TUGAS PANUM

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (GADAR)

Dosen Pengajar : Ns. Widiyaningsih, MAN

Disusun oleh:

Nanik Setyaningsih

NIM 1808209

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2019
 KASUS PANUM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT I (kelompok)

Seorang laki-laki berusia 19 tahun dibawa ke IGD karena terjatuh dari sepeda motor dengan
kondisi dadanya terbentur pembatas jalan dan jatuh tersungkur. Hasil pengkajian didapatkan data
pasien mengatakan dadanya terasa nyeri hebat dan semakin nyeri saat bernafas dan perutnya terasa
ampeg. Beberapa saat kemudian pasien mengalami penurunan tingkat kesadaran, terdengar suara
snoring, nafas tidak adekuat, terdapat retraksi dada saat bernafas dan bertambah pada saat
inspirasi, terdapat pernafasan paradoksal, sianosis, akral dingin. Hasil pengkajian tanda-tanda vital
RR 40 x/menit, SpO2 88%, TD 90/60 mmHg, Nadi 90 x/menit, GCS E3V3M4, terdapat jejas di
clavicula, dada dan perut, terdapat krepitasi dada pada costa 2 dan 5. Pada perkusi terdengar
hipersonor, auskultasi vesikuler menurun, dan terdengar bunyi crackles. Pemeriksaan BGA Ph
7.00, P CO2 47.5 mmHg, PO2 70 mmHg, HCO3 32.00. Pasien diberikan terapi O2 10 l/mnt
dengan NRM. Beberapa menit kemudian tidak terdengar suara nafas namun masih teraba nadi.
Patofisiologi kondisi pasien dalam bentuk concept mapping
Trauma dada (dada terbentur pembatas jalan dan jatuh tersungkur)
Mengenai rongga toraks sampai
rongga pleura, udara bisa masuk
(pneumothorax)
Karena tekanan negative
intrapleuraMaka udara luar akan
terhisap masuk kerongga pleura
(sucking wound)
Tek. Pleura meningkat terus
- Nafas tidak adekuat
- Terapat retraksi dada saat
bernafas dan bertambah saat
inspirasi
- Pernapasan paradoksal
- Bunyi napas hipersonor
Sesak nafas
SpO2 88%
Hipoksia
Ketidakefektifan perfusi jaringan
Terjadi robekan Pembuluh Darah
Ruptur diafragma intercostal, pembuluh darah jaringan
paru-paru.
terdapat jejas di clavicula, dada
Herniasi abdomen dan perut, terdapat krepitasi dada
ke rongga dada pada costa 2 dan 5
Terjadi perdarahan :
Ekspansi
diafragma (perdarahan jaringan intersititium,
perdarahan intraalveolar diikuti kolaps
teganggu
kapiler kecil-kecil dan atelektasi)
Gangguan
oksigenasi Tahanan perifer pembuluh paru naik
(aliran darah turun)
Ruptur diafragma
- RR 40x/mnt
- adanya jejas atau trauma
Gagal nafas - Bising napas tak terdenga
- Nyeri bernapas
Syok hipovolemik
BGA Ph 7.00 (↓), P CO2 47.5 mmHg
(↑), PO2 70 mmHg (↓), HCO3 32.00 (↑)
Gangguan pertukaran gas
Penurunan kesadaran
1. Primary Survay
a. Airway
Terdengar suara snoring
b. Breathing
Look:
Nafas tidak adekuat, terdapat retraksi dada saat bernafas dan bertambah pada saat
inspirasi, terdapat pernafasan paradoksal. Nafas tidak adekuat. Mendapat terapi O2 10
l/menit dengan NRM
Listen:
perkusi terdengar hipersonor, auskultasi vesikuler menurun, dan terdengar bunyi
crackles
Feel:
RR: 40 x/menit
c. Circulasi
sianosis, akral dingin, SpO2 88%, TD 9/60 mmHg, N 90 x/menit
d. Disability
Penurunan kesadaran, GCS : E3M4V3,
e. Exposure
terdapat jejas di clavicula, dada dan perut, terdapat krepitasi dada pada costa 2 dan 5,

2. Secondary Survay
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ketika sedang mengendarai sepeda motor, klien mengalami kecelakaan dengan
kondisi dadanya terbentur pembatas jalan dan jatuh tersungkur. Hasil pengkajian
didapatkan data pasien mengatakan dadanya terasa nyeri hebat dan semakin nyeri saat
bernafas dan perutnya terasa ampeg. Beberapa saat kemudian pasien mengalami
penurunan tingkat kesadaran, terdengar suara snoring, nafas tidak adekuat, terdapat
retraksi dada saat bernafas dan bertambah pada saat inspirasi, terdapat pernafasan
paradoksal, sianosis, akral dingin.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien belum pernah di rawat di rumah sakit.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak terkaji
d. AMPLE
1) Alergi :
Tidak terkaji
2) Medicasi :
Tidak terkaji
3) Pastillnes :
Tidak terkaji
4) Lastmeal :
Tidak terkaji
5) Event
Klien terjatuh dari sepeda motor dengan posisi dada membentur pembatar jalan
dan jatuh tersungkur.
e. Pemeriksaan Head To Toe
1) Kepala: tidak terdapat luka, tidak ada keluhan nyeri, tidak ada jejas.
2) Mata : tidak terkaji
3) Hidung: terpasang O2 10 l/menit dengan NRM
4) Mulut: Tdak terdapat luka
5) Leher :, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi dan benjolan, tidak
ada peningkatan JVP
6) Thorax
Pulmonal :
Inspeksi : terdapat retraksi dada saat bernafas dan bertambah pada saat
inspirasi, terdapat jejas di clavicula, dada, pernafasan paradoksa;
Palpasi : terdapat krepitasi dada pada costa 2 dan 5
Perkusi : hipersonor
Auskultasi : vesikuler menurun dan terdengar bunyi crackles
Kardio :
Inspeksi : ictus cordis tak tampak, pulsasi katub tidak tampak, pernafasan
paradoksal
Palpasi : tidak ada benjolan, HR : 90 x/mnt
Perkusi :-
Auskultasi : -
7) Abdomen
Inspeksi : terdapat jejas
 Auskultasi :-
Palpasi :-
Perkusi : pekak
8) Ekstremitas
a. Ekstermitas superior ( tangan )
- Dextra : tidak ada edema, akral dingin, capillary refill > 3 detik
detik, sianosis
- Sinistra : tidak ada edema, akral dingin, capillary refill >3 detik,
sianosis
b. Ekstermitas inferior ( kaki )
- Dextra : tidak ada edema, akral dingin, capillary refill >3 detik,
sianosis
- Sinistra : tidak ada edema, akral dingin, capillary refill >3 detik,
sianosis

ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1. DS : Ketidakseimbangan Gangguan
DO : perfusi ventilasi pertukaran gas
- Terdengar suara snoring
- Nafas tidak adekuat
- Terdapat retraksi dada saat bernafas dan
bertambah saat inspirasi
- Pernafasan paradoksal.
- R : 40x/menit
- SpO2 88%
- Sianosis
- BGA Ph 7.00 (↓), P CO2 47.5 mmHg (↑),
PO2 70 mmHg (↓), HCO3 32.00 (↑)
- Penurunan kesadaran

2. DS : - Gangguan transport Gangguan perfusi

DO : oksigen jaringan
- Sianosis
- Akral dingin
- SpO2 88%
- Auskultasi vasikuler menurun
- Terdengan bunyi crackles
- Pernafasan menggunakan O2 10 l/mnt
dengan NRM.
3. DS : Agen injuri fisik Nyeri akut
pasien mengatakan dadanya terasa nyeri (Trauma thorax)
hebat dan perutnya terasa ampeg.
P : saat bernafas
Q : seperti ampeg
R : dada dan perut
S :-
T :-

DO :
- Terdapat jejas di clavicula, dada dan
perut
- Terdapat krepitasi dada pada costa 2
dan 5

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan perfusi ventilasi

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan transport oksigen
3. Nyeri aku berhubungan dengan agen injuri fisik (trauma abdomen)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
Gangguan - Posisikan pasien untuk
pertukaran gas  Respiratory Status : Gas memaksimalkan ventilasi
berhubungan exchange - Pasang mayo bila perlu
dengan  Keseimbangan asam Basa, - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Ketidakseimban Elektrolit - Keluarkan sekret dengan batuk atau
gan perfusi  Respiratory Status : suction
ventilasi ventilation - Auskultasi suara nafas, catat adanya
 Vital Sign Status suara tambahan
- Barikan pelembab udara
Setelah dilakukan tindakan - Atur intake untuk cairan
keperawatan selama …. mengoptimalkan keseimbangan.
Gangguan pertukaran pasien - Monitor respirasi dan status O2
teratasi dengan kriteria hasi: - Catat pergerakan dada,amati
- Mendemonstrasikan kesimetrisan, penggunaan otot
peningkatan ventilasi dan tambahan, retraksi otot
oksigenasi yang adekuat supraclavicular dan intercostal
- Memelihara kebersihan - Monitor suara nafas, seperti dengkur
paru paru dan bebas dari - Monitor pola nafas : bradipena,
tanda tanda distress takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
pernafasan cheyne stokes, biot
- Mendemonstrasikan batuk - Auskultasi suara nafas, catat area
efektif dan suara nafas penurunan / tidak adanya ventilasi dan
yang bersih, tidak ada suara tambahan
sianosis dan dyspneu - Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
(mampu mengeluarkan ststus mental
sputum, mampu bernafas - Observasi sianosis khususnya
dengan mudah, tidak ada membran mukosa
 pursed lips) - Jelaskan pada pasien dan keluarga
- Tanda tanda vital dalam tentang persiapan tindakan dan tujuan
rentang normal penggunaan alat tambahan (O2,
- AGD dalam batas normal Suction, Inhalasi)
- Status neurologis dalam - Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
batas normal irama dan denyut jantung
Ketidakefektifan  Cirkulation status NIC: pheripheral sensation
perfusi jaringan  Tissue perfusion : cerebral management (menejemen sensasi
perifer Setelah dilakukan tindakan perifer)
berhubungan keperawatan selama …. - Monitor adanya daerah tertentu yang
dengan Pasien dapa hanya peka terhadap
gangguan mendemonstrasikan status panas/dingin/tajam/tumpul
transport sirkulasi yang ditandai - Instruksikan keluarga untuk
oksigen dengan mengobservasi kulit jika ada lesi atau
- Tekanan systole dan diastole laserasi
dalam rentang yang - Gunakan sarung tangan untuk proteksi
diharapkan - Batasi gerakan pada kepala/ leher dan
- Tidak ada ortostatik punggung
hipertensi - Monitro kemampuan BAB
- Tidak ada tanda-tanda - Kolaborasi pemberian analgetik
peningkatan tekanan - Monitor adanya tromboplebitis
intrakranial (tidak - Diskusi mengenai penyebab
>15mmHg) perubahan sensasi

Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
- Berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
- Menunjukan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
- Memproses informasi
Menunjukan fungsi
sensorik motorik cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran membaik, tidak
ada gerakan-gerakan
involunter

Nyeri aku NOC : Manajemen Nyeri

berhubungan  Pain Level,
- Jelaskan dan bantu klien dengan
dengan agen  pain control,
injuri fisik  comfort level tindakan pereda nyeri nonfarmakologi
(trauma Setelah dilakukan tinfakan
dan non invasif.
abdomen) keperawatan selama …. Pasien
tidak mengalami nyeri, dengan - Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik
kriteria hasil:
untuk menurunkan ketegangan otot
- Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, rangka, yang dapat menurunkan
mampu menggunakan
intensitas nyeri dan juga tingkatkan
tehnik nonfarmakologi
 untuk mengurangi nyeri, relaksasi masase.
mencari bantuan)
- Ajarkan metode distraksi selama nyeri
- Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan akut.
menggunakan manajemen
- Berikan kesempatan waktu istirahat
nyeri
- Mampu mengenali nyeri bila terasa nyeri dan berikan posisi
(skala, intensitas, frekuensi
yang nyaman; misal waktu tidur,
dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman belakangnya dipasang bantal kecil.
setelah nyeri berkurang
- Tingkatkan pengetahuan tentang:
- Tanda vital dalam rentang
normal sebab-sebab nyeri, dan
- Tidak mengalami gangguan menghubungkan berapa lama nyeri
tidur
akan berlangsung.
- Kolaborasi denmgan dokter,
pemberian analgetik.
- Observasi tingkat nyeri, dan respon
motorik klien, 30 menit setelah
pemberian obat analgetik untuk
mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1
- 2 jam setelah tindakan perawatan
selama 1 - 2 hari.