PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINGKIL
JL. MERDEKA NO.10 SINGKIL, Kode Pos : 24785
TELP. 082165942419 EMAIL : pkm. singkil@gmail.com

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
Penerima Tindakan
No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (√)
1 Diagnosis (WD/DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Indikasi Tindakan
4 Tata Cara
5 Tujuan
6 Resiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Altrenatif Resiko
Lain Lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal di atas secara
benar. dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
diatas yang saya beri anda pada kolom kanannya, dan telah memahaminya* Tanda Tangan
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat.

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINGKIL
JL. MERDEKA NO.10 SINGKIL, Kode Pos : 24785
TELP. 082165942419 EMAIL : pkm. singkil@gmail.com

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
Penerima Tindakan
No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (√)
1 Diagnosis (WD/DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Indikasi Tindakan
4 Tata Cara
5 Tujuan
6 Resiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Altrenatif Resiko
Lain Lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal di atas secara
benar. dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
diatas yang saya beri anda pada kolom kanannya, dan telah memahaminya* Tanda Tangan
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINGKIL
JL. MERDEKA NO.10 SINGKIL, Kode Pos : 24785
TELP. 082165942419 EMAIL : pkm. singkil@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nomor Rekam Medik : __________________
Nama : _______________________ Umur/Tgl Lahir :__________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan, Alamat : _____________________________,
dengan ini menyatakan persetujuan untuk melakukan tindakan
_______________________________ terhadap saya/ ______________ saya*, yang
bernama ___________________ Umur/Tgl Lahir :__________________________ Jenis
Kelamin : Laki-laki/ Perempuan, Alamat : _____________________________.
Saya memahami perlunya dan mamfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melaikan sangat bergantung pada izin Tuhan Yang
Maha Esa.
Singkil, ................................... Pukul : ................
Yang membuat Pernyataan Saksi Pertama Saksi Kedua

______________________ ____________________ ____________________

.
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINGKIL
JL. MERDEKA NO.10 SINGKIL, Kode Pos : 24785
TELP. 082165942419 EMAIL : pkm. singkil@gmail.com

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nomor Rekam Medik : __________________
Nama : _______________________ Umur/Tgl Lahir :__________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan, Alamat : _____________________________,
dengan ini menyatakan penolakan untuk melakukan tindakan
_______________________________ terhadap saya/ ______________ saya*, yang
bernama ___________________ Umur/Tgl Lahir :__________________________ Jenis
Kelamin : Laki-laki/ Perempuan, Alamat : _____________________________.
Saya memahami perlunya dan mamfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melaikan sangat bergantung pada izin Tuhan Yang
Maha Esa.
Singkil, ................................... Pukul : ................
Yang membuat Pernyataan Saksi Pertama Saksi Kedua

______________________ ____________________ ____________________

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINGKIL
JL. MERDEKA NO.10 SINGKIL, Kode Pos : 24785
TELP. 082165942419 EMAIL : pkm. singkil@gmail.com

PENGKAJIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN Nama :

RAWAT JALAN No. RM :
(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat) Tgl.Lahir : Laki-laki Perempuan
Tgl : Jam :
Agama : Gol. Darah : Pendidikan :
Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya..................
Rujukan : Tidak Ya, RS.......... Puskesmas Dokter
Diagnosa Rujukan......................................................................................
1. KELUHAN UTAMA :
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat penyakit lalu : Tidak Ya, Penyakit..................................................................
 Pernah dirawat : Tidak Ya, Diagnosa................. Kapan........... Di..........
 Pernah di operasi : Tidak Ya, Jenis operasi................. Kapan :
 Masih dalam pengobatan : Tidak Ya, Obat..............................................................
b. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak Ya ( Hipertensi, Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya............
c. Ketergantungan terhadap :
Tidak Ya, Jika ya: Obat-obatan Rokok Alkohol Lainnya...........................
d. Riwayat pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya)
Tidak Ya, Sebutkan..........................................................................................................
e. Riwayat alergi : Tidak Ya Obat Makanan Lainnya..................................
3. PEMERIKSAAN FISIK
TD : ....... mmHg Nadi : .......x/menit P : ....... Suhu : ......C
a. Gastrointestinal :
 Keluhan : Tidak Ya, Jika ya, sebutkan..........................................................................
 Pembatasan makanan, sebutkan............................................................................................
 Gigi palsu : Gigi atas Gigi bawah
 Mual : Tidak Ya Muntah Tidak Ya BB.........kg TB..............cm
b. Neurosemsori :
 Pendengaran : Normal Tidak normal, sebutkan.....................................................
 Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan......................................................
c. Eliminasi
 Defekasi : Normal Tidak normal, sebutkan........................................................
 Miksi : Normal Tidak normal, sebutkan........................................................
d. Kulit dan kelamin
 Keadaan kulit : Normal Tidak normal, sebutkan.......................................................
 Skor Norton................../ 20 Resiko Dekubitus Tidak Ya
e. Lokasi luka / Lesi lain
 Pemeriksaan fisik lain terkait penyakit pasien :
Terlampir form pemeriksaan kelompok khusus : Tidak Ya
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Status Psikologi
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan Bunuh Diri
Lainnya, sebutkan......................................................................................................................
b. Status Mental
Sadar dan orientasi baik
Ada masalah perilaku, sebutkan...............................................................................................
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya...............................................................
c. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik
Tempat tinggal : Rumah Apartemen Panti Lainnya..............................................
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ............................ Hubungan : ............................... Telepon : ..........................................
d. Status Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ...............................................................................
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : .............................................................
5. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa Lainnya ..................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, sebutkan..................................................................
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan / Terapi Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan Rehabilitasi Manajemen nyeri
Lain-lain, sebutkan.....................................................................................................................
b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya Keluarga Kerabat Rohaniawan
6. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
Tidak Ya, Jika ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
7. STATUS FUNGSIONAL ( Isi formulir Barthel Index)
Aktivitas dan mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan..........................................
Alat bantu jalan, sebutkan...................................................................................................................
Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke Rahabilitasi Medis melalui DPJP
8. SKALA NYERI

Kesediaan Menerima Informasi Ya Tdk

Nyeri : Tidak Ya

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1-3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetij injeksi
8-10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri
Nyeri kronis Lokasi : ........... Frekuensi : ........... Durasi : ..........

Nyeri akut Lokasi : ............ Frekuensi : ........... Durasi : ..........

Skor nyeri (0-10) : .....................

Nyeri hilang

Minum obat Istirahat Mendengar musik Berubah posisi tidur

Lain-lain sebutkan.................................................

9. NUTRISI
 SKRINNING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

N Parameter Skor
o
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung
Paru Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain....................)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut
oleh Tim Terapi Gizi

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam................................................

10.DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

Disusun Rencana Keperawatan

Tanggal..................................., Jam : ............. Tanggal..................................., Jam : .............
Perawat Yang Melakukan Pengkajian Perawat Yang Melakukan Pengkajian

_____________________________ ________________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINGKIL
JL. MERDEKA NO.10 SINGKIL, Kode Pos : 24785
TELP. 082165942419 EMAIL : pkm. singkil@gmail.com

FORMULIR PEMANTAUAN ANASTESI LOKAL Nomor Rekam Medis :

Nama :
Jam Mulai Sedasi : Jenis Kelamin : Laki- laki / Perempuan
Jenis Anastesi : Umur/ Tanggal Lahir :
Tanggal : Ruangan/ Poli :

Vital Sign Time

Nama Obat yang
No Dosis TD
diberikan HR RR
S D 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Kesadaran :
Jam Selesai :

Perawat Dokter

________________________ ________________________

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINGKIL
JL. MERDEKA NO.10 SINGKIL, Kode Pos : 24785
TELP. 082165942419 EMAIL : pkm. singkil@gmail.com

Nomor Rekam Medis : Nama :

_________________________ _________________________
LAPORAN OPERASI BEDAH Jenis Kelamin :
MINOR _________________________
Poli/ Ruangan: Umur :
_________________________ _________________________
Nama Operator : Nama Asisten 1 : Nama Asisten 2 :
_________________________ _________________________ _________________________
Diagnosa Pre Operasi :
Jenis Anastesi :
Macam Macam Operasi :
Tanggal Operasi : Waktu Operasi Mulai Waktu Operasi Selesai
_________________________ _________________________ _________________________
Laporan Operasi :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Tanda Tangan Operator : Tanda Tangan Asisten 1 : Tanda Tangan Asisten 2 :

_________________________ _________________________ _________________________

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINGKIL
JL. MERDEKA NO.10 SINGKIL, Kode Pos : 24785
TELP. 082165942419 EMAIL : pkm. singkil@gmail.com

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Nama Nomor Rekam Medis

Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Kebangsaan
Agama
Pekerjaan
Kepala Keluarga
Alamat Tahun

Hari /
Subjek Objek Assesment Planning KIE Dokter
Tanggal
 Hari /
Subjek Objek Assesment Planning KIE Dokter
Tanggal
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINGKIL
JL. MERDEKA NO.10 SINGKIL, Kode Pos : 24785
TELP. 082165942419 EMAIL : pkm. singkil@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM (GENERALCONSENT)

Nama Lengkap : .................................................. Jenis Kelamin : L / P
Alamat : ..........................................................................................................
Umur / Tgl. Lahir : ...................... ........................... No. Rekam Medis : ......................

JENIS
NO ISI INFORMASI YA TIDAK
INFORMASI
1 Persetujuan Sesuai dengan kondisi kesehatan saya, saya untuk
untuk menyetujui Dokter, Perawat, Bidan, dan Tenaga
pengobatan perawatan dan Profesi Kesehatan lainnya untuk
dan perawatan melakukan proses diagnosis, pengobatan, dan
perawatan yang dibutuhkan sesuai dengan
keputusan profesi, di :
a. Ruang Pemeriksaan Umum
b. Ruang Pemeriksaan Gigi & Mulut
c. Ruang Pemeriksaan KIA / KB
d. Ruang Tindakan
e. Ruang Laboratorium
f. dll
2 Persetujuan a. Saya memberikan kewenangan pada UPTD
Pelepasan Puskesmas Singkil untuk memberikan informasi
Informasi kondisi medis, rencana pengobatan dan
perawatan, indikasi tindakan, pengobatan, hasil
pengobatan maupun perawatan, resiko dan
komplikasi, serta informasi lainnya yang
dibutuhkan oleh lembaga asuransi, lembaga
pemerintah, atau lembaga lain sesuai peraturan
perundangan
b. Saya memberikan kewenangan kepada UPTD
Puskesmas Singkil untuk memberikan informasi
tentang kondisi kesehatan saya keluarga saya :
Nama : ............................
Status : ...............................................
3 Informasi Biaya a. Saya memahami dan menyetujui untuk
pembayaran akibat perawatan dan pengobatan
saya
b. Seluruh biaya akibat perawatan dan pengobatan
oleh saya sendiri / BPJS / Lainnya .............
c. Saya bersedia urun biaya dan konsekuensi lain
akibat tindakan dan perawatan atas permintaan
saya sendiri
d. Urun/ selisih biaya akibat tindakan dan/atau
perawatan akan dibayar oleh: .................................
4 Informasi Saya telah mendapat informasi tentang tata tertib,
tentang Hak Hak dan Kewajiban Pasien UPTD Puskesmas Singkil
dan Kewajiban melalui brosur yang disediakan petugas pendaftaran
Saya memiliki Hak untuk mengambil bagian dalam
keputusan mengenai penyakit saya, perawatan medis
 dan rencana pengobatan
Dalam kondisi tertentu, di mana saya tidak mampu
mengambil bagian dalam keputusan, Hak untuk
mengambil keputusan saya limpahkan kepada :
Nama : ..............................................
Status : ..............................................
5 Barang-barang Pada kondisi tertentu, seperti :
milik pasien a. Pasien tidak sadar
b. Tidak ada keluarga yang mendampingi
c. Tidak bisa melindungi harta miliknya
(Gangguan Jiwa, Retardasi Mental)
UPTD Puskesmas Singkil bertanggungjawab
terhadap kehilangan / kerusakan barang-barang
berharga milik pasien yang dibawa ke UPTD
Puskesmas Singkil
6 Hal-hal lain .....................................................................................
yang perlu .....................................................................................
diketahui .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................

Dengan menandatangani Persetujuan ini, Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca dan memahami
semua butir pada persetujuan ini.

Pasien / Wali Saksi Petugas

Tanda tangan / Nama Tanda tangan / Nama Tanda tangan / Nama

........................................ ..................................... ........................................

Catatan :
Jika pasien berumur kurang dari 20 tahun dan belum menikah, Wali yang bertanda tangan