FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN 2

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. D
b. Tanggal lahir : 17-10-1963
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. RM : 342XXX
e. Diagnosa Medis : Efusi Pleura
f. Tanggal masuk RS : 27 Juni 2022
g. Tanggal pengkajian : 28 Juni 2022

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama: Sesak
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien mengalami batuk selama kurang lebih seminggu, sesak napas sejak tanggal 26
Juni 2022 di malam hari, kemudian pada tanggal 27 Juni 2022 pagi dibawa ke klinik
rawat inap di daerah Balung. Kemudian klien dirujuk ke RS Soebandi pada tanggal 28
Juni 2022, pasien datang ke IGD pada pukul 14.32 dan mengeluhkan demam, sesak
napas, nyeri pada dada kiri dan tenggorokan, disertai dengan batuk dan mual. saat
dilakukan pemeriksaan ttv didapati hasil TD: 134/80, N: 122, RR:28x/mnt, S: 37,6,
SpO2: 94%. Pasien kemudian dibawa ke ruang Catleya untuk perawatan lebih lanjut.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Penyakit yang pernah dialamidan hospitalisasi
Pasien mengatakan pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit yang atau
hospitalisasi. Biasanya pasien hanya sakit batuk biasa dan diberikan obat warung atau
apotek (seperti: OBH, siladex) lalu sembuh.
Alergi (obat, makanan, plester, dingin, dan debu,dll)
Klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, lateks, dan debu
Imunisasi:
Keluarga klien mengatakan imunisasi klien lengkap
 Kebiasaan:

− PHBS :
Pasien mengatakan bahwa sehari-harinya bekerja sebagai nelayan, pasien
memiliki kebiasaan merokok dan menghabiskan sekitar 2 pak dalam sehari,
pasien juga mengatakan bahwa saat bekerja tidak menggunakan masker.
Pasien mengatakan untuk kebersihan diri mandi 2x/ hari, dan mencuci tangan
sebelum makan..
− Makan :
Pasien makan 3x sehari dengan menu yang tidak tentu, biasanya terdiri dari
ikan, sayur, kerupuk, dan makan buah beberapa kali dalam seminggu
− Minum
Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien bisa menghabiskan
1,5 liter air dalam sehari (1 botol besar)
− Istirahat
Tidak ada gangguan tidur sebelumnya, akan tetapi saat di RS, kualitas tidur
pasien berkurang dan pasien mudah terbangun karena sesak dan nyeri yang
dirasakan

Riwayat penyakit keluarga:

Anggota keluarga klien tidak ada yangmemiliki riwayat penyakit yang sama dengan
klien maupun penyakit turunan/degeneratif (hipertensi dan diabetes).
d. Pengkajian fisik head to toe (DATA FOKUS)
Keadaan umum: Pasien semi koma GCS E4 M5 V6. tampak lemas dan sesak, nyeri
dada (P: pneumoni dengan efusi pleura, Q: terasa penuh dan sesak saat bernapas, R:
dada kiri, S: 5, T: hilang timbul dan setiap batuk
TD: 120/80
Nadi : 120 x/menit
RR: 28x/menit
Suhu: 36,6° C
Pemeriksaan Fisik
1) Hidung
Inspeksi: Pasien menggunakan alat bantu pernafasan non rebrithing mask 10 lpm, tidak
ada lesi hidung nampak bersih
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
2) Dada
Paru-Paru
Inspeksi : Dada simetris kanan kiri , RR 26x/menit, pengembangan dada simetris, tidak
ada lesi.
Palpasi : Tidak terkaji
Perkusi : Suara lapang dada kanan sonor, pada lapang dada kiri suara redup
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, terdapat bunyi napas tambahan ronchi (- /+)
3) Ekstremitas
Bagian Atas
Inspeksi : Kulit pasien sawo matang, tidak terdapat lesi, tidak ada kemerahan.
Terdapat edema derajat 2. Terpasang infus set pada ekstermitas atas bagian kanan
Palpasi : Akral dingin berkeringat
Bagian bawah
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema
Palpasi : akaral dingin
4) Genetalia
Pasien terpasang kateter
5) Keadaan local
Pasien sadar dengan GCS 456 dan menggunakan non rebrething mask 10 lpm.
3. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan darah lengkap
No Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil
1. Hemoglobin 12.0 – 16.0 gr/dL 11.4
2. Leukosit 4,5 – 11 10^9/L 30.3
3. Hematokrit 36 – 46 % 33.7
4. Trombosoit 150 – 450 10^9/L 441
5. Natrium 135-155 mmol/L 136.8
6. Hitung Jenis 0-4/0-1/3-5/54-62/25- -/-/-/88/8/4
33/2-6
7. Chlorida 90 – 110 mmol/L 101.1
8. Kalium 2.15 – 2.57 mmol/L 4.18
9. Natrium 135 – 155 mmol/L 136.8
10. Glukosa sewaktu < 200 mg/L 217
11. Kreatiin Serum 0.65 – 1.1 mg/L 2.3
12. Ph 4.8 – 7.5 5
13. BJ 1015-1025 1020
14. Protein Negatif Positif 3 (150 mg/dl)
15. Glukosa Negatif Positif 1 (50 mg/dl)
16. Urobilin Negatif Positif 3
17. Blirubin Negatif Positif 2
18. Nitrit Negatif Positif 1
19. Leukosit makros Negatif Positif 1
20. Blood makros Negatif Positif 2

Pemeriksaan Thoraks

Jenis Pemeriksaan
No Kompone Tangg Hasil Nilai Interpretasi
n al Normal
1 USG 3 Mei Tidak terdapat - Suspec PCOS
2022 kehamilan
Terdapt massa
vistula mutiple
Terdapat massa
hypeveckolic pada
servik
4. Penatalaksanaan/Terapi

Farmako Dinamik dan Farmako Indikasi dan Kontra

No Jenis Terapi Dosis Rute Efek Samping
Kinetik Indikasi
1 Infus PZ Cairan salin normal terdiri atas 154 500cc/24 IV Indikasi : Efek samping yang banyak
mmol/L natrium dan 154 mmol/L jam Homeostasis cairan , untuk cairan salin normal
klorida. Serum memiliki tingkat elektrolit dan Resusitasi terjadi adalah reaksi lokal
osmolaritas dan osmolalitas yang cairan pada tempat penyuntikan,
serupa, 285-295 mOsm/L atau tromboflebitis pada
(osmolaritas) dan mOsm/kg Kontraindikasi: penggunaan jangka panjang.
(osmolalitas). Cairan salin normal Cairan salin normal Interaksi obat pada cairan
memiliki tingkat osmolaritas dan dikontraindikasik an di salin normal dapat terjadi
osmolalitas yang hampir serupa antaranya pada pasien pada penggunaan produk
dengan serum sehingga disebut gagal jantung kongestif dan darah atau litium.
sebagai cairan isotonik. Osmolaritas gangguan fungsi ginjal
cairan infus ini adalah 308 berat. Peringatan
mOsmol/L dan osmolalitas 286 penggunaan pada populasi
mOsmol/kg. geriatri, pasien gagal ginjal,
Cairan salin normal dan anak-anak.
diadministrasikan langsung dalam
sirkulasi sistemik dengan jalur
intravena. Bioavaibilitas
masingmasing komponen aktifnya
100%. Setelah pemberian dengan
infus, cairan salin normal
terdistribusi pada kompartemen
 ekstraseluler dan bertahan dalam
tubuh untuk waktu yang lama. Pada
pasien normovolemik, pemberian
cairan salin normal membuat
peningkatan cairan pada
kompartemen intrvaskular selama 6
jam. Kelebihan air dieksresikan
melalui ginjal dan feses, sebagian
kecil diekskresikan melalui kulit
dan paru-paru
2. Omeprazole Omeprazole merupakan antisekresi 1 x 40 mg IV Ulkus lambung dan Mual, muntah, diare, sakit
yang mana menghambat sekresi duodenum kepala, pusing, nyeri
asam lambung pada tahap akhir Hipersensitivitas terhadap abdomen, rasa kembung,
dengan memblokir sistem enzim obat ini atau bahan lain sakit punggung, lemas,
dalam sel parietal lambung. yang terdapat dalam muncul bercak kemerahan
Omeprazole secara cepat diubah formulasi pada kulit, kolitis akibat
akan diubah menjadi sulfenamid clostridium difficile,
kemudian terbentuk ikatan disulfise hipomagnesemia, dan
antara inhibitor dan ezime. Dengan nefritis interstitial akut
demikian dapat menginaktifkan
enzim secara efektif sehingga
menghambat pembentukan asam
lambung baik dalam keadaan basal
ataupun pada saat adanya
rangsangan
3. Phenytoin Phenytoin adalah obat untuk 2 x 1 50 mg IV Indikasi Sakit kepala, pusing, atau
mencegah dan meredakan kejang Phenytoin (fenitoin) adalah vertigo ,Mual, Muntah,
pada penderita epilepsi. Obat ini obat antikonvulsan yang Sembelit, Rasa mengantuk,
 juga terkadang bisa digunakan digunakan untuk mengatasi Kesulitan untuk tidur, Rasa
untuk mengatasi neuralgia kejang tonik-klonik general gugup, Gusi menjadi
trigeminal, yaitu rasa nyeri di wajah maupun kejang fokal, bengkak dan berdarah
akibat adanya gangguan pada saraf misalnya pada kasus
kelima. Phenytoin atau fenitoin epilepsi. Obat ini juga
tersedia dalam bentuk kapsul dan dapat digunakan untuk
suntik. Efek terapi phenytoin menangani status
bekerja dengan menstabilisasi epileptikus dan mencegah
membran neuron dan mengurangi kejang setelah prosedur
aktivitas kejang di korteks motorik. kraniotomi
Hal ini dicapai melalui peningkatan
efluks maupun penurunan influks Kontraindikasi
ion natrium di membran sel saat Kontraindikasi phenytoin
pembentukan impuls saraf. Proses (fenitoin) adalah riwayat
ini dapat mencegah hipersensitivitas terhadap
hipereksitabilitas saraf. Selain itu, phenytoin atau
phenytoin juga memiliki dampak hepatotoksisitas akibat
serupa pada jantung, di mana phenytoin. Peringatan yang
aktivitasnya akan memperpanjang harus diperhatikan terkait
periode refrakter dan menekan phenytoin adalah
otomatisasi pacemaker ventrikel penggunaan pada kondisi
khusus seperti penyakit
kardiovaskular, hipotiroid,
dan diabetes mellitus
4. Combivent Combivent mengandung bahan 3 X 1 2,5 Inhalasi Indikasi Pemakaian obat umumnya
aktif ipratropium bromide dan ml Mencegah bronkospasme memiliki efek samping
salbutamol sulfat. Gabungan bahan (pengencangan dan tertentu dan sesuai dengan
aktif ini bekerja dengan cara penyempitan saluran udara) masing-masing individu.
 melebarkan bronkus dan pada pasien asma, Jika terjadi efek samping
melemaskan otot-otot saluran Penyempitan penyakit paru yang berlebih dan
pernapasan, sehingga aliran udara obstruktif kronik (PPOK) berbahaya, harap
ke paru-paru akan meningkat. konsultasikan kepada tenaga
Kontra Indikasi medis. Efek samping yang
Hipersensitif terhadap mungkin terjadi dalam
salbutamol atau obat agonis penggunaan obat adalah:
adrenoreseptor beta-2 Sakit kepala, iritasi
lainnya. tenggorokan, batuk, mulut
kering, mual, muntah, diare
5. Aminefron Aminefron adalah obat yang 3 X 1 50 mg PO Indikasi Efek samping yang mungkin
digunakan untuk pengobatan Indikasi Umum terjadi adalah hiperkalsemia
kelainan fungsi ginjal kronik Terapi disfungsi Ginjal (kelebihan kalsium). Obat
bersamaan dengan diet tinggi kalori khronik dalam kombinasi ini tidak boleh diberikan
rendah protein, dalam retensi yang dengan diet tinggi kalori- pada: Penderita dengan
terkompensasi atau yang rendah protein pada retensi riwayat hipersensitifitas
dekompensasi. Aminefron terkompensasi dan tidak terhadap komponen obat ini.
diproduksi oleh Dexa Medica dalam terkompensasi. Penderita hiperkalsemia
bentuk sediaan kaplet. (tingginya kadar kalsium
Lysine atau lisin (disingkat Lys) Kontraindikasi dalam darah)
adalah asam amino dengan rumus Penderita dengan riwayat
kimia HO2CCH(NH2)(CH2)4NH2. hipersensitifitas terhadap
Asam amino ini merupakan asam komponen obat ini.
amino esensial, yang artinya tidak Penderita hiperkalsemia
dapat disintesis oleh manusia. (tingginya kadar kalsium
Kodonnya adalah AAA dan AAG. dalam darah)

Lisin adalah basa, seperti juga

 arginin dan histidin. Gugus amino
sering berpartisipasi dalam ikatan
hidrogen dan sebagai basa umum
dalam katalisis. Modifikasi
pascatranslasi yang umum termasuk
metilasi gugus -amino, memberikan
metil-, dimetil-, dan trimetilisin.
Yang terakhir terjadi pada
calmodulin. Modifikasi
pascatranslasi lainnya termasuk
asetilasi. Kolagen mengandung
hidroksilisin yang diturunkan dari
lisin oleh lisil hidroksilase. O-
Glikosilasi residu lisin dalam
retikulum endoplasma atau aparatus
Golgi digunakan untuk menandai
protein tertentu untuk disekresikan
dari sel.
6. Amlodipine Amlodipine diabsorpsi secara 1 X 1 10 mg PO Indikasi Pembengkakan pada kaki
bertahap pada pemberian oral. Amlodipine digunakan atau pergelangan kaki.,
Konsentrasi puncak dalam plasma untuk pengobatan Kelelahan atau kantuk yang
dikapsulai dalam waktu 6-12 jam. hipertensi, angina stabil ekstrem, Sakit perut, Mual,
Bioavailabilitas amlodipine sekitar kronik , angina vasospastik Pusing, Perasaan panas atau
64-90% dan tidak dipengaruhi ( angina prinzmetal atau hangat di wajah (memerah),
makanan. Ikatan dengan protein variant angina). Detak jantung tidak teratur
plasma sekitar 93%. Waktu paruh Amlodipine dapat (aritmia), Detak jantung
amlodipine sekitar 30-50 jam dan diberikan sebagai terapi sangat cepat (palpitasi).
kadar mantap dalam plasma tunggal ataupun
dikapsulai setelah 7-8 hari. dikombinasikan dengan
Amlodipine dimetabolisme di hati obat antihipertensi dan
secara luas ( sekitar 98% ) dan antiangina lain.Sumber:
diubah menjadi metabolit inaktif,
dengan 10% bentuk awal serta 60% Kontraindikasi
metabolit diekskresi melalui urin. Amlodipine tidak boleh
Pola farmakokinetik diberikan pada pasien yang
amlodipine tidak berubah secara hipersensitif terhadap
bermakna pada pasien amlodipine dan golongan
dengan gangguan fungsi ginjal , dihydropirydine lainnya.
sehingga tidak perlu dilakukan
penyesuaian dosis. Pasien usia
lanjut dan pasien dengan gangguan
fungsi hati didapatkan peningkatan
AUC sekitar 40-60 % , sehingga
diperlukan pengurangan dosis pada
awal terapi. Demikian juga pada
pasien dengan gagal jantung sedang
sampai berat.Sumber:
 5. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW

TANGGAL/ PROFESI HASIL ASSESMEN INSTRUKSI PPA REVIEW

JAM PENALATALAKSANAAN DAN
PASIEN VERIFIKASI
PPJP/DPJP
28 Juni 2022 Perawat S: 1. Monitor PPJP
Px mengatakan sesak, nyeri frekuensi, irama, ≴
dada, dan batuk berdahak kedalaman napas Ns. Afidah
O: 2. Monitor adanya
- GCS 456 sumbatan jalan
- Px tampak lemah dengan nafas
skor ADL 40 3. Monitor TTV
(ketergantungan ringan) 4. Berikan
- Akral teraba dingin dan terapioksigen
berkeringat NRBM 10-15
- Pasien terpasang NRBM lpm
10 lpm 5. Memberikan
- TTV (TD : 120/80 posisi semi
mmHg, N : 120 x/menit, S fowler / fowler
: 36,6 0C, RR : 26 x/menit 6. ADL dibantu
SpO2: 89% (tanpa
oksigen) terdapat bunyi
napas tambahan ronchi
pada dada kiri pasien, dan
suara palpasi dada kiri
redup.
- Pasien terpasang kateter
dengan urin produksi
400cc/ 6 jam
A:
Bersihan jalan napas tidak
efektif - Pola napas tidak
efektif - Intoleransi aktivitas
P:
- Setelah dilakukan
perawatan selama kurang
lebih 1 x 24 jam
diharapkan bersihan jalan
napas dapat meningkat
- Setelah
dilakukanperawatan
selama kurang lebih 1 x
24 jam diharapkan pola
 napas dapat membaik
- Setelah
dilakukanperawatan
selama kurang lebih 1 x
24 jam diharapkan
toleransi aktivitas
meningkat
I:
- Pemantauan respirasi
- Manajemen jalan napas
- Latihan batuk efektif
- Dukungan perawatan diri
(BAB/BAK, mandi,
makan/minum)
E:
S:
- Klien mengatakan sesak
nya sedikit berkurang ,
dada masih nyeri dan
terasa gatal pada
tenggorokan ingin batuk
- Klien mengatakan posisi
fowler lebih nyaman
O:
- Klien nampak
terpasangoksigen NRBM
10 lpm
- TTV : (TD: 120/80
mm/Hg, N: 110x/menit,
RR: 25x/menit,
Spo2:95%)
- Pasien mampu
mengeluarkan sekret
dengan jumlah yang lebih
banyak dibandingkan
sebelum menggunakan
teknik batuk efektif
- Warna dahak klien kuning
keruh
- Klien mampu
menghabiskan makanan ½
porsi dan minum 220 cc
A:
1. Masalah bersihan jalan
napas teratasi sebagian
- Batuk efektif sedang
(3)
- Dipsnea masih ada (3)
- Frekuensi napas
cukup membaik (4)
2. Pola napas tidak efektif
teratasi sebagian
- Penggunaan otot
bantu napas masih
ada(3)
3. Intoleransi aktivitas
- Frekuensi nadi belum
normal (3)
- Saturasi o2 meningkat
(4)
- Keluhan lelah masih
ada (2)
P:
Lanjutkan keseluruhan
intervensi