PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nabila Alfionita, S.Kep

NIM : 222311101126
Tempat Pengkajian : Ruang Cathleya, RSD dr. Soebandi Jember
Tanggal : 1 April 2023

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. H
b. Tanggal Lahir : 16-01-1992
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. RM : 176xxx
e. Diagnosa Medis : Febris + Sefalgia
f. Tanggal Masuk RS : 30 Maret 2023
g. Tanggal Pengkajian : 1 April 2023
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama nyeri hilang timbul
Pusing dan demam
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan demam sejak 8 hari yang lalu disertai dengan nyeri kepala, BAK
berwarna seperti teh. Ketika pengkajian tanggal 1 april 2023, klien terlihat lemah, akral
hangat, klien mengatakan nyeri kepala dan nyeri ketika menelan.
c. Riwayat kesehatan terdahulu:
Penyakit yang pernah dialami dan hospitalisasi:
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang parah dan
menurun.
Alergi (obat, makanan, plester, dingin, debu, dll):
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak ingat riwayat imunisasi yang dahulu, namun
mengatakan sudah melakukan vaksi booster ke 1.
Kebiasaan/pola hidup/life style:

PHBS :tidak ada anggota keluarga yang merokok

Makan: Klien mengatakan makan seporsi nasi dengan sayur dan lauk
setiap harinya.

Minum: klien mengatakan jika pasien suka nimun air putih, biasanya 1x
minum bisa sampai 1 botol aqua 500 ml
Istirahat:
Keluarga pasien mengatakan jika pasien tidur dengan jumlah yang cukup
sekitar 7 jam namun tidak teratur jadwalnya.
Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga pasien mengatakan jika tidak ada anggota keluarga yang
memiliki penyakit seperti pasien.
d. Pengkajian Fisik Head to Toe (DATA FOKUS)
Keadaan Umum : kesadaran composmentis, klien terlihat lemah,
akral panas.
Kesadaran : composmentis
GCS : E4M5V6
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Saturasi Oksigen : 98 %
RR : 20 x/menit
Nadi : 90x/menit
Suhu : 38,2oC
Pengkajian Fisik Head to Toe (DATA FOKUS)

1. Kepala

- Inspeksi : bentuk kepala bulat, kondisi kepala simetris, kulit

kepalatidak ada luka, tidak tampak adanya ketombe, warna rambut
hitam dan putih, struktur wajah simetris.
- Palpasi: tidak ada benjolan dan nyeri tekan .

2. Mata
- Inpeksi dan Palpasi: Sepasang mata simetris, tidak ada edema diarea
mata, tidak ada lesi dan benjolan, tidak menggunakan alat bantu,
penglihatan normal, sclera putih, konjungtiva anemis, gerak bola mata
normal.
3. Telinga
- Inspeksi dan Palpasi: Bentuk telinga simetris, pendengaran normal,
tidak menggunakan alat bantu, tidak ada nyeri tekan dan benjolan di
area telinga.
4. Hidung
- Inspeksi: Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi atau benjolan tidak
ada pernafasan cuping hidung,.
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekandan pembengkakan.
5. Mulut
- Inspeksi : Bibir terlihat kering, tidak ada lesi, bentuk simetris, bibir
tidak ada luka, gigi lengkap.
6. Leher
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak tampak adanya lesi dan benjolan,
tidak ada pembesaran tiroid.
- Palpasi : Denyut karotis adekuat, tidak ada nyeri tekan.
7. Dada Jantung
- Inspeksi :Tidak ada lesi,edema dan jejas
- Palpasi :Tidak ada nyeri tekan dan benjolan
 - Auskultasi: S1 dan S2 tunggal paru-paru
- Inspeksi :Normal chest, pola nafas regular,
- Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
8. Kulit dan kuku
- Kulit: Tidak bertato, permukaan kulit bersih dan lembab.
- Kuku: Kuku pendek, tidak tampak clubbing finger, CRT >3 detik.
e. Pemeriksaan Diagnostik atau Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan Laboratorium (kimia darah, darah lengkap, pemeriksaan
urin, dll)

Pemeriksaan Lab :

Jenis Hasil Normal Satuan

Pemeriksaan Pemeriksaan
Hematologi lengkap
Limfosit 20 L 13,5-17,5 gr/dL
Lekosit 12 H 4,5-11,0 109/L
Trombosit 240 150-450 109/L
FAAL HATI
SGOT 69 H 10-35 U/L
SPGT 121 H 9-43 U/L
FAAL GINJAL
Creatinin 1,5 H 0,6-1,3 mg/dL
Serum
 f. Penatalaksanaan atau Terapi
Nama Obat/
Dosis Rute Indikasi Kontraindikasi Mekanisme Efek Samping
Cairan Infus

Infus NaCl 500 ml IV Mengembalikan Kondisi dimana Infus ini digunakan untuk Efek samping
0,9% x 2 /24 keseimbangan pemberian natrium mengembalikan yang mungkin
jam klorida dapat keseimbangan elektrolit pada terjadi dalam
elektrolit pada
membahayakan, dehidrasi. Ion natrium adalah penggunaan
keadaan dehidrasi gagal jantung elektrolit utama pada cairan obat adalah:
kongestif. ekstraselular yang diperlukan Pembengkakan
dalam distribusi cairan dan terutama pada
elektrolit lainnya. Ion klorida kaki,
berperan sebagai buffering hipernatremia,
agen pada paru-paru dan rasa haus,
jaringan. Ion ini membantu demam,
memfasilitasi oksigen dan takikardi,
karbon dioksida untuk hipertensi, sakit
berikatan dengan hemoglobin. kepala, pusing,
Ion natrium dan ion klorida rasa kelelahan,
diatur oleh ginjal yang iritabilitas,
mengontrol homeostatis mulut kering,
dengan absopsi atau ekskresi infeksi pada
pada tubulus daerah
penyuntikan.
Ondansentron 3x2 IV Sebagai antiemesis Riwayat Ondansetron bekerja dengan Efek samping
ampul/ profilaksis pada hipersensitivitas cara memblokir efek serotonin ondansetron
24 jam prosedur terhadap obat ini dan (5HT3). Dengan begitu, efek dapat terjadi
kemoterapi,
penggunaannya mual dan muntah pada pada berbagai
tindakan operasi,
ataupun radioterapi bersama obat kondisi-kondisi di atas dapat sistem, terutama
apomorphin dan teratasi atau bahkan dicegah gastrointestinal,
dronedarone karena iliki masalah ginjal kardiovaskular,
dapat menimbulkan dan metabolik
hipotensi dan
penurunan kesadaran

Ceftriaxone 2x2 IV Infeksi bakteri Alergi terhadap Ceftriaxone termasuk ke Trombositosis,

gram gram negatif antibiotik golongan dalam antibiotik sefalosporin leucopenia,
drip maupun gram sefalosporin, bayi di yang digunakan untuk reaksi lokal
positif seperti
PZ 100 bawah 6 bulan, mengatasi infeksi bakteri di pada daerah
infeksi
cc intraabdomen, riwayat alergi berbagai lokasi, seperti infeksi injeksi,
otitis media akut, penicillin. saluran pernapasan, kulit, eosinofilia, diare
pneumonia, jaringan lunak, dan saluran
profilaksis tindakan kemih. Ceftriaxone bekerja
bedah secara selektif dan ireversibel
dengan menghambat sintesis
dinding sel bakteri.

Santagesik 3x1gr IV Pada pasien dengan Kontraindikasi pada Obat yang bekerja dengan Gangguan
demam dan nyeri pasien yang menghambat senyawa yang sumsum tulang
seperti sakit kepala, mengalami supresi menyebabkan peradangan belakangdalam
sakit gigi, serta
 nyeri akibat sumsum tulang atau yaitu prostaglandin. Dengan memproduksi
peradangan gangguan pada penghambatan prostaglandin, sel darah,
darah, pasien yang maka gejala seperti demam hancurnya sel
memiliki alergi dan nyeri dapat berkurang darah putih
terhadap metamizol, lebih cepat,
turunan pirazolon, kelainan serius
NSAID lain. Selain pada mata, kulit,
itu, kontraindikasi bagian dalam
pada anak-anak usia mulut, alat
3 bulan ke bawah kelamin, dubur,
atau anak dengan dan lapisan bola
berat badan 5 kg ke mata.
bawah.

Paracetamol 1 gr IV Pasien dengan Kontraindikasi pada Paracetamol bersifat Mual, muntah,

gejala demam dan pasien dengan antipiretik yang memiliki efek gangguan hepar,
nyeri pada berbagai riwayat inhibisi sintesis prostaglandin reaksi
penyakit seperti
hipersensitivitas dan di jaringan dan sistem saraf hipersensitivitas,
demam dengue,
tifoid, dan infeksi penyakit hepar aktif pusat, sehingga dapat ruam kulit
saluran kemih. derajat berat mengurangi nyeri dan
Selain itu, pada menurunkan suhu tubuh saat
klien osteoarthritis, demam.
nyeri kepala dan
punggung bagian
belakang, sakit
gigi, dan nyeri
pasca operasi.
3. Catatan Perawatan dan Perkembangan Klien Here and Now
TANGGAL/ PROFESI HASIL ASSESMENT INTRUKSI PPA REVIEW DAN
JAM PENATALAKSANAAN PASIEN VERIFIKASI
PPJP/DPJP
1 April Perawat S: - µ
2023/ 15.00 - Klien mengatakan sakit kepala
WIB - Klien mengeluh sulit menelan
O:
-
Klien bernapas spontan dengan RR:
20x/menit, SpO2: 98% tanpa alat bantu
pernapasan dan tidak terdapat suara
napas tambahan, Tekanan Darah: 90/60
mmHg, Nadi: 90 x/menit, Suhu 38,2oC
- Klien tampak lemah, kulit kering dengan
kesadaran composmentis, GCS: E4V5M6
- Kulit klien teraba panas pada seluruh
tubuh
- Mobilitas klien dibantu oleh keluarga
A:
- Hipertermi
P:
- Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 2x24 jam,
diharapkan termoregulasi klien membaik
dengan kriteria hasil:
Suhu tubuh membaik skala 5
I:
1. Monitor suhu tubuh
Respon: Suhu klien mencapai 38,2oC
2. Sediakan lingkungan yang dingin
Respon: Klien dianjurkan tidak
menggunakan pakaian tebal
3. Longgarkan atau lepaskan pakaian
Respon: Pakaian klien dilepaskan dan
dilonggarkan
4. Anjurkan tirah baring
Respon: Klien terbaring lemas pada bed
5. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Respon: Klien dianjurkan untuk
diberikan kompres hangat
6. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika
perlu
Respon: pemberian paracetamol1 gram
E:
S:
- Klien mengatakan masih terasa lemas
O:
-
Klien bernapas spontan dengan RR:
22x/menit, SpO2: 99% tanpa alat
bantu pernapasan dan tidak terdapat
suara napas tambahan, Tekanan
Darah: 90/60 mmHg, Nadi: 80
x/menit, Suhu 36,6 oC
- Klien tampak lemah, kulit kering
dengan kesadaran composmentis,
GCS: E4V5M6
- Mobilitas klien dibantu oleh keluarga
A:
- Masalah hipertermi teratasi
P:
- Hentikan intervensi