SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Yuliana Sinaga

Program Profesi SI Keperawatan

LAPORAN RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Kepala Ruangan : Adinda Malicha Putri

Ketua Tim : Avendea Esa Chandra
Nama Perawat Pelaksana : Yuliana Sinaga
Ruangan/ Kamar : Junior Suite/3021
Tanggal : Selasa, 04 Mei 2021
Jumlah Perawat : 1 Orang
Jumlah Pasien : 1 Orang (Nn. D 22 th dengan GEA)

Penanggung
No Waktu Kegiatan
Jawab
1 13: 45 Operan Pre/Post Conference Ns. Yuliana
WIB Mengikuti serah terima pasien dari katim Sinaga
untuk ruangan Junior Suite bed 1

Hasil :
Nn. D 22 tahun diagnosa GEA, Pasien
(dr. Koenardi Budhihardjo Sp.PD),
dengan keluhan klien mengatakan masih
BAB cair sebanyak 8x, klien mengatakan
masih mual dan muntah 1x, klien
mengatakan masih demam, klien
mengatakan perutnya masih terasa sakit,
P : Nyeri pada bagian perut saat mau
BAB
Q : Seperti di remas – remas
R : Daerah Abdomen
S:4
T : Tidak tentu, saat terasa BAB
 Mukosa bibir masih kering, mata klien
masih tampak cekung, klien tampak
lemas, turgor kulit tampak kurang elastis,
akral klien masih teraba hangat, klien
masih tampak meringis sesekali, klien
tampak gelisah, klien sesekali
memegangi perutnya abdomen teraba
kembung, bising usus 34x/mnt, KU
lemah, Kes CM
 Vital Sign :
TD 130/80 mmHg
HR 80 x/mnt
Suhu 38,0oC
RR 18 x/mnt
 Hasil Lab (03 Mei 2021) :
Leukosit 11,50rb/ul H (5-10 rb/ul)
Hemoglobin 11,4gr/dl L (12-14 gr/dl)
Hematokrit 32% L (37-43)
Trombosit 324rb/ul (150-400)
Natrium ISE 140mEq/L (135-145)
Kalium ISE 3,12mEq/L L (3,5-5,0)
Klorida ISE 104mEq/L (98-106)
 I : 1000 ml O : 1600 ml

2 14:15 Alokasi Pasien

WIB Nn. D 22 tahun diagnosa GEA, Pasien
(dr. Koenardi Budhihardjo Sp.PD)
Penyelenggaraan Asuhan Keperawatan
Ns. Yuliana
klien menjadi tanggung jawab Ns.
Sinaga
Yuliana Sinaga untuk selanjutnya
merumuskan Diagnosa Keperawatan dan
melakukan Asuhan Keperawatan sesuai
dengan kondisi klien.
Diagnosa Keperawatan : Ns. Yuliana
1. Hipovolemia b/d kehilangan cairan Sinaga

aktif ( D. 0023)
DS :
- Klien mengatakan BAB cair sejak
pagi tadi sebanyak 8x
- Klien mengatakan masih mual dan
muntah 1x
DO :
- Mukosa bibir masih tampak
kering
- Mata klien masih tampak cekung
- Klien tampak lemas
- Elastisitas turgor kulit berkurang
- Bising usus 34x/mnt
- Hasil Lab :
Hemoglobin 11,4gr/dl L (12-14
gr/dl)
Hematokrit 32% L (37-43)
Trombosit 150 rb/ul (150-400)
Natrium ISE 140mEq/L (135-145)
Kalium ISE 3,12mEq/L L (3,5-
5,0)
Klorida ISE 104mEq/L (98-106)
- I = 1000 ml O = 1600 ml

 Tujuan : (L. 03028)

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam di
harapkan status cairan membaik
dengan kriteria hasil :
1. Turgor kulit (skala 5; meningkat)
 2. Kekuatan nadi (skala 5;
meningkat)
3. Membran mukosa (skala 5;
membaik
4. Kadar Hb (skala 5; membaik)
5. Kadar Ht (skala 5; membaik)
6. Intake cairan (skala 5; membaik)

 Intervensi Manajemen Hipovolemia

(I. 05116)
Observasi
- Periksan tanda dan gejala
hipovolemia
- Monitor vital sign
- Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Berikan asupan cairan
- Hitung kebutuhan cairan
Edukasi
- Anjurkan klien untuk
memperbanyak asupan cairan oral
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan
intravena
2. Hipertermia b/d proses penyakit (D. Ns. Yuliana
0130) Sinaga

DS :
- Klien mengatakan masih demam
DO :
- Akral klien teraba hangat
- Vital Sign : TD 130/80 mmHg,
HR 80 x/mnt, suhu 38,0oC, RR 18
 x/mnt
- Kes CM
- Hasil lab :
Leukosit 11,50rb/ul H (5-10 rb/ul)
Hemoglobin 11,4gr/dl L (12-14
gr/dl)
Hematokrit 32% L (37-43)
Trombosit 324rb/ul (150-400)

 Tujuan : (L. 14134)

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan thermoregulasi membaik
kriteria hasil :
1. Pucat (skala 5; menurun)
2. Suhu tubuh (skala 5; membaik)
3. Tekanan darah (skala 5;
membaik)
4. Kulit merah (skala 5; menurun)

 Intervensi Manajemen Hipertermi

(SIKI I.5506):
Observasi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor warna kulit
Terapeutik
- Berikan cairan peroral
- Lakukan pendinginan eksternal
(selimuti/kompres pada dahi,
leher, dada, abdomen, atau aksila)
- Longgarkan/lepaskan pakaian
Kolaborasi
 -Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
3. Nyeri Akut b/d agen pencedera Ns. Yuliana
fisiologis (D. 0077) Sinaga

DS :
- Klien mengatakan perutnya
masih terasa sakit
- P : Nyeri pada bagian perut saat
mau BAB
Q : Seperti di remas – remas
R : Daerah Abdomen
S:4
T : Tidak tentu, saat terasa BAB
DO :
- Klien masih tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak sesekali
memegangi perutnya
- Abdomen teraba kembung
- Bising usus 34x/mnt
- Vital Sign : TD 130/80 mmHg,
HR 80 x/mnt, suhu 38,0oC, RR
18 x/mnt

 Tujuan : (L. 08066)

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri (skala 5; menurun)
2. Meringis (skala 5; menurun)
3. Gelisah (skala 5; menurun)
 4. Mual muntah (skala 5; menurun)

 Intervensi Manajemen Nyeri (SIKI

I.08238):
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non
verbal
Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
Teknik relaksasi nafas dalam)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, kebisingan)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
3 14:45 DX 1 Hipovolemia b/d kehilangan Ns. Yuliana
WIB cairan aktif ( D. 0023) Sinaga

1. Memeriksa tanda dan gejala

hipovolemia
Hasil : Mukosa bibir tampak kering,
elastisitas turgor kulit menurun.
2. Monitor vital sign
Hasil : Vital sign : TD 120/75
mmHg, HR 85 x/mnt, suhu 37,8oC,
 RR 19 x/mnt
3. Monitor intake dan output cairan
Hasil : I : 900 ml O : 1400 ml
4. Memberikan asupan cairan
Hasil : Klien diberikan terapi cairan
infus
5. Menganjurkan klien untuk
memperbanyak asupan cairan oral
Hasil : Klien mengatakan masih
malas minum
6. Mengkolaborasi pemberian cairan
intravena
Hasil : Klien terpasang infus Asering
500cc/ 12 jam 14 tpm
15:15 DX 2 Hipertermia b/d proses penyakit
WIB (D. 0130)
1. Memonitor TTV
Hasil : Vital sign : TD 120/75
mmHg, HR 85 x/mnt, suhu 37,8oC,
RR 19 x/mnt
Ns. Yuliana
2. Memonitor warna kulit
Sinaga
Hasil : Kulit klien tampak pucat dan
elastisitas turgor menurun
3. Mengkolaborasi dalam pemberian
cairan dan elektrolit intravena, jika
perlu
Hasil : Paracetamol infus 10 mg/dl
15:30 DX 3 Nyeri Akut b/d agen pencedera Ns. Yuliana
WIB fisiologis (D. 0077) Sinaga

1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Hasil :
 P : Nyeri pada bagian perut saat
mau BAB
Q : Seperti di remas – remas
R : Daerah Abdomen
S:3
T : Tidak tentu, saat terasa BAB
2. Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
Hasil : Klien masih tampak meringis
kesakitan
3. Mengkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Hasil : Klien diberikan teromine 1A
EVALUASI KEPERAWATAN

4 18:00 DX 1 Hipovolemia b/d kehilangan Ns. Yuliana

WIB cairan aktif ( D. 0023) Sinaga

S:
- Klien mengatakan masih BAB cair
sebanyak 5x
- Klien mengatakan masih mual dan
muntah 1x
O:
- TD 120/75 mmHg, HR 85 x/mnt,
suhu 37,8oC, RR 19 x/mnt
- I: 900ml O: 1400ml
- Mukosa bibir masih tampak kering
- Mata klien masih tampak cekung
- Klien tampak lemas
- Elastisitas turgor kulit berkurang
- Bising usus 30x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
 1. Periksa tanda dan gejala
hipovolemia
2. Monitor vital sign
3. Monitor intake dan output cairan
4. Anjurkan klien untuk
memperbanyak asupan cairan
oral
5. Kolaborasi pemberian cairan intra
vena
18:10 DX 2 Hipertermia b/d proses penyakit
WIB (D. 0130)
S:
- Klien mengatakan demam mulai
turun
O:
- Akral klien masih teraba hangat
- Vital Sign : TD 120/75 mmHg,
HR 85 x/mnt, suhu 37,8oC, RR 19
x/mnt
- Kes CM
- Hasil lab : Ns. Yuliana
Leukosit 11,50rb/ul H (5-10 rb/ul) Sinaga
Hemoglobin 11,4gr/dl L (12-14
gr/dl)
Hematokrit 32% L (37-43)
Trombosit 324rb/ul (150-400)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
1. Monitor TTV
2. Monitor warna kulit
3. Kolaborasi dalam pemberian
cairan dan elektrolit intravena,
jika perlu
 18:20 DX 3 Nyeri Akut b/d agen pencedera
WIB fisiologis (D. 0077)
S:
- Klien mengatakan perutnya masih
terasa sakit
- P : Nyeri pada bagian perut saat
mau BAB
Q : Seperti di remas – remas
R : Daerah Abdomen
S:3
T : Tidak tentu, saat terasa BAB
O:
- Klien masih tampak meringis
- Klien tampak sesekali
Ns. Yuliana
memegangi perutnya
Sinaga
- Klien melakukan teknik relaksasi
nafas dalam dengan mandiri jika
nyeri timbul
- Abdomen teraba kembung
- Bising usus 30x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
3. Mengkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
4 19:45 Timbang Terima/Operan Ns. Yuliana
WIB Klien mengatakan masih BAB cair Sinaga

sebanyak 5x, klien mengatakan masih

mual dan muntah 1x, klien mengatakan
 masih demam, klien mengatakan
perutnya masih terasa sakit,
P : Nyeri pada bagian perut saat mau
BAB
Q : Seperti di remas – remas
R : Daerah Abdomen
S:3
T : Tidak tentu, saat terasa BAB
dilakukan pemeriksaan Vital Sign dengan
hasil TD 120/75 mmHg, HR 85 x/mnt,
suhu 37,8oC, RR 19 x/mnt, I: 900ml O:
1400ml.
5 20:15 Supervisi :
WIB Perawat Pelaksana
Perawat pelaksana telah melakukan
tindakan keperawatan sesuai dengan Ns. Yuliana
rencana tindakan yang telah dibuat dan Sinaga
perawat pelaksana sudah melaporkan
kepada ketua tim mengenai kondisi dan
keadaan klien.