Askep Gerontik Vhania

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA CAP DI RUANGAN RAWAT INAP

BETHANIA LANTAI 2 SILOAM HOSPITAL BOGOR
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Gerontik
Oleh:
VHANIA DHOMINICA BANI (01503220329)
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
TANGERANG
2023
Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

1
FORM PENGKAJIAN PERAWATAN PASIEN LANJUT USIA
FAKULTAS KEPERAWATAN UPH
GER/FRM-08/REV-00
Nama Peserta didik : VHANIA DHOMINICA BANI (01503220329)

Tempat Praktik : Rawat Inap Bethania – lantai 2
IDENTITAS DIRI KLIEN
Tanggal masuk/ no registrasi : Minggu, 26 Februari 2023 / 00121945
Tanggal pengkajian : Senin, 27 Februari 2023
Nama : Tn. S
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Muslim
Suku : Jawa Tengah
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : PNS
Sumber Informasi : Pasien
Keluarga yang dapat dihubungi : Ny. S (anak)
Diagnosis medis (bila ada) : CAP (community Acquired Pneumonia)
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama :
Tidak ada nafsu makan sehingga tidak mau makan dan minum juga sedikit saja serta batuk yang sering
disertai dahak
2. Kronologi Keluhan
a. Faktor Pencetus/ penyebab : pasien mengatakan bahwa sudah 1 tahun ada batuk yang disertai dahak
namun hilang timbul hal itu terjadi dikarenakan pasien memiliki riw. CA paru meta brain dan sedang
menjalani radioterapi sehingga adanya tanda gejala perburukan pada pasien yaitu pasien tidak mau
2
makan dan minum sedikit saja sudah 2 hari
b. Timbulnya Keluhan : () Mendadak ( ) Bertahap
c. Lamanya : pasien mengatakan bahwa batuk sudah sering timbul sejak setahun lalu namun hilang
timbul, dan baru 2 hari pasien mengatakan tidak nafsu makan dan minum sedikit
3. Alasan masuk STW/ RS : pasien datang ke IGD dikarenakan lemas, batuk – batuk dan tidak mau makan
4. Tanggal masuk STW/ RS : 26 Februari 2023
5. Obat-obatan:
Nama Obat Dosis Frekuensi Alasan

diberikan
Asam folat 400 mcg PO (OD siang) Diberikan untuk
membantu proses
pembentukan sel dan
jaringan tubuh serta
meningkatkan daya
ingat
Codeine 20 mg PO (BD) Untuk mengurangi nyeri
dan meredakan batuk
coralan 5 mg PO (BD) Untuk meredakan nyeri
dada
eterlox 500mg PO (BD) Untuk mencegah
terjadinya kejang
cormega 1 kapsul PO (BD) Untuk memelihara daya
tahan tubuh dan
pencegahan penyakit
kardiovaskuler
Neulin ps 1 kapsul PO (TDS) Untuk menyusun dan
memperbaiki memberan
sel serta fungsi otak dan
juga memelihara dan
memperbaiki daya ingat
serta kemampuan otak
KSR 600 mg PO (TDS) Untuk meningkatkan
kalium yang rendah
dalam darah, kalium
pasien L 3.4 ( 3.5 – 5.1)
Lansoprazole 30 mg IV (BD) Untuk menurunkan
asam lambung serta
melindungi lambung
ketika pasien
mendapatkan obat yang
memiliki efek samping
mual dan muntah serta
yang dapat berisiko
melukai lambung
Ventolin syrp 5 ml PO (TDS) Untuk meredakan
sumbatan saluran nafas
3
dan mengurangi
kekentalan sekresi
mukosa yang berlebihan
tracetate 160 mg PO (TDS) Untuk penambah nafsu
makan pada penderita
kanker
arcalion 2 tablet (200 mg) PO (OD) Untuk meningkatkan
kinerja otak, yakni
meningkatkan
kosentrasi, fokus dan
mengatasi kelelahan
Myscotatin drip 1 ml Tetes (TDS) Untuk mengobati
kandidiasis mulut pada
pasien
ceftriaxone 2 gr IV (OD) Sebagai antibiotik yang
berfungsi mengatasi
infeksi dan bakteri yang
ada pada tubuh pasien
Nacl 0.3% 5 ml Nebu (TDS) Untuk mengencerkan
dahak agar dengan lebih
mudah pasien
mengeluarkan dahaknya
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Riwayat Imunisasi : imunisasi sudah lengkap
2. Riwayat Alergi : Tidak ada
3. Riwayat Kecelakaaan : Tidak ada
4. Riwayat dirawat di Rumah Sakit : dirawat dikarenakan memiliki ca paru meta brain, post
radioterapi 10 kali.
5. Riwayat pemakaian obat : asam folat, codein, intermolus, coralon, eterlox, cormega, neulin
ps, ventolin syr, tracetate, arcalin.
6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Riwayat Psikososial dan spiritual
1. Orang terdekat dengan klien : Anak
2. Masalah yang memengaruhi klien : Penyakit yang diderita klien
3. Mekanisme koping terhadap stress :
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat ( ) Tidur ( ) Makan
( ) Cari pertolongan ( ) Lain-lain, sebutkan: bercerita

4. Persepsi klien tentang penyakitnya
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
4
Hal yang dipikirkan klien saat ini yaitu klien mengatakan klien merasa harus tetap semangat dan
terlihat senyum agar keluarganya tidak cemas atau khawatir terhadap dirinya walaupun klien
terkadang merasa cemas dan khawatir.
b. Harapan setelah menjalani pembinaan di STW/ perawatan di RS : klien mengatakan berharap setelah
dirawat, klien mengalami perbaikan keadaan yaitu lemas berkurang dan nafsu makan bertambah
sehingga klien dapat melanjutkan pengobatan dan beraktivitas kembali
c. Perubahan yang dirasakan setelah masuk STW/RS: klien mengatakan bahwa dirinya sekarang sudah
mengalami peningkatan nafsu makan dan intake, serta sudah menerapkan makan sedikit tapi sering
sehingga tidak cepat membuat dirinya merasa kenyang
5. Sistem nilai kepercayaan

a. Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan ( macam & frekuensi) : pasien mengatakan bahwa
sering melakukan sholat berjamaah dengan anak/keluarga klien walaupun klien melakukannya
ditempat tidur
b. Kegiatan agama/ kepercayaan yang ingin dilakukan selama dipanti : pasien mengatakan terkadang
teman pengajian atau ustadz datang untuk mendoakan klien
c. Percaya adanya kematian : pasien mengatakan bahwa takdir dan kematian sudah diatur yang maha
kuasa, dan bagaimana kita manusia menanggapinya dengan penuh ikhlas dan hikmat saja.
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Jika di RS (maka kebiasaan sehari2 dirumah), jika di STW maka kebiasaan sehari-hari diSTW
Nutrisi
a. Frekuensi makan : klien mengatakan makan dirumah teratur (3 kali sehari)
dikarenakan dikontrol keluarga
b. Nafsu makan : klien mengatakan nafsu makan terkadang hilang terkadang ada
c. Jenis makanan : klien mengatakan bahwa jenis makanan lebih sering yang lunak
dan halus
d. Makanan yang tidak disukai : klien mengatakan bahwa ia tidak suka makanan yang terasa dan
mengandung asam
e. Alergi makanan/ pantangan : klien mengatakan tidak ada alergi makanan, pantangan?
f. Kebiasaan sebelum makan : klien mengatakan melakukan berdoa sebelum makan
g. Berat badan / tinggi badan : 50 kg/ 165 cm
Eliminasi
h. Berkemih
1. Frekuensi : klien mengatakan frekuensi berkemih itu 2 kali atau lebih namun tidak terlalu banyak
(1/2 pampers orang tua ukuran L)
5
2. Warna : warna kuning terkadang kuning pekat, baunya sama seperti bau BAK seperti pada
umumnya
3. Keluhan yang berhubungan dengan BAK: klien mengatakan dirinya sering merasa lemas jika ingin
berpindah atau kekamar mandiri sehingga memakai pampers
i. Defekasi
1. Frekuensi : klien mengatakan jika BAB 2 – 3 kali dalam seminggu
2. Warna : warna kuning kecoklatan seperti BAB pada umumnya
3. Waktu : pagi hari atau sore hari
4. Konsistensi : lembek dan sedikit
5. Bau : khas seperti feses pada umunya
6. Pengalaman pemakaian laksatif : tidak ada
Hygiene personal
j. Mandi
1. Frekuensi : 2x/hari
2. Pemakaian sabun (ya /tidak)
k. Kebersihan mulut
1. Frekuensi : 2 x/hari dan diberikan vaseline diarea bibir
2. Waktu : pagi dan malam
l. Cuci rambut
1. Frekuensi : 2 – 3 hari sekali
2. Penggunaan sampo (ya /tidak)
m. Gunting kuku
Frekuensi : pasien mengatakan akan menggunting kuku jika kukunya sudah terlihat panjang
n. Istirahat dan tidur
1. Lamanya tidur (jam/hari) : pasien mengatakan biasanya tidur 6 – 7 jam/hari
2. Tidur siang (ya /tidak)
3. Keluhan yang berhubungan dengan tidur : pasien mengatakan sulit tidur dimalam hari
dikarenakan siang lebih sering tidur dan aktivitas sepanjang hari hanya berbaring saja dan
itu yang membuat dirinya lebih cepat ngantuk disiang hari dan sering terbangun dimalam
hari dikarenakan pasien tidak nyaman dengan batuk terkadang dahak yang mengganjal
Aktivitas dan latihan
o. Olahraga (ya/tidak) : ( ) ya ( ) tidak
6
p. Jenis dan frekuensi : -
q. Kegiatan waktu luang : pasien mengatakan mengobrol dengan anak dan keluarga besar dan
terkadang dirinya menonton TV
r. Keluhan waktu beraktivitas :
( ) Pergerakan tubuh ( ) Mengenakan pakaian
( ) Bersolek ( ) Mandi
( ) Sesak nafas setelah beraktivitas ( ) Lain –lain
Kebiasaan
s. Merokok ( ya/ tidak)
Frekuensi/ jumlah/ lama pakai: sebelum sakit klien merokok 3 kali – 4 kali biasanya sehabis bangun tidur
dan sesudah makan dalam sehari/ 1 bungkus per hari/ sejak SMA kelas 1 – februari 2021
t. Minuman keras (ya / tidak)
Frekuensi/ jumlah/ lama pakai : -
u. Ketergantungan obat (ya / tidak) Jenis/frekuensi/ lama pakai : obat radioterapi/3 kali
sehari/sudah 1 tahun lalu
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum (tanda vital) : KU : baik, kesadaran CM, GCS : 15, TD : 132/78 mmHg, S :
36,7 C, HR: 68x/menit, RR: 22x/menit, SpO2: 98% on Oksigen nasal canul 2 Lpm
2. Kepala : tidak ada kelainan pada bentuk kepala, kulit kepala tampak bersih, tidak ada lesi dan
bekas jahitan/luka, tidak tampak ketombe atau jamur, rambut tampak sedikit keriting, tipis
dengan ukuran pendek dan warna tampak beruban
3. Mata : kedua mata tidak ada kelainan dan simetris, tidak ada tampak sekret pada mata,
konjungtiva tidak anemis, pupil isokor (kanan dan kiri berukuran sama), tidak ada midriasis
(pelebaran), sklera tidak ikterik (kuning), terdapat reflek cahaya pada kedua mata (2+ kanan
dan 2+ kiri), distribusi bulu mata normal, pasien memakai kacamata baca
4. Hidung : terdapat sekret pada sisi hidung sebelah kanan berwarna kekuningan, tidak ada
lesi/peradangan, tidak ada perdarahan, tidak ada polip, septum tampak simetris
5. Telinga :telinga tidak ada kelainan, membran timpani tampak utuh, daerah daun telinga dan
kanalis telinga tampak bersih, tidak ada pembengkakan pada sepanjang saluran telinga
6. Mulut dan bibir : tidak ada sianosis, terdapat sariawan dan tampak kering dan pecah – pecah
pada bibir, gigi tampak ada yang berlubang dan gigi berwarna putih dengan sedikit warna
kekuningan
7. Leher : leher tampak simetris, tidak ada lesi atau memar, warna leher sama seperti warna kulit
ainnya, tidak ada perbesaran pada kelenjar karotis dan limfe, tidak ada alat bantu otot saat
bernapas, tidak ada nyeri tekan

7
8. Dada : dada tampak simetris, warna dada seperti warna kulit pada umumnya, tidak ada
jaundice, lesi, memar, ataupun luka, tidak ada kelainan pada bagian dada. Saat di auskultasi
terdapat bunyi ronchi pada quadran LUQ pada bagian dada depan dan terdengar bunyi
wheezing pada RUQ bagian dada depan dan belakang, tidak ada retraksi otot dan alat bantu
otot nafas saat bernafas, saat dilakukan perkusi pada bagian dada terdengar redup, terkadang
timbul nyeri dada
9. Abdomen : perut tampak rounded, warna kulit sama seperti warna lainnya, kulit tampak lembab
dan tidak terdapat jaringan parut, tidak ada bekas luka/jahitan, tidak ada jaundice, lesi dan
memar, tidak ada nyeri tekan, bising usus : 4x/menit.
10. Genitalia : tidak ada lesi/perdarahan, distribusi rambut pada genetalia normal, tidak ada jamur,
tidak ada kelainan, kedua skrotum memiliki ukuran yang sama, memakai cathether kondom
size L dan memakai pampers, warna kulit sama seperti warna lainnya
11. Ekstremitas : ROM aktif namun cepat lelah, kekuatan otot ekstremitas atas bagian kiri: 4 bagian
kanan: 4 bagian bawah kiri: 3, bawah kanan: 3. Tidak ada atrofi otot atau kelainan otot, pada
tangan dan kaki terdapat perubahan kuku yaitu berwarna kuning.
PENGKAJIAN STATUS MENTAL

1. Daya orientasi (waktu, orang, tempat) : klien mengingat dia berada diruang rawat inap di siloam
bogor dan yang menjaganya ada 1 orang anaknya dan 1 orang cucunya, namun klien lupa tanggal
saat masuk kerumah sakit hanya mengingat bulan februari dan tahunnya saja yaitu 2023
2. Daya Ingat : daya ingat pasien terlihat masih cukup baik, klien dapat menyebutkan nama lengkap
dengan baik, dapat menyebutkan tanggal lahir, pasien mengingat bahwa memiliki 3 anak dan 2
cucu
3. Kontak Mata : Pasien tampak selalu melakukan kontak mata dengan perawat ataupun dokter
saat sedang mendengarkan ataupun berkomunikasi
4. Afek : pasien terlihat tenang dan beberapa kali sambil tersenyum
5. Psikosis
Delusi: tidak ada
Halusinasi: tidak ada
Agitasi: tidak ada
Paranoia/Kecurigaan: tidak ada
Lain-lain: tidak ada

8
PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
Pengkajian status fungsional adalah suatu bentuk pengukuran kemampuan seseorang untuk
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri. Pengkajian ini menggunakan Indeks
Kemandirian Katz untuk aktivitas kehidupan sehari-hari yang berdasarkan pada evaluasi fungsi
mandiri atau tergantung dari klien dalam hal makan, kontinen(defekasi/berkemih), berpindah, ke
kamar kecil, berpakaian dan mandi.
Aktivitas Kemandirian Ketergantungan Hasil

Mandi 1 poin 0 Poin
0
Poin: Bantuan hanya pada satu bagian Bantuan mandi lebih dari satu
(seperti punggung, genitalia atau bagian tubuh, bantuan masuk
ekstremitas yang tidak mampu) atau dan keluar dari bak mandi,
mandi sendiri sepenuhnya membutuhkan bantuan total
saat mandi
Berpakaian 1 poin 0 Poin
0
Poin: Mengambil baju dari lemari, Butuh bantuan dengan
memakai pakaian, melepaskan berpakaian atau dipakaikan
pakaian, mengancing/atau mengikat baju
pakaian. Mungkin membutuhkan
bantuan dalam mengikat tali sepatu
Ke kamar 1 poin 0 poin
kecil 0
Masuk dan keluar kamar kecil, Menerima bantuan untuk
Poin: membuka baju, membersihkan masuk kekamar kecil,
genitalia sendiri tanpa bantuan membersihkan diri dan
menggunakan pispot
Berpindah 1 poin 0 Poin
0
Poin: Berpindah ke dan dari tempat tidur Bantuan dalam naik atau turun
atau bangku, Penggunaan alat bantu dari tempat tidur atau kursi
mekanik diterima/termasuk atau membutuhkan total
bantuan dalam berpindah
Kontinen 1 Poin 0 Poin
0
Poin: Berkemih dan defekasi seluruhnya Inkontinensia parsial atau
dikontrol sendiri total; penggunaan kateter,
pispot, enema,
pembalut/diapers

9
Makan 1 Poin 0 Poin
0
Poin: Mengambil makanan dari piring dan Bantuan sebagian dalam hal
menyuapi sendiri tanpa bantuan. mengambil makanan dari
Persiapan makanan mungkin piring dan menyuapinya, atau
dilakukan oleh oranglain Makan parenteral/enteral
Total poin:
0
6= High (Pasien Mandiri) 0= Low (Pasien tergantung)
Adapted from Mary Shelkey, PhD, ARNP, Virginia Mason Medical Center, and Meredith Wallace,
PhD, APRN, BC, Fairfield University School of Nursing
Kesimpulan :
Dari pengkajian yang didapatkan, terlampir hasil pengkajian status fungsional pada Tn. S memiliki skor
0 yang berarti low (pasien tergantung)

10
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Pengkajian ini menggunakan Skala Depresi Geriatrik bentuk singkat dari Yesavage (1983) yang
instrumennya disusun secara khusus digunakan pada lanjut usia untuk memeriksa depresi.
Jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai 1. Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? (Ya /Tidak)
2. Sudahkah anda meninggalkan banyak dari aktivitas dan minat anda? (Ya/ Tidak)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? (Ya / Tidak)
4. Apakah anda sering merasa bosan? (Ya / Tidak)
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? (Ya/ Tidak)
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? (Ya / Tidak)
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu? (Ya/ Tidak)
8. Apakah anda sering merasa putus asa/Tidak berdaya? (Ya / Tidak)
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada pergi keluar dan
melakukan sesuatu yang baru? (Ya / Tidak)
10. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
anda daripada yang lainnya? (Ya / Tidak)
11. Apakah anda berpikir hidup sekarang ini sangat menyenangkan? (Ya / Tidak)
12. Apakah anda merasa sangat tidak berharga dalam keadaan anda sekarang? (Ya / Tidak)
13. Apakah anda merasa penuh semangat/bersemangat? (Ya / Tidak)
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan? (Ya / Tidak)
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda? (Ya / Tidak)
Skor 1 poin untuk setiap jawaban sama dengan jawaban yang diboldInterpretasi:
Pasien mendapat skor 7 (Depresi sedang)
Skor 10 -15 : Depresi Berat Skor 6 – 9 : Depresi Sedang Skor 0 – 5 : Depresi Ringan

11
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Tujuan: Penilaian defisit otak organik di klien lansia.
Ingat: Ini adalah status kuesioner mental umum dan memiliki pertanyaan yang dapat cenderung
memiliki, budaya, dan usia bias pendidikan.
Ajukan pertanyaan 1-10 dalam daftar ini dan mencatat semua jawaban.
1. Tanggal berapa hari ini? 26 februari 2023 (pasih salah menyebutkan tanggal, yang benar yaitu
tanggal 27)
2. Hari apa hari ini? Senin (Benar)
3. Apa nama tempat ini? Rumah sakit di bogor (benar, namun pasien lupa dengan nama rumah
sakitnya, yang benar adalah SHBG)
4. Berapakah nomor telepon anda? (Jika mereka memiliki telepon). Jika tidak Tanyakan alamat
nama jalan tempat dia tinggal (rumah) pasien menyebutkan bahwa ia tinggal di yasmin di,
cilendek timur, bogor barat. (benar)
5. Berapa umur anda? 66 tahun (benar)
6. Kapan anda lahir? 01 februari 1957 (benar)
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang? Bapak jokowi (benar)
8. Siapa nama Presiden Indonesia sebelum yang sekarang? Bapak susilo bambang yudhoyono
(benar)
9. Siapa nama ibu anda (Last name/ surname/ Nama akhir)? Anita (benar)
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap mengurangkan 3 dari setiap nomor baru, semua jalan ke bawah.
Jumlah kesalahan = 17-14-11-9-5-2 (kesalaharan terdapat 1)
Scoring:
1. 0 - 2 Kesalahan utuh Intelektual Berfungsi
2. 3 - 4 Kesalahan Penurunan Intelektual Mild

3. 5 - 7 Kesalahan Penurunan Intelektual Moderat
4. 8 - 10 Kesalahan Penurunan Intelektual Parah
Izinkan satu kesalahan (Kurangi 1 kesalahan) jika subjeknya hanya memiliki pendidikan SD/ SMP.

12
Tambahkan 1 kesalahan jika subjek telah memiliki pendidikan tinggi/ SMA
Kesimpulan: pasien menjawab 10 dari 10 pertanyaan, namun terdapat 2 kesalahan dalam

menjawab. Pasien mendapat skor kesalahan 2 dan skor kesalahan ditambah dengan 1
dikarenakan pasien memiliki pendidikan S1. Maka total skor kesalahan pasien ada 3.
Kesimpulan dari hasil pengkajian SPMSQ adalah penurunan intelektual Mild

13
MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (MMSE)
Maximum Patient’s Questions

Score Score
5 4 Tahun berapa sekarang? Hari? Tanggal? Bulan? Musim?
Jawaban : (2023, senin, 26, februari, musim hujan)

5 4 Kita ada dimana? Kota? Negara? Rumah sakit/ panti? Lantai?
Jawaban : (rumah sakit, bogor, indonesia, lantai 3)

3 3 Penguji menyebutkan 3 nama objek yang tidak saling berhubungan
secara jelas dan pelan. Kemudian Penguji meminta pasien untuk
mengulangi kembali ketiga objek tersebut. Respon pasien digunakan
untuk skoring. Penguji mengulangi sampai pasien mempelajari
semua objek tersebut, jika mungkin
Jawaban : (lemari, bel pasien, sepatu)

5 5 “Saya mau anda untuk menghitung mundur dari 20 dikurangi dua”
Jawaban : (20-18-16-14-12-10)
3 3 “Tadi saya menyebutkan 3 nama objek. Bisakah bapak/ Ibu
mengulanginya?
Jawaban : (lemari, bel pasien, sepatu)

2 2 Tunjukkan kepada pasien dua objek seperti jam tangan dan
ballpoint, tanyakan kepada pasien apa nama benda tersebut
Jawaban : (botol minuman dan puplen warna biru)

1 1 Lansia diminta mengulangi kata-kata perawat “ Jika, dan , Tetapi”.
Jawaban : (pasien dapat mengulangi kata – kata yang disampaikan

perawat)
3 3 Lansia mengikuti instruksi “ Ambil kertas dengan tangan kanan
anda, lipat menjadi dua, letakkan dimeja”. (Penguji memberikan
kertas kepada pasien)
Jawaban : (perawat memberikan kertas kemudian pasien dapat

mengambil dengan tangan kanan melipat kertas menjadi dua dan
menaruhnya diatas meja)
1 1 Lansia diminta membaca dan melakukan perintahnya
Misal:tepuk tangan anda
Jawaban : (pasien dapat menyebutkan kembali dan dapat

memperagakannya)

14
1 1 Lansia diminta memikirkan kalimat da menuliskan nya (apa saja),
berisi kalimat lengkap
Jawaban : perawat merawat pasien di rumah sakit dengan sabar

1 0 Lansia diminta menggambar sesuai degan yang ada didalam lembar
pengkajia. Penguji memberikan kertas kosong. Semua angle harus
digambar dengan benar
30 27 TOTAL
*Untuk soal terakhir, gambar seharusnya dengan garis utuh (Penuh)

15
Interpretasi:
Metode Skor Interpretasi
Single cut off < 24 Abnormal

Range (Jarak) < 21 Meningkatnya kemungkinan demensia
> 25 Menurunnya kemungkinan demensia
Education 21 Abnormal untuk pendidikan kelas 8
(Pendidikan) < 23 Abnormal untuk pendidikan SMA
< 24 Abnormal untuk pendidikan perguruan tinggi
Severity (Kerasnya) 24-30 Tidak ada gangguan kognitif
18-23 Kerusakan kognitif ringan
0-17 Kerusakan kognitif berat
Interpretasi Skor MMSE
Skor Derajat Penilaian Psikometri Berfungsi Sehari-hari

Penurunan Nilai Formal
25-30 Cukup Signifikan Jika tanda klinis adanya Mungkin secara klinis signifikan
gangguan kognitif ada, namun defisit ringan.
penilaian kognisi formal Kemungkinan hanya
mungkin bermanfaat. mempengaruhi aktivitas sehari-
hari yang paling menuntut.
20-25 Ringan Penilaian formal dapat Efek signifikan. Mungkin

membantu menentukan memerlukan pengawasan,
pola dan tingkat defisit dukungan dan bantuan.
yang lebih baik
10-20 Moderate Penilaian formal dapat Gangguan yang jelas. Mungkin
membantu jika ada memerlukan pengawasan 24 jam.
indikasi klinis yang
spesifik.
0-10 Berat Pasien tidak mungkin bisa Penurunan nilai. Kemungkinan
diuji. membutuhkan pengawasan 24
jam dan bantuan dengan ADL.
Sumber: Folstein M. F., Folstein, S., E., McHugh, P., R. (1975). Mini-mental state: A practical method for grading
the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res, 12, 189-198
Kesimpulan : dilihat dari pengkajian pasien memperoleh score 27. Dari skor tersebut dapat
disimpulkan bah wa status mental pasien cukup signifikan dan tidak ada gangguan kognitif

16
HENDRICH II FALL RISK MODEL
Nama Pasien : Tn. S
Usia : 66 tahun
Panti/RS : Rumah sakit siloam bogor
Tanggal : 27 Februari 2023
FAKTOR RESIKO POINT SKOR
Confusion/Disorientation/Impulsivity 4 0
Bingung/Diorientasi/bertindak secara tiba-tiba

Symptomatic depression 2 0
Depresi Simptomatik
Altered elimination 1 1
Perubahan eliminasi
Dizziness/Vertigo 1 0
Pusing/Vertigo
Gender/(Male) 1 1
Jenis Kelamin/ (Laki-laki)

Any Administered Antiepileptics (Anticonvulsants): 2 2
(Carbamazepine, Divalproex Sodium, Ethotoin, Ethosuximide, Felbamate,

Fosphenytoin, Gabapentin, Lamotrigine, Mephenytoin, Methsuximide,
Phenobarbital, Phenytoin, Primidone, Topiramate, Trimethadione,
Valproic Acid) Obat Antiepileptik (Anti Konvulsan): Seperti contoh obat2
diatas
Any Administered Benzodiazepines: 1 0
(Alprazolam, Chloridiazepoxide, Clonazepam, Clorazepate Dipotassium,

Diazepam, Flurazepam, Halazepam, Lorazepam, Midazolam, Oxazepam,
Temazepam, Triazolam)
Get up and Go Test: “Rising from a chair”
If unable to assess, monitor for change in activity level, assess other risk factors, document both
on patient chart with date and time.
Bangun dan Uji Coba: Berdiri dari bangku/kursi

17
Jika Tidak bisa dikaji, monitor perubahan dalam level aktivitas, kaji resiko factor yang lain,
dokumentasikan dari catatan pasien ddenagn waktu dan tanggal
Ability to rise in single movement-No loss of balance with steps 0 0
Pushes up, successful in one attempt 1 0
Multiple attempts but successful 3 0
Unable to rise without assistance during test If unable to assess, 4 4
document this on the patient chart with the date and time.
(A score of 5 or greater = High Risk) Total Score
© 2013 AHI of Indiana, Inc. All rights reserved. United States Patent No. 7,282,031 and U.S.
Patent No. 7,682,308. Reproduction of copyright and patented materials without authorization is
a violation of federal law.

18
ANALISA DATA
Tanggal Data Subjektif Data Objektif Masalah Keperawatan
27/02/2023 1. pasien mengatakan adanya Defisit nutrisi

penurunan nafsu makan a. GCS : E4M6V5
2. pasien mnegatakan kalau minum b. TTV : TD: 129/75
hanya sedikit saja mmHg, HR : 92
3. Pasien mengatakan tidak ingin x/menit, RR:
makan dikarenakan kalau makan 22x/menit, S: 36.4
rasa lidah pahit dan tidak enak C, SPO2: 98% on
dan juga dikarenakan batuk dan O2 nasal canul 2
sputum yang mengganggunya lpm
4. Pasien mengatakan ada
penurunan BB, sebeulum masuk c. BB : 50 kg, TB :
rumah sakit diSHBG BB nya itu 165 cm, IMT : 18,
54 kg, dan saat di RS 50 kg 4 kg/m2
5. Pasien mengatakan cepat merasa
d. pada pengkajian
kenyang
mulut dan bibir
6. Pasien mengatakan setelah ditemukan hasil :
melakukan radioterapi besoknya terdapat sariawan
pasien tidak ada nafsu makan dan tampak kering
sehingga makan saat pagi saja, dan pecah – pecah
kalau malam dan siang tidak pada bibir, gigi
ingin makan selama 2 hari tampak ada yang
belakangan sebelum masuk RS berlubang dan gigi
dan minum air juga sedikit (1-2 berwarna putih
gelas/ hari dan saat di RS 3-4 dengan sedikit
gelas/hari) sehingga output saat warna kekuningan
dirumah pasien BAB 2-3 kali
e. turgor kulit kering
seminggu dan BAK sedikit saja
saja f. pasien tampak
lemas
g. porsi makan pasien
– pagi : hanya
menghabiskan
bubur ¼, lauk dan
puding tidak
dimakan, minum
hanya ½ gelas
- siang : hanya
meghabiskan ¼
ayam suir dan nasi
yang sudah
dilunakkan/diblende
r dan air imnum ¼
saja
h. bising usus
19
4x/menit/quadran
Data penunjang:
Berkolaborasi dengan
gizi:
- TTV : TD:
120/85 mmHg, HR : 90
x/menit, RR: 22x/menit,
S: 36,6 C, SPO2: 94-
95%
- Turgor kulit
kering, mukosa bibir
kering dan sedikit pecah
– pecah, lidah terdapat
sariawan, pasien terlihat
lemas
- BB : 57 kg, TB :
175 cm, IMT : 18.6
kg/m2
- Bising usus 26
x/menit / quadran
Data Penunjang :
Berkolaborasi dengan
gizi:
- Skrining gizi :
Skor IMT : 2 (IMT <
18.5 kg/m2)
Skor kehilangan BB
tidak direncanakan 3-6
bulan terakhir : 1 (BB
hilang 5% - 10 %)
Skor efek penyakit akut :
2 (tidak ada asupan
nutrisi > 5 hari)
= 4 (beresiko tinggi,
upayakan peningkatan
asupan gizi dan
memberikan makanan
sesuai dengan daya
terima dan monitoring
makanan setiap hari)
- Data biokimia
Hb : 12. 6 g/dl, Ht : 32.5
%, SGOT/SGPT : 74/240
u/l, Na: 105 mmol/L, K :
3.4 mmol/L
Terapi :
- Mendapat diet
20
biasa dengan tipe lunak
(2000 kkal)
27/02/2023 1. Pasien mengatakan pasien Ketidakefektifan bersihan

mengatakan bahwa sudah 1 tahun a. GCS : 15, jalan nafas
ada batuk yang disertai dahak E4M6V5
namun hilang timbul hal itu b. Terpasang
terjadi dikarenakan pasien Oksigen 2 lpm (nasal
memiliki riw. CA paru meta canul)
brain dan sedang menjalani
radioterapi c. Ada batuk
2. Pasien mengatakan disertai sputum kental
tenggorokan terasa banyak berwarna putih
sputum dan terkadang saat batuk
d. Pada
tidak dapat keluar dengan mudah
pemeriksaan fisik
padahal terasa ada banyak
pada bagian hidung,
sputum
ditemukan sekret pada
3. Pasien selama dilakukan
sisi hidung sebelah
pengkajian selama 3 hari masih
kanan berwarna
terdapat keluhan batuk yang
kekuningan
disertai sputum, terkadang kalau
nasal kanul terlepas suka terasa e. Pada
sesak pemeriksaan fisik
4. Keluarga klien mengatakan pada bagian dada,
batuk lebih sering muncul ditemukan : tidak ada
dimalam hari kelainan pada bagian
dada.
f. Saat di
auskultasi terdapat
bunyi ronchi pada
quadran LUQ pada
bagian dada depan
dan terdengar bunyi
wheezing pada RUQ
bagian dada depan
dan belakang, tidak
ada retraksi otot dan
alat bantu otot nafas
saat bernafas
g. saat dilakukan
perkusi pada bagian
dada terdengar redup,
terkadang timbul
nyeri dada
h. Pernafasan
tidak teratur
21
i. TTV : TD:
129/75 mmHg, HR :
92 x/menit, RR:
22x/menit, S: 36.4 C,
SPO2: 98%
j. Tidak dapat
melakukan batuk
efektif
Data penunjang :
Rontgen Thorax (26
Februari 2023)
Kesan :
- Menyokong
massa pulmo dextra di
suprahilar dengan
suspek nodular type
pulmonal metastasis
(DD/pneumonia) di
parahilar pulmo dextra
dan pneumonic type
pulmonal metastasis
(DD/pneumonia) di
paracardial pulmo
sinistra
- Besar &
konfigurasi cor
normal
- aortosclerosis
27/02/2023 1. pasien mengatakan jika
sehabis melakukan aktivitas a. GCS : Intoleransi aktivitas
atau bergerak langsung terasa E4M6V5
capek b. TTV : TD:
2. pasien mengatakan belum 129/75 mmHg, HR :
dapat duduk sendiri, makan 92 x/menit, RR:
sendiri, ataupun kekamar 22x/menit, S: 36.4 C,
mandi sendiri dan hanya SPO2: 98% on O2
dapat mika – miki nasal canul 2 lpm
3. pasien mengatakan jika
posisi duduk menggunakan c. pada
bed kadang badan cepat pengkajian
terasa pegal dan ingin cepat ekstremitas,
keposisi supine ditemukan hasil :
dapat melakukan
ROM aktif namun
cepat lelah, kekuatan
22
otot ekstremitas atas
bagian kiri: 4 bagian
kanan: 4 bagian
bawah kiri: 3, bawah
kanan: 3. Tidak ada
atrofi otot atau
kelainan otot, pada
tangan dan kaki
d. pasien terlihat
hanya tirah baring
e. pasien
memakai condom
catheter size L dan
pampers agar tidak
bolak – balik ke
kamar mandi
f. ADL pasien
dibantu penuh dengan
perawat/keluarga
RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS
1. Defisit nutrisi v.d ketidakmampuan menelan makanan d.d BB menurun 5 – 10 %, pasien

mengeluh nafsu makan berkurang, cepat kenyang setelah makan, membran mukosa
pucat, dan sariawan
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan d.d batuk efektif tidak
ada, produksi sputum berlebih dan tertahan, dan kelainan suara nafas paru.
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d pasien mengeluh lelah dan lemah setelah
melakukan aktivitas

23
RENCANA KEPERAWATAN
NOMOR TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

DIAGNOSIS (SMART) KEPERAWATAN
KEPERAWA
TAN
1 Setelah Kriteria Hasil : - Observasi: - Observasi :
dilakukan 1. Identifikasi status 1. Untuk
tindakan - Nafsu makan nutrisi mengidentifikasi
keperawatan meningkat 2. Identifikasi alergi masalah gizi dan
selama 7 x 24 - Frekuensi makan dan intoleransi makanan faktor penyebab
jam meningkat 3. Monitor asupan masalah dari
diharapkan - BB makanan yang masuk pasien
nutrisi pasien meningkat/tidak 4. Monitor BB dan 2. Untuk melihat
dapat mengalami penurunan turgor kulit dan mengetahui
terpenuhi dan imt dalam batas jenis makanan
normal - Terapeutik: apa yang dapat
- Perasaan cepat 1. Melakukan oral dikonsumsi
kenyang berkurang hygiene sebelum dan pasien
sesudah makan 3. Untuk melihat
2. Menganjurkan nutrisi pasien
untuk makan sedikit yang masuk
namun sering kedalam tubuh
3. Memberikan 4. Untuk
lingkungan yang membatu
nyaman saat makan mengetahui
4. Menyediakan perubahan BB
makanan yang tepat dan melihat
sesuai kondisi pasien turgor kulit jika
5. Membantu nutrisi terpenuhi
pasien makan, jika tidak maka turgor kulit
dapat dilakukan mandiri pun akan normal
atau jika tidak ada
keluarga yang - Terapeutik
membantu 1. Agar saat
6. Memberikan makan nyaman
pujian untuk dikarenakan
peningkatan makan tidak ada bau tak
yang dicapai sedap dari mulut
dan setelah
- Edukasi : makan agar
1. Mengajarkan diet mulut pasien
yang diprogramkan terasa segar dan
2. Menjelaskan bersih
jenis makanan yang 2. Agar dapat
bergizi tinggi, sehat dan mengendalikan
terjangkau nafsu makan
3. Menjelaskan yang berlebihan,
mengenai kebutuhan mencegah
24
nutrisi dan adanya mual,
meningkatkan nutrisi membuat tubuh
sesuai tubuh lebih mudah
mencerna dan
- Kolaborasi dapat
1. Berkolaborasi menstabilkan BB
dengan ahli gizi untuk karena sistem
menentukan status gizi, metabolisme
jumlah kalori dan nutrisi menjadi lebih
yang dibutuhkan stabil
3. Lingkungan
yang nyaman
dapat membuat
pasien lebih
rileks dan
nyaman sehingga
meningkatkan
nafsu makan
pasien
4. Guna
meningkatkan
pencapaian dan
mempertahankan
BB yang sehat
5. Jika pasien
tidak dapat
makan sendiri
dan jika tidak ada
yang
membantunya
maka pasien
menjadi hilang
nafsu untuk
makan sehingga
pasien nanti
hanya ingin
minum terus saja
6. Dapat
menambah nafsu
makan dan dapat
meningkatkan
BB
- Edukasi :
1. Memberikan
dan menjelaskan
informasi tentang
pemenuhan
nutrisi agar
pasien dan
keluarga pahan
akan kebutuhan
25
nutrisi pasien
2. memberikan
penjelasan
mengenai jenis
makanan yang
bergizi dan tetap
terjangkau dapat
menambah
pengetahuan
mengenai
kebutuhan nutrisi
pasien tanpa
memikirkan
biaya
3. berguna untuk
menambah
informasi dan
memenuhi nutrisi
pasien guna
proses
penyembuhan
- Kolaborasi:
1. untuk
menentukan diet
yang cocok
diberikan sesuai
kondisi pasien
dengan tetap
memperhatikan
jenis nutrisi dan
kalori yang
dibutuhkan
pasien
2 Setelah Kriteria Hasil : - Observasi : - Observasi
dilakukan - Batuk efektif 1. Identifikasi 1. Untuk melihat
tindakan meningkat adanya kemampuan dan mengetahui
keperawatan - Produksi sputum batuk ketidakmampuan
selama 3 x 24 menurun/tidak ada 2. Monitor irama, pasien untuk
jam - Frekuensi nafas suara tambahan, secret, mengeluarkan
diharapkan membaik (RR: 16 – dan keluhan pernafasan sputum
bersihan jalan 20x/menit) pasien 2. Untuk melihat
nafas - Pola nafas perkembangan
meningkat membaik - Terapeutik : kondisi pasien
dan kembali - Tidak 1. Memposisikan dan mencegah
efektif ada/menurunnya suara pasien posisi nyaman perburukan
tambahan (ronchi dan (semi fowler) kondisi pasien
wheezing menurun) 2. Melakukan
suctioning jika terapi - Terapeutik
inhalasi/pasien tidak 1. Untuk
dapat melakukan batuk mengurangi
efektif sesak nafas dan
26
3. memaksimalkan
Menginstruksika oksigen didalam
n melakukan batuk paru - paru
efektif 2. Untuk
4. Melakukan membersihkan
fisioterapi dada jalan nafas dan
(postural drainage, dapat
perkusi, dan vibrasi, jika merangsang
tidak ada reflek batuk
kontraindikasi) saat 3. Untuk
pemberian nebulizer mengangkat
5. Menyediakan dahak disaluran
tempat untuk pernafasan secara
membuang sputum maksimal
(plastik kuning) sehingga aliran
udara kembali
- Edukasi lancar dan batuk
1. Menjelaskan terus – menerus
tujuan dan prosedur dari yang dialami bisa
batuk efektif mereda dengan
begitu tidak perlu
- Kolaborasi mengeluarkan
1. Kolaborasi dalam energi terlalu
memberikan terapi banyak ketika
nebulizer dan batuk dan melatih
bronkodilator otot – otot
2. Kolaborasi dalam permafasan agar
pemberian oksigen dapat melakukan
fungsinya dengan
baik kembali.
4. Dapat
mengalirkan
sputum yang
berada didalam
paru agar
mengalir ke
saluran
pernafasan yang
besar dan dapat
membantu
mengeluarkan
lendir yang
menempel pada
dinding
pernafasan
sehingga lebih
mudah
dikeluarkan
5. Menempatkan
sampah infeksius
sesuai tempatnya
dan
27
meminimalisir
sampah infeksius
mengontaminasi
lingkungan
pasien
- Edukasi
1. Guna pasien
mengetahui dan
mengerti dari
cara batuk efektif
dan manfaat
batuk efektif
sehingga pasien
mau melakukan
batuk efektif
- Kolaborasi
1. Untuk
mengecerkan
sputum dan
membantu
mengurang
peradangan pada
sistem
pernafasan serta
meredakan
gejalan akibat
penyempitan
saluran
pernafasan
2. Membantu
menyalurkan
oksigen kedalam
tubuh
3 Setelah Kriteria Hasil : - Observasi : - Observasi
dilakukan - Denyut jantung 1. Monitor saturasi 1. Untuk
tindakan dalam batas normal oksigen saat dan setelah memantau
keperawatan setelah melakukan aktivitas kondisi pasien
selama 7 x 24 aktivitas (60 – 2. Monitor nadi dan saat dan setelah
jam 100x/menit) frekuensi nafas saat dan aktivitas
diharapkan - Keluhan lelah setelah aktivitas sehingga
toleransi berkurang/tidak ada aktivitas apasaja
aktivitas - Dispnea saat - Terapeutik yang masih
meningkat aktivitas menurun 1. Mengkaji belum dapat
dan pasien - Keluhan dan kemampuan pasien dilakukan
dapat perasaan lemah dalam beraktivitas 2. Untuk
melakukan berkurang/tidak ada 2. Menganjurkan memantau
ADL secara - SpO2 saat dan mobilisasi bertahap kondisi pasien
mandiri setelah aktivitas dalam 3. Menganjurkan saat dan setelah
rentang normal (95- untuk penghematan aktivitas
100%) energi sehingga
28
- Frekuensi nafas 4. Memberikan aktivitas apasaja
saat dan setelah dorongan untuk yang masih
aktivitas dalam rentang melakukan aktivitas belum dapat
normal (16-20x/menit) bertahap dilakukan
- Pasien dapat 5. Membantu
mobilisasi secara pasien dalam aktivitas - Terapeutik
bertahap: dapat makan dan melibatkan 1. Untuk melihat
secara mandiri, duduk keluarga sesuai dan menetapkan
secara mandiri dalam kebutuhan kemampuan atau
waktu 15 – 20 menit, 6. Memberikan alat kebutuhan pasien
dan dapat ketoilet bantu, seperti: kruk dan memudahkan
secara mandiri 7. Memberikan dalam memilih
lingkungan yang intervensi
nyaman, aman dan 2.
rendah stimulus Mempertahankan
kekuatan otot,
- Edukasi mempertahankan
1. Mengajarkan fungsi tubuh, dan
mobilisasi bertahap memperlancar
peredarah darah
- Kolaborasi supaya pasien
1. Kolaborasi bisa ADL secara
dengan rehab medik mandiri dan tidak
untuk latihan kaku karena
ROM/aktivitas bertahap berlama – lama
dikasur
3. dapat
mengurangi
penggunaan
energi dan
membantu
keseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan O2
4. pemberian
motivasi dapat
meningkatkan
kepercayaan diri
pasien sehingga
kemajuan
aktivitas bisa
dilakukan secara
bertahap dan
mandiri
5. dapat
mengurangi
pasien
mengeluarkan
energi extra
untuk aktivitas
yang belum dapat
pasien lakukan
29
6. membantu
mempermudah
pasien dalam
beraktivitas dan
mengurangi
pemakaian energi
7. lingkungan
yang nyaman,
aman dan rendah
stimulus dapat
melindungi
pasien saat ingin
belajar atau
melakukan
mobiliasi mandiri
- Edukasi
1. agar pasien
paham dan
mengerti
mengenai
aktivitas apa
yang boleh
dilakukan dan
mengedukasi
agar pasien nanti
bisa melakukan
aktivitas sehari -
hari secara
mandiri
- Kolaborasi
1. untuk
menentukan
aktivitas sesuai
kondisi pasien
dan belajar ADL
secara mandiri.

30
CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
NO. HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI SOAP PARAF &

DP NAMA
1. 27/02/2023 Mandiri S:
1. Mengobservasi TTV - Pasien mengatakan
08.00 pasien : GCS: E4M6V5, TD: asupan makan saat siang itu
130/85 mmHg, HR : 100 habis ½ porsi namun lauk
x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,5 habis namun sayur tidak habis
C, SPO2: 98%, bising usus dan minum 2 gelas sampai
5x/menit jam sekitar jam 14.00 dan ada
ngemil buah naga yang sudah
2. Monitor asupan makanan hancurkan habis 4 suapan Vhania
08.15 yang masuk,hasil : tadi pagi sendok makan
makan bubur ¼ porsi saja, lauk - Pasien mengatakan
tidak dimakan, puding tidak tidak ada muntah dan mual
dimakan, minum 3 gelas sampai - Pasien mengatakan
jam 07.30 sudah berkumur dengan air
putih
3. Monitor mual,muntah,
dan turgor kulit serta mukosa O:
bibir, hasil mukosa bibir kering - mukosa bibir masih
dan sedikit pecah – pecah, kering, turgor kulit masih
08.20 terdapat sariawan diujung lidah kering, bibir kering dan ada
sebelah kiri dan dibibir dalam, pecah-pecah, ada sariawan di
turgor kulit kering ujung lidah sebelah kiri dan
didalam mulut pasien
4. Memberikan pujian - makanan pasien habis
karena pasien sudah ada namun lauk dan sayur masih
peningkatan nafsu makan ada
- bagian dalam mulut
08.30 5. Menganjurkan untuk pasien tampak bersih
tetap makan sedikit (ngemil
boleh dilakukan) namun sering A:
Masalah keperawatan deficit
08.35 6. Menganjurkan pada nutrisi belum teratasi
pasien dan keluarga agar
sebelum makan melakukan oral P:
hygiene sebelum dan sesudah Intervensi dilajutkan
makan dengan (kumur – kumur - Monitor asupan
08.45 obat kumur atau air putih biasa) makanan yang masuk
agar nafsu makan pasien - Monitor BB, mual
meningkat dan muntah, serta turgor kulit
- Menganjurkan dan
7. Mengantarkan makanan jika memungkinkan
pasien sesuai diet yang sudah membantu melakukan oral
ditetapkan ahli gizi hygiene sebelum dan sesudah
makan
31
12.00 8. Memberikan lingkungan - Edukasi terkait
yang nyaman saat makan Menganjurkan untuk makan
(membersihkan sisa makanan sedikit namun sering
siang dan membersihkan meja - Berkolaborasi dengan
12.10 makan pasien) ahli gizi untuk menentukan
status gizi, jumlah kalori dan
9. Menawarkan pasien nutrisi yang dibutuhkan dan
untuk dibantu dalam makan terapi imr guna menambah
(pasien dibantu makan oleh nafsu makan
keluarganya)
12.15 (15.00)
10. Mengingatkan untuk
melakukan oral hygiene sebelum
dan sesudah agar nyaman saat
makan
12.17 Kolaborasi :
11. memberikan terapi imr,
(tracetate PO) guna untuk
menambah nafsu makan, pasien
tidak ada keluhan saat diberikan
14.00 terapi
2. 27/02/2023 Mandiri S:
08.00 1. Mengobservasi TTV - pasien mengatakan Vhania
pasien : GCS: E4M6V5, TD: saat mengeluarkam sputum
130/85 mmHg, HR : 100 lebih mudah dikarenakan
x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,5 sudah nebulizer
C, SPO2: 98%, menggunakan - pasien mengatakan
oksigen 2 lpm nasal kanul kalau sudah sedikit mengerti
mengenai batuk efektif dan
2. Mengobservasi irama, sputum sudah menerapkannya
dan keluhan pasien, hasil : irama sehingga sputum lebih mudah
tidak teratur, sputum dapat keluar
08.15 dikeluarkan namun sedikit, - pasien mengatakan
pasien setelah batuk ada sedikit sputum masih susah
sesak nafas, keluhan pasien itu dikeluarkan sebelum
untuk mengeluarkan sputum dinebulizer
butuh cukup energi sehingga - pasien mengatakan
cepat lelah, sputum masih sulit ada nyeri tenggorokan sedikit
keluar, ada nyeri tenggorokan - pasien lebih lega
sedikit setelah dinebulizer
3. Melakukan auskultasi O:
pada pasien (masih terdengar - GCS: E4M6V5, HR :
08.25 bunyi ronchi dan terdengar 92 x/menit, RR: 21x/menit,
wheezing) SPO2: 99%
- Terpasang nasal canul
4. Memposisikan pasien 2 lpm
08.30 semi fowler dikarenakan pasien - Posisi semi fowler
merasa tidak nyaman dengan - Sputum sedang,
posisi duduk kental dan berwarna putih
- Dapat melakukan
32
5. Memberikan tempat batuk efektif
09.00 untuk membuang sputum (plastik - Saat diauskultasi
kuning) dan mengedukasi masih ada bunyi ronchi dan
mengenai batuk efektif wheezing
Kolaborasi A:
14.05 6. Memberikan terapi Masalah keperawatan
nebulizer (nacl 0.3% 5 ml) ketidakefektifan bersihan
jalan nafas belum teratasi
7. Serta memberikan obat
14.06 oral (ventolin syrp, codein, P:
coralan) Lanjutkan intervensi
- Identifikasi
8. Menganjurkan untuk kemampuan batuk efektif
14.10 melakukan batuk efektif jika - Monitor irama, suara
terasa sputum ingin keluar saat tambahan, secret, dan keluhan
dilakukan nebulizer atau setelah pernafasan pasien
nebulizer - Memposisikan pasien
posisi nyaman (semi
9. Memasang kembali fowler/supine)
14.30 oksigen dengan nasal canul 2lpm - Kolaborasi dalam
memberikan terapi nebulizer
dan bronkodilator
- Kolaborasi dalam
pemberian oksigen
(15.00)
3. 27/02/2023 Mandiri S:
08.00 1. Mengobservasi TTV - Pasien mengatakan
pasien : GCS: E4M6V5, TD: saat melakukan mika – miki Vhania
130/85 mmHg, HR : 100 mengatakan lelah sedikit
x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,5 sehingga terhenti – henti dan
C, SPO2: 98%, menggunakan saat mencoba duduk masih
oksigen 2 lpm nasal kanul belum bisa dikarenakan
tubuhnya terasa lemah
2. Mengkaji kekuatan otot - Pasien mengatakan
08.15 pasien (44/33) tadi agak gatal dibagian
tenggorokannya saat
08.25 3. Memberikan lingkungan mobilisasi sehingga ada batuk
yang nyaman, aman dan rendah
stimulus O:
- Saat pasien mika –
4. Mengkaji kemampuan miki terhenti – henti dan tidak
pasien dalam beraktivitas (mika dapat lebih dari 10 menit,
08.30
– miki), hasilnya pasien dapat pasien belum dapat duduk
mika – miki namun terhenti – sendiri
henti dan membutuhkan waktu - RR: 22x/menit,
sekitar 10 menit, saturasi oksigen HR:120x/menit, saturasi
saat aktivitas 97% dengan nafas oksigen: 97% namun
tidak teratur, HR:113x/menit dan beberapa menit kemudian ada
setelah aktivitas 98% dengan peningkatan menjadi 99%
nafas tidak teratur, RR:
33
24x/menit dan HR: 101x/menit - Kekuatan otot pasien
dan ada batuk saat melakukan 44/33
aktivitas
A:
09.02 5. Memberikan pujian dan Masalah keperawatan
dorongan untuk melakukan intoleransi aktivitas belum
aktivitas bertahap teratasi
6. Menganjurkan istirahat P:
09.10 untuk penghematan energi Intervensi dilajutkan
- Monitor saturasi
7. Memberi tahu untuk oksigen saat dan setelah
10.00 keluarga untuk latihan mobilisasi aktivitas
bertahap dan ROM aktif - Monitor nadi dan
ditempat tidur frekuensi nafas saat dan
setelah aktivitas
- Mengkaji kemampuan
pasien dalam beraktivitas
- Menganjurkan
mobilisasi bertahap
- Memberikan
lingkungan yang nyaman,
aman dan rendah stimulus
- melakukan latihan
ROM/aktivitas bertahap

DP NAMA
1. 28/02/2023 Mandiri S:
128/79 mmHg, HR : 95x/menit, habis 1 porsi dan lauk 1/2
RR: 21x/menit, S: 36,3 C, SPO2: habis namun sayur tidak habis
99%, bising usus 5x/menit dan minum 1 gelas sampai
jam sekitar jam 14.00 dan ada
2. Monitor asupan ngemil biskuit dengan teh
makanan yang masuk,hasil : habis 1/2 bungkus Vhania
08.15 tadi pagi makan nasi tim habis - Pasien mengatakan
1/2 porsi saja, lauk dan sayur tidak ada muntah dan mual
dimakan ½ porsi, minum 4 - Pasien mengatakan
gelas sampai jam 07.00 sudah berkumur dengan air
putih
08.20 dan turgor kulit serta mukosa O:
dan sedikit pecah – pecah, kering, turgor kulit masih
terdapat sariawan diujung lidah kering, bibir kering dan ada
sebelah kiri dan dibibir dalam, pecah-pecah, ada sariawan di
turgor kulit kering ujung lidah sebelah kiri dan
34
didalam mulut pasien
4. Memberikan pujian - makanan pasien habis
08.30 karena pasien sudah ada namun lauk dan sayur masih
peningkatan nafsu makan ada serta buah pisang masih
ada
5. Menganjurkan untuk - bagian dalam mulut
08.35 tetap makan sedikit (ngemil pasien tampak bersih
boleh dilakukan) namun sering
Pasien mengemil biskuit yang A:
dicelupkan kedalam teh Masalah keperawatan deficit
nutrisi belum teratasi
08.45 6. Menganjurkan pada
pasien dan keluarga agar P:
sebelum makan melakukan oral Intervensi dilajutkan
hygiene sebelum dan sesudah - Monitor asupan
makan dengan (kumur – kumur makanan yang masuk
obat kumur atau air putih biasa)
- Monitor BB, mual
agar nafsu makan pasien dan muntah, serta turgor kulit
meningkat - Menganjurkan dan
jika memungkinkan
7. Mengantarkan makanan membantu melakukan oral
12.00 pasien sesuai diet yang sudah hygiene sebelum dan sesudah
ditetapkan ahli gizi makan
- Edukasi terkait
8. Memberikan lingkungan Menganjurkan untuk makan
12.10 yang nyaman saat makan sedikit namun sering
(membersihkan sisa makanan - Berkolaborasi dengan
siang dan membersihkan meja ahli gizi untuk menentukan
makan pasien) status gizi, jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan dan
9. Menawarkan pasien terapi imr guna menambah
untuk dibantu dalam makan nafsu makan
12.15 (pasien dibantu makan oleh
keluarganya) (15.00)

12.20 melakukan oral hygiene sebelum
makan
Kolaborasi :
14.00 11. memberikan terapi imr,
terapi
2. 28/02/2023 Mandiri S:
08.00 1. Mengobservasi TTV - - pasien
pasien : GCS: E4M6V5, TD: mengatakan saat Vhania
128/79 mmHg, HR : 95x/menit, mengeluarkam sputum lebih
RR: 21x/menit, S: 36,3 C, SPO2: mudah dikarenakan sudah
99%, menggunakan oksigen 2 nebulizer
35
lpm nasal kanul - pasien mengatakan
kalau sudah mengerti
2. Mengobservasi irama, sputum mengenai batuk efektif dan
dan keluhan pasien, hasil : irama sudah menerapkannya
08.15 masih tidak teratur, sputum dapat sehingga sputum lebih mudah
dikeluarkan frekuensi banyak keluar
dan kental berwarna putih, pasien - pasien mengatakan
masih ada batuk namun sesak sputum sudah lebih bisa
nafas sudah berkurang, keluhan dikeluarkan karena sudah
pasien dalam mengeluarkan menerapkan batu efektif
sputum butuh sudah bisa - pasien mnegatakan
dikarenakan sudah menerapkan sesak nafas berkurang
batuk efektif, ada nyeri - pasien mengatakan
tenggorokan sedikit ada nyeri tenggorokan sedikit
- pasien lebih lega
08.25 3. Melakukan auskultasi setelah dinebulizer
pada pasien (masih terdengar
bunyi ronchi dan terdengar O:
wheezing) - GCS: E4M6V5, HR :
89 x/menit, RR: 21x/menit,
08.30 4. Merapikan pasien SPO2: 99%
(bagian nasal canul) dan - Terpasang nasal canul
memberikan posisi nyaman 2 lpm
- Posisi semi fowler
5. Membuang tempat - Sputum banyak,
09.00 sputum dan memberikan tempat kental dan berwarna putih
yang baru untuk membuang - Dapat melakukan
sputum (plastik kuning) dan batuk efektif
mengingatkan mengenai batuk - Saat diauskultasi
efektif masih ada bunyi ronchi dan
14.05 wheezing
Kolaborasi
6. Memberikan terapi A:
nebulizer (nacl 0.3% 5 ml) Masalah keperawatan
14.06 ketidakefektifan bersihan
7. Serta memberikan obat jalan nafas belum teratasi
oral (ventolin syrp, codein,
coralan) P:
14.10 Lanjutkan intervensi
8. Menganjurkan untuk - Identifikasi
melakukan batuk efektif jika kemampuan batuk efektif
terasa sputum ingin keluar saat - Monitor irama, suara
dilakukan nebulizer atau setelah tambahan, secret, dan keluhan
nebulizer pernafasan pasien
14.30 - Memposisikan pasien
9. Memasang kembali posisi nyaman (semi
oksigen dengan nasal canul 2lpm fowler/supine)
- Kolaborasi dalam
dan bronkodilator
- Kolaborasi dalam
pemberian oksigen
36
(15.00)
3. 28/02/2023 Mandiri S:
08.00 1. Mengobservasi TTV - Pasien mengatakan Vhania
pasien : GCS: E4M6V5, TD: saat melakukan mika – miki
128/79 mmHg, HR : 95x/menit, kuat sedikit namun masih
RR: 21x/menit, S: 36,3 C, SPO2: terhemti – henti dan saat
99%, menggunakan oksigen 2 mencoba duduk masih belum
lpm nasal kanul bisa dikarenakan tubuhnya
terasa lemah
2. Mengkaji kekuatan otot - Pasien mengatakan
08.15 pasien (44/33) tadi agak gatal
tenggorokannya saat
3. Memberikan lingkungan mobilisasi sehingga ada batuk
08.25 yang nyaman, aman dan rendah
stimulus O:
- Saat pasien mika –
4. Mengkaji kemampuan pasien miki terhenti – henti dan tidak
dalam beraktivitas (mika – miki), dapat lebih dari 15 menit,
hasilnya Saat pasien mika – miki pasien belum dapat duduk
08.30
masih terhenti – henti namun sendiri
sudah bertahan lebih lama sekitar - RR: 21x/menit,
15 menit, pasien belum dapat HR:100x/menit, saturasi
duduk sendiri namun sudah bisa oksigen: 97% namun
mengangkat kepala sampai beberapa menit kemudian ada
kepunggung dengan nafas tidak peningkatan menjadi 99%
teratur, HR:107x/menit dan
setelah aktivitas 97% dengan - Kekuatan otot pasien
nafas tidak teratur, RR: 44/33
22x/menit dan HR: 102x/menit
dan SpO2 : 98% A:
Masalah keperawatan
5. Memberikan pujian dan intoleransi aktivitas belum
09.02 dorongan untuk melakukan teratasi
aktivitas bertahap
P:
6. Menganjurkan istirahat Intervensi dilajutkan
untuk penghematan energi - Monitor saturasi
09.10 oksigen saat dan setelah
7. Memberi tahu untuk aktivitas
keluarga untuk latihan mobilisasi - Monitor nadi dan
10.00 bertahap dan ROM aktif frekuensi nafas saat dan
ditempat tidur setelah aktivitas
- Mengkaji kemampuan
pasien dalam beraktivitas
- Menganjurkan
mobilisasi bertahap
- Memberikan
37
- melakukan latihan

38
DP NAMA
1. 29/02/2023 Mandiri S:
125/69 mmHg, HR : 65x/menit, habis 1 porsi dan lauk habis
RR: 21x/menit, S: 36,3 C, SPO2: namun sayur tidak habis dan
97%, bising usus 5x/menit minum 2 gelas dan teh 1 gelas
sampai jam sekitar jam 14.00
2. Monitor asupan dan ada ngemil puding habis 1
makanan yang masuk,hasil : porsi Vhania
08.15 tadi pagi makan nasi lunak - Pasien mengatakan
habis 1 porsi, lauk habis dan tidak ada muntah dan mual
sayur dimakan ½ porsi, minum - Pasien mengatakan
2 gelas sampai jam 08.00 sudah berkumur dengan air
putih
08.20 dan turgor kulit serta mukosa O:
dan sedikit pecah – pecah, kering namun sudah diberikan
terdapat sariawan diujung lidah vaseline, turgor kulit masih
sebelah kiri dan dibibir dalam, kering, bibir kering dan ada
turgor kulit kering pecah-pecah, ada sariawan di
ujung lidah sebelah kiri dan
4. Memberikan pujian didalam mulut pasien
08.30 karena pasien sudah ada - makanan pasien habis
peningkatan nafsu makan namun sayur masih ada
- bagian dalam mulut
5. Menganjurkan untuk pasien tampak bersih
08.35 tetap makan sedikit (ngemil
boleh dilakukan) namun sering A:
Hari ini ngemil puding yang Masalah keperawatan deficit
dapat di RS nutrisi belum teratasi
08.45 6. Menganjurkan pada P:

pasien dan keluarga agar Intervensi dilajutkan
sebelum makan melakukan oral - Monitor asupan
hygiene sebelum dan sesudah makanan yang masuk
makan dengan (kumur – kumur - Monitor BB, mual
obat kumur atau air putih biasa)
dan muntah, serta turgor kulit
agar nafsu makan pasien - Menganjurkan dan
meningkat jika memungkinkan
membantu melakukan oral
7. Mengantarkan makanan hygiene sebelum dan sesudah
12.00 pasien sesuai diet yang sudah makan
ditetapkan ahli gizi - Edukasi terkait
Menganjurkan untuk makan
8. Memberikan lingkungan sedikit namun sering
12.10 yang nyaman saat makan - Berkolaborasi dengan
(membersihkan sisa makanan ahli gizi untuk menentukan
siang dan membersihkan meja status gizi, jumlah kalori dan
39
makan pasien) nutrisi yang dibutuhkan dan
terapi imr guna menambah
9. Menawarkan pasien nafsu makan
untuk dibantu dalam makan
12.15 (pasien dibantu makan oleh (15.30)
keluarganya)

12.20 melakukan oral hygiene sebelum
makan
Kolaborasi :
14.00 11. memberikan terapi imr,
terapi
2. 29/02/2023 Mandiri S:
08.00 1. Mengobservasi TTV - pasien mengatakan saat
pasien : GCS: E4M6V5, TD: mengeluarkam sputum lebih Vhania
125/69 mmHg, HR : 65x/menit, mudah dikarenakan sudah
RR: 21x/menit, S: 36,3 C, SPO2: nebulizer
97%,menggunakan oksigen 2 - pasien mengatakan
lpm nasal kanul kalau sudah mengerti
mengenai batuk efektif dan
2. Mengobservasi irama, sputum sudah menerapkannya
dan keluhan pasien, hasil : irama sehingga sputum lebih mudah
masih tidak teratur, sputum dapat keluar
08.15 dikeluarkan frekuensi banyak - pasien mengatakan
dan kental berwarna putih agak sputum sudah lebih bisa
kekuningan, pasien masih ada dikeluarkan karena sudah
batuk dan tidak ada sesak nafas, menerapkan batu efektif
keluhan pasien dalam - pasien mnegatakan
mengeluarkan sputum butuh sesak nafas berkurang
sudah bisa dikarenakan sudah - pasien mengatakan
menerapkan batuk efektif, ada ada nyeri tenggorokan sedikit
nyeri tenggorokan sedikit - pasien lebih lega
setelah dinebulizer
3. Melakukan auskultasi
08.25 pada pasien (masih terdengar O:
bunyi ronchi dan terdengar - GCS: E4M6V5, HR :
wheezing) 79 x/menit, RR: 21x/menit,
SPO2: 98%
08.30 4. Merapikan pasien - Terpasang nasal canul
(bagian nasal canul) dan 2 lpm
memberikan posisi nyaman - Posisi semi fowler
- Sputum banyak,
5. Membuang tempat kental dan berwarna putih
sputum dan memberikan tempat kekuningan
09.00 yang baru untuk membuang - Dapat melakukan
sputum (plastik kuning) dan batuk efektif
40
mengingatkan mengenai batuk - Saat diauskultasi
efektif masih ada bunyi ronchi dan
14.05 wheezing
Kolaborasi
6. Memberikan terapi A:
nebulizer (nacl 0.3% 5 ml) Masalah keperawatan
ketidakefektifan bersihan
14.06 7. Serta memberikan obat jalan nafas belum teratasi
oral (ventolin syrp, codein,
coralan) P:
Lanjutkan intervensi
14.10 8. Menganjurkan untuk - Identifikasi
melakukan batuk efektif jika kemampuan batuk efektif
terasa sputum ingin keluar saat - Monitor irama, suara
dilakukan nebulizer atau setelah tambahan, secret, dan keluhan
nebulizer pernafasan pasien
14.30 - Memposisikan pasien
9. Memasang kembali posisi nyaman (semi
oksigen dengan nasal canul 2lpm fowler/supine)
- Kolaborasi dalam
dan bronkodilator
- Kolaborasi dalam
pemberian oksigen
(15.30)
3. 29/02/2023 Mandiri S:
08.00 1. Mengobservasi TTV - saat pasien mika – Vhania
pasien : GCS: E4M6V5, TD: miki tanpa terhenti – henti
125/69 mmHg, HR : 65x/menit, sudah bertahan lebih lama
RR: 21x/menit, S: 36,3 C, SPO2: sekitar 15 menit, pasien mulai
97%,menggunakan oksigen 2 belajar duduk sendiri namun
lpm nasal kanul sudah bisa mengangkat kepala
sampai kepunggung serta
mengangkat bagian bokong
08.15 2. Mengkaji kekuatan otot kebawah
pasien (44/33) - Pasien mengatakan
tadi masih sering gatal
3. Memberikan lingkungan tenggorokannya saat
08.25 yang nyaman, aman dan rendah mobilisasi sehingga ada batuk
stimulus
O:
4. Mengkaji kemampuan - Saat pasien mika –
pasien dalam beraktivitas (mika miki tanpa terhenti – henti dan
– miki), hasilnya saat pasien sekitar 15 menit, pasien sudah
08.30 mika – miki tanpa terhenti – belajar duduk sendiri
henti sudah bertahan lebih lama - RR: 21x/menit,
sekitar 15 menit, pasien mulai HR:100x/menit, saturasi
belajar duduk sendiri namun oksigen: 97% namun
sudah bisa mengangkat kepala beberapa menit kemudian ada
sampai kepunggung serta peningkatan menjadi 99%
mengangkat bagian bokong
41
kebawah dengan nafas tidak - Kekuatan otot pasien
teratur, HR:102x/menit dan 44/33
setelah aktivitas 98% dengan
nafas tidak teratur, RR: A:
22x/menit dan HR: 100x/menit Masalah keperawatan
dan SpO2 : 98% intoleransi aktivitas belum
teratasi
5. Memberikan pujian dan
09.02 dorongan untuk melakukan P:
aktivitas bertahap Intervensi dilajutkan
- Monitor saturasi
6. Menganjurkan istirahat oksigen saat dan setelah
09.10 untuk penghematan energi aktivitas
- Monitor nadi dan
7. Memberi tahu untuk frekuensi nafas saat dan
10.00 keluarga untuk latihan mobilisasi setelah aktivitas
bertahap dan ROM aktif - Mengkaji kemampuan
ditempat tidur pasien dalam beraktivitas
- Menganjurkan
mobilisasi bertahap
- Memberikan
- melakukan latihan
(15.30)

42
REFERENSI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta,
Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1, Jakarta,
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1, Jakarta,

43

Askep Gerontik Vhania

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Gerontik Vhania

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA CAP DI RUANGAN RAWAT INAP

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

VHANIA DHOMINICA BANI (01503220329)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

Nama Peserta didik : VHANIA DHOMINICA BANI (01503220329)

Nama Obat Dosis Frekuensi Alasan

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat ( ) Tidur ( ) Makan

( ) Cari pertolongan ( ) Lain-lain, sebutkan: bercerita

5. Sistem nilai kepercayaan

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

PENGKAJIAN STATUS MENTAL

Halusinasi: tidak ada

Agitasi: tidak ada

Paranoia/Kecurigaan: tidak ada

Lain-lain: tidak ada

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

Aktivitas Kemandirian Ketergantungan Hasil

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? (Ya / Tidak)

4. Apakah anda sering merasa bosan? (Ya / Tidak)

7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu? (Ya/ Tidak)

8. Apakah anda sering merasa putus asa/Tidak berdaya? (Ya / Tidak)

13. Apakah anda merasa penuh semangat/bersemangat? (Ya / Tidak)

Pasien mendapat skor 7 (Depresi sedang)

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

Tujuan: Penilaian defisit otak organik di klien lansia.

2. Hari apa hari ini? Senin (Benar)

6. Kapan anda lahir? 01 februari 1957 (benar)

7. Siapa Presiden Indonesia sekarang? Bapak jokowi (benar)

Jumlah kesalahan = 17-14-11-9-5-2 (kesalaharan terdapat 1)

1. 0 - 2 Kesalahan utuh Intelektual Berfungsi

2. 3 - 4 Kesalahan Penurunan Intelektual Mild

4. 8 - 10 Kesalahan Penurunan Intelektual Parah

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

Kesimpulan: pasien menjawab 10 dari 10 pertanyaan, namun terdapat 2 kesalahan dalam

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

Maximum Patient’s Questions

Jawaban : (2023, senin, 26, februari, musim hujan)

Jawaban : (rumah sakit, bogor, indonesia, lantai 3)

Jawaban : (lemari, bel pasien, sepatu)

Jawaban : (lemari, bel pasien, sepatu)

Jawaban : (botol minuman dan puplen warna biru)

Jawaban : (pasien dapat mengulangi kata – kata yang disampaikan

Jawaban : (perawat memberikan kertas kemudian pasien dapat

Jawaban : (pasien dapat menyebutkan kembali dan dapat

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

Jawaban : perawat merawat pasien di rumah sakit dengan sabar

*Untuk soal terakhir, gambar seharusnya dengan garis utuh (Penuh)

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

Metode Skor Interpretasi

Single cut off < 24 Abnormal

Interpretasi Skor MMSE

Skor Derajat Penilaian Psikometri Berfungsi Sehari-hari

20-25 Ringan Penilaian formal dapat Efek signifikan. Mungkin

Berdasarkan Kurikulum Operasional Progdi Pendidikan Profesi Ners 2020

Nama Pasien : Tn. S

Tanggal : 27 Februari 2023

FAKTOR RESIKO POINT SKOR

Bingung/Diorientasi/bertindak secara tiba-tiba