Discharge Planning Card

( Kartu Perencanaan Pasien

Pulang )

No. Reg :
Nama : L/P
Umur :
Alamat :
KESEHATAN ANDA ADALAH Ruang :
HARTA YANG TAK TERNILAI Dokter :
Kerjasama
Pasien/keluarga, Perawat,
PSIK NHM dengan IRNA BEDAH
RSU. NHM Bangkalan
() ()
Nama Jelas Nama Jelas
Pulang dari RSU NHM Bangkalan dalam keadaan 3. Aktifitas dan istirahat :
:
Sembuh
Pulang Paksa 4. perawatan luka di rumah :
Pindah Rumah Sakit lain
Meneruskan dengan berobat jalan
5. Yang Perlu Dibawa Saat Kontrol
ECG USG CT
MRS Scan
Foto Rontgen Hasil Laborat
KRS Lain-lain :......................................
Yang di bawa pulang :
Hasil Laboratorium Foto Rontgen Jika Anda Pasien ASKES/ASTEK, siapkan :
ECG USG Surat Rujukan dari
CT Scan Kartu Kontrol Puskesmas/Rumah Sakit
Surat ijin sakit Kartu Askes/Astek Asli dan fotokopy
Kontrol Ulang :
Saya selaku pasien / keluarga pasien menyatakan
Tanggal : ../../ 20. telah mendapat penyuluhan hal hal tersebut diatas
Tempat Kontrol : .. oleh petugas RSU NHM Bangkalan dan telah
dimengerti
PERAWATAN DI RUMAH
1. Aturan Diet :

2. obat :
Pasien/keluarga, Perawat,

() ()
Nama Jelas Nama Jelas