ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY H DENGAN CVD DI RUANGAN ICU RSUP PROF

DR R . D. KANDOU MANADO

Disusun oleh :
Ardiles Denal Merek, S.Kep
NIM : 21105010037

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO 2022
BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Defenisi
Cerebro Vascular Disease atau biasa disebut Stroke merupakan suatu keadaan klinis yang timbul
karena terjadinya gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan
otak. WHO mendefinisikan bahwa Stroke adalah gejala-gejala defisit fungsi susunan syaraf yang
diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah otak dan bukan lain dari itu. Stroke adalah gangguan
peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau
hemoragi sirkulasi saraf otak. Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan
infark serebrum (Nurarif & Hardhi, 2015). Stroke adalah sindrom yang disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak (GDPO) dengan awitan akut, disertai manifestasi klinis berupa defisit neurologis
dan bukan sebagai akibat tumor, trauma, ataupun infeksi susunan saraf pusat (Dewanto, 2009). Stroke
merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus di tangani secara tepat dan cepat.
Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya
gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. Stroke non hemoragik
merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah
lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi
iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin,
2008).
B. Etiologi
Menurut Muttaqin (2008), penyebab dari stroke iskemik ada lima, yaitu :
1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema
dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang
sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas
simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi
serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam
setelah thrombosis. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan
thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran
darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan
kepingan thrombus (embolus).
4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian
robek dan terjadi perdarahan.
 5) Hypercoagulasi pada polysitemia, darah bertambah kental , peningkatan
viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.
6) Arteritis( radang pada arteri )
7) Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah
otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli
berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala
timbul kurang dari 10-30 detik.
8) Hemoragik
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan
dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri.
Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan
darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga
otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark
otak, oedema, dan mungkin herniasi otak. Penyebab perdarahan otak
yang paling lazim terjadi :
a) Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b) Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c) Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

d) Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan

pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e) Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan
penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
f) Hypoksia Umum
g) Hipertensi yang parah.
h) Cardiac Pulmonary Arrest
i) Cardiac output turun akibat aritmia
j) Hipoksia setempat
k) Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
l) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

C. Tanda dan gejala

Manifestasi klinis Stroke Non Hemoragik menurut Misbach (2011) antara lain :
1. Hipertensi
 2. Gangguan motorik (kelemahan otot, hemiparese)
3. Gangguan sensorik
4. Gangguan visual
5. Gangguan keseimbangan
6. Nyeri kepala (migran, vertigo)
7. Muntah
8. Disatria (kesulitan berbicara)

9. Perubahan mendadak status mental (apatis, somnolen, delirium, suppor, koma)

Tabel Perbedaan Stroke Non Haemoragic dan Stroke Hemoragik

Gejala Stroke Non Hemoragik Stroke Hemoragik
Saat kejadian Mendadak, saat Mendadak, sedang
Nyeri kepala istirahat Ringan, sangat aktifitas Hebat
Kejang ringan Tidak ada Ada
Muntah Tidak ada Ada
Adanya tanda Ada Tidak ada
peringatan Sakit kepala Tergantung luas daerah Mulai dari pingsan – koma
yang terkena
Reflek patologis Tidak ada Ada
Pembengkakan otak Tidak ada Ada
Tabel Perbandingan Stroke Kiri dan Kanan
Stroke Hemisfer Kanan Stroke Hemisfer Kiri
Paralisis pada tubuh kanan Paralisis pada sisi kiri tubuh
Defek lapang pandang kanan Defek lapang pandang kiri
Afasia (ekspresif, reseptif, atau global) Deficit persepsi-khusus
Perubahan kemampuan intelektual Peningkatan distraktibilitas
Perilaku lambat dan kewaspadaan Perilaku impuls dan penilaian
buruk,
kurang kesadaran terhadap defisit

D. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Muttaqin (2008), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah
sebagai berikut :
1. Laboratorium
a. Pemeriksaan darah rutin
b. Pemeriksaan kimia darah lengkap
c. Gula darah sewaktu
 d. Kolesterol, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, enzim
SGOT/SGPT/CPK dan Profil lipid (trigliserid, LDL-HDL serta total lipid)
e. Pemeriksaan hemostasis (darah lengkap)
f. Waktu protrombin
g. APTT
h. Kadar fibrinogen
i. D-dimer
j. INR
k. Viskositas plasma

2. Foto Thorax
a. Dapat memperlihatkan keadaan jantung. Serta mengidentifikasi kelainan
paru yang potensial mempengaruhi proses manajemen dan memperburuk
prognosis.

b. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.
c. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal
fmenunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada
intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses
inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
d. CT scan.
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya
secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal,
kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
e. MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik
untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.

f. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
 karotis).
g. EEG
Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yanginfark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

E. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan menurut (Nurarif & Hardhi, 2015) sebagai berikut :
1. Stadium Hiperakut
Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Rawat Darurat dan
merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar
kerusakan jaringan otak tidak meluas. Pada stadium ini, pasien diberi oksigen 2
L/menit dan cairan kristaloid/koloid ; hindari pemberian cairan dekstrosa atau
salin dalam H2O. Dilakukan pemeriksaan CT scan otak, elektrokardiografi,
foto toraks, darah perifer lengkap dan jumlah trombosit, protrombin time/INR,
APTT, glukosa darah, kimia darah (termasuk elektrolit); jika hipoksia,
dilakukan analisis gas darah. Tindakan lain di Instalasi Rawat Darurat adalah
memberikan dukungan mental kepada pasien serta memberikan penjelasan
pada keluarganya agar tetap tenang.
2. Stadium Akut
Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktor-faktor etiologik maupun
penyulit. Juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan psikologis
serta telaah sosial untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasan dan edukasi
kepada keluarga pasien perlu, menyangkut dampak stroke terhadap pasien dan
keluarga serta tata cara perawatan pasien yang dapat dilakukan keluarga.
3. Stroke Iskemik
Terapi umum : letakkan kepala pasien pada posisi 30 o, kepala dan dada pada
satu bidang, ubah posisi tidur setiap 2 jam, mobilisasi dimulai bertahap bila
hemodnamik sudah stabil. Selanjutnya, bebaskan jalan nafas, beri oksigen 1-2
liter/menit sampai didapatkan hasil analisis gas darah. Jika perlu dilakukan
intubasi. Demam diatasi dengan kompres dan antipiretik, kemudian dicari
penyeba harus dikoreksibnya jika kandung keih penuh dikosongkan (sebaiknya
dengan kateter intermiten). Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid
uatau koloid 1500-2000 ml dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan
mengandung glukosa atau salin isotonik. Pemberin nutrisi per oral hanya jika
fungsi menelannya baik, jika didapatkan gangguan menelan aau kesadarana
 menurun dianjurkan melalui selang nasogastrik. Kadar gula darah >150mg%
harus dikoreksi sampai batas gula darah sewaktu 150 mg% dengan insulin
drip intravena kontinu selama 2-3 hari pertama. Hipoglikemia (kadar gula
darah > 60 mg% atau > 80 mg% dengan gejala) diatasi segera dengan
dekstrosa 40% IV sampai kembali normal dan harus dicari penyebabnya. Nyeri
kepala atau mual dan muntah diatasi dengan pemberian obat-obatan sesuai
gejala. Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan kecuali bila tekanan
sistolik >220 mmHg, diastol > 120 mmHg. Mean arterial Blood Pressure
(MAP) > 130 mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan selang waktu 30 menit),
atau didapatkan infark miokard akut, gagal jantung kongestif serta gagal
ginjal. Penurunan tekanan darah maksimal adalah 20% dan obat yang
direkomendasikan : natrium nitroprusid, penyekat reseptor alfa- beta, penyekat
ACE, atau antagonis kalsium. Jika terjadi Hipotensi yaitu tekanan sistol < 90
mmHg diastol < 70 mmHg diberi Nacl 0,9 % 250 ml selama 1 jam dilanjutkan
500 ml selama 4 jam dan 500 ml selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat
diatasi. Jika belum terkoreksi yaitu tekanan darah sistol masih < 90 mmHg
dapat diberikan dopamin 2-20ug/kg/menit sampai tekanan darah sistolik > 110
mmHg. Jika kejang diberi diazepam 5-20 mg iv pelan-pelan selama 3 menit,
maksimal 100 mg perhari dilanjutkan pemberian antikonvulsan per oral
(fenitoin karbamaxepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu, diberikan
anikonvulsan peroral jangka panjang. Jika didapatkan tekanan ntrakranial
meningkat, diberi manitol bolus intavena 0,25 sampai 1g/kgBB per 30 menit,
dan jika dicurigai fenomena rebound atau keadaan umum memburuk
dilanjutkan 0,25g/kg BB per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari. Harus
dilakukan pemantauan osmolalitas (< 320 mmol) sebagai alternatif dapat
diberikan larutan hipertonik (NaCL 3%) atau furosemid. Terapi Khusus :
ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin dan anti
koagulan atau yang dianjurkan dengan trombolitik rtPA (recombinant tissue
Plasminogen Actiatoe). Dapat juga diberikan agen neuroproteksi yait sitikolin
atau piracetam (jika didapatkan afasia).
4. Stroke Non Hemoragik
Terapi umum : Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume
hematoma >30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan
keadaan klinis cenderung memburuk. Tekanan darah harus diturunkan sampai
tekanan darah premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg,
diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma bertambah.
Bila terdapat gagal jantung, tekanan darah harus segera diturunkan dengan
 labetalol IV 10 mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian
dalam 10 menit) maksimum 300 mg; enalapril IV 0,625-1.25 mg/6 jam;
kaptopril 3 x 6,25-25 mg per oral. Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial
meningkat, posisi kepala dinaikkan 300, posisi kepala dan dada di satu bidang,
pemberian manitol (lihat penanganan stroke iskemik), dan hiperventilasi (PCO2
20-35 mmHg). Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik,
tukak lambung diatasi dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau
inhibitor pompa proton; komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi
dan diobati dengan antibiotik spektrum luas. Terapi khusus : Neuroprotektor
dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator. Tindakan bedah
mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien yang
kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3 cm3,
hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan
VP-shunting, dan perdarahan lobar >60 mL dengan tanda peningkatan tekanan
intrakranial akut dan ancaman herniasi. Pada perdarahan subaraknoid, dapat
digunakan antagonis Kalsium (nimodipin) atau tindakan bedah (ligasi,
embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife) jika penyebabnya adalah
aneurisma atau malformasi arteri-vena (arteriovenous malformation, AVM).
5. Stadium Sub akut
Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan, terapi wicara, dan
bladder training (termasuk terapi fisik). Mengingat perjalanan penyakit yang panjang,
dibutuhkan penatalaksanaan khusus intensif pasca stroke di rumah sakit dengan tujuan
kemandirian pasien, mengerti, memahami dan melaksanakan program preventif primer dan
sekunder. Terapi fase subakut : Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya,
penatalaksanaan komplikasi, restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien), yaitu
fisioterapi, terapi wicara, terapi kognitif, dan terapi okupasi, prevensi sekunder, edukasi
keluarga dan Discharge Planning.
F. Pathway
 FORMAT PENGKAJIAN ICU PROFESI NERS UNSRAT

Nama : Ny. H No Medical Record : 00763716

Umur/JK : 71 tahun/Perempuan

Alamat : Tounelet/Minahasa

Ruang/kamar : ICU

Agama : Islam

Diagnosa Medik :

A. Riwayat Keperawatan :
Pasien dirujuk dari RS. MCC ke IGD dengan keluhan penurunan kesadaran , nyeri di area
dada, cenderung tidur dan sulit dibangunkan. Pasien langsung dipndahkan dan mendapatkan
perawatan di ICU sampai saat ini.

B. Alasan di rawat di ICU :

Pasien di rawat di ICU dikarenakan keadaannya yang lemah, mengalami penurunan
kesadaran, gagal nafas.
C. Pengkajian :
1. Airway :
a. Kepatenan jalan nafas
Secret : terdapat secret pada selang intubasi
Karakteristik : warna kekuningan, mengental.
b. Penggunaan Alat : Ventilator

2. Breathing :
a. Ventilator : CPAP
PEEP : 10
RR : 28 x/mnt on ventilator
Terapi oksigen : FiO2 40
b. Sianosis : Ekstremitas atas dan bawah
Perifer : Akral teraba dingin
Sentral : Bibir tampak pucat
 Kedalaman : Dalam, frekuensi cepat
Suara napas : Ronchi kering, Kanan-kiri
Traktil fremitus :-

Hasil Lab/ Px Peunjang Lain Terkait Status Oksigenasi :

AGD (Tgl. 26-06-2022)

pH 7.372
PCO2 25.3. mmHg
PO2 102 mmHg
BFecf 11 mmol/L
HCO3 14.7 mmol/L
TCO2 15 mmol/L
sO2 98 %
36°,8 C

Asidosis metabolik Terkompensasi

Auskultasi Pulsasi Nadi

S1: Reguler Ulnaris : lemah
S2 : Reguler Dorsalis Pedis : lemah
Gallop/Murmur : tidak terdapat
murmur / gallop CRT : >2 detik
Edema
TD : 136/60 mmHg terdapat edema di ekstremitas bawah
MAP : 83
HR : 110 x/menit Clubbing finger : -
Distensi Vena jugularis : -
Hasil EKG :
Hasil lab terkait pemeriksaan - Sinus Takikardi
jantung :
-
3. Disability :
Kesadaran Motoric Sensoric 4.
Coma
GCS : : E 1 , M: 1 , V: 1 . Total 3 Kanan Kiri

Pupil 0 0
Ukuran kiri : 2 mm
Ukuran kanan : 2 mm 0 0
Refeleks cahaya : Negatif
Penjelasan :
Otot tidak mampu bergerak

PengkajianNyeri Pengkajian resiko jatuh

Skala : Morse
Verbal Skor : > 50
Penjelasan kualitatif skor :
P:─
Q:─

R:─
S:─
T:─

Pengkajian Resiko Dekubitus Penggunaan sedasi :

Skala: - Target skor RASS :
Skor: k- 0 (Tenang danWaspada )
Penjelasan skor : - Skor RASS pasien : 0
Eliminasi :
a. Urin
Intake (Sebelumnya) Kateter urin
Total intake : 1545 ml Terpasang : √
IV : - Jenis : kateter Foley
Oral/NGT : - Karakteristik urine : warna kuing
Drip : -
Output (Sebelumnya ) Hasil lab yang menunjang Fungsi ginjal :
Urine : Elektrolit :-
650 ml
NGT :
50 ml
wl : -
Drain :
Balance Cairan :
Kebutuhancairan actual :-

b. Bowel
Karakteristik feses (warna ,konsistensi Nyeri tekan : tidak tampak nyeri
dan bau ) tekan
BAB pasien menggunakan pempers Teraba masa : tidak
Feces berwarna kecoklatan
Status nutrisi :
Hemoroid : tidak ada BB : - 65
Asites : tidak tampak asites TB : - 150
Stoma : tidak terpasang stoma IMT : -
Kebutuhan nutrisi actual :
Hasil penunjang yang mendukung
pengkajian :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

27-06/2022

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Leukosit 16.0 4.0-10.0
Eritrosit 5.14 4.70-6.10
Hemoglobin 14.0 13.0-16.10
Hematokrit 40.1 39.0-51.0
Trombosit 96 150-450
MCH 27.2 27.0-35.0
MCHC 34.9 30.0-40.0
MCV 77.9 80.0-100.0
Eosinofil 0 1-5
Basofil 0 0-1
Netrofil Batang 18 2-8
Netrofil Segmen 70 50-70
Limfosit 8 20-40
Monosit 3jj 2-8

KIMIA KLINIK
Ureum Serum 173 10-40
Creatine Serum 3,9 0.5-1.5
SGOT (AST) 25 <33
SGPT (ALT) 13 <43
Natrium Serum 157 135-153
Kalium Serum 2.9 3.5-5.1
Klorida Serum 120.1 97-111

TERAPI MEDIS

NO Nama obat
1 Fentanyl 10-50 mg/Jam IV
2 Midazolam 1-5 mg/Jam IV
3 Esomeprazole i8 mg/Jam IV
4 NE 0,05-2 mg IV
5 Kidmin 200 ml/24 Jam IV
6
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
 ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

- DS : - - Peningkatan Perfusi perifer

- DO = tekanan darah Tidak efetif
Pasien memiliki riwayat Hipertensi , Stroke, Hiperglikemi - Hiperglikemi
Penurunan Kesadaran ( Koma on sedasi Midazolam dan
Fentanyl)
KU = Berat
Pasien tampak sianosis di ekstremitas atas dan bawah
CRT > 3 detik
Hemodinamik Tidak stabil
GCS : E = 1, V = 1, M = 1
AGD =
Ph = 7.372
PCO2 = 25.3
HCO3 = 14.7
Asidosis Metabolik Terkompensasi
- DS : - Hipertensi Risiko Perfusi
- DO : Serebral Tidak
Pasien memiliki riwayat Hipertensi , Stroke, Efektif
Hiperglikemi
N : 110 x/mnt
Penurunan Kesadaran ( Koma on sedasi Midazolam dan
Fentanyl)
KU = Berat
Pasien tampak sianosis di ekstremitas atas dan bawah
Hemodinamik Tidak stabil
- DS : - Ketidakseimbangan Gangguan
- DO : seimbangan pertukaran gas
KU = Berat Venntilasi - Perfusi
Pasien tampak sianosis di ekstremitas atas dan bawah
CRT > 3 detik
- Hemodinamik Tidak stabil
- GCS : E = 1, V = 1, M = 1
- AGD =
- Ph = 7.372
- PCO2 = 25.3
- HCO3 = 14.7
- Asidosis Metabolik Terkompensasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO SDKI SLKI SIKI

1 Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Perfusi Serebral L.02014 Manajemen Peningkatan TIK
b. 0017 Tujuan: Setelah Dilakukan Observasi
Tindakan Keperawatan 3 x 24  Monitor tanda atau gejala
Jam Diharapkan Tidak Terjadi peningkatan TIK
Perfusi Serebral tidak efekktif.  Monitor MAP
Kriteria Hasil:  Monitor CVP ( Central Venous
- Tekanan darah sistolik Pressure )
membaik  Monitor status pernapasan
- Tekanan darah diastolik  Monitor intake dan output cairan
membaik Terapeutik
- Refleks saraf membaik
 Berikan posisi semi fowler
 Cegah terjadinya kejang
 Atur ventilator agar PaCO2
Optimal
Kolaborasi
 Kolaborasi dalam pemberian
sedasi dan anti konvulsan, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik
 osmosis, jika perlu

2 Gangguan mobilitas fisik D.0054 Mobilitas Fisik Dukungan mobilisasi

Tujuan: Setelah dilakukan
Observasi:
tindakan keperawatan 3x24 jam
 Identifikasi adanya nyeri atau
diharapkan mobilitas fisik
keluhan fisik lainnya
meningkat
 Identifikasi toleransi fisik
Kriteria Hasil:
melakukan pergerakan
- Pergerakan ekstremitas
 Monitor frekuensi jantung dan
Meningkat
tekanan darah sebelum
- Kekuatan otot meningkat
memulai mobilisasi
- Nyeri menurun
 Monitor kondisi umum selama
- Kaku sendi menurun
melakukan mobilisasi
- Gerakan terbatas
Terapeutik:
- Kelemahan fisik
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
 Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
 Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
Duduk di tempat tidur)

3 Gangguan pertukaran gas D. 0003 Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi

Tujuan: Setelah dilakukan Observasi:
tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor pola nafas
diharapkan karbondioksida pada  monitor saturasi
membran alveolus-kapiler dalam oksigen
batas normal.  Monitor frekuensi,
Kriteria Hasil: irama, kedalaman dan
- Tingkat Kesadaran upaya napas
Meningkat  Monitor adanya
- Dispneu menrun sumbatan jalan nafas
- Bunyi napas tambahan Terapeutik
menurun  Atur Interval pemantauan
- PCO2 membaik respirasi sesuai kondisi
- PO2 membaik pasien
- Sianosis membaik Edukasi
-  Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Terapi Oksigen
Observasi:
 Monitor kecepatan aliran
oksigen
Monitor posisi alat terapi
oksigen
 Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
 Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik:
 Bersihkan sekret pada
mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
 Berikan oksigen jika
 perlu
Edukasi
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan
dosis oksigen

CATATAN PERKEMBANGAN ( HARI PERTAMA )

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Risiko Perfusi Serebral Tidak Senin , 27 – 06 / 2022 Senin , 27 – 06 / 2022
Efektif 09.00 09.10
D. 0017 - Memonitor tanda atau gejala peningkatan TIK S:-
Hasil : O:
Pasien tidak muntah - Hemodinamik pasien
Hemodinamik pasien tidak stabil tidak stabil
- Memonitor MAP - Lakukan head up 30°
Hasil : Untuk peningkatan
- TD : 136/60 mmHg, MAP : 83 mmHg perfusi jaringgan serebral
- Memonitor CVP ( Central Venous Pressure ) - TD : 136/60 mmHg
Hasil : - MAP : 83 mmHg
- Memonitor status pernapasan - Suhu: 36,8°C
 Hasil : - Nadi: 100 x/mnt
- Respirasi : 28 x/m terpasang ventilator - Pernafasan 30 x/mnt
- Irama nafas vesikuler
(normal)
A:
- Masalah Risiko perfusi
serebral belum teratasi
P:
- interensi dilanjutkan.
2 Gangguan mobilitas fisik Senin , 27 – 06 / 2022 Senin , 27 – 06 / 2022
D.0054 09.15 09.20
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik S:-
lainnya O:
Hasil: - Pasien mengalami
KU Pasien lemah, penurunan kesadaran
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan - GCS : V=1, E=1, M=1
pergerakan - Kekuatan otot
Hasil : ekstremitas atas dan
Tidak ada kontraksi otot sama sekali, baik bawah
ekstremitas atas maupun ekstremitas bawah 0 0
- Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah 0 0
sebelum memulai mobilisasi
 Hasil :
Nadi : 110 x/m, TD : 135/60 mmHg - Punggung dan pinggul
- Memonitor kondisi umum selama melakukan pasien tampak kemerahan
mobilisasi
Hasil :
Lemah, Tidak bisa melakukan pergerakan
- Memfasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
Hasil :
Melakukan mobilisasi, miring kiri dan miring kanan
setiap 4 jam sekali bersama perawat di ruangan.
3 Gangguan pertukaran gas D. Senin, 27 – 06/ 2022 Senin, 27 – 06/ 2022
0003 10.30 10.35
- Memonitor pola nafas O:
Hasil : Hasil AGD :
Pasien terpasang ventilator - Ph = 7.372
- Memonitor saturasi oksigen - PCO2 = 25.3
Hasil : - HCO3 = 14.7
98 % Asidosis Metabolik
- Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya Terkompensasi
napas - CRT > 3 detik
Hasil : - Pasien tampak sianosis
Pernapasan : 28 x/m, Teratur, dalam, terpasang ekstremitas atas dan
 ventilator bawah
- Memonitor adanya sumbatan jalan nafas - Hemodinamik Pasien
Hasil : tidak stabil
Pasien terpasang ETT, OPA, A:
- Mengatur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi Masalah gangguan pertukaran
pasien gas belum teratasi
Hasil : P:
Pasien terpasang monitor TTV, diobservasi setiap jam Intervensi dilanjutkan
- Monitor kecepatan aliran oksigen
Hasil :
Pasien terpasang SIMV. FiO2 = 40%
- Monitor posisi alat terapi oksigen
Hasil :
Alat terpasang di dekat pasien dan berfungsi dengan
baik
- Memonitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
- Membersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
Hasil :
Pasien dilakukan tindakan suction oleh perawat
 ruangan

CATATAN PERKEMBANGAN ( HARI KEDUA )

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Risiko Perfusi Serebral Tidak Selasa , 28 – 06 / 2022 Senin , 27 – 06 / 2022
Efektif 14.00 14.05
D. 0017 - Memonitor tanda atau gejala peningkatan TIK S:-
Hasil : O:
Pasien tidak muntah - Pertahankan posisi head
- Hemodinamik pasien tidak stabil up 30° Untuk peningkatan
- Memonitor MAP perfusi jaringgan serebral
Hasil : - TD : 145/65 mmHg
- TD : 145/65 mmHg, MAP : 91 mmHg - MAP : 91 mmHg
- Memonitor CVP ( Central Venous Pressure ) - Suhu: 36,8°C
Hasil: - Nadi: 100 x/mnt
- Pernafasan 30 x/mnt
- Memonitor status pernapasan - Irama nafas vesikuler
Hasil : (normal)
- Respirasi : 32 x/m terpasang ventilator A:
 - Masalah Risiko perfusi
serebral belum teratasi
P:
- intervensi dilanjutkan.
2 Gangguan mobilitas fisik Senin , 27 – 06 / 2022 Senin , 27 – 06 / 2022
D.0054 09.15 09.20
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik S:-
lainnya O:
Hasil: - Pasien mengalami
KU Pasien lemah, penurunan kesadaran
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan - GCS : V=1, E=1, M=1
pergerakan - Kekuatan otot
Hasil : ekstremitas atas dan
Tidak ada kontraksi otot sama sekali, baik bawah
ekstremitas atas maupun ekstremitas bawah 0 0
- Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah 0 0
sebelum memulai mobilisasi
Hasil : - Kemerahan pada
Nadi : 110 x/m, TD : 135/60 mmHg punggung dan pinggul
- Memonitor kondisi umum selama melakukan Pasien mulai berkurang
mobilisasi
 Hasil :
Lemah, Tidak bisa melakukan pergerakan
- Memfasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
Hasil :
Melakukan mobilisasi, miring kiri dan miring kanan
setiap 4 jam.
Melakukan Clapping punggung.
3 Gangguan pertukaran gas D. Senin, 27 – 06/ 2022 Senin, 27 – 06/ 2022
0003 10.30 10.35
- Memonitor pola nafas O:
Hasil : Hasil AGD :
Pasien terpasang ventilator - Ph = 7.372
- Memonitor saturasi oksigen - PCO2 = 25.3
Hasil : - HCO3 = 14.7
98 % Asidosis Metabolik
- Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya Terkompensasi
napas - CRT > 3 detik
Hasil : - Pasien tampak sianosis
Pernapasan : 28 x/m, Teratur, dalam, terpasang ekstremitas atas dan
ventilator bawah
- Memonitor adanya sumbatan jalan nafas - Pasien tampak pucat
 Hasil : - Mukosa bibir kering
Pasien terpasang ETT, OPA, -
- Mengatur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi - Hemodinamik Pasien
pasien tidak stabil
Hasil : - Pasien dilakukan tindakan
Pasien terpasang monitor TTV, diobservasi setiap jam suction
- Monitor kecepatan aliran oksigen A:
Hasil : Masalah gangguan pertukaran
Pasien terpasang SIMV. FiO2 = 40% gas belum teratasi
- Monitor posisi alat terapi oksigen P:
Hasil : Intervensi dilanjutkan
Alat terpasang di dekat pasien dan berfungsi dengan
baik
- Memonitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
- Membersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
Hasil :
Pasien dilakukan tindakan suction oleh perawat
ruangan
 CATATAN PERKEMBANGAN ( HARI KETIGA )

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Risiko Perfusi Serebral Tidak Selasa , 28 – 06 / 2022 Senin , 27 – 06 / 2022
Efektif 14.00 14.05
D. 0017 - Memonitor MAP S:-
Hasil : O:
- TD : 145/65 mmHg, MAP : 91 mmHg - Pertahankan posisi head
- Memonitor CVP ( Central Venous Pressure ) up 30° Untuk peningkatan
Hasil: perfusi jaringgan serebral
- TD : 145/65 mmHg
- Memonitor status pernapasan - MAP : 91 mmHg
Hasil : - Suhu: 36,8°C
- Respirasi : 28 x/m terpasang ventilator - Nadi: 100 x/mnt
- Pernafasan 28 x/mnt
- Irama nafas vesikuler
(normal)
A:
- Masalah Risiko perfusi
 serebral belum teratasi
P:
- intervensi dilanjutkan.
2 Gangguan mobilitas fisik Senin , 27 – 06 / 2022 Senin , 27 – 06 / 2022
D.0054 09.15 09.20
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik S:-
lainnya O:
Hasil: - Melakukan mobilisasi
KU Pasien lemah, miring kiri/kanan dan
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan tapping punggung
pergerakan - Pasien mengalami
Hasil : penurunan kesadaran
Tidak ada kontraksi otot sama sekali, baik - GCS : V=1, E=1, M=1
ekstremitas atas maupun ekstremitas bawah - Kekuatan otot
- Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah ekstremitas atas dan
sebelum memulai mobilisasi bawah
Hasil : 1 0
Nadi : 110 x/m, TD : 135/60 mmHg 0 0
- Memonitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Hasil :
 Lemah, Tidak bisa melakukan pergerakan
- Memfasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
Hasil :
Melakukan mobilisasi, miring kiri dan miring kanan
setiap 4 jam.
Melakukan Clapping punggung.
3 Gangguan pertukaran gas D. Senin, 27 – 06/ 2022 Senin, 27 – 06/ 2022
0003 10.30 10.35
- Memonitor pola nafas O:
Hasil : Hasil AGD :
Pasien terpasang ventilator - Ph = 7.372
- Memonitor saturasi oksigen - PCO2 = 25.3
Hasil : - HCO3 = 14.7
98 % Asidosis Metabolik
- Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya Terkompensasi
napas - CRT > 3 detik
Hasil : - Pasien tampak sianosis
Pernapasan : 28 x/m, Teratur, dalam, terpasang ekstremitas atas dan
ventilator bawah
- Memonitor adanya sumbatan jalan nafas - Hemodinamik Pasien
Hasil : tidak stabil
- Pasien dilakukan tindakan
 Pasien terpasang ETT, OPA, suction
- Mengatur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi A:
pasien Masalah gangguan pertukaran
Hasil : gas belum teratasi
Pasien terpasang monitor TTV, diobservasi setiap jam P:
- Monitor kecepatan aliran oksigen Intervensi dilanjutkan
Hasil :
Pasien terpasang SIMV. FiO2 = 40%
- Monitor posisi alat terapi oksigen
Hasil :
Alat terpasang di dekat pasien dan berfungsi dengan
baik
- Memonitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
- Membersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
Hasil :
Pasien dilakukan tindakan suction oleh perawat
ruangan
 DAFTAR PUSTAKA

- Canadia Best Practice Recommendation For Stroke Care. (2013). Diunduh pada tanggal 20 Juli 2017 dari
http://www.strokebestpratice.ca/
- Depkes RI. (2013). Pola pembinaan kesehatan usia lanjut di panti werdha. Jakarta : Directorat Bina Kesehatan Keluarga
- Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (KEMENKES). (2014). Profil kesehatan indonesia tahun 2014. Jakarta: Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia

- Lemone, P., & Burke, K. (2004). Medical surgical nursing: assement & management of clinical problem. 7th Edition. St. Louis:
Missouri. Mosby-Year Book, Inc
- Mutaqqin, A. (2013). Buku ajar asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem persarafan
Tarwanto,(2013),Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta:CV Sagung Seto.
- Price, S.A., & Wilson, L. M. (2002). Patofisiologi konsep klinis proses penyakit. Edisi 1 Jakarta : EGC
- Sitorus, R. J. (2008). Faktor-faktor resiko yangb mempengaruhi kejadian stroke pada usia muda kurang dari 40 tahun (studi kasus di -
semarang). Jurnal Epidemiologi. Diunduh pada tanggal 23 Juli 2017 dari http://www.eprints.undip.ac.id/6482.pdf

- Smeltzer,S.C., & Bare, B. G. (2002). Brunner & Suddarth’s textbook of medical surgical nursing. 11th edition. Philadelphia:
Lippincott William & Wilkins
- Stockslager, J., & Schaeffer, L. (2008). Buku Saku: Asuhan Keperawatan Geriatric.Edisi 2. Alih Bahasa: Nike BS. Jakarta: EGC