ASKEP Sepsis (teoritis)

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a. Identitas Klien

b. Riwayat Penyakit

1) Keluhan utama

2) Riwayat penyakit sekarang

3) Riwayat penyakit dahulu.

4) Riwayat penyakit keluarga

c. Riwayat Tumbuh Kembang

1) Riwayat prenatal
Anamnesis mengenai riwayat inkompatibilitas darah, riwayat transfusi tukar atau terapi sinar
pada bayi sebelumnya, kehamilan dengan komplikasi, obat yang diberikanpd ibu selama hamil /
persalinan, persalinan dgntindakan / komplikasi.

2) Riwayat neonatal
Secara klinis ikterus pada neonatal dapat dilihatsegera setelah lahir atau beberapa hari kemudian.
Ikterus yang tampakpun ssngat tergantung kepada penyebeb ikterus itu sendiri. Bayi menderita
sindrom gawat nafas, sindrom crigler-najjar, hepatitis neonatal, stenosis pilorus,
hiperparatiroidisme, infeksi pasca natal dan lain-lain.

d. Riwayat Imunisasi

e. Pemeriksaan Fisik

1) Inpeksi

2) Palpasi

3) Auskultasi

4) Perkusi
 Studi Diagnosis
Pemeriksaan biliribin direct dan indirect, golongan darah ibu dan bayi, Ht, jumlah retikulosit,
fungsi hati dan tes thyroid sesuai indikasi.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah :

a. Hipertermi berhubungan dengan efek endotoksin, perubahan regulasi temperatur,

dihidrasi, peningkatan metabolism
b. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia
c. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan kebocoran cairan kedalam
intersisial
d. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan terganggunya pengiriman
oksigen kedalam jaringan,
e. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
f. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun
g. Kurang pengetahuan berhubungan kurangnya informasi
(Doenges, 2000)

3. INTERVENSI
NO Diagnosa Rencana Tujuan dan Rencana Tindakan Rasiona
Keperawatan Kriteria Hasil

1 Gangguan Tujuan : Mandiri Mandiri

perfusi jaringan Menunjukan perfusi yang
berhubungan adekuat 1. Observasi tekanan darah, 1. Hipotensi akan berkembang
dengan Kriteria hasil : catat perkembangan hipotensi mikroorganisme menyerang
berkurangnya - Tanda- tanda vital stabil dan perubahan pada tekanan darah,menstimulasi pelepas
suplai oksigen - Nadi perifer jelas denyut dari substansi hormonal ma
ke otak - Kulit hangat dan kering umumnya menghasilkan va
- Tingkat kesadaran penurunan tahapan vaskuler
umum hipovolemia relatif. Bila sy
- Haluaran urinarius yang jantung menjadi terdepresi
sesuai dan bising usus perubahan mayor pada kont
preload/afterload menghasi
2. Observasi frekuensi
pernapasan, kedalaman, dan
kualitas. Perhatiakn dispnea
berat.
3. Observasi frekuensi dan
irama jantung. Perhatikan
distritmia.
4. Observasi kulit terhadap
perubahan warna, suhu,
kelembaban
5. Pada awal nadi cepat/ kuat
5. Perhatikan kualitas/kekuatan lambat karena hipotensi teru
dari denyut perifer.
6. Selidiki perubahan pada
sensorium, misalnya
kesuraman mental, angitasi,
tidak dapat beristirahat,
perubahn keperibadian,
delirium, stupor, koma.
7. Anjurkan tirah baring :
bantu dengan aktivitas
2. Peningkatan pernapasan ter
terhadap efek- efek langsun
pada pusat pernapasan di da
perkembangan hipoksia, str
Pernapasan dapat terjadi da
sufisiensi pernapasan, meni
kegagalan pernapasan akut.
3. Bila terjadi takikardi, meng
sekunder sistem saraf simpa
menekankan respon dan un
kerusakan pada hipovolemi
hipertensi. Distritmia jantun
sebagai akibat dari hipoksia
ketidakseimbangan elektrol
dan atau satus aliran perfus
4. Mekanisme kompensasi da
mengakibatkan kulit hangat
kering, adalah karakteristik
pada fase hiperdinamik dari
Bila status syok berlanjut, t
vasokontriksi darah pirau p
menurunkan aliran darah pe
mengakibatkan kulit dingin
pucat/kelabu.
curah jantung. Nadi dapat m
meneruskan curah jantung,
perifer jika terjadi status syo
6. Perubahan menunjukkan pe
perfusi serebral, hipoksia,da
7. Menerunkan beban kerja m
konsumsi O2, memaksimalk
perfusi jaringan.
 perawatan.
8. Penurunan haluaran urine d
8. Catat haluaran urine setiap berat jenis akan mengindika
jam dan berat jenisnya. perfusi ginjal yang dihubun
perpindahan cairan dan vas
Terdapat kemungkinan mun
sementara selama fase hipe
waktu curah jantung menin
menyebabkan perkembanga

9. Penurunan aliran darah pad

(vasokontriksi splanknik) m
peristaltik dan dapat menim
9. Auskultasi bising usus. paralitik.

10. Statis vena dan proses infek

menyebabkan perkembanga
10. Evaluasi kaki dan tangan
bagian bawah untuk
pembengkakan jaringan
lokal, eritemia, tanda Homan
positif. 11. Dosis antibiotik masif ering
memiliki efek toksik potens
11. Catat efek obat- obatan dan hepar/ginjal terganngu.
pantau tanda- tanda
keracunan 12. Untuk meningkatkan pemah
meningkatkan kerjasama da
12. Jelaskan mengenai terapi dan mengurangi resiko kam
obat-obatan, interaksi, efek
samping, dan pentingnya
ketaatan pada program Kolaborasi

Kolaborasi 1. Untuk mempertahankan pe

sejumlah besar cairan mung
1. Berikan cairan parenteral untuk mendukung volume s
2. Meskipun kontroversial, ste
diberikan untuk kepentinga
2. Berikan kortisteroid penurunan permeabilitas ka
perfusi ginjal, dan pencegah
mikroemboli
3. Ketidakseimbangan perfusi
produksi laktat menimbulka
3. Berikan NaHCO3 metabolik, perlu terapi peng
4. Menurunkan potensial terh
gaster dihubungkan dengan
4. Berikan antasida; misalnya stres/perubahan perfusi.
 aluminium
hidroksida(Amphojel)
5. Perkembangan asidosis res
merefleksikan kehilangan m
5. Pantau pemeriksaan kompensasi, misalnya penu
labolatorium, misalnya GDA, ginjal/eksresi hidrogen, dan
kadar laktat. laktat
6. Memaksimalkan O2 yang et
masukan seluler.
6. Berikan suplemen O2
2. Hipertermi Tujuan : Mandiri
berhubungan Mendemontrasikan suhu 1. Observasi suhu pasien 1. Suhu 38,90 – 41,10 C menun
dengan efek dalam batas normal, (derajat dan pola)perhatikan penyakit infeksius akut. Pol
endotoksin, bebas dari kedinginan mengigil/diaforesis membantu dalam diagnosis
perubahan Kriteria hasil : demam berlanjut berakhir le
regulasi - Tidak mengalami menunjukan pneumonia pn
komplikasi yang skarlet atau tifoid; demam r
berhubungan hanya beberapa derajat pad
tertentu)menunjukan infeks
intermiten atau demam yan
kembali dalam periode 24 j
episode septik, endokarditis
Menggigil sering mendahul
Catatan Penggunaan antipi
demam dan dapat dibatasi s
dibuat atau bila demam teta
38,90 C.
2. Dapat membantu menguran
Penggunaan air es/alkohol m
menyebabkan kedinginan, p
2. Berikan kompres air hangat ; secara aktual. Selain itu, alk
hindari pengunaan alkhol mengeringkan kulit
3. Melibatkan anggota keluarg
keperawatan
4. Pakaian tipi membantu pen
3. Ajarkan cara kompres air pasien dan meningkatkan ra
hangat 5. Membantu menyeimbangka
4. Anjurkan pasien memakai tubuh yang keluar dengan y
pakaian tipis = output).

5. Anjurkan pasien banyak Kolaborasi

minum air putih (7-8 gelas)
1. Digunakan untuk menguran
Kolaborasi aksi sentralnya pada hipotal
demam mungkin dapat berg
1. Berikan antiperitik, misalnya membatasi pertumbuhan or
 ASA (aspirin), aetaminofen meningkatkan autodestruks
(Tylenol) terinfeksi

3. Kekurangan Tujuan : Mandiri Mandiri

cairan Mempertahankan volume
berhubungan sirkulasi adekuat 1. Observasi tekanan darah dan1. Pengurangan dalam sirkula
dengan Kreteria hasil : denyut jantung. Ukur CVP dapat mengurangi tekanan d
peningkatan mekanisme kompenasi awa
permeabilitas - Tanda- tanda vital untuk meningkatkan curah
kapiler pasien dalam bats normal meningkatkan tekanan dara
- Nadi perifer teraba 2. Hipovolemia/cairan ruang k
- Haluaran urine adekuat 2. Obervasi membran mukosa memperkuat tanda- tanda d
kering, turgor kulit yang
kurang baik, dan rasa haus 3. Penurunan haluaran urine d
3. Ukur/catat haluaran urine menyebabkan hipovolemia.
dan berat jenis. Catat cairan positif lanjut dengan
ketidakseimbangan masukan penambahan berat badan da
dan haluaran kumulatif mengindikasikan edema rua
(termasuk semua kehilangan/ edema jaringan, menunjuka
tak kasat mata) dan hubungan mengubah terapi/ kompone
dengan berat badan setiap
hari. Dorong masukan cairan
oral sesuai toleransi.
4. Palapsi denyut perifer 4. Denyut yang lemah, mudah
menyebabkan hipovolemia
5. Berikan pengetahuan 5. Agar pasien mengetahui da
mengenai pentingnya cairan mengenai pentingnya cairan
untuk mempertahankan suhu mempertahankan suhu tubu
tubuh yang normal.

Kolaborasi Kolaborasi

1. Berikan cairan IV, misalnya1. Sejumlah besar cairan mun

kristaloid (D5W, NS) dan untuk mengatasi hipovolem
koloid (albumin, plasma beku (vasodilatasi perifer); meng
segar) sesuai indikasi. dengan meningkatkan perm
kapiler(misalnya penumpuk
rongga peritoneal) dan men
sumber tak kasat mata (mis
demam/diaforemia)
2. Pantau nilai laboratorium, 2. Mengevaluasi perubahn did
misalnya : Ht/ jumlah SDM hidrasi/viskositas darah. Pe
BUN/Kr dari BUN akan merefleksik
tinggi dan BUN/Kr dapat m
disfungsi/ kegagalan ginjal.
 4. IMPLEMENTASI
Merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan melaksanakan
berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencanan
tindakan keperawatan. (Aziz Alimul, 2009)

5. EVALUASI
1. Suhu tubuh dalam batas normal, bebas dari kedinginan
2. Tidak terjadi syok hipovolemik
3. Intake cairan adekuat
4. Frekuensi oksigen ke jaringan adekuat
5. Menunjukan peningkatan berat badan mencapai rentang yang diharapkan individu
6. Tidak terjadi infeksi
7. Pasien mengetahui, mengerti dan patuh dengan program terapeutik