidur
farmakologi (seperti, biofeedback,
adanya nyeri tekan pada nyeri wajah dari skala 1 3. Menambah pengetahuan dan
TENS, hypnosis, relaksasi,
perut yang mencekik ditingkatkan ke skala 4 kepercayaan klien tentang
bimbingan antisipatif, terapi
terutama saat merasa 3. Ketegangan otot dari skala 1 nyeri
musik, terapi bermain, terapi
BAB. ditingkatkan ke skala 4 4. Memberikan penerimaan dan
aktivitas, akupressur, aplikasi
dorongan kepada klien untuk
panas/dingin dan pijatan, sebelum,
mengatasi masalah nyeri
sesudah dan jika memungkinkan,
5. Membantu keluarga klien
ketika melakukan aktivitas yang
dalam memenuhi peningkatan
menimbulkan nyeri; sebelum nyeri
kebutuhan kesehatan dengan

16
 memanfaatkan sumber-sumber
terjadi atau meningkat; dan
yang ada
bersamaan dengan tindakan penurun
6. Membantu klien untuk
rasa nyeri lainnya)
menambah wawasan
3. Gali pengetahuan dan kepercayaan
pengetahuan tentang keluhan
pasien mengenai nyeri
nyeri sehingga dapat
4. Gali bersama pasien faktor-faktor
meminimalisisr nyeri yang
yang dapat menurunkan atau
dialain klien secara mandiri
memperberat nyeri.
7. Membantu klien dengan
5. Bantu keluarga dalam mencari dan
memberikan sebuah solusi
menyediakan dukungan
yang terbaik untuk
6. Berikan informasi mengenai nyeri,
mengurangi rasa nyeri tanpa
seperti penyebab nyeri, berapa lama
membahayakan diri klien
nyeri yang akan dirasakan, dan
sehingga dapat menimbulkan
antisipasi dari ketidaknyamanan
resiko yang sangat fatal
akibat prosedur
8. Mampu segera menurunkan
7. Pertimbangkan keinginan pasien
tingkat kualiatas nyeri pada
untuk berpartisipasi, kemampuan
klien
berpartisipasi, kecenderungan,
dukungan dari orang terdekat
terhadap metode dan kontraindikasi
ketika memilih strategi penurunan
nyeri.

17
 8. Kolaborasi pemberian analgesik
dengan dokter
2. Konstipasi (D.00011) b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Konstipasi / Impaksi 1. Pemantauan adanya faktor-
ketidakcukupan asupan keperawatan selama 1x24 jam (0450) faktor penyebab konstipasi
serat d.d peristaltik diharapkan kontrol gejala 1. Monitor tanda dan gejala konstipasi yang berat, seperti pengaruh
menurun, terdapat cairan meningkat dengan kriteria hasil 2. Buatlah jadwal untuk BAB, dengan obat atau perilaku pola hidup
douglasi pada cavum yaitu: cara yang tepat 2. Membantu klien dan keluarga
douglasi, klien merasa Kontrol Gejala (1608) 3. Ajarkan pasien/keluarga mengenai dalam melancarkan proses BAB

belum pernah sama sekali 1) Kemampuan memonitor kurun waktu dalam menyelesaikan dengan jadwal yang sudah

untuk BAB semenjak munculnya gejala secara terjadinya konstipasi ditentukan sehingga menjadi
terbiasa.
masuk Rumah Sakit, dan mandiri dari skala 1 4. Dukung peningkatan asupan cairan,
3. Klien dan kelurga lebih
feses sangat sulit keluar. ditingkatkan ke skala 5 jika tidak ada kontraindikasi
memperhatikan terhadap masalah
serta feses keluar yang 2) Kemapuan melakukan tindakan 5. Instruksikan pada klien atau keluarga
konstipasi sehingga tidak semakin
lama bahkan sulit pencegahan dari skala 1 pada diet tinggi serat, dengan cara
parah
ditingkatkan ke skala 5 yang tepat
4. Mampu membantu
3) Mendapatkan perawatan 6. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
melancarkan proses BAB dan
kesehatan saat gejala bahaya penentuan diet
meningkatkan cairan tubuh
muncul dari skala 1
klien
ditingkatkan ke skala 5
5. Membentuk perilaku klien dan
keluarga dengan tetap
mengutamakan kebutuhan
serat bagi klien dalam

18
 membantu melancarkan BAB
6. Mampu memberikan kinerja
organ pencernaan yang baik
dalam mengolah makanan.

3. Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan tindakan asuhan Peningkatan Tidur (1850) 1. Membantu memenuhi
(D.00198) b.d nyeri perut keperawatan selama 2x24 jam, 1) Tentukan pola tidur/ aktivitas pasien kebutuhan tidur klien yang
hilang timbul d.d klien klien dapat memiliki pola tidur 2) Monitor/ catat pola tidur pasien dan baik sehingga diharapkan klien
tampak kurang segar dan yang baik, dengan kriteria hasil : jumlah jam tidur mampu menjalankan aktivitas
tidak bersemangat,istirahat Tidur (0004) 3) Monitor pola tidur pasien, dan catat yang positif
hanya sekitar 3 jam 1) Klien memiliki jam tidur yang kondisi fisik (misalnya,apnea tidur, 2. Mengetahui perubahan dari
per/hari, sering merasa baik dipertahankan dari tingkat sumbatan jalan nafas, hal-hal yang merupakan
lemas dan lesu, serta 1 ditingkatkan ke tingkat 5 nyeri/ketidaknyamanan, dan kebiasaan pasien ketika tidur
terbangun ketika sedang 2) Klien memiliki pola tidur yang frekuensi buang air kecil) dan/ atau akan mempengaruhi pola tidur
beristirahat karena nyeri. baik dipertahankan dari tingkat psikologis (misalnya ketakutan atau pasien.
1 ditingkatkan ke tingkat 5 kecemasan) keadaan yang 3. Mengetahui perubahan
3) Klien memiliki kualitas tidur menggangu tidur perkembangan kualitas tidur
yang baik dipertahankan dari 4) Bantu untuk menghilangkan situasi dan kondisi fisik sehingga
tingkat 1 ditingkatkan ke stress sebelum tidur dilakukan tindakan
tingkat 5 5) Anjurkan pasien untuk menghindari pendukung lanjutan guna
4) Klien mampu meminimalkan makanan sebelum tidur meningkatkan kualitas tidur
tidur yang terputus dan minuman yang mengganggu klien
dipertahankan dari tingkat 1 tidur 4. Mampu memenuhi kebutuhan
ditingkatkan ke tingkat 5 6) Ajarkan pasien bagaimana

19
 melakukan relaksasi otot autogenik tidur dengan baik
atau bentuk non-farmakologi 5. Klien lebih berhati-hati dalam
lainnya untuk memancing tidur mengkonsumsi makanan yang
7) Kolaborasi pemberian analgesik menjadi faktor timbulnya
dengan dokter gangguan pola tidur
6. Klien mampu meningkatkan
rasa nyaman dan rileks serta
dapat memicu lelalh sehingga
diharapkan mampu membantu
tidur
7. Mampu memberikan
peningkatan kualtias tidur
segera dengan pengawasan
dokter

20
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf

9, November 09.00 Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal mengenai Klien mampu mengetahui segala pergerakan
2021 WIB ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak yang bersifat nonverbal sehingga dapat
dapat berkomunikasi mengantisipasi dalam meningkatkan pola
tidur
09.15WIB Klien sangat kooperatif saat sedang dilakukan
Mengajarkan dalam penggunaan teknik non
beberapa tindakan dan secara keseluruhan
farmakologi (seperti, biofeedback, TENS, hypnosis,
sudah faham.
relaksasi, bimbingan antisipatif,terapi musik, terapi
bermain, terapi aktivitas, akupressur, aplikasi
panas/dingin dan pijatan, sebelum, sesudah dan jika
memungkinkan, ketika melakukan aktivitas yang
menimbulkan nyeri; sebelum nyeri terjadi atau
meningkat; dan bersamaan dengan tindakan penurun
rasa nyeri lainnya)

09.30 Menggali pengetahuan dan kepercayaan pasien Klien dapat memutuskan untuk melakukan
WIB mengenai nyeri langkah-langkah tertentu dengan memahami
tujuan yang telah dijelaskan oleh mahasiswa

21
 untuk menangani nyeri
09.45 Menggali bersama pasien faktor-faktor yang dapat Klien sudah faham dalam pengambilan
WIB menurunkan atau memperberat nyeri. keputusan dengan baik untuk mengatasi nyeri
10.00 Membantu keluarga dalam mencari dan Klien merasa termotivasi dan mendapakan
WIB menyediakan dukungan support yang tinggi untuk mengurangi nyeri
10.15 Memberikan informasi mengenai nyeri, seperti Menjadi paham dan mengerti untuk
WIB penyebab nyeri, berapa lama nyeri yang akan menentukan jalan keluar yang terbaik dalam
dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan menghadapi keluhan nyeri
akibat prosedur
10.45 Mempertimbangkan keinginan pasien untuk Klien menerima berbagai saran yang telah
WIB berpartisipasi, kemampuan berpartisipasi, diberikan perawat untuk kebaikan diri klien
kecenderungan, dukungan dari orang terdekat
terhadap metode dan kontraindikasi ketika memilih
strategi penurunan nyeri
10,November 07.00 Memonitor tanda dan gejala konstipasi Klien masih sulit buang air besar, buang air
2021 WIB besar terasa nyeri
07.30 Membuatlah jadwal untuk BAB, dengan cara yang Klien semakin faham dan mengerti terkait
WIB tepat waktu ketika akan BAB
07.45 Mengajarkan pasien/keluarga mengenai kurun waktu Klien dan keluarga semakin peduli untuk
WIB dalam menyelesaikan terjadinya konstipasi membantu meminimalisir keadaan konstipasi
pada klien dengan memperbanyak
mengkonsumsi makanan serat

22
 07.50 Mendukung peningkatan asupan cairan Klien dan keluarga sudah menyiapkan dan
WIB memberikan asupan nutrisi cairan yang cukup

08.00 Memberi arahan pada klien atau keluarga mengenai Klien sudah memahami bagaimana cara
WIB diet tinggi serat, dengan cara yang tepat melakukan diet yang benar (seperti makan
sedikit makanan dengan kandungan serat
yang lebih namun rutin)

11,November 10.00 Membantu untuk menghilangkan situasi stress Klien tampak nyaman dan tenang dalam
2021 WIB sebelum tidur melakukan proses tidur
11.00 Menentukan pola tidur atau aktivitas pasien Klien menerima dan bertanya secara aktif
WIB mengenai kebutuhan tidur
13.15 Memonitor/ catat pola tidur pasien dan jumlah jam Didapatkan kebiasaan pola tidur klien dengan
WIB tidur estimasi tidur kurang lebih 3-4 jam/hari dan
sering terbangun kurang lebih 15 menit
karena nyeri yang ditimbulkan .

13.30 Menganjurkan pasien untuk menghindari makanan Klien sudah faham terkait beberapa makanan
WIB sebelum tidur dan minuman yang mengganggu tidur dan kinuman yang masih menjadi pantangan

14.00 Mengajarkan pasien bagaimana melakukan relaksasi Klien merasa sudah faham dan meminta
WIB otot autogenik atau bentuk non-farmakologi lainnya bantuan kepada keluarga setiap hari untuk

23
untuk memancing tidur dilakukan melakukan relaksasi otot autogenik
atau bentuk non-farmakologi lainnya

CATATAN PERKEMBANGAN

24
No. Hari/Tanggal No. Dx Evaluasi Sumatif Nama & Paraf
1. Rabu , 10 (D.00132) S:
November 2021 1) Klien mengatakan terdapat nyeri tekan pada perut
2) Klien mengatakan rasa nyeri dapat hilang ketika digunakan istirahat
tidur

O:
1) TD : 115/76 mmHg
N : 62x/mnt
Suhu : 360C
RR : 20x/mnt
2) Adanya nyeri tekan pada sekitar bagian abdomen dengan skala
nyeri 6
3) Terdapat luka operasi pada abdomen bawah dan drain
4) Terpasang draine di perut sebelah kiri
5) Klien tampak meringis kesakitan

A:
Nyeri Akut
P:

1) Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan

terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi

25
 secara efektif
2) Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti, biofeedback,
TENS, hypnosis, relaksasi, bimbingan antisipatif, terapi
musik, terapi bermain, terapi aktivitas, akupressur, aplikasi
panas/dingin dan pijatan, sebelum, sesudah dan jika
memungkinkan, ketika melakukan aktivitas yang menimbulkan
nyeri; sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan bersamaan dengan
tindakan penurun rasa nyeri lainnya)
3) Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri
4) Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan atau
memperberat nyeri.
5) Bantu keluarga dalam mencari dan menyediakan dukungan
6) Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri yang akan dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur
7) Pertimbangkan keinginan pasien untuk berpartisipasi, kemampuan
berpartisipasi, kecenderungan, dukungan dari orang terdekat
terhadap metode dan kontraindikasi ketika memilih strategi
penurunan nyeri.
8) Kolaborasi bersama dokter dalam pemberian analgesik
2. Kamis , 11 (D.00011) S:
November 2021 1) Klien mengatakan belum pernah BAB semenjak masuk Rumah

26
 Sakit
O:
1) TD : 115/76 mmHg
N : 62x/mnt
Suhu : 360C
RR : 20x/mnt
2) Peristaltik menurun
3) Abdomen mengalami ascites atau penumpukan cairan dalam
rongga.
4) Klien tidak BAB saat masuk ke Rumah Sakit dan merasa mual.
5) Klien masih mengalami flathus aktif

A:
Konstipasi
P:
1) Monitor tanda dan gejala konstipasi
2) Buatlah jadwal untuk BAB, dengan cara yang tepat
3) Ajarkan pasien/keluarga mengenai kurun waktu dalam
menyelesaikan terjadinya konstipasi
4) Dukung peningkatan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
5) Instruksikan pada klien atau keluarga pada diet tinggi serat, dengan
cara yang tepat

3. Jum’at , 12 (D.00198) S:

27
November 2021 1) Klien mengatakan sudah tidak terbangun lagi ketika tidur pada
malam hari
O:
1) TD : 115/76 mmHg
N : 62x/mnt
Suhu : 360C
RR : 20x/mnt
2) Klien sudah mampu memenuhi kebutuhan tidur dengan estimasi
tidur sehari minimal 8 -9 jam
3) Klien tampak segar dan tidak lemas
A:
Gangguan Pola Tidur
P:
1) Menentukan pola tidur atau aktivitas pasien
2) Memonitor dan mencatat pola tidur pasien maupun jumlah jam
tidur
3) Membantu untuk menghilangkan situasi stress sebelum tidur

28