LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.L DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN “NYERI”
DIRUANG CATLEYA RUMAH SAKIT PERKEBUNAN JEMBER KLINIK

Oleh :
Nabila Afionita, S.Kep.
NIM 222311101126

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2023
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :Nabila Alfionita

NIM : 182310101079
Tempat Pengkajian : Ruang Catleya Rumah Sakit Perkebunan Jember Klinik

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. Identitas Klien
Nama : Ny.N No. RM :235xxx
Umur : 45 Tahun Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan :Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 27-02-2023 Jam : 09.45
Pendidikan :SMA Tanggal Pengkajian : 27-02-2023 Jam : 13.00
Alamat : Jln. Bedadung, Jembelor Sumber Informasi :klien, keluarga dan RM

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Colic Abdomen
2. Keluhan Utama:
Klien mengeluh nyeri perut disertai BAB cair
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pada hari minggu 26 Februari 2023 klien mengeluh nyeri perut seperti
tertusuk-tusuk hilang timbul, BAB lebih dari 10 kali, mual dan muntah.

2
 Kemudian pada hari senin, 27 Februari pukul 09.30 klien dibawa oleh
keluarnya ke UGD rumah sakit Jember klinik dalam keadaan lemas dan letih.
Saat dilakukan pengkajian, klien mengeluh nyeri perut kanan seperti tertusuk-
tusuk, nyeri hilang timbul, BAB cair 2 kali, mual, keringat dingin dan nafsu
makan menurun. Skala nyeri 6, klien tampak lemas letih, meringis kesakitan,
mukuso kering, pucat, nadi lemah, akral dingin dan tampak membatasi
aktivitas. TD 130/90 mmHg, nadi 99x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,4 derajat.
P: nyeri karena gastroenteritis dan akan bertambah nyeri saat beraktivitas
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri perut dextra
S: nyeri skala 6
T: nyeri hilang timbul sejak 1 hari yang lalu
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami: klien kontrol setiap 3 bulan sekali karena
tukak lambung yang dialaminya sejak tahun 2018, klien pernah
mengalami typoid.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
tidak ada alergi obat, makanan, plaster
c. Imunisasi:_
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Klien sehari-harinya bekerja sebagai ibu rumah tangga. Namun terkadang
juga menerima pesanan catering. Dalam keseharianya klien suka makan
makanan dan cemilan pedas. Klien mengatakan tidak nafsu makan jika
makanan tidak pedas. Klien mengatakan sering mengkomsumsi makanan
instan dan minuman dingin instan. Klien mengatakan jarang melakukan
aktivitas fisik maupun olahraga.
e. Obat-obat yang digunakan:
braxidin
5. Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada riwayat penyakit keluarga
Genogram:

3
 Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah

// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan sehat berarti ketika seseorang dapat melakukan aktivitas
sehari-sehati tanpa adanya gangguan. Klien mengatakan jarang melakukan
olahraga. Jika klien merasa sakit, klien akan pergi ke pelayanan kesehatan
untuk berobat. Klien selalu memeriksakan kesehatanya 3 bulan sekali karena
tukang lambung yang dialaminya sejak 2018.
Antropometry
Berat badan= 75 kg
Tinggi badan= 157 cm
IMT = 30,02
Biomedical sign :
Hb = 13,8 gr/dL
Leukosit = 13.800/uL
PCV = 42,1
GDA = 109 mg/dL

Clinical Sign :

4
 CRT <2 detik, pucat, mukosa kering, tampak lemas dan letih

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi makan 2 kali sehari 2-3 kali sehari
Porsi makan 1 piring ¼ - ½ piring
Variasi makanan Nasi sayur lauk pauk Nasi lembek, sayur,
lauk pauk
Nafsu makan Baik Nafsu makan menurun

2. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 4-5 kali sehari 3-4 kali sehari
Jumlah - 1200 ml
Warna Kuning Kuning
Bau Bau khas urin (amoniak) Bau khas urin (amoniak)
Karakter Kuning Kuning
BJ
Alat bantu Tidak menggunakan alat Tidak menggunakan alat
bantu bantu
Kemandirian Mandiri Mandiri
(mandiri/dibantu)
Lainnya

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1 kali sehari 2 kali sehari
Jumlah - -
Warna Kuning kecoklatan Kuning
Bau
Karakter Semi padat cair

5
 Alat bantu Tidak menggunakan alat Tidak menggunakan alat
bantu bantu
Kemandirian Mandiri Mandiri
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Balance cairan:
IWL = (15x75) = 46,8 cc/jam
24 jam
Input
Infus = 1000 ml
Obat injeksi = 20 ml
Makan dan minum = 400 ml
AM = 375ml (5ccx65kg)
Total = 1795 ml
Output
Urine = 1000 ml
Fases = 500 ml
Muntah = 100 ml
IWL = 46,8 ml
Total = 1646,8 ml
Balance cairan = 1795-1646,8 =148,2 ml
3. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit mengatakan jarang melakukan olahraga dan dapat melakukan
aktivitas tanpa gangguan. Saat sakit klien tidak bisa beraktivitas karena nyeri
diperut membuat klien kesulitan bergerak.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 

6
 Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi : Saturasi oksigen 99% tanpa bantuan oksigen
Fungsi kardiovaskuler : fungsi kardiovaskuler normal
Terapi oksigen : -
4. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Durasi 7-8 jam 6-7 jam

Gangguan tidur Tida ada Nyeri perut dextra
Keadaan bangun tidur Segar Lemah
Lain-lain
5. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Fungsi kognitif dan memori klien masih normal. Klien masih mengingat
dirinya dan keluarganya, mengingat darimana dan dimana, keluhan
sebelumnya, keberadaan saat ini, mengingat dengan jelas tentang keluarga
dan keadaanya.
Fungsi dan keadaan indera :
Fungsi semua indera klien masih berfungsi baik tidak ada penurunan

6. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Klien mengungkapkan saat ini hanya mampu bergantung pada suaminya
karena sakit dan ketika sakit klien pergi ke pelayanan kesehatan dan klien
tidak membenci tubuhnya.
Ideal diri :

7
 Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas selama sakit dan tidak
dapat melakukan pekerjaan sebagai ibu rumah tangga
Harga diri :
Klien tidak mengalami kemunduran harga diri. Klien sangat optimis dan
antusias untuk sembuh
Peran Diri :
Sebagai seorang suami istri klien tidak mampu melakukan peranya sebagai
ibu dan istri serta melakukan aktivitas sehari-hari karena sakit yang
dialaminya.
Identitas Diri :
Identitas klien adalah sebagai wanita dan istri. Klien tidak mengalami
kemunduran identitas diri.
7. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas : klien tidak mengalami hambatan dalam seskualitasnya.
Suami klien selalu menemani dan perhatian kepada klien
Fungsi reproduksi :klien masih mengalami menstruasi dan memakali alat
kontrasepsi IUD lima tahun yang lalu
8. Pola peran & hubungan
Klien mengatakan bahwa klien saat ini tidak dapat mendampingi keluarganya
termasuk menurus anak dan suaminya serta bersosisalisasi dengan
lingkunganya. Namun, keluarga dan teman klien datang memberi
semangat,kasih sayang, dan perhatian.
9. Pola manajemen koping-stress
Klien mengatakan jika terjadi masalah atau banyak pikiran biasanya pasien
akan melakukan kegiatan keagamaan atau bercerita kepada orang yang
dipercaya terutama pada suaminya.
10. Sistem nilai & keyakinan
Pasien mengatakan seorang muslim dari suku jawa klien rajin menjalankan
aktivitas ibadah sebagaimana muslim lainya, klien rajin mengikuti pengajian
rutin. Namun, karena kondisi kesehatanya sekarang klien mengalami

8
 hambatan dalam melakukan aktivitas ibadahnya. Keluarga klien senantiasa
berdoa dan mendoakan klien untuk kesehatan klien.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : keasadaran kompomentis GCS E4V5M6
Tanda vita
- Tekanan Darah : 130/90 mm/Hg
- Nadi : 99 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,4 C

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : kondisi kepala simetris, tidak ada edema, lesi,
pertumbuhan rambut merata, warna rambut mayoritas
hitam, tidak ada kemerahan maupun tanda infeksi lainya,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi : kondisi mata simetris, konjungtiva anemis (-), sclera non
ikterik, pupil kanan kiri dapat reflek terhadap cahaya
(3mm), pupil isokor
Palpasi :tidak ada nyeri tekan bagian mata
3. Telinga
Inspeksi : telinga bersih, tidak ada kotoran, klien penurunan
kesadaran ketika dipanggil masih bisa sedikit merespon,
tidak ada edema, lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada telinga
4. Hidung
Inspeksi :bentuk hidung normal, tidak ada kemerahan,
pembangkakan, edema, dan lesi, terpasang selak oksigen
nasal kanul
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada hidung

9
5. Mulut
Inspeksi : rongga mulut cukup bersih, gigi berwarna putih, warna
lidah merah muda, mukosa bibir kering .
6. Dada
Jantung
Inspeksi : Bentuk dada simetris, , tidak ada pembengkakan atau
edema dan lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengakak dan edema
Perkusi : suara perkusi jantung pekak
Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 normal, irama regular
Paru
Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada lesi, sebelah
sinistra, tidak ada edema, kemerahan maupun
pembangkakan.
Palpasi : pengembangan dada simetris, ictus cordis teraba, tidak ada
nyeri tekan
Perkusi : suara perkusi sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler
7. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen normal, tidak ada lesi, tidak ada
pembengkakan atau edema, tidak ada kemerahan mapupun
tanda kelainan kulit
Perkusi : perkusi timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
Auskultasi :frekuensi perinstaltik usus/bising usus 32 kali/menit
8. Genetalia dan Anus
Klien tidak terpasang alat bantu eliminasi
9. Ekstremitas
Ekstremitas atas:

10
 Tidak ada kelelmahan pada klien. Terpasang infus sebelah kanan. Mampu
menggerakan persendian dengan gaya gravitasi dam mampu melawan
tahanan maksimal
Ekstremitas bawah
tidak ada kelemahan pada ekstremitas bawah. Mampu menggerakan
persendian dengan gaya gravitasi dam mampu melawan tahanan maksimal
5 5

5 5
10. Kulit dan kuku
Kulit : turgor kulit baik kebersihan terjaga, tidak ada lesi, kemerahan dan
edema, warna kulit sawo matang,
Kuku : kuku putih, bersih, tidak ada kelainan bentuk kuku, CRT < 2 detik.
V. Terapi
1. Infus ringer asetat 500 cc x 3
2. Inj antrain 1g x 3
3. inj Ondacentrone 4mg x 3
4. inj. Ranitidine 50mg x 3

11
 Deskripsi Terapi

N Jenis Farmakodinamik dan Farmakokinetik Dosis Rute Indikasi dan kontra Efek samping Implikasi
o Terapi indikasi keperawatan
1 Ringer Ringet asetat digunakan untuk resusitasi 500 cc x 3 IV Indikasi: kondisi Iritasi, thrombosis, Memonitor
asetat pada kondisi dehidrasi, syok yang dehidrasi flebitis diperluas tanda dehidrasi
disertai asidosis dan digunakan sebagai Kontraindikasi: dari tempat dan efek
cairan intraoperative. Ringet asetat hypernatremia, penyuntikan samping obat
terdiri dai KCL, NaCl, CaCl, Na hyperkalemia,
Acetate. Acetat dimetabolisme lebih hiperkloremia,
cepat (3-4x) darai pada lactat. gangguan fungsi
jantung,
pembengkakan paru-
paru
2 Antrain Obat ini mengandung natrium 1 g x 3 IV Indikasi: nyeri hebat, Ruam pada kulit, Memonitor
metamizole merupakan turunan nyeri kolik hipersensitivitas kemungkinan
metansulfonat yang berasal dari Kontraindikasi: nyeri terhadap efek samping
aminoprin. Cara kerjanya yaitu yang disebabkan metamizole obat.
mengahambat rangsangan nyeri pada karena peradangan,

12
 susunan saraf pusat dan perifer wanita hamil dan
meyusui, hipotensi,
dan bayi dibawah 3
bulan.
3 ondancentr Menimbulkan efek antagonis terhadap 4mg x 3 IV Indikasi: mengatasi Penglihatan buram, Memonitor
on resptor serotonin 5-HT3. Reseptor mual muntah yang kram dan kaku kemungkinan
serotonin 5-HT terdapat dibagian perifer mungkin terjadi akibat otot, nyeri dada dan efek samping
yaitu pada nervus vagal dan disentral kemoterapi, setelah sesak, konstipasi obat
pada area postrema yang merupakan tindakan operasi
chemoreceptor trigger zone. Namun, ataupun radioterapi.
antimual dan muntah pada pasien Kontraindikasi:
kemoterapi ondancentron belum dapat riwayat
dipastikan dibagian perifer, sentral, hipersensitivitas dan
ataupun keduanya. kombinasi dengan
apomorphin karena
dapat menimbulkan
hipotensi dan
penurunan kesadaran
4 Ranitidin Ranitidine menghambat resptor H2 50 mg x 3 IV Indikasi: mengobati Mual, sakit kepaka, Memonitor

13
secara selektif dan reversible. Reseptor tukak lambung dan malaise, konstipasi, kemungkinan
H2 akan merangsang sekresi cairan tukak duodenum nyeri perut. efek samping
lambung sehingga pada pemberian Kontraindikasi: obat.
ranitidine sekresi cairan lambung riwayat alergi
dihambat terhadap ranitidine,
ibu yang sedang
menyusui, perlu
diawasi pada kondisi
gagal ginjal.

14
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Hasil (28-02-
Nilai normal
No. Jenis pemeriksaan 2023)
Nilai Satuan
1 Hb 12-16 gr/dL 13,8
2 Leukosit 4.500-11.000 /ul 13.800
3 Trombosit 150.000-450.000 /uL 508.000
4 PCV 38-47% % 42,1
5 Eritrosit 4,2-5,4 Juta/uL 4,96
6 MCV 81-99 gr/dL 84,9
7 MCH 27-21 gr/dL 27,8
8 MCHC 32-36 gr/dL 32,8
9 Creatinin 0,7-1,25 % 1,04
10 KGA <200 mg/dL 109
11 SGPT <33 U/L 17

Pemeriksaan Penunjang:
1. Darah lengkap
2. USG

Senin, 27 Februari 2023 .

Pengambil Data,

(__________________)
NIM. 222311101126

15
 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1 DS: obstruksi organ Nyeri Akut
- P: nyeri karena gastroenteritis abdomen
dan akan bertambah nyeri saat
beraktivitas virud/bakteri
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri perut dextra peradangan
S: nyeri skala 6
T: nyeri hilang timbul sejak 1 Infeksi
hari yang lalu
- klien mengatakan nafsu makan Peningkatan
menurun regangan/tarikam organ
kontraksi berlebih
DO:
- skala nyeri 6
mediator nyeri
- klien tampak meringis kesakitan
dan letih
hipotalamus
- TD = 130/90mmHg
- Nadi= 99x/menit
Nyeri Akut
- Tampak pucat dan gelisah
- Akral dingin
- Diaphoresis
- Klien nampak membatasi
aktivitas

2 DS: obstruksi dan peradangan Nausea

- klien mengatakan mual ingin organ abdomen
muntah
- klien mengatakan nafsu makan bakteri dan virus
menurun berkembang diusus

16
 DO: hipersekresi air dan
- Tampak pucat dan gelisah elektrolit usus meningkat
- Mukosa bibir kering
- Akral dingin infeksi saluran
- Diaphoresis pencernaan
- Nadi 99x/menit
- Klien makan ¼ - ½ piring 2-3 distensi abdomen
kali sehari
Mual muntah

Nausea
3 DS: obstruksi dan peradangan Risiko
- Klien mengatakan lemas organ abdomen Ketidakseimban
- Klien mengatakan tidak nafsu gan cairan
makan dan minum bakteri dan virus
- Klien mengatakan sebelum berkembang diusus
dibawa kerumah sakit BAB cair
lebih dari 10 kali dan sempat hipersekresi air dan
beberapa kali muntah elektrolit usus meningkat
- Saat dirumah sakit klien
mengatakan BAB 2 kali cair infeksi saluran
tanpa muntah pencernaan

DO:
BAB sering dan cair
- Klien tampak pucat
- Mukosa bibir kering
Mual muntah
- Tampak lemas dan letih
- Nadi lemah
Dehidrasi
- Nadi 99x/menit
- Balance cairan +148,2 ml
hipovalemia

17
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Tanggal Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan pencapaian
1 Nyeri akut (D.0077) b.d agen pencedera 27-02-2023 01-03-2023
fisiologis d.d klien mengeluh nyeri , skala
nyeri 5, tampak meringis, gelisah, frekuensi
nadi meningkat, mual, nafsu makan menurun,
diaforesis
2 Nausea (D.0076) b.d distensi abdomen d.d 27-02-2023 01-03-2023
klien mengatan mual ingin muntah, nafsu
makan menurun, pucat, gelisah, frekuensi nadi
meningkat, diaforesis
3 Risiko Ketidakseimbangan cairan (D.0037) d.d 27-02-2023 01-03-2023
diare, mukosa bibir kering, tampak pucat dan
letih, frekuensi nadi meningkat dan lemah,
merasa lemas.

18
PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1 Nyeri akut (D.0077) b.d Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Nyeri (1.08242) 1. Sebagai dasar untuk
agen pencedera keperawatan selama 3x24 jam, 1. identifikasi faktor pencetus dan mengetahui penyebab
fisiologis d.d klien diharapkan masalah pereda nyeri nyeri
mengeluh nyeri , skala keperawatan nyeri akut dapat 2. monitor kualitas nyeri (mis, 2. mengetahui lokasi,
nyeri 5, tampak teratasi dengan kriteria hasil: terasa tajam tumpul, diremas- karakteristik, durasi,
meringis, gelisah, Tingkat Nyeri (L.08066) remas) frekuensi, kualitas,
frekuensi nadi 3. monitor intensitas nyeri dan intensitas nyeri
1. keluhan nyeri
meningkat, mual, nafsu menggunakan skala agar dapat segera
dipertahankan pada skala 2
makan menurun, 4. monitor durasi dan frekuensi ditangani
(cukup meningkat)
diaforesis nyeri 3. mengetahui tingkat
ditingkatkan pada skala 4
5. atur interval waktu pemantauan nteri tang dirasa
(cukup menurun)
sesuai dengan kondisi pasien 4. mengetahui respon
2. meringis dipertahankan
Manajemen Nyeri (I.082338) non verval
pada skala 2 (cukup
Observasi 5. mengetahui faktor
meningkat) ditingkatkan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, yang dapat
pada skala 4 (cukup
durasi, frekuensi, kualitas, memperingan nyeri

19
 menurun) intensitas nyeri 6. menunrunkan tingkat
2. Identifikasi skala nyeri nyeri dan memberikan
3. gelisah dipertahankan pada
3. Identifikasi respon nyeri non rasa nyaman
skala 2 (cukup meningkat)
verbal 7. membantu dalam
ditingkatkan pada skala 4
4. Identfikasi faktor yang melakukan teknik non
(menurun)
memperberat dan memperingan farmakologi untuk
4. nafsu makan dipertahankan
nyeri mengurangi nyeri
pada skala 2 (cukup
5. Monitor efek samping 8. terapi nonfarmakologi
memburuk) ditingkatkan
penggunaan analgetik seperti relaksaski
pada skala 4 (cukup
6. Monitor tanda-tanda vital dapat membantu
membaik)
mengurangi nyeri
Terapeutik

7. Berikan teknik non-

farmakologis (relaksasi nafas,
terapi music, aromaterapi)
dalam untuk mengurangi rasa
nyer
Edukasi
8. Ajarkan teknik nonfarmakologis

20
 relaksasi nafas dalam,
aroamaterapi, terapi musik untuk
mengurangi rasa nyeri.

Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian analgesic
2 Nausea (D.0076) b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Mual (1.03117) 1. pengalaman mual
distensi abdomen d.d keperawatan selama 2x24 jam, Observasi berpengaruh dalam
klien mengatan mual diharapkan masalah nausea 1. identifikasi pengalaman mual mengatasi mual
ingin muntah, nafsu dapat teratasi dengan kriteria 2. identifikasi dampak mual terhadap 2. mual dapat memberikan
makan menurun, pucat, hasil: kualitas hidup (mis. nafsu makan, dampak lain jika tidak
gelisah, frekuensi nadi Tingkat Nausea (L.08065) aktivitas, pola tidur) segera ditangai
meningkat, diaforesis 3. identifikasi faktor penyebab mual sehingga harus
1. keluhan mual
4. monitor mual mengidentifikasi
dipertahankan pada skala 2
5. monitor asupan nutrisi dampak mual
(cukup meningkat)
3. penyebab mual dapat
ditingkatkan pada skala 4 Terapeutik
digunakan sebagai
(cukup menurun) 1. kendalikan faktor lingkungan dan
dasar mengatasi mual
2. nafsu makan keadaan penyebab mual
4. untuk mengatahui
dipertahankan pada skala 2 2. berikan makanan dalam jumlah

21
 (cukup menurun) kecil dan sering keluhan mual
ditingkatkan pada skala 4 5. seseorang dengan mual
edukasi
(cukup meningkat) nafsu makan menurun
1. anjurkan istirahat dan tidur yang
sehingga monitor
3. diaforesis dipertahankan cukup
asupan nutrisi
pada skala 2 (cukup 2. anjurkan makanan tinggi
6. istirahat dan tidur dapat
meningkat) ditingkatkan karbohidrat rendah lemak
mendiktraksi mual
pada skala 4 (cukup 3. ajarkan pengguanaan teknik
7. teknik nonfarmakalogi
menurun) nonfarmakalogis untuk mengatasi
seperti relakasi,
mual (relaksaksi, akupresure,
akupresure dapat
hypnosis)
mengurangi mual
Kolaborasi 8. pemberian antiemetic
4. kolaborasi pemberian antiemetic dapat mengatasi mual

3 Risiko setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovolemia (I.12383) 1. dengan periksa tanda
Ketidakseimbangan keperawatan selama 2x24 Observasi gejala hypovolemia kita
cairan (D.0037) d.d jam,diharapkan masalah Risiko dapat mengetahui
1. periksa tanda dan gejala
diare, mukosa bibir Ketidakseimbangan cairan dapat terjadinya hypovolemia
hipovolemia

22
kering, tampak pucat teratasi dengan kriteria hasil: 2. dengan memonitor intake
2. monitor intake dan output
dan letih, frekuensi nadi Keseimbangan cairan (L.03020) dan output kita dapat
Terapuetik
meningkat dan lemah, 1. asupan cairan dipertahankan mengetahui terjadinya
merasa lemas. pada skala 2 (cukup 3. hitung kebutuhan cairan hypovolemia dan
menurun) ditingkatkan pada 4. berikan asupan cairan oral menhitung kebutuha
skala 4 (cukup meningkat) 5. anjurkan memperbanyak asupan cairan
2. kelembapan membrane cairan oral 3. dengan menhitung cairan
mukosa dipertahankan pada Edukasi kita dapat mengetahui
skala 2 ditingkatkan pada 1. kolaborasi pemberian cairan IV seberapa banyak cairan
skala 4 (cukup meningkat) isotonis yang dibutuhkan pasien
3. dehidrasi dipertahankan pada 4. asupan cairan oral dapat
skala 2 (cukuo meningkat) membantu mengatasi
ditingkatkan pada skala 4 dehidrasi
(cukup menurun). 5. pemberian cairan isotonis
melalui ientravenan dapat
mengatasi hipovolemia

23
CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Nyeri Akut

Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf
27-02- 13.00 1. mengidentifikasi faktor pencetus dan pereda N Jam 14.00 N
2023 nyeri S:
2. mengidentidikasi lokasi, karakterisitik, durasi - klien mengeluh nyeri perut kanan
dan frekuensi nyeri hilang timbul tertusuk dan tidak
3. memonitor kualitas nyeri nafsu makan
13.10 4. memonitor intensitas nyeri menggunakan skala N - klien mengatakan lebih nyaman
5. memonitor durasi dan frekuensi nyeri menggunakan relaksasi napas
6. mengatur interval waktu pemantauan sesuai dalam
dengan kondisi pasien
O:
7. mengidentifikasi respon nyeri non verbal
- skala nyeri 4
8. mengidentfiemkasi faktor yang memperberat dan
- klien masih sedikit meringis
memperingan nyeri
kesakitan
13.20 9. Memonitor efek samping penggunaan analgetik N

24
13.25 10. Memonitor tanda-tanda vital - skala nyeri 4
11. Memberikan teknik non- farmakologis relaksasi N - TD = 130/90mmHg
13.30 nafas dalam N - Nadi= 99x/menit
12. mengajarkan teknik nonfarmakologis - RR 20x/menit
relaksasi nafas dalam, aroamaterapi untuk - Tampak pucat dan gelisah
mengurangi nyeri
A: Nyeri akut. masalah teratasi
sebagaian
P: Lanjutkan intervensi manajemen
nyeri

25
28-02- 14.10 1. memonitor kualitas nyeri N Jam 19.00m N
2023 2. memonitor intensitas nyeri menggunakan skala S:
14.15 3. memonitor durasi dan frekuensi nyeri N - Klien mengatakan nyeri sangat
4. mengatur interval waktu pemantauan sesuai berkurang
dengan kondisi pasien - Klien nyaman menggunakan
5. mengidentifikasi respon nyeri non verbal teknik relaksaksi genggam jari
6. Memonitor efek samping penggunaan analgetik - Nafsu makan meningakat
7. Memonitor tanda-tanda vital
O:
14.20 8. Memberikan teknik non- farmakologis relaksasi N
- skala nyeri 1
nafas dalam
- klien tidak meringis
9. mengajarkan teknik nonfarmakologis
- akral hangat
relaksasi genggam jari
- wajah segar
16.00 10. kolaborasi pemberian analgetik N
- TD = 120/80 mmHg
18.10 11. Memberikan teknik non- farmakologis relaksasi N
- Nadi= 76x/menit
genggam jari
- Suhu 36
- RR= 20x/menit
- Klien mampu mobilisasi mandiri

A: Nyeri akut. Masalah teratasi

26
 sebagaian
P: hentikan intervensi. Pasien acc KRS

DIAGNOSA: Nausea
Tanggal Jam Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
27-02- 13.35 1. mengidentifikasi pengalaman mual N Jam: 14.10 N
2023 2. mengidentifikasi dampak mual terhadap kualitas S:
hidup (mis. nafsu makan, aktivitas, pola tidur) - Klien mengatakan mual menurun
3. mengidentifikasi faktor penyebab mual - Klien mengatakan masih tidak
15.45 4. memonitor mual N selerea makan
5. memonitor asupan nutrisi
O:
6. mengendalikan faktor lingkungan dan keadaan
- Klien hanya makan ¼ piring
penyebab mual
- gelisah
7. menganjurkan makanan dalam jumlah kecil dan
- keringat dingin
sering

27
 8. Menganjurkan makanan tinggi karbohidrat rendah - Gelisah
lemak - Pucat
13..50 9. Mengajarkan pengguanaan teknik nonfarmakalogis N - Nadi 99xmenut
untuk mengatasi mual yaitu relaksasi nafas dan
A: nausea. Masalah tertatasi sebagian
distraksi
P : Lanjutkan intervensi manajemen
10. Menganjurkan istirahat yang cukup
nausea

28-02- 14.30 1. mengidentifikasi dampak mual terhadap kualitas N Jam19.00 N

2023 hidup (mis. nafsu makan, aktivitas, pola tidur S:
2. memonitor mual - Klien mengatakan sudah tidak
14.40 3. memonitor asupan nutrisi N mual
4. mengendalikan faktor lingkungan dan keadaan - Klien mengatakan nafsu makan
penyebab mual meningkat
16.00 5. Kolaborasi memberikan injeksi antiemetik N
O:
6. Menganjurkan makanan dalam jumlah kecil dan
- Klien habis ½ -1 piring
sering
- wajah segar
7. Menganjurkan makanan tinggi karbohidrat rendah

28
 lemak - Tampak tenang dan rileks
18.10 8. Mengajarkan pengguanaan teknik nonfarmakalogis N
A: Nausea. Masalah terasi
untuk mengatasi mual yaitu relaksasi nafas dan
P : hentikan intervensi. Pasien KRS
distraksi
9. Menganjurkan istirahat yang cukup

Diagnosa: Risiko ketidakseimbangan cairan

Tanggal Jam Implementasi Paraf Evaluasi Paraf
27-02- 13.00 N Jam 14.00 N
1. Klien terpasang cairan IV isotonis
2023 S:
2. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia
13.40 N - Klien mengatakan lemas
3. Memonitor intake dan output - Klien mengatakan nafsu makan

4. menghitung kebutuhan cairan menurun

13.45 N - Klien mengatakan minum banyak
5. memberikan asupan cairan oral
- Klien mengatakan BAB cair 2 kali
6. menganjurkan memperbanyak asupan
O:

29
 cairan oral - Klien tampak pucat
- Mukosa bibir kering
- Tampak letih
- Nadi lemah
- Nadi 99 x/menit
- Balance cairan 148,2 ml

A: Risiko ketidakseimbangan cairan.

Masalah teratasi sebagaian
P: lanjutkan intervensi hipovolemia
28-02- 14.40 N Jam 19.00 N
1. Klien terpasang cairan IV isotonis
2023 S:
2. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia
- Klien mengatakan sudah tidak lemas
14.45 3. Memonitor intake dan output N - Klien mengatakan nafsu makan

4. memberikan asupan cairan oral meningkat

- Klien mengatakan minum banyak
5. menganjurkan memperbanyak asupan
- Klien mengatakan sudah tidak diare
cairan oral
O:
- Klien tampak segar

30
 - Mukosa bibir lembab
- Nadi kuat
- Asupan cairan terpenuhi
- Nadi 76 x/menit
- Balance cairan 248,2 ml

A: Risiko ketidakseimbangan cairan.

Masalah teratasi
P: hentika intervensi, pasien KRS

31