“Askep Kegawatdaruratan Syok Hipovolemik”

KELOMPOK 3
1. MARSHANDA WUWUNG
2. NUR INDAH BELASAFIRA LUAWO
3. PUTRI MUSTIKA YUSTITIA
4. SILVANA DJAFAR IBRAHIM
Definisi

Syok dapat didefinisikan sebagai gangguan sistem sirkulasi yang menyebabkan

tidak adekuatnya perfusi dan oksigenasi jaringan.Bahaya syok adalah tidak

adekuatnya perfusi ke jaringan atau tidak adekuatnya aliran darah ke jaringan.

Jaringan akan kekurangan oksigen dan bisa cedera.

Syok hipovolemik merupakan suatu keadaan dimana volume cairan tidak

adekuat didalam pembuluh darah. akibatnya perfusi jaringan.

Syok hipovolemik diinduksi oleh penurunan volume darah, yang terjadi secara

langsung karena perdarahan hebat atau tudak langsung karena hilangnya cairan

yang berasal dari plasma (misalnya, diare berat, pengeluaran urin berlebihan,

atau keringat berlebihan).

Etiologi
Menurut Toni Ashadi, 2006, Syok hipovolemik yang dapat
disebabkan oleh hilangnya cairan intravaskuler, misalnya terjadi
pada:
1. Absolut
a. Kehilangan darah dan seluruh komponennya
- Trauma
- Pembedahan
- Perdarahan gastrointestinal
b. Kehilangan plasma
- Luka bakar
- Lesi luas
c. Kehilangan cairantubuh lain
- Muntah hebat
- Diare berat
- Diuresis massive
2. Relatif
a. Kehilangan integritas pembuluh darah
- Ruptur limpa
- Fraktur tulang panjang Atau pelvis
- Pankreatitis hemoragi
- Hemothorax / hemoperitoneum
- Diseksi arteri
b. Peningkatan permeabilitas
- Membran kapiler
- Sepsis
- Anaphylaxis
- Luka bakar
c. Penurunan tekanan osmotik koloid
- Pengeluaran sodium hebat
- Hypopituitarism
- Cirrhosis
- Obstruksi intestinal
Patofisiologi

Saat sel – sel tubuh kekurangan pasokan darah dan oksigen maka kemampuan metabolisme energi
pada sel – sel tersebut akan terganggu. Metabolisme energi terjadi di dalam sel tempat nutrien secara
kimiawi di pecah dan di simpan dalam bentuk ATP (adenosin triposat). Sel – sel menggunakan simpanan
energi itu untuk melakukan berbagai fungsi penting seperti transpor aktif, kontraksi otot, sintesa
biokimia, dan melakukan funsi selular khusus seperti konduksi implus listrik. ATP dapat disintesa secara
aerob (pada adanya oksigen) atau secara anaerob (tanpa adanya oksigen). Meskipun begitu, metabolisme
aerob akan menghasilkan jumlah ATP yang jauh lebih besar permol glukosa di banding metabolisme
anaerob, dan karenanya adalah cara yang lebih efisien dan lebih efektif dalam penghasil energi. Selain
itu, metabolisme anaerob mengakibatkan akumulasi produk akhir yang toksik, asam laktat, yang harus di
buang dari sel dan transpor ke hepar untuk pengubahan menjadi glukosa dan glikogen.

Pada keadaan syok, sel – sel tidak mendapat pasokan darah yang adekuat dan kekurangan oksigen
dan nutrien karenanya, sel – sel harus menghasilkan energi melalui metabolisme anaerob. Metabolisme
ini menghasilkan tingkat energi yang rendah dari sumber nutrien, dan lingkungan intraseluler, yang
bersifat asam. Karena perubahan ini, fungsi normal sel menurun. Sel membengkak dan membrannya
menjadi lebih permeabel, sehingga memungkinkan elektrolit dan cairan untuk merembes dari dan ke
dalam sel. Pompa kalium-natrium menjadi terganggu. Struktur sel (mitokondria dan lisosom) menjadi
rusak dan terjadi kematian sel (hardaway,1988).
Manifestasi
Klinik
1. Sistem Kardiovaskuler
 Gangguan sirkulasi perifer - pucat, ekstremitas dingin. Kurangnya pengisian vena perifer lebih
bermakna dibandingkan penurunan tekanan darah.
 Nadi cepat dan halus.
 Tekanan darah rendah. Hal ini kurang bisa menjadi pegangan, karena adanya mekanisme
kompensasi sampai terjadi kehilangan 1/3 dari volume sirkulasi darah.
 Vena perifer kolaps. Vena leher merupakan penilaian yang paling baik.
 CVP rendah.
2. Sistem Respirasi
Pernapasan cepat dan dangkal.
3. Sistem saraf pusat
Perubahan mental pasien syok sangat bervariasi.Bila tekanan darah rendah sampai menyebabkan
hipoksia otak, pasien menjadi gelisah sampai tidak sadar.Obat sedatif dan analgetika jangan
diberikan sampai yakin bahwa gelisahnya pasien memang karena kesakitan.
4. Sistem Saluran Cerna
Bisa terjadi mual dan muntah.
5. Sistem Saluran Kencing
Produksi urin berkurang.Normal rata-rata produksi urin pasien dewasa adalah 60 ml/jam (1/5–1
ml/kg/jam).
 Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan hitung darah lengkap.

Pemeriksaan fungsi dan struktur jantung dengan
ekokardiografi.
Tes pemindaian dengan menggunakan foto
Rontgen, USG, atau CT scan pada organ yang
dicurigai mengalami perdarahan.
Pemeriksaan saluran pencernaan dengan
endoskopi.
Pengkajian
1. Pengkjian Primer
Airway

Jalan nafas dan pernafasan tetap merupakan prioritas pertama, untuk mendapatkan oksigenasi yang cukup.
Tambahan oksigen diberikan bila perlu untuk menjaga tekanan O2 antara 80 – 100 mmHg.
Breathing

Frekuensi napas, apakah ada penggunaan otot bantu pernapasan, retraksi dinding dada, adanya sesak napas.
Palpasi pengembangan paru, auskultasi suara napas, kaji adanya suara napas tambahan seperti ronchi, wheezing,
dan kaji adanya trauma pada dada.
Sirkulasi dan kontrol perdarahan
Prioritas adalah : kontrol perdarahan luar, dapatkan akses vena yang cukup besar dan nilai perfusi jaringan.
Perdarahan dan luka eksternal biasanya dapat dikontrol dengan melakukan bebat tekan pada daerah luka, seperti
di kepala, leher dan ekstremitas.Perdarahan internal dalam rongga toraks dan abdomen pada fase pra RS
biasanya tidak banyak yang dapat dilakukan.PSAG (gurita) dapat dipakai mengontrol perdaran pelvis dan
ekstermitas inferior, tetapi alat ini tidak boleh mengganggu pemasangan infus.Pembidaian dan spalk-traksi dapat
membantu mengurangi perdarahan pada tulang panjang.
Disability – Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan neurologis singkat yang dilakukan adalah menentukan tingkat kesadaran, pergerakkan bola mata
dan reaksi pupil, fungsi motorik dan sensorik. Data ini diperlukan untuk menilai perfusi otak
Exposure

Setelah mengurus prioritas-prioritas untuk menyelamatkan jiwanya, penderita harus ditelanjangi dan
diperiksa dari ubun-ubun sampai ke jari kaki sebagai bagian dari mencari cedera. Bila menelanjangi penderita,
sangat penting mencegah hypothermia.
2. Pengkajian Sekunder
Identitas pasien

Pada anamnesis, pasien mungkin tidak bisa diwawancara sehingga

riwayat sakit mungkin hanya didapatkan dari keluarga, atau orang yang
mengetahui kejadiannya
Keluhan utama

Klien dengan syok mengeluh sulit bernafas, mengeluh muntah dan

mual, kejang-kejang.
Riwayat Kesehatan Sekarang

- Riwayat trauma (banyak perdarahan)

- Riwayat penyakit jantung (sesak nafas)
- Riwayat infeksi (suhu tinggi)
- Riwayat pemakaian obat ( kesadaran menurun setelah memakan obat)
Riwayat kesehatan dahulu

Apakah klien sbelumnya pernah mengalami penyakit yang sama

 Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah kelarga ada yang pernah mengalami sakit yang sama seperti
klien sebelumnya.
 Pemeriksaan Fisik
- Kulit: suhu raba dingin (hangat pada syok septik hanya bersifat sementara, karena
begitu syok berlanjut terjadi hipovolemia), Warna pucat (kemerahan pada syok
septik, sianosis pada syok kardiogenik dan syok hemoragi terminal)dan Basah pada
fase lanjut syok (sering kering pada syok septik).
- Tekanan darah: Hipotensi dengan tekanan sistole < 80 mmHg (lebih tinggi pada
penderita yang sebelumnya mengidap hipertensi, normal atau meninggi pada awal
syok septik)
- Status jantung : Takikardi, pulsus lemah dan sulit diraba
- Status respirasi : Respirasi meningkat, dan dangkal (pada fase kompensasi) kemudian
menjadi lambat (pada syok septik, respirasi meningkat jika kondisi menjelek)
- Status Mental: Gelisah, cemas, agitasi, tampak ketakutan. Kesadaran dan orientasi
menurun, sopor sampai koma.
- Fungsi Ginjal: Oliguria, anuria (curah urin < 30 ml/jam, kritis)
- Fungsi Metabolik: Asidosis akibat timbunan asam laktat di jaringan (pada awal syok
septik dijumpai alkalosis metabolik, kausanya tidak diketahui). Alkalosis respirasi
akibat takipnea
- Sirkulasi: Tekanan vena sentral menurun pada syok hipovolemik, meninggi pada
syok kardiogenik
- Keseimbangan Asam Basa : Pada awal syok pO2 dan pCO2 menurun (penurunan
pCO2 karena takipnea, penurunan pO2 karena adanya aliran pintas di paru)
 Intervensi Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1. Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipovolemia
1 x 24 jam maka status Observasi
cairan membaik 1. Periksa tanda dan gejala
Kriteria hasil : hipovolemia
1. Kekuatan nadi 2. Monitor intake dan output
meningkat Terapeutik
2. Turgor kulit meningkat 3. Hitung kebutuhan cairan
3. Output urine meningkat 4. Berikan posisi modified
4. Frekuensi nadi Trendelenburg
membaik 5. Berikan asupan cairan oral
5. Tekanan darah Edukasi
membaik 6. Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
7. Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis
9. Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis
10. Kolaborasi pemberian cairan koloid
11. Kolaborasi pemberian produk darah
2. Penurunan Curah Setelah dilakukan tindakan
Jantung keperawatan selama 1x24 jam
curah jantung meningkat
Kriteria hasil :
1. Kekuatan nadi perifer
meningkat
2. Ejection fraction (EF)
meningkat
3. Palpitasi menurun
4. Bradikardia menurun
5. Takikardia menurun
6. Gambaran EKG aritmia
menurun
7. Lelah menurun
8. Edema menurun
9. Distensi vena jugularis
menurun
10. Dispnea menurun
11. Oliguria oliguria
menurun
12. Tekanan darah membaik
Perawatan jantung
Observasi
1. Identifikasi tanda/gejala
primer penurunan curah
jantung(meliputidispnea,kel
elahan,
edema,ortopnea,paroxysmal
nocturnal dyspnea,
peningkatan CVP)
2. Identifikasi tanda/gejala
sekunderpenurunan curah
jantung(meliputipeningkata
n berat badan,hepatomegaly,
distensi vena
jugularis,palpitasi,rokhi
basah, oliguria, batuk, kulit
pucat).
3. Monitor tekanan darah
(termasuk tekanan darah
ortostatik, jika perlu)
4. Monitor intake dan output
cairan
5. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor keluhan nyeri dada (mis, elektrolit, enzim jantung)
8. Monitor fungsi alat pacu jatung
9. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah
aktivitas
10. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian
obat (mis, beta blocker, ACE inhibitor)
Terapeutik
11. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
12. Berikut diet jantung yang sesuai (mis, batasi asupan kafein,
natrium, kolestrol, dan kolestrol, dan makanan tinggi lemak).
13. Gunakan stocking elastis atau pneumatic intermiten, sesuai
indikasi
14. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
15. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu
16. Berikan dukungan emosional dan spiritual
17. Edukasi oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
Edukasi
18. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
19. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
20. Anjurkan berhenti merokok
21. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan
harian
22. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan
harian
Kolaborasi
23. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
24. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
3. Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan
Efektif keperawatan selama1x 24 jam
pola nafas membaik.
Kriteria hasil:
1. Dispnea menurun
2. Penggunaan otot bantu
napas menurun
3. Pemanjangan fase eksspirasi
menurun
4. frekuensi napas membaik
5. kedalaman nafas membaik
Manajemen jalan napas
Observasi
1. Monitor pola nafas
2. Monitor bunyi napas
3. Monitor sputum
Terapeutik
4. Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt
5. Posisikan semi fowler atau
fowler
7. Berikan minuman hangat
8. Lakukan fisio terapi dada
9. Lakukan pengisapan lendir
kurang dari 15 detik
10. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum pengisapan
endotrakeal
11. Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forset
MCGILLBerikan oksigen
Edukasi
12. Anjurkan asupan cairan 2000
ml perhari
13. Ajarkan tekhnik batuk efektif
Kolaborasi
14. Kolaborasi pemberian
bronkodilaator,ekspektoran,
mukolitik