35 cm

24 cm
 PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)
UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

NAMA PASIEN : …………………………

NO. RM : ………………..............

DENGAN MENANDATANGANI DOKUMEN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA :

1. SAYA TELAH MENGETAHUI TENTANG HAK-HAK DAN KEWAJIBAN SAYA
SEBAGAI PASIEN DI PUSKESMAS ..................
2. SAYA MEMBERIKAN KUASA KEPADA PIHAK PUSKESMAS .................... UNTUK
MEMBERIKAN PERAWATAN, PEMERIKSAAN FISIK, PROSEDUR DIAGNOSTIK,
DAN ATAU TERAPI.
3. SAYA TIDAK DIPERKENANKAN MEMBAWA BARANG-BARANG BERHARGA
YANG TIDAK DIPERLUKAN (SEPERTI PERHIASAN, BARANG ELEKTRONIK, DLL)
DAN PUSKESMAS TIDAK BERTANGGUNG JAWAB ATAS KERUSAKAN ATAU
KEHILANGAN BARANG-BARANG TERSEBUT.
4. SAYA SETUJU UNTUK MENGIKUTI TATA CARA MENGAJUKAN KELUHAN
SESUAI PROSEDUR YANG ADA.
5. UNTUK PEMBIAYAAN PEMERIKSAAN *)
a. SAYA MENYATAKAN SETUJU SEBAGAI PASIEN ATAU PENANGGUNG
JAWAB PASIEN**) DENGAN STATUS UMUM UNTUK MEMBAYAR TOTAL
BIAYA PERAWATAN YANG DIBERIKAN SESUAI RINCIAN BIAYA DAN
KETENTUAN PUSKESMAS.
b. SAYA MENYATAKAN SETUJU SEBAGAI PASIEN ATAU PENANGGUNG
JAWAB PASIEN **)
c. DENGAN BIAYA DITANGGUNG PENJAMIN UNTUK SEGERA MELENGKAPI
PERSYARATAN ADMINISTRASI.

.............., …………………...
Jam : ………….

Yang Membuat Pernyataan

Pasien/Keluarga Pasien**) Petugas Puskesmas

(……………………………………….) (……………………………………….)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
*) Beri tanda silang (x) sesuai yang dipilih
**) coret yang tidak perlu
FORM-RM-1
 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN DAN KELUARGA

1. Berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas;
2. Berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang di dapat;
4. Berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, efektif dan efesien
sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
5. Berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang diderita kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar
Puskesmas;
6. Berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data medisnya;
7. Berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan;
8. Berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
9. Berhak memperoleh keamanan atas keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas;
10. Berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelayanan Puskesmas
terhadap dirinya melalui kotak saran atau Unit Pengaduan Puskesmas.

KEWAJIBAN PASIEN

1. Berkewajiban mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;

2. Berkewajiban menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab;
3. Berkewajiban menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga
kesehatan serta petugas lainnya yang berkerja di Puskesmas;
4. Berkewajiban memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatan termasuk
mengenai kemampuan;
5. Berkewajiban mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan;
6. Berkewajiban menerima segala konsekuensi atas putusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan;
7. Berkewajiban memberikan imbalan jasa pelayanan yang diterima/retribusi
(Sesuai peraturan yang berlaku).

FORM-RM-2
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …………………….
Jl. …………………Kabupaten Bandung. Telp …………...………………

IDENTITAS PASIEN

No Rekam Medis : □□-□□□□□□-□□

(Kode Desa) ( No. Index / Family ) (Kode susunan keluarga)

Data Umum
Nama Kepala Keluarga : ___________________________________________________
Nama Pasien : ___________________________________________________
Status Keluarga : Kepala Keluarga / Istri / Anak ke ____ / lainnya _____________
NIK Pasien : ___________________________________________________
Tanggal Lahir : _____ / ______ / __________
( dd / mm / yyyy )

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*

Agama : Islam / Kristen / Katholik / Hindu / Budha*
Status : Belum Kawin / Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati*
Pendidikan : Belum Sekolah / Tidak Sekolah / PAUD / TK / SD / SMP / SMA / Diploma / Sarjana/
Pascasarjana*
Pekerjaan : Tidak Bekerja / Buruh / IRT / Pegawai Swasta / PNS / Pelajar / Mahasiswa /
Wiraswasta / Lainnya * _____________________
Asuransi : Umum / BPJS PBI / BPJS Non PBI / SKTM / Gratis *
No Asuransi : ________________________________________
Alamat Tinggal :
Alamat : ________________________________________________________
RT : _____ RW : _______ No : _________
Desa/Kelurahan* : _________
Kecamatan : __________________________________________
Kabupaten /Kota* : __________________________________________
Provinsi : __________________________________________
Daerah : Dalam / Luar *
Wilayah : Dalam / Luar *
No. Handphone : __________________________________________
Ket: * Pilih Salah Satu (Lingkari)
FORM-RM-3
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS No RM : ................................................
Nama Pasien : ....................................... (L/P)
…………………….. Tanggal Lahir : .... / .... / ............
Jl. …………………………………………………….
Kabupaten …………... Telp ……………………
KAJIAN AWAL RAWAT JALAN
Tanggal …………………………………………….
Rujukan □ Ya □ RS …………………… □ Puskesmas……………………… □ Dr ……………
Diagnosa Rujukan……………………………
□ Tidak □ Datang Sendiri □ Diantar ……………………………………………….
Kebiasaan □ Merokok □ Lainnya…………………………
Disabilitas RIWAYAT ALERGI :
□ Ya, Sebutkan…………………………………………….. 󠆋 Obat …………………………………………………….
□ Tidak 󠆋Makanan ……………………………………………...

I. ANAMNESIS (SUBJECTIVE)
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang (Termasuk kajian Biologis, Psikologis, Sosial, Spiritual)

3. Riwayat Penyakit Dahulu / Rawat Inap Rumah Sakit :

Riwayat Pengobatan

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

5. Faktor resiko lain :

II. PEMERIKSAAN FISIK (OBJECTIVE)

Keadaan Umum : □ Baik □ Sakit Ringan □ Sakit Sedang □ Sakit Berat
Kesadaran : □ CM □ Somnolent □ Soporous □ Comateus GCS :
Tanda Vital : TD : …... mmHg N:……. x/mnt RR:… x/mnt S:……⁰C CRT: … detik
Staus Gizi : □ Baik □ Kurang □ Buruk
BB:….kg TB (PB) :… cm LK :……. cm Lingkar Perut : IMT:
Kepala : …………
a. Mata : …………
b. Mulut : …………
Leher : …………
Thorax …………
a. Cor : …………
b. Pulmo …………
Abdomen : …………
…………
Ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang (Objective) : Diagnosis (Assesment) :

Rencana Pengelolaan (Planning) : Prognosis :

Terapi (Execution) : Informasi ESO :

Edukasi : Tanda tangan dan Nama Jelas Dokter :

FORM-RM-4
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …………………….. No RM
Nama Pasien
: ................................................
: ....................................... (L/P)
Jl. ……………………………………………… Kabupaten …………... Telp …………………… Tanggal Lahir : .... / .... / ............

KAJIAN ULANG RAWAT JALAN

S O A P E TTD & NAMA
TANGGAL PEMERIKSA
(SUBJECTIVE) (OBJECTIVE) (ASSESMENT) (PLANNING) (EXECUTION)
Anamnesis KU : Baik/TSR/TSS/TSB
Kes : ............................
TD : R:
N : S:
Kepala:

Leher :

Thorax :

Abdoman :

Ekstremitas :

Anamnesis KU : Baik/TSR/TSS/TSB
Kes : ............................
TD : R:
N : S:
Kepala:

Leher :

Thorax :

Abdoman :

Ekstremitas :

FORM-RM-5
 DINAS KESEHATAN
No RM : ................................................
PUSKESMAS …………………….. Nama Pasien : ....................................... (L/P)
Jl. ……………………………………………… Kabupaten …………... Telp ……………………
Tanggal Lahir : .... / .... / ............

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT
Tanggal / Nama Jelas dan
Diagnosis Keperawatan & Data Penunjang Rencana Intervensi dan Implementasi Evaluasi
Jam Tanda Tangan
Keluhan Utama:

Data Subjektif :

Data Objektif :

Data Penunjang :

Keluhan Utama:

Data Subjektif :

Data Objektif :

Data Penunjang :

Keluhan Utama:

Data Subjektif :

Data Objektif :

Data Penunjang :

FORM-RM-6
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS No RM : ..............................................
Nama Pasien : ......................................(L/P)
…………………….. Tanggal Lahir : .... / .... / ............
Jl. ………………………………………………
Kabupaten …………... Telp ……………………
TRIASE UGD
Datang ke UGD : Pengantar Pasien : Transportasi Ke Puskesmas :
Sendiri Keluarga Lainnya  Kendaraan pribadi
Tanggal : ……/……../………..  Angkutan umum
Dokter Bidan/perawat  Ambulan
Jam : …….............WIB  Lainnya
……………………………………………
Rujukan: Asal Rujukan :
Ya Pusk Dr Bidan Perawat Lain-lain………………………………………………
Tidak

Alergi :

Vital Sign:
T:……/……..mmHg N:………..x/mnt R:………x/mnt S:……oC IMT : ...............
Penyebab Trauma : Penyebab Non  Obstetri KONDISI
Trauma :
 Kec. Lalu lintas
 Kec. Kerja
 Huru-Hara  Gigitan
 Kec Rumah  Intoksikasi
tangga  Bencana
 Kekerasan Bukan
Gawat
(abuse) Alam Darurat Gawat Meninggal
 Kec.Lainnya Darurat
 lainnya Darurat

PEMERIKSAAN AWAL : Pupil: Isokor/Anisokor Refleks Cahaya: ………../……..

Jalan Napas Pernapasan Sirkulasi Kesadaran Eksposure: PrePuskesmas
 Sumbatan  Henti Napas  Henti Jantung GCS ……  Perdarahan  RJP
 Bebas  Bradipnoe  Nadi tidak teraba  Eye  Fraktur  Intubasi
 Ancaman  Sianosis  Akral dingin Movement  Paresis  O2
 Takipnoe  Nadi teraba lemah  Reflek  Plegi  Ecollar
 Mengi  Bradikardia Motorik  Balut/Bidai
 Normal  Takikardia  Verbal  Obat
 Pucat
 Capilary Refill Time
>2detik
 Kasus Polisi  Bukan Kasus Polisi
ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)

FORM-RM-7.1
PEMERIKSAAN FISIK STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas
………………………………………………………………
Kepala :
Konjungtiva : □ Pucat □ Pink
Skera : □ Ikterik □ Tidak Ikterik
Bibir/Lidah : □ Sianosis □ Tidak Sianosis
Mukosa : □ Kering □ Basah

Leher
Deviasi Trakea : □ Kanan □ Kiri □ Tidak Ada
JVP : □ Meningkat □ Tidak
LNN : □ Teraba □ Tidak
Tiroid : □ Teraba □ Tidak

Thorax :
Jantung

Paru :

Abdomen & Pelvis :

Ekstremitas :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS:

DIAGNOSIS BANDING :

TERAPI:

Nama Jelas
&
RENCANA TINDAKAN DILAKSANAKAN JAM
Tanda Tangan

1. YA / TIDAK
2. YA / TIDAK
3. YA / TIDAK
4. YA / TIDAK
5. YA / TIDAK
 Sembuh Petugas
 Membaik
 Belum Sembuh
KONDISI PULANG :
 Meninggal
 Rujuk …………
(.............................)
FORM-RM-7.2
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS No RM : ..............................................
…………………….. Nama Pasien : ......................................(L/P)
Jl. Tanggal Lahir : .... / .... / ............
………………………………………………
Kabupaten …………... Telp …………………
ODONTOGRAM

11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Deep Bite

Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak Ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak Ada / Ada : ........................................................................
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada : ........................................................................
Lain-lain : ....................................................................................................

D: …….... M : ………… F : …………….

Jumlah foto yang diambil ……………………………. (digital/intraoral)
Jumlah rontgen foto yang diambil ………………….. (Dental/PA/OPG/Ceph)

.............., ............................
Pemeriksa

drg. .......................................

FORM-RM-8
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …………………….
Jl. …………………Kabupaten Bandung. Telp …………...………………

FORMULIR INFORMED CONSENT

PEMBERIAN INFORMASI MEDIS
Dokter Pelaksana Tindakan :
Nama Pemberi Informasi :
Nama Penerima Informasi :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosa Kerja
2 Diagnosa Banding
3 Tindakan yang akan dilakukan
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara

6 Tujuan
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif & Risiko
10 Hal lain yang dilakukan untuk Menyelamatkan
Pasien / Tindakan Konsultasi / Tindakan Resusitasi
11 Penggunaan Transportasi Rujukan
12
Risiko / Penyulit yang mungkin timbul selama di
Perjalanan
13
Risiko Yang Dapat Timbul Apabila Rujukan Tidak
Dilakukan
Tanda Tangan Dokter / Petugas
Dengan ini Menyatakan bahwa saya ( Dokter / Petugas Kesehatan * ) telah menerangkan hal-hal
diatas secara Benar, Jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
( ................................................................. )
Tanda Tangan Pasien / Keluarga *
Dengan ini menyatakan bahwa saya ( Pasien / Keluarga Pasien * ) telah menerima Informasi dari
( Dokter / Petugas Kesehatan * ) sebagaimana diatas dan telah memahaminya.
( ,,................................................................ )
Catatan : Bila Pasien tidak kompeten , maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah Keluarga terdekat / Wali

PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN - TINDAKAN PELAYANAN atau RUJUKAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya,

Nama :.................................................................................
Umur :.................................................................................
Alamat :.................................................................................
Pada Hari : ...................................... Tanggal : .............................................Jam : ........................ WIB
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN */ PENOLAKAN * untuk dilakukan TINDAKAN PELAYANAN */ RUJUKAN *
....................................................................................................................................................................................................................................
Alasan : ....................................................................................................................................................................................................................
terhadap Istri/Suami/Anak/Keluarga* saya, Yang bernama : ............................................ Umur : ....................... Jenis Kelamin : L / P *
alamat sesuai dengan yang tercantum di dalam Rekam Medis / Catatan Pasien No : ........................................di Puskesmas….....................
Saya memahami segala informasi dan penjelasan yang sudah disampaikan oleh Petugas Kesehatan / Dokter , dengan segala
Resiko yang akan terjadi terhadap Istri/Suami/Anak/Keluarga *saya sebagai Pasien , dan kami tidak akan memberikan
tuntutan apapun sesuai hukum yang berlaku kepada pihak manapun.
Surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian Pernyataan ini kami buat , agar dapat dipergunakan seperlunya dan sebagaimana mestinya.

Yang Memberi Penjelasan …................ , ................................ 2019

Petugas Kesehatan / Dokter Saksi / Keluarga Jam : .............. WIB
Yang Menyatakan

( ........................................................ ) ( ........................................................ ) (...............................................)

Ket: * Coret /Lingkari
FORM-RM-9
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …………………….
Jl. …………………Kabupaten Bandung. Telp …………...………………

LEMBAR KONSUL / RUJUKAN INTERNAL

……………, …………..2020 ……………, …………..2020

Jam ……………………..WIB Jam ……………………..WIB
Kepada Yth, Kepada Yth,
Di Bagian : …………….. Di Bagian : ……………..

Bersama ini kami konsulkan penderita Menjawab konsul atas penderita tersebut, dari hasil
Nama : pemeriksaan ditemukan :
Usia : …………………………………………………………………
Diagnosis/Keadaan : …………………………………………………………………
Konsul yang diminta : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Demikian atas perhatiannya, sebelum dan sesudahnya Saran : …………………………………………………………
kami ucapkan terima kasih.

Pemeriksa Pemeriksa

………………………………….. …………………………………..
FORM-RM-10

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …………………….
Jl. …………………Kabupaten Bandung. Telp …………...………………

LEMBAR KONSUL / RUJUKAN INTERNAL

……………, …………..2020 ……………, …………..2020

Jam ……………………..WIB Jam ……………………..WIB
Kepada Yth, Kepada Yth,
Di Bagian : …………….. Di Bagian : ……………..

Bersama ini kami konsulkan penderita Menjawab konsul atas penderita tersebut, dari hasil
Nama : pemeriksaan ditemukan :
Usia : …………………………………………………………………
Diagnosis/Keadaan : …………………………………………………………………
Konsul yang diminta : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Demikian atas perhatiannya, sebelum dan sesudahnya Saran : …………………………………………………………
kami ucapkan terima kasih.

Pemeriksa Pemeriksa

………………………………….. …………………………………..
FORM-RM-10
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …………………….
Jl. …………………Kabupaten Bandung. Telp …………...………………

SURAT RUJUKAN PASIEN

No Rujukan : .............................................
Puskesmas : .............................................. Tanggal :....................................

Perihal : Rujukan Pasien

Kepada Yth. TS dr.Poli ..............
UMUM
...............:..................................
SKTM No SKTM......................................... Di RSU ...................................

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama :.......................................................................................... L/P* Umur :............................

Alamat :.............................................................................................................................................
Diagnosa :.............................................................................................................................................
Telah Diberikan :.............................................................................................................................................

Mohon kesediaan untuk mengirim surat balasan rujukan kepada kami apabila penderita ini telah sembuh
atau keluar dari perawatan dokter. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih .
Salam Sejawat, .................................

.......................................
*) coret yang tidak perlu

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat, Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama :................................................................................................................................
Diagnosa :................................................................................................................................
Terapi :................................................................................................................................
Tindak lanjut yang dianjurkan

󠆋 Pengobatan dengan obat-obatan : 󠆋 Perlu rawat inap

…………………………………………………….
󠆋 Konsultasi selesai
󠆋 Kontrol kembali ke RS tanggal :................. 󠆋......................................tgl
󠆋 Lain – lain ..................................................
Dokter RS,

....................................

FORM-RM-11
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS No RM : ..............................................
…………………….. Nama Pasien : ......................................(L/P)
Jl. Tanggal Lahir : .... / .... / ............
………………………………………………
Kabupaten …………... Telp …………………
LAPORAN TINDAKAN
Tanggal Tindakan : Mulai Jam : Selesai Jam :
Nama Dokter Nama Perawat Jenis Anestesi

Kajian Pra Tindakan :

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dulu/Keluarga :

Uraian Tindakan :

OBSERVASI PASCA TINDAKAN

Jam T N R S Tanda Tangan

FORM-RM-12
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …………………….
Jl. …………………Kabupaten Bandung. Telp …………...………………

FORM MONITORING TINDAKAN

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Jenis Kasus :
Riwayat Alergi :
Tanggal :

Status Fisiologis pasien selama pemberian anastesi lokal.

No. Nama Obat yang Dosis Waktu TTV Petugas

digunakan Sebelum Saat Sesudah TD N R S
dianestesi dianestesi dianestesi

FORM-RM-13

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …………………….
Jl. …………………Kabupaten Bandung. Telp …………...………………

FORM MONITORING TINDAKAN

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Jenis Kasus :
Riwayat Alergi :
Tanggal :

Status Fisiologis pasien selama pemberian anastesi lokal.

No. Nama Obat yang Dosis Waktu TTV Petugas

digunakan Sebelum Saat Sesudah TD N R S
dianestesi dianestesi dianestesi

FORM-RM-13
 DINAS KESEHATAN
No RM : ..............................................
PUSKESMAS Nama Pasien : ......................................(L/P)
…………………….. Tanggal Lahir : .... / .... / ............
Jl. Diagnosis : ………………………………..
……………………………………………… ……………………………….
Kabupaten …………... Telp …………………
MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN
KELUHAN
PENGOBATAN / PARAF
TANGGAL/JAM PASIEN/PEMERIKSAAN TANDA VITAL
TINDAKAN & NAMA
FISIK
T :
N :
R :
S :
T :
N :
R :
S :
T :
N :
R :
S :
T :
N :
R :
S :
T :
N :
R :
S :
T :
N :
R :
S :
T :
N :
R :
S :
T :
N :
R :
S :
T :
N :
R :
S :

Petugas Kesehatan Pendamping Rujukan

………………………………………………………………….
.
FORM-RM-14
 35 cm

3 cm

24 cm
Ditetapkan di Soreang
Pada Tanggal : 20 Maret 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANDUNG

GRACE MEDIANA PURNAMI

 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA DINAS
KESEHATAN KABUPATEN
BANDUNG
TENTANG : PERUBAHAN ATAS SK KEPALA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
BANDUNG
NOMOR
P/954/32354/XII/2019/DINKES
TENTANG
PEDOMAN REKAM MEDIS
RAWAT JALAN DAN GAWAT
DARURAT DI PUSKESMAS
KABUPATEN BANDUNG
NOMOR : P/954/7990/III/2020/Dinkes800
TANGGAL : 20 Maret 2020
Pasien Datang

Registrasi Input /
Registrasi Ekspedisi
Mencari Data Pasien Pengambilan Rekam
Pendaftaran Lama Rekam medis di
Lama di simpus Medis Pasien Lama
Simpus Online
Online

Baru

Membuat Kelengkapan
Wawancara 1. KIB
2. Rekam Medis Ruangan
Penyimpanan
Pendistribusian (Filling)
Rekam medis di
simpan

Lengkap
Input Data Melalui
Simpus Online

Unit Pelayanan YA
1. Umum Cheklist
2. Gigi Pengembalian
3. MTBS Rekam Medis
4. KIA Assembilng dan
5. KB Cocing
6. Konseling dan
lainnya

Database
Simpus Online
Pengalahan Data
dan Pelaporan
1. Analisa
Kelengkapan
2. index Penyakit
TIDAK 3. Rujukan
4. dan lainnya

Ditetapkan di Soreang
Pada Tanggal : 20 Maret 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANDUNG

GRACE MEDIANA PURNAMI

 LAMPIRAN III III
: KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANDUNG
TENTANG : PERUBAHAN ATAS SK KEPALA DINAS
KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
NOMOR P/954/32354/XII/2019/DINKES
TENTANG
PEDOMAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS
KABUPATEN BANDUNG
NOMOR : P/954/7990/III/2020/Dinkes800
TANGGAL : 20 Maret 2020

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

1. Ketentuan Umum ;
a. Menggunakan sistem family folder;
b. Penyimpanan menggunakan system family numbering;
c. Pemberian Nomor Rekam Medis berdasarkan dari Simpus Online dengan
menggunakan Kode wilayah 2 angka di depan Nomor Index 6 angka di
tengah kode keluarga 2 angka di belakang;
d. Nomor index dijadikan nomor Rekam Medis keluarga;
e. Map Rekam Medis dari satu keluarga diletakkan berurutan;
f. Satu map Rekam Medis digunakan untuk 1 (satu) orang pasien;
g. Data keluarga sebagai kelengkapan hasil program PIS-PK, program
Perkesmas, Kesling, dan lain-lain disimpan di dalam map kepala keluarga.

2. Sarana Prasarana Rekam Medis;

a. Ruangan Rekam Medis;
b. Rak penyimpanan Rekam Medis;
c. Komputer dan printer di ruang Pendaftaran;
d. Komputer dan printer di ruangan penyimpanan Rekam Medis untuk
pengolahan data Rekam Medis;
• Data aplikasi simpus
• Data pelaporan bulanan dan tahunan
• Penilaian kelengkapan Rekam Medis
e. Alat tulis kantor.

Ditetapkan di : Soreang
Pada Tanggal : 20 Maret 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANDUNG

GRACE MEDIANA PURNAMI