KOP KLINIK ABCD

STATUS PASIEN
Nama Px : ……………… Tgl Keluar : ……………… No TT : …….
Umur Px : ……Bln/Thn Tgl Meninggal : Jam : …….
Agama : Islam/Kristen ……………… Jam : …….
Kelamin : Pria/Wanita No. Med. Rec : Jam : …….
Pendidikan : ……………… ………………
Suku : ……………… No. Kartu Klinik : ………………
Pekerjaan : ……………… Jenis Kunjungan : ………………
Status : ……………… Jaminan kesh :
Alamat : ……………… JMK/B/ASK/G/KIS/KPS/
:
………………..
Anamnese :
Diagnosa Masuk :
Diagnosa Keluar :
Diagnosa Sekunder :
x
Pemeriksaan Fisik : Pools/Nadi : /m Cara Masuk:
x
 TD: / mmHg Resp/Nadi : /m 1. Rujukan
 SB: ◦c Keadaan Umum/GCS : 2. Kasus Polisi
 BB: kg 3. Datang Sendiri
4. ………………………
…………………………………………………………………… Keluar:
…………………………………………………………………… 1. Sembuh
…………………………………………………………………… 2. Tidak Sembuh
…………………………………………………………………… 3. Rujuk
…………………………………………………………………… 4. Dipulanhkan
…………………………………………………………………… 5. Pulang Paksa
…………………………………………………………………… 6. ………………………
Komplikasi & Manifestasi
Pembedahan (tanggal) :
Yang Memulangkan/ Menyatakan Meninggal PKBRS:
…………………………………… 1. Jmlh anak hidup :
(…………………………….) 2. Status :
3. Sudah :
 MOW/P : -IUD:
 Suntik : -PIL :
4. Tidak/ Belum KB
 Kondom - Opr
5. Perlu KB tp. Belum KB Karena:
……………………………………….
………………………………………
.
………………………………………
.
………………………………………
.
KLINIK ABCD Lembar……………...
Perjalanan Penyakit Ruangan : No. Med. Rec :
Lembar Perintah No. TT : No. Kartu Klinik :
Dokter dan Pengobatan
Nama Px : Jaminan Kesh :
Umur Px : JMK/B/ASK/G/KIS/KPS/……….
Alamat : Jenis Kunj. :
Diagnosa :
Tanggal / Perjalanan Penyakit Perintah Pengobatan / Tindakan Tanda Tangan
Jam yang diberikan / Intruksi dokter Dokter

KLINIK ABCD Lembar……………...

Perjalanan Penyakit Ruangan : No. Med. Rec :
Lembar Perintah No. TT : No. Kartu Klinik :
Dokter dan Pengobatan
Nama Px : Jaminan Kesh :
Umur Px : JMK/B/ASK/G/KIS/KPS/……….
Alamat : Jenis Kunj. :
Diagnosa :
Tanggal / Perjalanan Penyakit Perintah Pengobatan / Tindakan Tanda Tangan
Jam yang diberikan / Intruksi dokter Dokter

KOP KLINIK ABCD

SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur / Kelamin : □Lk □Pr
Alamat :
No. Rekam Medic :
Kelas / Ruang :
Dengan ini Menyatakan Sesungguhnya
MENYATAKAN
Untuk diteruskan : Dirujuk / Rawat Inap
Untuk Dilakukan : Operasi / Tindakan Medik / Opname
Terhadap : Diri Saya Sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua / ………….……
Yang Bernama :
Umur / Kelamin : □Lk □Pr
Alamat :
No. Rekam Medic :
Kelas / Ruang :
Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya
1. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, serta kemungkinan -
kemungkinan yang timbul apabila:
- Tidak dilakukan Perawatan dan Pengobatan (Opname)
- Dihentikannya Rawat Tinggal atau (pulang paksa)
- Dilakukan Operasi / Tindakan Medic / Dirujuk
2. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter
 3. Atas tanggung Jawab dan resiko saya sendiri, saya tetap menolak untuk dimulai atau
diteruskan Perawatan / Pengobatan / Dilakukan Operasi / Tindakan Medic / Dirujuk /
Dirawat tinggal yang dianjurkan.

KOP KLINIK ABCD

SURAT PENOLAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur / Kelamin : □Lk □Pr
Alamat :
No. Rekam Medic :
Kelas / Ruang :
Dengan ini Menyatakan Sesungguhnya
MENOLAK
Untuk diteruskan : Dirujuk / Rawat Inap
Untuk Dilakukan : Operasi / Tindakan Medik / Opname
Terhadap : Diri Saya Sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua / ………….……
Yang Bernama :
Umur / Kelamin : □Lk □Pr
Alamat :
No. Rekam Medic :
Kelas / Ruang :
Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya
1. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, serta kemungkinan -
kemungkinan yang timbul apabila:
- Tidak dilakukan Perawatan dan Pengobatan (Opname)
- Dihentikannya Rawat Tinggal atau (pulang paksa)
- Dilakukan Operasi / Tindakan Medic / Dirujuk
2. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter
3. Atas tanggung Jawab dan resiko saya sendiri, saya tetap menolak untuk dimulai atau
diteruskan Perawatan / Pengobatan / Dilakukan Operasi / Tindakan Medic / Dirujuk /
Dirawat tinggal yang dianjurkan.

KOP KLINIK ABCD

RESUME MEDIS PASIEN KELUAR
Nama :
Umur : Sex: L/P
No. Register

Alamat:
Ringkasan Riwayat Penyakit:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Fisik :
2. Laboratorium :
3. Radiologi :
4. Penunjang lain :
DIAGNOSA SAAT MASUK :
DIAGNOSA BANDING SAAT MASUK :
PENGOBATAN / TINDAKAN MEDIS :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
Keadaan Keluar: □ Sembuh □Belum Sembuh □Meninggal ≤ 28 Jam □Meninggal ≥48 Jam
Cara Keluar : □ Atas Persetujuan □Pulang paksa □Melarikan diri □Dirujuk □Lain-lain
CATATAN PENTING:
1. B.B Pulang (Khusus Bayi) :
2. Kontrol ke Poliklinik Tgl :

3. Cuti yang diberikan Tgl : s/d

KOP KLINIK ABCD

SURAT PERINTAH RAWAT INAP
1. Pasien dikirim dari unit : , ke Unit :
2. Hari / Tanggal / Jam : /……….. /……………………….../
3. No Rekam Medic : ………………………………………………
4. Jenis Pembayaran : ………………………………………………
5. Nama Pasien : ………………………………………………
6. Tanggal lahir / Umur : ………………………………………………
7. Diagnosis Kerja : ………………………………………………
8. Indikasi Rawat : ………………………………………………
9. Tidakan yang akan dilakukan
Dan alternatifnya : ………………………………………………
10. Nama DPJP : dr. ………………………………………………
Informasi rencana Perawatan hasil yang diharapkan dapat berubah selama Perawatan
Rawat Inap sesuai dengan perkembangan kondisi pasien.

ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : TANGGAL : NO CM :
UMUR : SEX : L/P KELAS : RUANG :
ASUHAN KEPERAWATAN
TANGGAL PENGKAJIAN DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN
JAM KOLABURASI MANDIRI
 KOP KLINIK ABCD
DAFTAR PERMINTAAN BARANG IGD & RAWAT INAP
No Nama /Jenis Barang Jumlah Permintaan Yang dilayani Ket.
1. Standar Infus 5 Buah IGD & R. Inap
2. Kasur 5 Buah R. Inap
3. Tempat tidur 1 Unit R. Inap
4. Genset 1 Unit R. Inap
5. Televisi 21” R. Inap
6. Parabola R. Inap
7. Leptop R. Inap
8. Printer R. Inap
9. Kulkas IGD
10. Tempat Tidur Tindakan 2 Unit Perawatan
IGD (Pakai roda dikaki)
11. Balon Lampu Phillips 45 10 Buah Perawatan
waat
12. Jam Dinding 3 Buah R. Inap
13. Kipas Angin Dinding 4 Buah R. Inap
14. Dinsphenser Cool dan 1 Buah R. Inap
Hot
15. Rice Cooker 1 Buah R. Inap
16. Konfor masak 1 Buah R. Inap
17. Lampu Sorot IGD 2 Buah IGD
18. Meja Instruments 2 Buah IGD & R. Inap
19. Duuph Berlubang 1 Set IGD